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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.21 no.4 São José do Rio Preto Oct./Dec. 2006

https://doi.org/10.1590/S0102-76382006000400010 

ARTIGO ORIGINAL

 

Comparação do efeito da nimodipina e da papaverina como vasodilatadores sobre o fluxo na artéria torácica interna esquerda

 

 

Edhino Santos JuniorI; Gil Vicente Lico CividanesII; Rosangela Cristina MarchioriII; Francisco de Andrade SoutoIII

ISBCCV e AMIB, Médico Cirurgião Cardiovascular/Terapia Intensiva
IICirurgião Cardiovascular do Hospital da Beneficência de São Paulo
IIICardiologista pela SBC, Cardiologista do Hospital da Beneficência de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: O objetivo do presente estudo é comparar o fluxo da artéria torácica interna esquerda sob o efeito local farmacológico por embebição e o efeito intraluminal de bloqueador do canal de cálcio com um grupo controle com papaverina.
MÉTODO: Foi realizado estudo prospectivo de 73 pacientes submetidos a revascularização do miocárdio, no período de quatro meses, nos quais se utilizou a artéria torácica interna esquerda como parte do grupo de enxertos, operados no período de julho de 2004 e novembro de 2004, para análise de fluxo comparativo entre dois fármacos. Os pacientes foram aleatorizados para receberem os vasodilatadores nimodipina ou papaverina. Foram determinados dois fluxos: o fluxo no Tempo 1, o qual representou o período de ação farmacológica por embebição (extraluminal), e o fluxo no Tempo 2, este representou a ação farmacológica intraluminal. A comparação das médias de fluxo entre os dois grupos de fármacos foi realizada através do teste não paramétrico de Mann-Whitney.
RESULTADOS: Não há evidências de que os fluxos médios dos dois fármacos sejam diferentes no Tempo 1 (p=0,534). Os fluxos médios dos dois fármacos são semelhantes no Tempo 2 (p=0,063).
CONCLUSÃO: Não há evidências de que os fluxos médios dos dois fármacos sejam diferentes sob ação por embebição (extraluminal), assim como os fluxos médios dos dois fármacos são semelhantes quando por ação farmacológica intraluminal, tornando a nimodipina uma opção como vasodilatador de ação local comparável à papaverina.

Descritores: Papaverina. Nimodipino. Artéria torácica interna. Vasodilatadores.


 

 

INTRODUÇÃO

A utilização do enxerto de artéria torácica interna esquerda na artéria interventricular anterior tem sido associada a maior sobrevida em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio [1-4], quando comparada aos enxertos venosos [5-9]. Todavia, o espasmo perioperatório da artéria torácica interna esquerda, promovendo uma diminuição precoce no fluxo, tem sido associado a causa de aumento da morbidade no período perioperatório [8-16].

A redução do fluxo da artéria torácica interna esquerda no período perioperatório tem sido atribuído a dissecação e preparação do enxerto da artéria torácica interna [10,17,18]. A manipulação e mobilização do enxerto durante a dissecação propiciam espasmos, que podem ser minimizados pela ação local de agentes vasodilatadores [8,19-21].

Contudo, sabemos que o efeito benéfico desta aplicação é transitório e pode não prevenir o espasmo da artéria torácica interna esquerda no período pós-operatório [22], no entanto, nossa investigação enfocou, no período perioperatório, a capacidade do bloqueador de canal de cálcio, nimodipina, manter um adequado fluxo sangüíneo no enxerto recém-dissecado da artéria interventricular anterior em comparação à papaverina.

Poucos estudos clínicos têm analisado a utilização de vasodilatadores aplicados na artéria torácica interna esquerda na tentativa de minimizar o espasmo [14,23,24] e promover um maior fluxo da artéria, durante o período perioperatório. Dentre os grupos farmacológicos estudados estão a papaverina [25], bloqueadores do canal de cálcio [26,27], nitroprussiato de sódio [28], nitroglicerina [26,29], milrinone [29,30] e fenoxibenzamine [27,31], os quais foram utilizados de forma tópica e/ou intraluminal, com a intenção de tratar o vasoespasmo de enxertos arteriais. A papaverina é um inibidor da fosfodiesterase com uma meia-vida de 100 minutos [9], é extremamente utilizada no enxerto de artéria torácica interna, após dissecação. O grupo farmacológico dos bloqueadores de canal de cálcio são preconizados empiricamente para o controle de vasoespasmos [32-40]. Entre os bloqueadores do canal de cálcio aquele que possui a ação vasodilatadora mais intensa, promovendo um alto fluxo coronariano, é a nimodipina [41]. A mesma não necessita de concentração mínima efetiva, assim como não apresenta concentração tóxica [41], porém seu uso deve ser cautelar para evitar hipotensão sistêmica arterial.

 

MÉTODO

O estudo selecionou pacientes submetidos a revascularização do miocárdio eletivos e estáveis hemodinamicamente. Os pacientes foram randomizados em dois grupos, com método de envelope lacrado, o qual era aberto no momento da cirurgia; o primeiro grupo de pacientes, denominado "grupo A", ficou como grupo controle, no qual utilizamos, como vasodilatador do enxerto de artéria torácica interna, a papaverina na concentração de 01mg/ml; o segundo grupo de pacientes, denominado "grupo B", no qual utilizamos a nimodipina na concentração de 0,0012mg/ml como vasodilatador. Foram determinados dois períodos de coleta para análise de fluxo, ambos com um minuto de duração.

Para que existissem condições comparativas entre os dois grupos, estabelecemos um protocolo destas medidas:

a) A extensão do enxerto de artéria torácica interna esquerda compreendeu desde sua origem até o seu término com sua bifurcação ou trifurcação;

b) O enxerto foi não esqueletizado;

c) A pressão arterial média (PAM), no momento de avaliação de fluxo, apresentou um valor de 70mmHg (±5 mmHg);

d) A freqüência cardíaca no momento da avaliação de fluxo, apresentou um valor de 80 batimentos/min (±5 batimentos/min);

e) O soro de diluição do vasodilatador tópico foi aquecido a 37ºC, o que evitou vasoconstricção por hipotermia.

Após a dissecação da artéria torácica interna esquerda, em toda a sua extensão, a mesma foi embebida com gazes ensopadas na solução contendo vasodilatador. Para realização da análise quantitativa do fluxo, optamos pela mesma metodologia aceita na literatura internacional [9,42] e, após a heparinização do paciente, o enxerto foi seccionado em sua porção terminal, conforme determinado no item "a" e seu fluxo determinado por coleta de volume sangüíneo durante o período de 60 segundos, com conteúdo recolhido em uma cuba cirúrgica para posteriormente ser medido e devolvido ao sistema sangüíneo do paciente, por meio do circuito de circulação extracorpórea. O tempo de ação do fármaco, desde a embebição até a secção do enxerto, foi denominado de Tempo 1.

O período de coleta do fluxo sangüíneo foi de um minuto, denominado Fluxo 1. A seguir, realizamos a exploração da luz do enxerto com "dilatador vascular de Garrett" de 1,5mm de diâmetro e infusão seqüencial do fármaco intraluminal, com oclusão da luz distal com clipe metálico para ação farmacológica da droga. Após determinado período de ação intraluminal, seccionamos a porção distal e medimos novamente o fluxo, denominado Fluxo 2 e este novo período de ação de Tempo 2. Ficou determinado que o tempo de exposição por embebição (Tempo 1) e a ação intraluminar (Tempo 2) fossem idênticos.

A exploração da luz do enxerto com "dilatador vascular de Garret" de 1,5 mm de diâmetro apresenta o propósito de averiguar a presença ou ausência de dissecção que porventura ocorra durante a dissecação e preparação do enxerto da artéria torácica interna e não como agente dilatador, não interferindo em nossa análise estatística, uma vez que foi utilizado nos 73 pacientes indiferentemente ao fármaco.

A comparação das médias entre os dois fármacos foi realizada por meio do teste não paramétrico de Mann-Whitney.

 

RESULTADOS

No período preconizado de quatro meses, foram distribuídos, aleatoriamente, 73 pacientes para receberem os vasodilatadores nimodipina ou papaverina, satisfazendo as condições do protocolo da metodologia do estudo, independentemente de sexo, idade, índice de massa corpórea e co-morbidades.

Foram determinados dois fluxos:

• Fluxo no Tempo 1, período de ação extraluminal;

• Fluxo no Tempo 2, período de ação intraluminal.

Outras variáveis consideradas foram as diferenças absolutas e porcentuais entre os fluxos do Tempo 2 e 1, denominados, respectivamente, por "T2 - T1" e "T2/T1 - 1".

A Tabela 1 contém os tamanhos de amostras de cada fármaco.

 

 

As Tabelas 2 e 3 descrevem as médias e desvios-padrão dos fluxos nos Tempos 1 e 2, bem como das diferenças absolutas e porcentuais.

 

 

 

 

A Figura 1 ilustra os fluxos médios e erros-padrão obtidos nos Tempos 1 e 2 para os dois fármacos.

 

 

O tempo médio de ação da nimodipina tanto extraluminal (embebição em gaze) como intraluminal foi de 10,24min; e o tempo de ação da papaverina, tanto extraluminal (embebição em gaze) como intraluminal, foi de 10,60min. Conforme observado, não houve diferença de fluxo pelo tempo de ação do fármaco.

A suposição de normalidade do teste t-Student foi rejeitada (p<0,01) para as quatro variáveis com o teste Kolmogorov-Smirnov. Portanto, a comparação das médias entre os dois fármacos foi feita por meio do teste não paramétrico de Mann-Whitney.

Não há evidências de que os fluxos médios dos dois fármacos sejam diferentes no Tempo 1 (p=0,534). Os fluxos médios dos dois fármacos são semelhantes no Tempo 2 (p=0,063). As diferenças absoluta e relativa entre o Tempo 2 e 1 são maiores para a papaverina do que para a nimodipina (p=0,006 e p=0,034).

Foi adotado o nível de significância de 5% para as conclusões estatísticas.

 

DISCUSSÃO

A dilatação da artéria torácica interna esquerda, não somente para o procedimento de anastomose na artéria coronariana nativa, assim como o alto fluxo do enxerto, são necessidades básicas no ato cirúrgico, a fim de obter-se uma diminuição significante da morbidade no período perioperatório [10-15].

Uma vez que a papaverina é um vasodilatador arterial conhecido e difundido mundialmente para a técnica de embebição do fármaco sob o enxerto pós-dissecação, optamos por utilizá-lo no grupo controle e analisamos, em primeiro lugar, se na embebição ocorreria diferença significativa entre os dois fluxos. Não há evidências de que os fluxos médios dos dois fármacos sejam diferentes no Tempo 1 (p = 0,534).

Nesta investigação, foi também estudado o fluxo após a ação intraluminal dos fármacos com período de ação intraluminal idênticos ao da ação por embebição, colocando o tempo de ação do fármaco sem influência confundidora e, portanto, permitindo a avaliação do fluxo de forma mais objetiva e fidedigna.

Os fluxos médios dos dois fármacos são semelhantes no Tempo 2 (p = 0,063), com ação predominante vasodilatadora da papaverina.

Resultados semelhantes foram obtidos em estudo comparativo de fluxos entre a papaverina e antagonista seletivo de canal de cálcio voltagem-dependente, analisando os fluxos pós-embebição e por ação intraluminar [9]. Estes autores atribuíram considerando este a vantagem do verapamil sobre a papaverina devido ao quadro de maior lesão promovida pelo pH ácido da papaverina (pH entre 4,4 a 4,8) comparado ao da solução de verapamil (pH de 7,4).

 

CONCLUSÃO

Com base no estudo realizado, não foram observadas diferenças no fluxo médio entre os dois fármacos no Tempo 1, ou seja, sob ação de embebição, ou Tempo 2, ação intraluminal. Portanto, a nimodipina pode ser considerada uma opção como vasodilatador de ação local comparável à papaverina. O estudo abre perspectivas para novas investigações, com objetivo de utilização de fármacos durante todo o ato operatório e também no pós-operatório, como infusão endovenosa para prevenção de vasoespasmo de enxertos arteriais.

 

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Endereço para correspondência:
Edhino Santos Junior
Rua Serra de Juréia, 767/112 - Tatuapé
São Paulo, SP - CEP: 03323-020
Tel: (11) 8244-5937
E-mail: edhino7@hotmail.com, edhino@sti-hspe.com.br

Artigo recebido em janeiro de 2006
Artigo aprovado em setembro de 2006

 

 

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Dr. Gil Vicente Lico Cividanes, no Hospital da Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência de São Paulo - Hospital São Joaquim.

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