ESTUDO COMPARATIVO DO EFEITO DAS TELAS DE POLITETRAFLUOROETILENO EXPANDIDO E DE POLIPROPILENO, COLOCADAS POR LAPAROSCOPIA, EM HÉRNIAS VENTRAIS PRODUZIDAS EM COELHOS

Comparative study of polytetrafluoroethylene and polipropilene mesh in laparoscopy repair of ventral hernias in rabbit

ESTUDO COMPARATIVO DO EFEITO DAS TELAS DE POLITETRAFLUOROETILENO EXPANDIDO E DE POLIPROPILENO, COLOCADAS POR LAPAROSCOPIA, EM HÉRNIAS VENTRAIS PRODUZIDAS EM COELHOS¹

Ricardo Dutra Aydos²

Iandara Schettert Silva³

Saul Goldenberg⁴

Alberto Goldenberg⁵

Manoel de Jesus Simões⁶

Luiz Carlos Takita⁷

Amaury José Teixeira Nigro⁸

Aydos RD, Silva IS, Goldenberg S, Goldenberg A, Simões MJ, Takita LC, Nigro AJT. Estudo comparativo do efeito das telas de politetrafluoroetileno expandido e de polipropileno, colocadas por laparoscopia, em hérnias ventrais produzidas em coelhos. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Apr Jun; 14(2). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.

RESUMO: Estudou-se o efeito das telas de politetrafluoroetileno expandido (PTFE) e polipropileno (PP), colocadas por laparoscopia, em hérnias incisionais produzidas experimentalmente. Utilizou-se 45 coelhos, distribuídos em três grupos: PP (tela de PP), PTFE (tela de PTFE) e C (grupo controle, sem tela). Em todos os animais foi inicialmente produzida uma hérnia incisional. Trinta dias após, foram submetidos a laparoscopia e as hérnias foram tratadas com telas de PP ou de PTFE, colocadas de forma intraperitoneal. Nos animais controle foi somente realizada, quando presentes, a lise de aderências,. Trinta e cinco dias após este procedimento foi realizada laparoscopia para a observação de aderências à região da tela (grupo PTFE e PP) ou da hérnia (grupo C), de aderências intestinais, nestas regiões e ainda para observar recidivas e o aspecto da tela (esticado ou enrugado) . Aos 70 dias da colocação das telas, os animais foram submetidos a eutanásia e novamente estudados quanto à presença de aderências, quanto à recidiva e ao aspecto da tela. A parede abdominal, foi ainda submetida a exame histológico, com contagem das fibras colágenas e a estudo da força de ruptura. Não ocorreram recidivas das hérnias nos grupos tratados. O grupo PP apresentou, aos 35 e 70 dias, incidência significativamente maior de aderências e do número de fibras colágenas em relação ao grupo PTFE e ao grupo C. A força de ruptura foi estatisticamente semelhante nos 3 grupos.

DESCRITORES: Hérnia ventral. Cirurgia laparoscópica. Politetrafluoroetileno. Polipropilenos. Coelhos.

INTRODUÇÃO

A correção laparoscópica das hérnias ventrais ainda é controversa, principalmente quando utilizam-se telas intraperitoneais, apesar disto existem vários autores utilizando estas técnicas no ser humano^{4, 14, 17, 20}.

Diversos estudos experimentais foram realizados comparando telas cirúrgicas na correção, mediante laparotomia, de defeitos provocados de forma aguda na parede abdominal. Entre as telas mais utilizadas estão as de polipropileno (PP) e as de politetrafluoroetileno expandido (PTFE). Estes materiais apresentam vantagens e desvantagens.^{1, 5, 11, 13, 15, 19, 22}.

Poucos são os modelos de hérnias ventrais, encontrados na literatura, que tem como objetivo o tratamento laparoscópico^{3, 9}.

OBJETIVO

Comparar o efeito das telas de polipropileno (PP) e de politetrafluoroetileno expandido (PTFE), no tratamento laparoscópico de hérnias ventrais produzidas em coelhos.

MÉTODO

Foram utilizados 45 coelhos (Orictolagus cunicullus), da linhagem Nova Zelândia, brancos, machos, adultos jovens, pesando entre 2700 e 3100 gramas (g).

Inicialmente produziu-se uma hérnia ventral (Fase 1), em todos os coelhos conforme modelo, desenvolvido por AYDOS, SILVEIRA, MAGALHÃES e GOLDENBERG.³. E, em um segundo tempo (Fase2), os animais foram aleatoriamente distribuídos em 3 grupos: grupo PP no qual a hérnia foi tratada por via laparoscópica com de tela de polipropileno (PROLENE MESH - ETHICON - INC.â ); grupo PTFE, com colocação de tela de politetrafluoroetileno expandido (MycroMesh - GORE-TEXâ ) e Grupo C (controle)no qual não foi colocada nenhuma tela, ficando as hérnias sem tratamento.

A avaliação do experimento foi realizada: pela incidência de óbitos, recidiva nos grupos tratados (PP e PTFE) e manutenção da hérnia no grupo controle.Observou-se a presença de aderências , o envolvimento do intestino nestas aderências e o aspecto da tela esticado ou enrugado, mediante laparoscopia, aos 35 dias e após a realização da eutanásia, aos 70 dias. Foram ainda realizado estudo da força de ruptura e estudo histológico.

No estudo estatístico, foi fixado em 0,01 ou 1% (a 0,01) o nível para rejeição da hipótese de nulidade.

PROCEDIMENTOS

Em todos os procedimentos foi realizada a mesma técnica anestésica, utilizando-se como medicação pré-anestésica: midazolan (0,07 (mg/kg/peso) e clorpromazina (0,1mg/kg/peso), ambas por via intramuscular. Trinta minutos após, foi realizada a anestesia utilizando-se, também por via intramuscular, a xilazina (10mg/kg/peso) associada a quetamina (25mg/kg/peso).

FASE 1: PRODUÇÃO DA HÉRNIA INCISIONAL

Mediante técnica asséptica, foi realizada laparotomia mediana, cuja extremidade cranial distava 12cm do processus xiphoideus sterni (processo xifóide), com 5cm de comprimento na cutis (pele) e tela subcutanea (tela subcutânea) e 4cm na linea alba (linha alba) e peritoneum (peritônio). A seguir era realizado o descolamento da tela subcutânea, por cerca de 1,5cm de cada lado da linha média e realizada sutura, tipo chuleio simples, com fio de categute cromado 000, do plano músculo-aponeurótico incisado à tela subcutânea e à derme, de maneira a forçar este plano a manter-se permanentemente aberto. Finalizando o ato operatório, era feita a síntese da pele.

FASE 2: TRATAMENTO LAPAROSCÓPICO DAS HÉRNIAS

Nesta fase administrou-se oxitetraciclina em dose única de 20mg/kg/peso, por via intramuscular, antes da anestesia.

Sob técnica asséptica introduziu-se, com visão direta, um trocarte de 10mm, destinado à ótica do laparoscópio (10mm, 30º). A seguir insuflava-se CO₂,até atingir a pressão de 6mm/Hg. Eram então introduzidos, sob visão laparoscópica, dois trocartes de 5mm, um à esquerda da linha média do coelho, para colocação de pinças atraumáticas (mão esquerda do cirurgião), e outro à direita para tesoura ou porta-agulha (mão direita do cirurgião.

As aderências à região da hérnia, quando presentes, eram desfeitas por tração e ou secção. Os procedimentos intra-abdominais encerravam-se neste momento nos animais do grupo C (controle). Nos animais dos demais grupos prosseguia-se com os procedimentos necessários à colocação das telas: delimitação do anel herniário (por trans-iluminação), seguida da demarcação de quatro pontos cardiais, distando 1,0cm do anel herniário. Estes pontos demarcavam um retângulo que servia de modelo para a definição do tamanho da tela e para a demarcação dos locais de fixação da mesma à parede abdominal (nos 4 cantos e em mais 4 pontos intermediários). Nestes locais, eram realizadas incisões transversais na pele, com cerca de 2mm de comprimento, para facilitar a passagem da agulha e manter os nós dos fios de fixação na tela subcutânea.

Realizava-se a fixação da tela à parede abdominal, conforme técnica descrita por TAGAYA, MIKAMI, KOGURE e OHYAMA²⁰. Inicialmente a parede era transfixada de fora para dentro da cavidade, com agulha curva, com fio de sutura 4-0, utilizando-se o mesmo material da tela. Internamente a tela era suturada, sob visão laparoscópica com porta-agulha e pinça apropriada. A parede abdominal era novamente transfixada, agora de dentro da cavidade para fora, e realizado os nós, fixando a tela a parede. (Fig. 1 e 2)

Após este procedimento, eram suturados todo os orifícios da pele.

AVALIAÇÃO

Os coelhos permaneceram no laboratório da disciplina de Técnica Cirúrgica do Departamento de Clínica Cirúrgica da UFMS pelo período inicial de 35 dias quando foram submetidos à laparoscopia . A seguir , por um período de mais 5 semanas, perfazendo 70 dias de colocação das telas, sendo então submetidos a eutanásia e realizada abertura da cavidade com incisão em "U" invertido². Após o avaliação das aderências e do aspecto da tela, a parede abdominal era retirada em bloco, realizava-se a dissecação da pele, e a retirada de um segmento medial com 2cm de largura (sentido crânio-caudal) com 2cm de margem lateral da borda lateral da tela em ambos os flancos, destinado aos ensaios de ruptura. Este segmento era submergido em uma solução de trietiliodeto de galamina pelo período de 10 minutos. A seguir era embalado em filme de polietileno, colocado em recipiente de plástico e congelado por imersão em nitrogênio líquido.

Para a avaliação da força de tensão as peças foram descongeladas gradativamente. Os procedimentos para medir a força de ruptura foram realizados em tensiômetro (â EMIC - Equipamentos e Sistema de Ensaio LTDA - modelo DL 10.000) conectado a microcomputador. A velocidade de acionamento do ensaio foi calibrada em 30mm/min. A célula de ensaio utilizada foi de 5 kg e os resultados fornecidos em kgf.

Os segmentos laterais eram destinados ao estudo microscópico sendo fixados em solução tamponada de formaldeído a 10% e realizados 2 cortes transversais à parede abdominal, com 4 micrometros de espessura, corados um pela Hematoxilina-Eosina (HE) e outro pelo Tricrômio de Gomori.

Foi realizado um estudo histométrico, contando-se o número de fibras colágenas pela técnica do Test point-counting volumetry²³, em microscópio de luz.

Foi realizado ainda, um estudo descritivo, analisando-se a integração da tela à parede abdominal, a reação de corpo estranho, o processo inflamatório a fibrose e a peritonização da tela.

RESULTADOS

Na Fase 1, Após 30 dias todos todos os coelhos apresentavam hérnias, com medidas dos maiores eixos longitudinal (X=35,1mm) e transversal ( X=22,3mm), sem diferenças significantes.

A evolução clínica, mediante inspeção e palpação da parede abdominal, a laparoscopia aos 35 e o exame macroscópico aos 70 dias, não evidenciaram recidiva das hérnias nos animais tratados com a colocação das próteses. Já no grupo controle foram palpados anéis herniários em todos os animais e, em 60%, a protusão espontânea da hérnia, era evidente.

Na laparoscopia aos 35 dias, e após a eutanásia aos 70 dias, 13 (86,67%) animais do grupo PP e 6 (40%) do grupo PTFE apresentaram aderências à região da tela. Dois (13,3%) coelhos do grupo C (controle), apresentaram aderências à região da hérnia. Sendo estas diferenças significantes (PP> PTFE e C; PTFE> C).

Quanto a presença de aderências intestinais, ocorreu diferença significante somente no exame macroscópico, e entre o grupo PP e os demais (PP=12 coelhos, PTFE=4, C=2; PP> PTFE e C)

Quanto ao aspecto da tela, a de PP apresentou -se com mais freqüência, aos 35 e aos 70 dias com aspecto enrugado em relação a tela de PTFE., sendo esta diferença significante.

Quanto aos resultados obtidos no tensiômetro não ocorreu diferença significante entre a força necessária para a ruptura entre as paredes abdominais (PP, X = 2.96 kgf; PTFE, X= 2.26kgf ; C, X=2,62kgf) A ruptura nos grupos tratados ocorreu sempre fora da região da tela e no grupo controle geralmente na região da hérnia (14/15).

Em relação ao número de fibras colágenas, o grupo PP apresentou uma média de 412 fibras, o grupo PTFE 300 e o grupo controle 106. Sendo estas diferenças significantes (PP> PTFE e C; PTFE> C).

No estudo histológico descritivo comparativo entre os três grupos , foram observados: No Grupo PP - observou-se presença de malhas da tela ou dos espaços correspondentes as mesmas, sendo que que cada malha era formada por vários filamentos. As malhas estavam rodeadas por numerosos macrófagos que às vezes uniam-se formando células gigantes de tipo corpo estranho. Estes conjuntos (tela e reação de corpo estranho) eram envolvidos por tecido conjuntivo fibroso, entremeado por células adiposas e por inúmeros vasos sanguíneos. Havia faixas intermitentes de peritonização, e em alguns locais notava-se a presença de aderências com parede intestinal .(Fig. 4)

Grupo PTFE - observou-se a presença de uma tela com malhas pequenas, formando uma placa única Esta placa estava rodeada por tecido conjuntivo denso, formando uma espécie de cápsula. Em contato com a placa notou-se a presença de numerosos macrófagos, porém raramente formando células gigantes de tipo corpo estranho. Na interface parietal foi observada a presença de tecido conjuntivo fibroso, mais estreito que no grupo PP, porém com fibras colágenas mais organizadas, entremeado de células adiposas e vasos sanguíneos. A peritonização ocorria de forma constante na interface peritoneal, e não foram observadas aderências em continuidade com este peritônio . (Fig.5)

Grupo controle - neste grupo observou-se uma estreita faixa de tecido fibroso frouxo, entremeado de numerosas células adiposas. A parte mais interna, em contato com a cavidade abdominal, estava geralmente peritonizada.

DISCUSSÃO

A utilização da quetamina associada à xilazina mostrou, na experiência anterior dos autores deste trabalho, ser uma associação que permite operações com manipulação das vísceras abdominais^{2, 3}. JORGENSEN, LALAK e HUNT¹², utilizaram estes mesmos anestésicos para a realização de laparoscopia em coelhos, relatando sua eficácia anestésica e o fato de não ser necessária a intubação orotraqueal dos coelhos.

Foram relatados poucos modelos de hérnia incisional em animais. CATALDO, LÁZARO DA SILVA e GUERRA⁶ descreveram um modelo de hérnia incisional em cães, no qual realizavam uma laparotomia na linha média e, a seguir, fechavam somente a pele. PAULO, PEREIRA, MATA, DAUAD e PAULO¹⁶ apresentaram modelos experimentais em ratos e concluíram que produzir hérnias incisionais, sem ressecção dos músculos retos abdominais é fácil, desde que a tela subcutânea seja descolada lateralmente no mínimo 1,5cm . AYDOS e col.³, constataram que estes procedimentos, sem o afastamento dos músculos retos, ao ser realizado em coelhos, determinava complicações devido ao estrangulamento das vísceras abdominais.

Resolveu-se utilizar o procedimento publicado por AYDOS e col.³, pelos resultados obtidos (100% de obtenção da hérnia), com baixo índice de aderências e mortalidade nula. E ainda pelo fato da hérnia ter sido planejada para posterior tratamento laparoscópico, sendo posicionada a uma distância adequada dos locais de inserção dos trocartes, o que permitiu facilmente a colocação da tela.

A técnica de colocação da tela intraperitoneal foi escolhida por tratar-se da maneira descrita por alguns autores para o tratamento laparoscópico de hérnias ventrais em humanos^{4, 14, 20}. Ainda porque, em todos os estudos em coelhos citados neste trabalho, as telas foram colocadas em contato direto com as vísceras abdominais, permitindo desta forma a comparação em relação a uma das complicações mais estudadas, a formação de aderências.

O congelamento ofereceu a vantagem da realização dos procedimentos em apenas duas etapas, com mesma calibragem do aparelho, facilitando a padronização do procedimento.

HIROSE, LENART, MURRAY, FRANZIN, ARMSTRONG e GOLDMAN¹⁰, estudaram fibras musculares de coelhos congeladas à temperatura ^-17ºC e à ^-196º e não observaram diferenças na força de tensão das fibras e nem alterações na estrutura molecular (havia preservação da estrutura actino-miosina).

EMERY e SANDERSON⁸ utilizaram o nitrogênio líquido para conservar paredes abdominais de ratos e posteriormente submeter à tração.

TOGNINI, NEVES, SOUZA e AYDOS²¹ realizaram ensaios de força de ruptura na parede abdominal de ratos, comparando a conservação das peças com temperaturas de ^-17ºC e de ^-80ºC, com peças sem conservação (obtidas imediatamente após a eutanásia dos animais), demonstraram não existir diferenças nos ensaios realizados.

Quanto à presença de aderências a diferença significante entre a tela de polipropileno e a de politetrafluoretileno expandido está de acordo com a de pesquisadores que estudaram este aspecto. Encontrou-se vantagem para a tela de PTFE, utilizadas em coelhos^{1, 5, 22}, e em ratos^{15, 19}.

Quanto aos períodos de observação aos 35 e aos 70 dias, ou seja na avaliação por laparoscopia e na avaliação macroscópica não ocorreram diferenças na presença de aderências num mesmo animal. Poder-se-ia especular este resultado com as seguintes interpretações: as aderências já estavam estabelecidas definitivamente aos 35 dias; segundo a laparoscopia e o pneumoperitônio não alteraram de forma detectável estas aderências. Portanto a laparoscopia, seria um bom método para avaliar aderências, sem necessidade de sacrificar-se os animais, que poderiam continuar em observação por períodos maiores.

Existiram no entanto, divergências entre as duas formas de observação das aderências, em relação a estrutura aderida. No coelho Nº9/PP, na laparoscopia foi observada aderência espessa, não sendo observado envolvimento do intestino, constatando-se apenas a presença de gordura pré-vesical. No entanto, no exame macroscópico, realizado após a eutanásia, a dissecção mostrou abaixo da gordura pré-vesical a presença de alça de intestino grosso . Portanto a observação laparoscópica, que foi adequada para a observação da presença ou ausência de aderências, tornou-se prejudicada na avaliação das vísceras envolvidas, quando as aderências eram espessas.

Em relação à força de tensão, o presente estudo mostrou que a tela de PP em relação a tela de PTFE, apresentou necessidade de uma força maior para romper, porém sem diferença significante, a semelhança de outros autores que, em coelhos, no período de 12 semanas, também não encontraram diferenças significantes na força de ruptura¹³.

Ao contrário, BELLÓN, BUJÁN, CONTRERAS, CARRERA-SAN MARTIN e JURADO.⁵, utilizando as telas de PP e PTFE, na correção de defeitos agudos da parede abdominal, observaram aos 30, 60 e 90 dias, que a força de tração era significantemente maior nos grupos com PP. Observaram também, que nenhuma das rupturas ocorreu, à semelhança dos resultados deste estudo, na zona de ancoragem ou nas telas.

JENKINS, KLAMER, PARTEKA e CONDON¹¹, em ratos, com 8 semanas também não observaram diferenças significantes entre as duas telas.

O estudo microscópico, mostrou semelhança com o dos autores que fizeram avaliação qualitativa em coelhos^5,13.

A presença de reação de tipo corpo estranho (caracterizada por células gigantes), mais freqüente no grupo PP, menos freqüente no grupo PTFE e praticamente ausente no grupo C, mostrou que a presença deste tipo de reação ocorreu realmente pela presença da tela, principalmente de PP.

A contagem de fibras colágenas foi significantemente maior no grupo PP em relação ao grupo PTFE e ambos os grupos maior que a do grupo controle. Este resultado poderia ser interpretado como uma melhor integração da tela de PP aos tecidos, facilitada pelo estrutura em malhas desta.

Neste trabalho procurou-se responder se dois materiais, PP e PTFE, que situam-se entre os mais utilizados na correção de hérnias, teriam vantagens um em relação ao outro, quando utilizados por via laparoscópica na correção de hérnias incisionais.

Pelos resultados obtidos, fica claro que ainda não existe uma tela ideal para aplicação intraperitoneal. E qual seria esta tela? Possivelmente a que promovesse um máximo de integração com os tecidos que a suportam e que não determinasse aderências das vísceras abdominais além de respeitar os clássicos requisitos estabelecidos por CUMBERLAND⁷ e SCALES¹⁸.

Os resultados deste estudo devem servir de alerta para evitar-se o uso das telas de PP de forma intraperitoneal. A tela de PTFE, que no conjunto deste trabalho apresentou melhores resultados, deve ser melhor estudada antes da sua aplicação de forma intraperitoneal em seres humanos pois, possivelmente o tipo de tela de PTFE estudado, ainda não é o ideal para uso intraperitoneal.

CONCLUSÕES

Mediante os resultados obtidos pode-se concluir que:

1. A presença de aderências é significantemente maior no grupo PP em relação ao grupo PTFE.

2. Não há diferenças significantes na força de ruptura entre os coelhos tratados com tela de PP e PTFE.

3. O grupo PP apresenta um número de fibras colágenas significantemente maior em relação ao grupo PTFE.

Aydos RD, Silva IS, Goldenberg S, Goldenberg A, Simões MJ, Takita LC, Nigro AJT. Comparative study of polytetrafluoroethylene and polipropilene mesh in laparoscopy repair of ventral hernias in rabbit. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Apr Jun; 14(2). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.

SUMMARY: The objective is to study the effect of polytetrafluoroethylene (PTFE) and polypropylene (PP) mesh in the repair of incisional hernias with laparoscopy. Were used 45 new Zeland white rabbits, with weight between 2700g and 3100g. In 15 PTFE mesh was used, in 15 PP mesh was used and in the other 15, that were called the control group, nothing was used. All of them were submitted to standardized incisional hernias, they were repaired by laparoscopy with PTFE and PP mesh in the first and second groups, and in the control group has just done the adhesions. On the 35th day the animals were submitted to laparoscopy, this was done to see if there were adhesions in the mesh (in groups PP and PTFE) or in the hernia (in the control group ), if there were any intestinal adhesions and if the mesh was wrinkled or stretched. One segment of the abdominal wall was submitted to an intended rupture force and another segment was submitted to a histologic evaluation with colagens fibres count. On the 35th and 70th days, the control group showed lesser adhesions than the other two groups, (PTFE and PP mesh groups), and PTFE mesh group showed less adhesions than the PP mesh group. The PP mesh group showed a lot more colagen's fibres than the other two groups and the PTFE mesh group showed more colagen's fibres than the control group. The hernias didn't recidived in the treated groups and have concluded that the mesh used was effective in the hernias treatment and the PP mesh determined more adhesions.

HEADINGS: Ventral hernia. Laparoscopy. Polytetrafluoroethylene. Polypropylenes. Rabbits.

Endereço para correspondência:

Ricardo Dutra Aydos

Rua Dr. Mário de Freitas, 164

79115-800 Campo Grande- MS

Tel: [phone]

Data do recebimento: 10/03/99

Data da revisão: 10/04/99

Data da aprovação: 05/05/99

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¹

Trabalho realizado no Curso de Pós-Graduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental (TOCE) da Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM).

²

Doutor , Professor Adjunto do Departamento de Clínica Cirúrgica (DCC) da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).

³

Mestre, Professora Adjunta do Departamento de Medicina Veterinária da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal (UNIDERP)

⁴

Livre Docente, ex- Professor Titular da Disciplina de TOCE /UNIFESP-EPM.

⁵

Doutor, Professor Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da UNIFESP-EPM.

⁶

Doutor , Professor Adjunto da Disciplina de Histologia UNIFESP-EPM.

⁷

Professor Assistente DCC/UFMS.

⁸

Livre Docente, Professor Titular da Disciplina de TOCE /UNIFESP-EPM e Coordenador do Curso De Pós-Graduação em TOCE

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Jul 1999
• Data do Fascículo
  Abr 1999

Histórico

• Aceito
  05 Maio 1999
• Revisado
  10 Abr 1999
• Recebido
  10 Mar 1999