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Acta Cirurgica Brasileira

Print version ISSN 0102-8650On-line version ISSN 1678-2674

Acta Cir. Bras. vol.14 n.4 São Paulo Oct./Dec. 1999

https://doi.org/10.1590/S0102-86501999000400006 

Osteossíntese distal de tíbia por transfixação tíbio-tarsal em pequenos animais1

 

Marcelo Weinstein Teixeira2
João Eduardo Schossler3
Marcelo Meller Alievi4

 

 

Teixeira MW, Schossler JE, Alievi MM. Osteossíntese distal de tíbia por transfixação tíbio-tarsal em pequenos animais. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Oct-Dec;14(4). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.

RESUMO: Neste experimento foram utilizados 15 animais, 11 caninos e 4 felinos, portadores de fratura distal de tíbia, tratados pela imobilização tíbio-tarsal com um fixador externo. O aparelho na maioria dos casos apresentou uma configuração consistindo de dois pinos na porção proximal da tíbia, um ou dois no calcâneo e um ou dois pinos nos metatarsianos, todos conectados externamente por uma barra de acrílico autopolimerizante. O aparelho foi removido em média aos 45 dias de pós-operatório, quando foi observado radiograficamente o desaparecimento da linha de fratura óssea. Quatorze animais (93,3%) tiveram recuperação funcional total do membro operado, com perfeita deambulação, uma semana após a remoção do fixador. Diante dos resultados obtidos, pode-se afirmar que a técnica é eficaz na correção de fraturas distais de tíbia, inclusive as expostas.
DESCRITORES: Tíbia. Fixadores externos. Fraturas expostas. Ortopedia.

 

 

INTRODUÇÃO

As fraturas distais de tíbia, inclusive aquelas que atingem a articulação do tarso, são potencialmente expostas devido à pobre proteção muscular da região20, favorecendo a rotação da extremidade distal do membro afetado8. Tais características, somadas ao pobre aporte vascular extra-ósseo da região, predispõem ao aumento do tempo exigido para a cicatrização óssea4.

Segundo BEHRENS e col. (1983)1, o método de fixação externa permite imobilizar articulações temporariamente nos casos de fragmentos distais muito pequenos, sem causar danos à articulação, existindo diversas configurações de aparelhos de fixação externa, cada uma delas apresentando características próprias, que permitem ao cirurgião optar, através de sua experiência, por aquela que melhor se adapte à lesão apresentada2.

Segundo LEWIS & BLOOMBERG (1994)11, o fixador tipo II, com duas barras conectoras, é três vezes mais resistente que o tipo I, com uma barra conectora, porém seu uso em ossos longos, está limitado a regiões distais ao cotovelo ou joelho. Para o mesmo autor, quando se utiliza o aparelho de fixação externa tipo II em tíbia de pequenos animais, deve-se optar por colocação de barras mediais e laterais.

MARTI & MILLER (1994)12, em um estudo anatômico, determinaram os pontos seguros, duvidosos e inseguros para a introdução de pinos percutâneos em tíbia de cães, em relação às estruturas nobres. Os autores realizaram seis cortes sagitais ao longo da tíbia e concluíram ser a posição crânio-medial do osso o mais seguro para a introdução dos pinos.

Os pinos percutâneos devem perfurar o mínimo possível de tecidos moles. O cirurgião precisa estar bastante familiarizado com a anatomia regional, evitando danos a superfícies articulares e estruturas neurovasculares11.

Para LEWIS & BLOOMBERG (1994)11, a utilização do acrílico como haste de conexão externa permite ao cirurgião uma maior lateralidade quanto ao posicionamento vertical dos pinos, porque os mesmos não precisam ficar no mesmo plano longitudinal. Além disso, pode-se usar pinos de vários diâmetros numa mesma fratura, pois o acrílico dispensa o uso dos clampes de conexão. Os autores citam ainda como vantagens adicionais o baixo custo e a característica radiolucente do material, o que favorece os exames radiográficos no pós-operatório.

Segundo OHASHI e col. (1983)15 e OBRASINSKI e col. (1991)14, o acrílico oferece a vantagem de ter baixo custo, ser versátil quanto ao seu uso e ainda possuir fácil aplicação quando comparado à haste metálica. OBRASINSKI e col. (1991)14, no mesmo estudo, realizaram um teste biomecânico comparando com a acrílico à haste metálica, constatando que uma haste de dois centímetros de diâmetro do metilmetacrilato é significativamente mais resistente à compressão do que uma haste metálica de 4,8 milímetros. Tal observação foi também compartilhada por WILLER e col. (1991)22, que, em outro estudo, obtiveram resultados semelhantes, acrescentando ainda a importância da determinação do diâmetro da barra de acrílico com relação ao peso da mesma.

No presente trabalho, avaliou-se a eficiência da fixação externa na osteossíntese distal de tíbia por fixação temporária da articulação tíbio-tarsal em pequenos animais, inclusive em fraturas expostas.

 

MÉTODO

Foram utilizados 15 animais de ambos os sexos, de raças variadas, sendo 11 caninos e 4 felinos, com idade variando entre seis meses e seis anos, peso corpóreo de 2,5 a 30kg, portadores de fratura distal de tíbia, sendo que doze apresentavam fratura exposta. Os animais eram provenientes da casuística do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Santa Maria, no período de março de 1996 a abril de 1997.

O protocolo anestésico consistiu de pré-medicação com cloridrato de acepromazina 1% (Acepran - Univet S.A.), na dose de 0,2 mg/kg, associado a citrato de fentanila (Fentanil – Janssen Farmacêutica Ltda), na dose de 0,005 mg/kg, para os caninos, e cetamina (Francotar – Virbac do Brasil), na dose de 10 mg/kg, associado a cloridrato de xilazina 2% (Coopazine – Millinckrodt Veterinária Ltda), na dose de 0,5 mg/kg, para os felinos, todos por via intramuscular. A indução anestésica dos cães foi realizada com 10 mg/kg de tiopental sódico (Thionembutal – Abbott Laboratório), por via intravenosa, sendo a indução dos gatos feita com halotano (Halotano – Hoerchst do Brasil) em oxigênio com máscara. A manutenção anestésica de ambas as espécies foi realizada com halotano e oxigênio em circuito anestésico semi-fechado através de sonda orotraqueal. Trinta minutos antes de iniciar o ato cirúrgico, 20 mg/kg de ampicilina sódica (Ampicilina Veterinária – Univet S.A.) era administrada por via intravenosa como agente antibiótico profilático, exceto nos animais com fraturas expostas, os quais já vinham sendo submetidos à antibioticoterapia.

Os animais foram colocados em decúbito dorsal e o membro afetado preparado para cirurgia asséptica. Nos casos de fratura exposta, foi procedida a última lavagem da ferida com solução fisiológica. Uma incisão crânio-medial no terço distal da tíbia expunha o foco da fratura, sendo que nos casos de fraturas expostas a ampliação da solução de continuidade já existente foi suficiente para exteriorizar as extremidades fraturadas.

Após a identificação e a liberação das extremidades da fratura, retirou-se todo o tecido desvitalizado ou fibroso, que existia na região. Estando a fratura reduzida, pinos de Steinmann, com pontas trifacetadas, possuindo aproximadamente 20% do diâmetro ósseo, foram introduzidos através da pele, tecidos moles, cortical óssea, medular óssea, cortical oposta e tecidos moles, fazendo com que os pinos emergissem no lado oposto do membro. Para a introdução dos pinos foi utilizado um introdutor manual tipo Jacobs, posicionando-os em um ângulo de aproximadamente 70° com o eixo longitudinal do osso, de maneira a manter o máximo de interface pino-osso.

A quantidade de pinos colocada para imobilizar a fratura variou com o tamanho do animal e o tipo de fratura. Geralmente a configuração consistiu de dois pinos na porção proximal da tíbia, um ou dois no calcâneo e um ou dois pinos nos metatarsianos. Após a colocação dos pinos, os mesmos foram envergados nas duas extremidades expostas, ficando paralelos ao eixo longitudinal do osso, estando assim prontos para receber a barra de coaptação externa, confeccionada com acrílico autopolimerizante (Jet Acrílico – Artigos Odontológicos Clássico).

Durante esse processo, o auxiliar manteve a fratura alinhada com o auxílio das pinças de redução óssea e a articulação tíbio-tarsal mantida com um ângulo de aproximadamente 135° . Foi mantido um espaço de 1,5 a 2,5 cm entre a haste externa e a pele para facilitar os curativos e ainda evitar compressão dos tecidos moles, nos casos de edema no pós-operatório.

Após a catalização e o endurecimento da barra lateral, procedia-se à lavagem da ferida cirúrgica com jatos de solução fisiológica, seguida de sutura do subcutâneo com categute cromado (Categute Cromado – Sut Line Ltda) e da pele com mononáilon (Nylpoint – Point Suture do Brasil), ambos em padrão simples isolado e com diâmetro adequado a cada animal .

Em alguns animais com fraturas expostas, as feridas foram deixadas abertas, com cicatrização por segunda intenção. Após os cuidados com a ferida cirúrgica, a segunda barra era confeccionada e colocada medialmente, concluindo o ato cirúrgico (Figura 1).

 

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Fig. 1 - Aspecto final da cirurgia após a confecção das barras com acrílico autopolimerizante.

 

No pós-operatório imediato, foi feito curativo com pomada antibacteriana à base de nitrofurazona (Nitrofurazona – IFAL Indústria e Comércio de Produtos Farmacêuticos), seguida por colocação de bandagem com atadura de crepom ao redor do aparelho. O animal era imediatamente encaminhado ao serviço radiológico para avaliação, aproveitando ainda o estado de narcose anestésica.

Foi utilizado flunixin meglumine (Banamine – Schering-Plough Veterinária) como agente antiinflamatório, na dose diária de 1,0 mg/kg, durante três dias após a cirurgia, sendo o antibiótico específico mantido nos casos de fraturas expostas infectadas.

Os curativos externos com bandagens foram feitos diariamente até a retirada dos pontos de pele aos 7 dias de pós-operatório, porém nos casos de feridas abertas foram feitos até a sua completa cicatrização. Os pontos de inserção dos pinos foram limpos com solução fisiológica e solução anti-séptica à base de hipoclorito de sódio (Líquido de Dakin - Ibiza Química Ltda) uma vez ao dia, até a retirada do aparelho.

Todos os animais foram submetidos à avaliação radiográfica quinzenal, sendo o aparelho retirado quando houvesse desaparecimento da linha de fratura (Figura 2).

 

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Fig. 2 - Avaliação radiográfica demonstrando desaparecimento da linha de fratura, indicando o momento para a retirada do aparelho de fixação externa.

 

Para retirar o aparelho de fixação externa, os animais receberam 0,044 mg/kg de sulfato de atropina (Sulfato de Atropina – Geyer Medicamentos S.A.) por via subcutânea e, após dez minutos, xilazina 2% (1mg/kg) por via intramuscular. Passados cinco minutos da aplicação do anestésico, fez-se anti-sepsia da área e dos pinos com álcool iodado, sendo os pinos então cortados próximos à pele, em ambos os lados. Após a secção de todos os pinos, os mesmos foram retirados com a ajuda de um alicate ortopédico. Em seguida, fez-se tricotomia ao redor do ponto de inserção dos pinos e curativo local com tintura de timerosal (Merthiolate - Elly do Brasil Ltda).

 

RESULTADOS

Os animais operados pelo método de fixação externa com transfixação tíbio-tarsal, tiveram seus aparelhos retirados em média 45 dias após a cirurgia, com o tempo de permanência variando de 24 a 95 dias (Figura 3).

 

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Fig. 3 - Representação gráfica do tempo de permanência do aparelho de fixação externa nos animais submetidos à osteossíntese distal de tíbia, no Hospital Veterinário da Universidade Federal de Santa Maria, entre março de 1996 e abril de 1997.

 

Quatorze animais (93.3%) tiveram recuperação funcional total do membro operado, com perfeita deambulação uma semana após a remoção do fixador. Um animal (6,7%) teve o membro amputado 95 dias após a cirurgia, por ter apresentado necrose óssea e osteomielite no local da fratura.

Nos animais com fraturas expostas e atendidos em tempo inferior a 24 horas, foi realizado debridamento da ferida e posterior sutura, tendo a cicatrização ocorrido por primeira intenção em sete dias. Nos demais animais com fratura exposta, ocorreu cicatrização da solução de continuidade por segunda intenção, em média dez dias após a cirurgia, mesmo naqueles que apresentavam infecção pré-operatória.

Nos dez primeiros dias de pós-operatório, houve drenagem de secreção mucopurulenta ao redor dos pinos em alguns animais. Tal alteração foi controlada com a limpeza diária, desaparecendo por volta do vigésimo dia.

Durante o tempo de permanência do aparelho, apenas um animal apresentou afrouxamento do mesmo. Este animal apresentou reabsorção óssea acentuada ao redor dos pinos à partir da segunda semana após a cirurgia, ocorrendo o afrouxamento do aparelho aos 21 dias de pós-operatório. O animal passou a manter o membro fletido, mesmo quando parado em estação. No 24° dia de pós-operatório, observou-se desaparecimento da linha de fratura ao exame radiográfico, sendo o aparelho retirado nesta ocasião.

Nos exames radiográficos de nove animais, a partir do 30° dia observou-se graus variados de reabsorção óssea ao redor dos pinos, enquanto que no restante esta alteração não foi verificada. Quatro animais apresentaram reação periosteal no ponto de inserção dos pinos, traduzido clinicamente por um aumento de volume na área, que, com a retirada do aparelho desapareceu por completo.

 

DISCUSSÃO

O interesse pela utilização do método de fixação externa em fraturas de animais tem crescido nos últimos anos, devido basicamente aos resultados positivos obtidos6. Segundo PEAD & CARMICHAEL (1989)16, os resultados com a utilização deste método em pequenos animais tem sido bastante satisfatórios. Domínio das técnicas, conhecimentos profundos da anatomia e cuidados com o pós-operatório são fatores essenciais quando se deseja sucesso com o método de fixação externa21.

Considerando as afirmações de TAYLOR & DEE (1993)20 e JOHNSON & BOONE (1993)8 com relação ao tempo de permanência do aparelho e à necessidade de antagonizar o processo de rotação no foco da fratura, optou-se no presente trabalho pela utilização do aparelho tipo II, pois, segundo EGGER (1983)3, HULSE & HYMAN (1991)7, BOUVY e col. (1993)2 e LEWIS & BLOOMBERG (1994)11, esta configuração oferece maior resistência que o aparelho tipo I, possuindo ainda a vantagem de poder permanecer por mais tempo no animal.

Procurou-se seguir as orientações de HARARI (1996)6 e KANEPS e col. (1989)10, utilizando pinos com 20 % do diâmetro do osso, observando-se que nos animais nos quais esse critério foi mantido houve menor claudicação após a cirurgia e utilização precoce do membro. Tal observação se deve à maior interface pino-osso, o que garante uma melhor distribuição das forças atuantes, evitando o excesso de carga localizado6. Entretanto, NUNAMAKER (1985)13 alerta para o risco de se utilizar implantes com diâmetro exagerado, o que pode favorecer fraturas durante a introdução do pino ou ainda fragilizar excessivamente o osso.

Apesar de não se seguir a orientação de MARTI & MILER (1994)12 com relação aos pontos seguros para a introdução dos pinos percutâneos na tíbia, não se observaram lesões em estruturas nobres, como nervos e vasos sangüíneos.

O pino distal e o proximal foram os primeiros a serem introduzidos, seguindo a orientação de HARARI (1996)6, que enfatizou ser esta uma maneira segura de observar a anatomia do membro e ainda planejar o posicionamento e a distância entre os demais pinos.

O afrouxamento do aparelho de um animal foi considerado uma alteração individual, pois, além de ocorrer somente neste animal, foi acompanhada de uma rápida cicatrização óssea.

O aparelho permaneceu estável nos demais animais, apesar do processo infeccioso que alguns desenvolveram à partir da fratura exposta, que como citou EGGER (1991)4, é uma das causas mais comuns de afrouxamento precoce do aparelho de fixação externa.

A utilização dos pinos lisos não causou afrouxamento do aparelho de fixação externa, ao contrário do que citou TOOMBS (1996)21, que indicou o uso exclusivo de pinos rosqueados para este tipo de fratura. Esse fato deve-se certamente à angulação de 70° mantida entre o pino e o eixo longitudinal do osso, o que aumenta a resistência do aparelho e evita o deslizamento látero-medial do mesmo, como citado por JOHNSON & FISCHER (1983)9.

Cuidados para evitar aquecimento e necrose óssea durante a introdução do pino, enfatizados por SPIEGEL & VANDERSCHILDEN (1983)18 e TOOMBS (1996)21, não se fizeram necessários, pois utilizou-se introdutor manual tipo Jacobs. Embora se tenha encontrado dificuldade na introdução dos pinos na diáfise da tíbia dos animais adultos, o introdutor manual mostrou-se eficiente para tal tarefa. Problemas de alargamento do orifício pela oscilação com o uso do introdutor manual não foi observado, como citaram LEWIS & BLOOMBERG (1994)11, que indicaram a utilização do introdutor elétrico de baixa rotação na penetração dos pinos. A não utilização do guia de broca para orientar a penetração do pino percutâneo não trouxe problemas como o afrouxamento precoce do mesmo, a despeito do que afirmou TOOMBS (1996)21, que relatou ser imprescindível a sua utilização. Entretanto, observou-se um processo de enovelamento dos tecidos moles devido à falta da proteção do guia, o que pode ter favorecido o aparecimento da secreção mucopurulenta ao redor dos pinos em alguns animais.

O aparecimento de edema nos primeiros dias de pós-operatório foi proporcional à manipulação cirúrgica, tal como o relatado por SULLINS & McILRAITH (1987)19. O cuidado de manter a haste acrílica distante dois centímetros da pele do animal associando-se a administração de antiinflamatório não-esteróide foi suficiente para evitar a compressão dos tecidos moles contra a mesma.

A freqüência de limpeza dos pontos de inserção dos pinos na pele, uma vez ao dia, obedeceu as recomendações de SISK (1983)17 e GREEN (1983)5, demonstrando ser também o intervalo adequado para a observação clínica do membro operado.

OHASHI e col. (1983)15, OBRASINSKI e col. (1991)14 e WILLER e col. (1991)22, descreveram várias vantagens obtidas com o uso do metilmetacrilato como haste externa. Dentre elas, as que se evidenciaram neste trabalho foram a versatilidade do material, a facilidade de acesso às feridas para limpeza e a característica radiolucente do acrílico, permitindo uma boa visualização radiográfica do foco da fratura.

 

CONCLUSÃO

Com os resultados obtidos neste trabalho conclui-se que:

- a técnica de osteossíntese por transfixação percutânea tíbio-tarsal é eficiente para estabilizar fraturas distais de tíbia, inclusive as expostas.

 

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Teixeira MW, Schossler JE, Alievi MM. Distal tibial osteosynthesis by transfixation tibial tarsal in small animals. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Oct-Dec;14(4). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.

SUMMARY: There were 15 animal used, 11 dogs and 4 cats, all carriers of fracture of distal tibial, treated by tibio-tarsal imobilization with an external skeletal fixation. The apparatus’ configuration in the maiority of the cases consisted of two pins in the proximal portion of the tibia, one or two in the calcâneo and one or two pins in the metatarsianos, all connected by an autopolimerized acrylic bars. The apparatus was removed on the average of 45 days, when it was observed by X-ray the disappearance of the bone fracture line. Fourteen animals (93,3%) had total functional recuperation of operated member, with perfect movement, one week after the remotion of the fixed apparatus. Due to the obtained results, it could be affirmed that the technique is efficient in the correction of the fractures of the distal tibial, including those exposed.
SUBJECT HEADINGS: Tibia. External fixators. Fractures, open. Orthopedics.

 

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. João Eduardo Schossler
Depto. Clínica de Pequenos Animais
Centro de Ciências Rurais – Universidade Federal de Santa Maria
97105-900 Santa Maria - RS
E-mail: schossle@lince.hcv.ufsm.br

Data do recebimento: 07/05/99
Data da revisão: 10/06/99
Data da aprovação: 25/07/99

 

 

 

1. Parte da Tese apresentada pelo primeiro autor como requisito parcial para obtenção do título de Mestre junto ao Programa de Pós-graduação em Medicina Veterinária, área de Cirurgia, Centro de Ciências Rurais (CCR), Universidade Federal de Santa Maria (UFSM).
2. Médico Veterinário, Mestre, UFSM.
3. Médico Veterinário, Prof. Adjunto do Departamento de Clínica de Pequenos Animais, CCR, UFSM.
4. Graduando do Curso de Medicina Veterinária, CCR, UFSM, bolsista PIBIC/CNPq.

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