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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.21 no.2 São José do Rio Preto Apr./June 2006

https://doi.org/10.1590/S0102-76382006000200002 

EDITORIAL

 

A opção do melhor tratamento está sendo oferecida ao paciente portador de doença coronariana multiarterial?

 

 

Rui Manuel Sequeira de Almeida*

 

 

A doença arterial coronariana (DAC) é a condição mais prevalente, que requer a atenção do cardiologista, na atualidade. Apesar dos progressos no tratamento clínico desta doença, nos últimos anos tem-se assistido a uma mudança do tratamento clínico e/ou cirúrgico, para o tratamento intervencionista, com as várias formas de angioplastia (ATP) [1]. Para que se possa decidir qual a melhor forma de tratamento, há que se considerar as fortes evidências de que a DAC, uni e biarterial, tem resultados clínicos semelhantes, quando comparados os tratamentos clínicos, intervencionista e cirúrgico, sendo que o mesmo não acontece com relação à doença multiarterial. Alguns fatos devem ser apresentados ao paciente multiarterial, por uma equipe multidisciplinar formada por clínico, hemodinamicista e cirurgião, para que possa tomar uma decisão, não fundamentada em "cosmetologia", mas em verdades baseadas em evidências médicas. Com esta finalidade devem-se considerar os seguintes aspectos: a) sobrevivência livre de isquemia e re-intervenção, baseada em trabalhos científicos; b) custo do procedimento, tanto a curto como a médio e longo prazo.

As bases de dados têm mostrado uma queda do número de CRMs realizadas nos últimos anos, sendo que ao se comparar o número total de cirurgias coronarianas realizadas nos EUA, no ano de 1996 (182.911) e em 2004 (149.680), pode-se observar uma queda de quase 20% [2]. Simultaneamente o número de angioplastias com ou sem o uso de stents, tem aumentado quase que geometricamente [3].

Apesar de já ter sido observada esta tendência [4,5], em que as ATP têm tido um crescimento com subsqüente diminuição do número de CRM, no Brasil houve apenas um incremento no número angioplastias sendo que o número de CRM se manteve estável [6]. A pergunta a ser colocada é: será que este aumento é devido a critérios baseados em evidências ou simplesmente em escolhas tendenciosas? Por que cada dia mais paciente triarteriais são encaminhados para um tratamento não tão efetivo e de um maior custo?

A CRM é o procedimento cirúrgico mais bem estudado da história da medicina e com seu seguimento de 10 e 20 anos, amplamente publicado [7]. Tem tido sucesso em diminuir a isquemia e aumentar a sobrevivência, na maioria dos grupos de pacientes multiarteriais. Com a evolução das técnicas e formas de proteção miocárdica, os resultados têm atingido valores de 98% de sobrevivência hospitalar. A angioplastia por sua vez é um procedimento relativamente novo, com um enorme potencial de mudança ao longo dos anos e sem um seguimento efetivo. Após seu início com o uso de balões, evoluiu para o uso de stents, primeiro, e após para os revestidos com droga, evolução norteada por estes dispositivos apresentarem variados níveis de re-estenose e de trombose precoce dos mesmos [8].

Para provar a "nova" efetividade dos tratamentos com ATP, vários estudos tem sido realizados para tentar demonstrar a superioridade sobre o tratamento cirúrgico, sendo seis realizados com angioplastia simples (GABI [9], EAST [10], RITA [11], ERACI [12], CABRI [13], BARI [14]), cinco com o uso de stents (MASS-2 [15], AWESOME [16], ERACI-2 [17], SoS [18], ARTS [19]) e mais cinco com o uso de stents revestidos com droga (CARDia [20], SYNTAX [21], FREEDOM [22], COMBAT [23], Le MANS [24]).

No entanto, os mesmos mostram que: os grupos em estudo são de baixo risco, em que a CRM tem pouco benefício, e diferentes (o grupo cirúrgico tem pacientes "mais graves", em vista do número de artérias envolvidas e da função ventricular esquerda). Taggart em seus trabalhos [25] tem mostrado dois pontos fundamentais; a) que o tratamento cirúrgico em pacientes com lesão em um e dois vasos, que apresentam função ventricular esquerda normal, não aumenta a sobrevivência [26]; b) os ensaios clínicos comparando ATP e CRM apesar de serem, na maioria das vezes em grupos uni e biarteriais, apresentam uma sobrevivência para a CRM maior livre de reintervenção e que não são comparados os grupos em que a cirurgia tem indicação precisa, que são os multiarteriais com função ventricular esquerda comprometida. Esta conclusão está evidente nos subgrupos em que há envolvimento proximal dos três ramos principais, nos pacientes diabéticos, quando existe disfunção miocárdica e naqueles com lesão de tronco de coronária esquerda [8,27]. Em estudos em que foram comparados a CRM e a ATP, em portadores de lesões multiarteriais equivalentes [28] a sobrevivência livre de eventos, infarto agudo do miocárdio, morte de origem cardíaca e qualquer tipo de revascularização foi sempre favorável á revascularização cirúrgica. Este estudo reafirma o estudo anterior, do mesmo grupo, MASS-2 [15], em que ao se comparar tanto a sobrevivência livre de eventos, como a de novas intervenções o grupo cirúrgico foi superior ao da ATP, sendo inclusive o grupo de tratamento clínico (TC) superior ao da ATP (Figuras 1 e 2). No mesmo trabalho, podemos ver a evolução dos três grupos randomizados, ao longo do primeiro ano, em que se demonstrou diferença estatística tanto para angina como para a necessidade de CRM (Tabela 1).

 

 

 

 

Não discutiremos aqui o viés destes trabalhos, que representam um grupo de pacientes inferior a 5% da amostra original (de um grupo de 15 ensaios, representando 8826 pacientes, apenas 441 eram elegíveis para participar dos mesmos). Quando se analisam os resultados, que retratam o mundo real, a constatação é mais evidente [29]. Levando em consideração o trabalho de Yusuf et al., os pacientes selecionados, para estudos comparativos entre CRM e ATP, devem ter uma grande proporção de pacientes em que o tratamento com CRM é superior ao clínico [26].

Além deste ponto, há que se rever o conceito do tratamento, em relação à sua forma [30] – enquanto a abordagem, da doença na ATP se faz sobre a "lesão culpada", na CRM se faz no tecido epicárdico da artéria. Este fato acrescido da colocação de um corpo estranho no lúmen da artéria, contribui para altas taxas de re-estenose. A análise de trabalhos que demonstram a indução de uma resposta inflamatória sistêmica, ao uso de stents coronarianos, sendo a re-estenose a sua primeira manifestação, contribui para se discutir a fisiopatologia desta "nova doença". Gomes et al. [31] demonstram que apesar da introdução dos stents recobertos ter diminuído a re-estenose intra-luminal, manteve a resposta inflamatória e a re-estenose nas bordas dos mesmos. Os mesmos autores [32] afirmam que a DAC, submetida à CRM pós angioplastia, é uma doença diferente do não submetido à angioplastia, e que seus resultados podem ser diferentes em conseqüências da arterite e provavelmente da miocardite associadas.

Outro fator a considerar, quando se analisa qualquer tipo de tratamento, é o seu custo, principalmente em um país como o Brasil, em que 75% dos pacientes são tratados por meio do Sistema Único de Saúde (SUS). Trabalhos anteriores demonstravam que apesar do custo inicial ser mais alto na CRM, após um ano de seguimento o grupo de angioplastias torna-se mais caro, não só pelo número de re-intervenções, como também pela introdução de stents recobertos [33-35]. Ao se levar em consideração os gastos realizados pelo SUS, para todos os tipos de angioplastias e cirurgias, por paciente, ver-se-á que o gasto de ATP é 75% mais caro que a CRM apenas para o período hospitalar [4]. Com isto, pode-se ver que nos EUA o uso de stents recobertos chega a 80% [36], onerando de tal forma os gastos com saúde, que o Medicare deve diminuir em um terço seus pagamentos aos centros de referência, fazendo com isso baixar as cotações de companhias produtoras de stents recobertos [37].

Com todos estes dados não se consegue entender porque não é oferecida, ao paciente, a melhor forma de tratamento [1], pelo menor custo.

 

REFERÊNCIAS

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6. Ministério da Saúde Brasileiro. Datasus – Informações de Saúde – Rede Assistencial – Rede Hospitalar do SUS – Brasil. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/ cnv/cxuf.def

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* Professor Adjunto da Disciplina de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular da Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Membro do Conselho Editorial da RBCCV.

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