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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.23 no.3 São José do Rio Preto July/Sept. 2008

https://doi.org/10.1590/S0102-76382008000300010 

ARTIGO ORIGINAL

 

Benefícios da ventilação não-invasiva após extubação no pós-operatório de cirurgia cardíaca

 

 

Célia Regina LopesI; Carlos Manuel de Almeida BrandãoII; Emília NozawaIII; José Otávio Costa Auler JrIV

IDoutorado em Ciências pela FMUSP; Docente do Curso de Mestrado em Fisioterapia pelo Centro Universitário do Triângulo (UNITRI)
IIDoutor; Cirurgião Cardíaco do InCor - HCFMUSP
IIIDoutora; Fisioterapeuta-Chefe das UTIs cirúrgicas do InCor - HCFMUSP
IVProfessor Titular da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP e chefe das UTIS cirúrgicas do InCor-HCFMUSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Demonstrar os benefícios da utilização da ventilação não-invasiva (VNI) no processo de interrupção da ventilação mecânica, no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
MÉTODOS: Estudo prospectivo, randomizado e controlado, com 100 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio ou cirurgia valvar. Os pacientes foram admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sob ventilação mecânica e randomizados posteriormente em grupo estudo (n= 50) que utilizou VNI com dois níveis pressóricos após a extubação por 30 minutos, e grupo controle (n= 50) que fez uso apenas de cateter nasal de O2. Foram analisadas as variáveis antropométricas, os tempos correspondentes à anestesia, cirurgia e circulação extracorpórea, bem como o tempo necessário para a supressão da ventilação mecânica invasiva. As variáveis gasométricas e hemodinâmicas também foram avaliadas antes e após a extubação.
RESULTADOS: Os grupos controle e estudo evoluíram de forma semelhante e não apresentaram diferença estatisticamente significante na análise das variáveis, exceto para a PaO2. A utilização da VNI por 30 minutos após a extubação promoveu melhora na PaO2 quando comparados os grupos, com p= 0,0009, mas não apresentou diferença estatisticamente significante na PaCO2 (p=0,557).
CONCLUSÃO: O uso da VNI por 30 minutos após extubação produziu melhora na oxigenação do pacientes em pósoperatório imediato de cirurgia cardíaca.

Descritores: Procedimentos cirúrgicos cardíacos. Unidades de terapia intensiva. Respiração artificial. Desmame do respirador. Ventilação com pressão positiva intermitente.


 

 

INTRODUÇÃO

O manuseio cirúrgico e anestésico do paciente submetido à cirurgia cardíaca vem sendo estudado, bem como o aprimoramento das técnicas utilizadas tem contribuído para a redução do grau de morbidade e mortalidade. Alguns fatores que influenciam o custo da cirurgia cardíaca, como o tempo de ventilação mecânica e suas complicações, têm sido abordados desde a década de 90, quando foram criados programas para agilizar a assistência ao paciente submetido à cirurgia cardíaca [1].

O programa chamado fast-track é definido quando a extubação traqueal ocorre em até oito horas de pósoperatório. Existe a possibilidade de extubação do paciente ainda no centro cirúrgico, porém a ocorrência de hipotermia, sangramento e instabilidade hemodinâmica contrapõem seu potencial benefício e podem aumentar os custos [2,3].

As complicações no pós-operatório, muitas vezes, são decorrentes de doenças associadas ou fatores pré-operatórios, como idade, sexo, disfunção ventricular esquerda, tipo de cirurgia, uso de balão intra-aórtico, insuficiência cardíaca congestiva, infarto recente do miocárdio, insuficiência renal, cirurgias associadas, reoperações e obesidade [2]. Fatores intra-operatórios, como o tempo de circulação extracorpórea, a manipulação cirúrgica e o número de drenos pleurais também podem interferir na função pulmonar [3].

A maior incidência de complicações no período pósoperatório está relacionada ao sistema respiratório, e as mais freqüentes incluem atelectasias e infecção. Estas são responsáveis por grande morbidade, aumento do tempo de internação hospitalar e mortalidade. Nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, a auto-regulação da respiração pode não ser efetiva para prevenir as atelectasias e evitar alterações nas trocas gasosas decorrentes do tempo prolongado de circulação extracorpórea, podendo desencadear outras complicações [4].

Métodos rotineiramente utilizados na prevenção de complicações respiratórias no pós-operatório incluem a retirada precoce do paciente do leito, deambulação, estímulo à respiração profunda, uso de inspirômetros de incentivo e tosse. No entanto, muitas vezes, estes métodos não são eficazes, necessitando do auxílio de outros métodos que utilizam pressão positiva [4].

A ventilação não-invasiva é um método de fácil aplicabilidade, e que não requer invasão à via aérea. Além disso, é possível incrementar as trocas gasosas utilizando diferentes níveis de pressão positiva no final da expiração [5].

O objetivo deste estudo foi analisar os benefícios da utilização da ventilação não-invasiva, após a extubação precoce no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca.

 

MÉTODOS

Estudo prospectivo, randomizado e controlado,aprovado pela Comissão Científica e de Ética do Institutodo Coração e Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (nº 979/00).

Foram avaliados 100 pacientes consecutivamente, submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, no período de fevereiro a dezembro de 2005, sendo 50 deles de revascularização do miocárdio e 50 submetidos à cirurgia valvar, sem perdas no transcorrer do estudo, pois foram respeitados os critérios de inclusão e exclusão previamente à randomização dos casos. Neste período, foram operados 511 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio e 374 pacientes submetidos à cirurgia valvar no InCor - HC FMUSP.

A faixa etária estudada variou entre 20 e 80 anos para ambos os grupos.O estudo foi iniciado após a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido no dia anterior, após a confirmação da cirurgia. Os pacientes foram randomizados por meio de amostra estratificada, realizada pelo sistema computadorizado de análise estatística (SAS), executando sorteio para a composição seqüencial dos grupos denominados: controle e estudo. O grupo controle foi composto por pacientes que utilizaram apenas cateter de O2 após a extubação; e o grupo estudo foi submetido à utilização de ventilação não-invasiva por 30 minutos.

Todos os pacientes foram submetidos à mesma técnica anestésica. A medicação pré-anestésica consistiu de midazolam (0,1 a 0,2 mg.kg-1) por via oral, 30 minutos antes da operação, até dose máxima de 15 mg. Após a préoxigenação, a indução anestésica foi realizada com fentanil (20 a 50 ug.kg-1) e midazolam (0,3 a 0,5 mg.kg-1), seguido de relaxamento muscular com brometo de pancurônio (0,1 a 0,2 mg.kg-1). Após intubação traqueal com tubo de diâmetro adequado e instalação da ventilação mecânica, a manutenção da anestesia foi realizada com doses fracionadas de fentanil, midazolam e brometo de pancurônio. Utilizaram-se também concentrações variáveis de isoflurano. Todas as cirurgias foram realizadas por esternotomia mediana.

Os pacientes foram admitidos, após a cirurgia, na Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica do Instituto do Coração do HC-FMUSP, sob intubação orotraqueal e ventilação mecânica em ventiladores da marca Hamilton (Suíça), modelos Veolar ou Amadeus, no modo ventilatório CMV (Ventilação Mandatória Controlada), com VC (volume corrente): 8 ml/kg; f (freqüência respiratória): 12 rpm; FiO2 (fração inspirada de oxigênio): 0,6 e PEEP (pressão2expiratória final): 5cmHO, conforme rotina da UTI cirúrgica.

Obedecendo à randomização realizada, após a conferência dos critérios de inclusão e exclusão, os pacientes foram subdivididos nos grupos controle ou estudo, conforme o método a ser utilizado após a extubação.

Os critérios para inclusão no estudo foram: fração de ejeção do ventrículo esquerdo > 0,5 no pré-operatório; paciente sem sinais de curarização, apresentando abertura ocular espontânea e capaz de manter a cabeça fletida por 5 segundos sem apoio, respondendo a ordens simples e sem déficit motor aparente; débito urinário > 0,5 ml/kg/h; perda de sangue pelos drenos torácicos < 2 ml/kg/h; gasometria arterial (pré-extubação) dentro da normalidade; hemoglobina > 9 g/dl; índice de respiração rápida e superficial -(Tobin)f/VC < 100; estabilidade hidroeletrolítica (sem acidose ou alcalose metabólicas); ausência de arritmias potencialmente letais; temperatura corporal > 36º C.

Os critérios de exclusão foram: instabilidade hemodinâmica, caracterizada pela necessidade de balão intra-aórtico e/ou administração de altas doses de agentes vasoativos ou inotrópicos; sinais de insuficiência ventilatória: dificuldade na eliminação de dióxido de carbono (CO2), aumento do esforço muscular respiratório, broncoespasmo, hipersecreção brônquica; hipoxemia com relação PaO2/FiO2 < 150; alterações no nível de consciência, como: sonolência, torpor, agitação, confusão mental importante, diminuição do comando neural respiratório; presença de déficit motor importante; alterações radiológicas, como: infiltrado pulmonar difuso, presença de atelectasia lobares ou totais, derrame pleural de grande dimensão ou presença de pneumotórax.

Foram colhidas amostras de sangue arterial, para análise do pH e dos gases sangüíneos, e venoso para avaliação da SVO2. A primeira amostra foi colhida no momento de chegada dos pacientes à UTI e, consecutivamente, 30, 120 e 360 minutos após a extubação. No grupo controle, realizouse a coleta das amostras de gasometrias após a extubação, sempre com suplemento de oxigênio com cateter nasal a 5 l/min. No grupo estudo, as amostras foram colhidas 30 minutos após a extubação, sob suporte ventilatório nãoinvasivo administrado pelo equipamento BiPAP® (modelo S/T-D da marca Respironics) acoplado por máscara facial da mesma marca; e as outras amostras subseqüentes, apenas com cateter nasal de oxigênio com 5 l/min. Para a coleta de amostras nos tempos de 120 e 360 minutos após a extubação, caso o paciente ainda estivesse em desmame do BiPAP®, a máscara deveria ser retirada por 15 minutos para coleta do sangue nas mesmas condições do grupo controle, ou seja, com cateter de O2 a 5 l/min.

Durante o desmame da ventilação mecânica, os pacientes foram reavaliados a intervalos de tempo entre 5 e 15 minutos. Como critérios para reduzir a freqüência respiratória do ventilador, utilizaram-se o estado de alerta e a presença de respirações espontâneas intercaladas com as fornecidas pelo ventilador e a oximetria de pulso para redução gradativa da FiO2. A interrupção da ventilação mecânica e retirada do tubo orotraqueal ocorreu com os seguintes parâmetros: Modo ventilatório: Ventilação com Suporte Pressórico (VSP) com 5 cmH2O acima da PEEP; PEEP= 5 cmH2O; FiO2= 0,4; freqüência respiratória total (ft) > 12 rpm e < 30 rpm; volume corrente expirado (VC exp) > 5 ml/kg; e Índice de Tobin (f/VC) < 100.

Grupo controle

Os pacientes seguiram o protocolo de interrupção da ventilação e, após extubação, recebiam apenas oferta de O2 de 5l/min, via cateter nasal.

Grupo estudo

Os pacientes foram extubados e conectados ao BiPAP®, utilizando máscara facial, na modalidade de ventilação espontânea, com pressão positiva inspiratória (IPAP) para gerar um VC > 5 ml/kg, e com pressão positiva expiratória (EPAP) igual a 5 cmH2O, e suplemento de oxigênio acoplado à máscara de 5 l/min ou suficiente para manter SpO2> 95%, por um período mínimo de 30 minutos.

Se necessário, o valor de IPAP poderia ser implementado para obter-se VC >5 ml/kg. No entanto, o EPAP foi mantido sempre em 5 cmH2O e oferecido suplemento adicional de oxigênio à máscara até a estabilização da saturação, se menor que 95%. O fluxo de oxigênio seria aumentado o suficiente para elevar a saturação, no período de até 2 horas, quando a nova amostra gasométrica seria colhida e o cateter de O2 estaria novamente com 5 l/min.

Em ambos os grupos, a extubação foi realizada com a temperatura corporal > 36ºC.

Análise estatística

A análise estatística manteve apenas a diferenciação entre os dois subgrupos chamados de controle e estudo, uma vez que os grupos cirúrgicos (RM e Valva) apresentaram características semelhantes neste estudo.

Utilizou-se o teste t de Student para análise dos dados antropométricos, tempo de procedimentos intraoperatórios, causas de retardo no desmame e análise hemodinâmica. Para a análise das variáveis gasométricas e sua evolução no tempo, utilizou-se ANOVA de duas vias e para confirmação (pos hoc), o teste de Tukey. A correlação linear simples foi utilizada para analisar a correlação e entre causas e o atraso na extubação dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. O nível de significância considerado foi de 0,05.

 

RESULTADOS

Análise antropométrica

As características antropométricas gerais dos pacientes demonstraram homogeneidade entre os grupos, sem diferença estatisticamente significante quando comparados entre si, conforme demonstra a Tabela 1.

 

 

Análise dos tempos obtidos no intra-operatório

A comparação dos tempos médios obtidos no intraoperatório, nos grupos controle e estudo, de ambos os tipos de cirurgias (RM e VALVA), não apresentou diferença estatisticamente significante, considerando-se: tempo de anestesia (p=0,749), duração da cirurgia (p=0,874) e tempo de utilização de circulação extracorpórea (p=0,387) (Tabela 1).

Análise do tempo obtido durante o processo de interrupção da ventilação mecânica

Considerando-se o total da amostra, o tempo médio obtido para a interrupção da ventilação mecânica foi de 226,1 ± 56,7 minutos, não apresentando diferença estatisticamente significante quando comparados os grupos controle e estudo (p= 0,526).

Análise das principais causas de retardo na extubação

Foram detectadas três causas que levaram ao atraso na retirada do tubo orotraqueal, pois foi necessária sua estabilização como critério para extubação e inclusão no estudo: sonolência (n=37), hipotermia (n=18) e sangramento (n=8), sendo que o restante dos pacientes (n=37) foram extubados em tempo considerado adequado. A correlação linear simples demonstrou que existe um coeficiente de correlação entre estas causas e o atraso na extubação com valor de r= 0,6 revelando moderada intensidade de associação entre estas variáveis (com p= 0,031 para o grupo controle e p= 0,010 para o grupo estudo).

Nenhum paciente foi reintubado ou evoluiu com insucesso na interrupção do desmame.

Análise das pressões utilizadas durante o uso da ventilação não-invasiva

Todos os pacientes submetidos ao uso de ventilação não-invasiva utilizaram níveis pressóricos similares àqueles utilizados durante a ventilação mecânica invasiva. O valor médio de IPAP foi de 10 ± 2,124 cmH2O e o de EPAP de 5,28 ± 0,00 cmH2O. .

Análise das variáveis gasométricas no processo de supressão do suporte ventilatório

Variável pH

Observou-se que não houve diferença estatisticamente significante entre os pacientes estudados (p= 0,9385) e o comportamento desta variável também não apresentou variação no transcorrer do tempo.

Variável PaCO2

Não ocorreram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos controle e estudo, com valor de p= 0,5575. Porém, existiu efeito no tempo quando comparados todos os pacientes no período pré-extubação com 120 minutos (p=0,0152) e também com 360 minutos (p= 0,0009) após a extubação (Tabela 2).

Variável PaO2

Ocorreram diferenças estatisticamente significantes entre o grupo controle e estudo, com valor de p= 0,0009, bem como no transcorrer do tempo, comparando-se o momento antes da extubação com 30, 120 e 360 minutos após o procedimento com p= 0,00008 para todos estes momentos (Tabela 3).

Análise das variáveis hemodinâmicas nos períodos pré e pós-extubação

Não ocorreram diferenças significativas nas médias das variáveis analisadas antes e após a extubação. No grupo controle, os valores médios da freqüência cardíaca apresentaram p= 0,618 e pressão arterial média, p= 0,722, enquanto o grupo estudo apresentou p= 0,671 e p= 0,498, respectivamente.

Somente a saturação venosa de O2 (SVO2) apresentou diferença estatisticamente significante comparando-se o período pré e pós-extubação (grupo controle p= 0,0012 e grupo estudo p= 0,0000), no entanto, sem significado clínico, pois não ocorreram variações de valores fora dos limites de normalidade (Tabela 3).

 

DISCUSSÃO

A análise referente aos tempos de intra-operatório, bem como o tempo necessário para a interrupção da assistência ventilatória mecânica, não demonstrou diferença estatisticamente significante quando comparados os grupos controle e estudo. A avaliação hemodinâmica não refletiu alterações clinicamente significantes, quando comparados os períodos pré e pós-extubação dos dois grupos estudados.

A utilização da ventilação não-invasiva por 30 minutos, imediatamente após a extubação, promoveu melhora significativa da PaO2, porém sem apresentar diferença estatisticamente significativa na PaCO2, neste grupo de pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca.

Da mesma forma, a literatura demonstra que a anestesia geral afeta a função dos músculos respiratórios, reduz a capacidade residual funcional, altera a relação ventilaçãoperfusão, aumenta a diferença alvéolo-arterial de oxigênio e favorece o aparecimento de atelectasias. A duração da circulação extracorpórea apresenta relação com os problemas respiratórios pós-operatórios. A gravidade do edema intersticial observado é proporcional à duração da circulação extracorpórea; a injúria pulmonar aguda grave, com edema pulmonar, ocorre mais freqüentemente quando o período de circulação extracorpórea excede os 150 minutos [6-8]. Em cirurgias valvares, a mortalidade hospitalar está associada a variáveis intra-operatórias, dentre elas o tempo de circulação extracorpórea maior que 120 minutos [7,8].

Assim, as complicações pulmonares são causas importantes de morbidade e mortalidade nos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, com circulação extracorpórea. Um grande número de mediadores produzidos durante a circulação extracorpórea pode causar diminuição da contratilidade ventricular, aumento da permeabilidade vascular e alterações na resistência vascular em vários órgãos. Na circulação pulmonar, há aumento de água extravascular com preenchimento alveolar por células inflamatórias que levam à inativação do surfactante pulmonar e colabamento de algumas áreas. Isto permite uma modificação na relação ventilação/perfusão pulmonar, diminuição de sua complacência e aumento do trabalho respiratório no período pós-operatório [6,7].

A maioria dos estudos com ventilação com pressão positiva não-invasiva está relacionada a pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica, edema agudo de pulmão, doença torácica restritiva, doença neuromuscular ou apnéia do sono; principalmente demonstrando seus benefícios em evitar intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva, assim como as complicações a ela relacionadas. Contudo, poucos estudos têm demonstrado a eficácia da ventilação não-invasiva no desmame da ventilação invasiva por falência respiratória aguda [9,10].

Os pacientes que apresentaram disfunção respiratória e foram submetidos à ventilação não-invasiva após extubação no pós-operatório apresentaram melhora da oxigenação e diminuição da taxa de reintubação. Os autores relatam que a ventilação não-invasiva previne o aumento de água extravascular pulmonar, reduzindo as complicações após extubação, no pós-operatório de revascularização do miocárdio [11-13].

A literatura demonstra, também, que esta técnica diminui a ocorrência de disfunção pulmonar no pós-operatório e que o seu uso após a extubação, por um período que variou de 30 minutos a 4 horas, está associado a aumento na PaOe redução na PaCO2, quando comparado com o período de ventilação espontânea com ou sem suplemento de oxigênio [5,14,15]. Assim, também neste estudo, utilizando-se a ventilação não-invasiva por 30 minutos imediatamente após a extubação, obteve-se melhora estatisticamente significante da PaO2 e discreta redução da PaCO2.

Um fator importante associado ao sucesso na utilização da ventilação mecânica não-invasiva é o ajuste dos níveis de IPAP e da EPAP, de acordo com as necessidades individuais de cada paciente. Os ajustes da IPAP para adequada ventilação devem ser realizados por profissionais especializados, pois cada paciente necessitará de níveis diferentes de suporte ventilatório. Este ajuste individualizado pode justificar as diferenças observadas entre os diversos estudos utilizando ventilação nãoinvasiva. O ajuste da EPAP depende das condições que favorecem o colapso alveolar, como estabilidade de vias aéreas e alteração da mecânica abdominal.

Assim, o ajuste do IPAP proporcionou a manutenção do volume-minuto apropriado de acordo com o peso corporal dos pacientes avaliados, mantendo adequada ventilação. O ajuste individualizado da EPAP poderia interferir nos resultados encontrados neste estudo, baseando-se nos estudos sobre efeitos hemodinâmicos do CPAP. Desta forma, optou-se por manter um valor constante de EPAP para evitar também qualquer ocorrência relacionada à redução do débito cardíaco [16-19].

Os estudos que avaliaram pacientes submetidos a revascularização do miocárdio para detectar os efeitos do CPAP facial e do BiPAP nasal sobre a água extravascular pulmonar, durante desmame da ventilação invasiva, observaram que, tanto o uso de CPAP como o de BiPAP por um período mínimo de 30 minutos após extubação endotraqueal previne o aumento de água extravascular e este efeito pode perdurar por até 60 minutos após a descontinuidade do tratamento, podendo reduzir as complicações após extubação [13]. Já outros autores identificaram que a ventilação não-invasiva ao se utilizar o modo BiPAP foi mais efetiva que a CPAP e que a fisioterapia respiratória na melhora da mecânica pulmonar e da oxigenação, após revascularização do miocárdio [20,21].

Este estudo evidenciou que houve eficácia no uso da ventilação não-invasiva por 30 minutos após a extubação, no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Observouse melhora estatisticamente significativa nos valores médios de PaO2 comparativamente entre os grupos.

 

CONCLUSÃO

A utilização de ventilação não-invasiva por 30 minutos após a extubação promoveu melhora significativa da oxigenação nos pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca.

 

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Endereço para correspondência:
Célia Regina Lopes
Rua Xavantes, 1056/1503
Bairro Lídice - Uberlândia - MG - Brasil
CEP: 38400-082
E-mail: tsila@uol.com.br

Artigo recebido em 23 de novembro de 2007
Artigo aprovado em 10 de julho de 2008

 

 

Trabalho realizado no Instituto do Coração - HC FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.

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