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Acta Cirurgica Brasileira

Print version ISSN 0102-8650On-line version ISSN 1678-2674

Acta Cir. Bras. vol.16  suppl.1 São Paulo  2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86502001000500011 

a11v16s1

AVALIAÇÃO DOS GÂNGLIOS REGIONAIS NO CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO PÊNIS (CEP) ATRAVÉS DE UM ÍNDICE DE RISCO1

A RISK INDEX BASED ON PENILE CARCINOMA pT STAGE AND GRADE FOR REGIONAL LYMPHATIC SPREAD

 

Cologna A. J.2, Faria S. M.4, Martins A. C. P.3, Suaid H. J.2,
Tucci Jr. S.2, Reis R. B.4

 

 

Resumo: O objetivo desse estudo foi investigar a validade de um índice de risco (IR) no prognóstico de metástases ganglionares no carcinoma epidermóide do pênis (CEP).
Foram analisados 53 pacientes com CEP atendidos no Hospital das Clínicas da FMRP-USP, de janeiro de 1978 a dezembro de 1995. A idade variou de 32 a 97 anos. Os tumores foram graduados de acordo com a classificação de Broders e estadiados retrospectivamente (TNM 1999). O IR foi determinado pela soma de TeG (IR = T+G). A linfadenectomia inguinal bilateral (LD) foi indicada naqueles que apresentaram gânglios suspeitos após a antibioticoterapia ou que vieram apresentar alterações durante o período de observação.
Faleceram 17 pacientes; A LD foi realizada em 14 pacientes e os 39 restantes permaneceram em observação clínica, sendo que em 8 deles foi feito LD após tempo mediano de 9 meses. Dos pacientes com índice de risco 2 e 3 92% e 80% respectivamente não apresentavam metastase ganglionar, ao passo que a totalidade daqueles com IR=6 tinha gânglios comprometidos. A associação dos grupos 2 e 3, comparada ao conjunto 4, 5 e 6, mostrou percentual maior de comprometimento nestes últimos (p = 0,0046). Dos 36 pacientes inicialmente No, 27 apresentavam IR 2 ou 3, dos quais 5 evoluíram para N+ (19%); os 9 restantes eram IR > 4 e 3 também evoluíram para N+ (33%). Apesar da diferença, não houve significância estatística entre eles (p = 0,3837).
Embora tenha ocorrido maior comprometimento naqueles com IR > 4, o índice de risco não foi capaz de identificar previamente pacientes que evoluíram para N+.
Descritores:
câncer pênis, fatores risco, linfadenectomia inguinal
Key Words: penile cancer, prognostic factors, lymph nodes

 

 

Introdução: Com a finalidade de reduzir o número de linfadenectomias desnessárias ou indicá-las, quando preciso, em pacientes portadores de carcinoma epidermóide do pênis que não apresentam gânglios regionais clinicamente envolvidos (cNo), tem sido utilizados algumas características da lesão primária como possíveis fatores indicadores da doença metastática. Para alguns, o grau de diferenciação histológica do tumor é peça fundamental no envolvimento dos gânglios regionais1-4. A progressão do tumor para aquelas estruturas ocorre em 24, 46 e 82%, respectivamente, dos tumores diferenciados, moderadamente diferenciados e indiferenciados5. Em outra série, todos os pacientes com tumores grau III apresentaram doença metastática6. A profundidade da lesão é outro ponto importante, quando não há invasão do corpo cavernoso, independente do grau, 5 a 11% apresentam progressão para gânglios7,8. Outro relato mostra que nenhum indivíduo com doença superficial apresentou envolvimento ganglionar6, ao contrário, quando a mesma é invasiva, 61 a 75% podem ter comprometimento nodal5,9. Com a associação de duas características patológicas da lesão primária (grau e invasão), apenas 4% dos pacientes com tumores graus I ou II e, sem invasão do corpo, apresentaram gânglios regionais comprometidos10. As embolizações venosa e linfática são para alguns o principal fator de risco no CEP11. Para outros, os fatores preditivos independentes mais fortes são: o estadio, a presença de invasão vascular e mais de 50% de células indiferenciadas12. Ainda como método não invasivo, tem sido utilizada a expressão de alguns marcadores moleculares no tumor primário, como a proteína P53 e o PCNA como possíveis fatores preditivos de invasão ganglionar13.

O objetivo desse trabalho foi investigar a validade de um índice de risco, associando duas características do tumor primário (grau e estadio), que fosse útil como fator preditivo da doença ganglionar metastática no CEP.

Métodos: Foram analisados retrospectivamente 53 pacientes portadores de carcinoma epidermóide do pênis (CEP) atendidos no Hospital das Clínicas da FMRP-USP, no período de janeiro de 1978 a dezembro de 1995. A idade variou de 32 a 87 anos (X = 59,2 anos) e o tempo de seguimento variou de 5 a 22 anos (X = 9 anos) para aqueles que não em decorrência da doença.

O tumor foi estadiado retrospectivamente de acordo com a classificação TNM14, a graduação histopatológica foi feita de acordo com a proposta por Broders15. O índice de risco (IR) foi determinado pela somatória do estadio e grau de diferenciação histopatológica do tumor: (IR = T + G).

Após o tratamento do tumor primário os pacientes foram submetidos à antibioticoterapia por 6 a 8 semanas. A linfadenectomia foi indicada naqueles que apresentavam suspeita clínica de envolvimento nodal após a antibioticoterapia.

Na análise estatística foi utilizado o teste de Fisher bicaudal, comparando-se o índice de risco (2+3) e (4+5+6) com a presença (N+) ou não (No) de comprometimento ganglionar.

Resultados: Dos 53 pacientes estudados, 17 faleceram, sendo que 11 (65%) no primeiro ano e o restante entre o 2º e 3º anos de seguimento. A linfadenectomia inguinal bilateral foi realizada em 14 pacientes (em 13, a cirurgia foi realizada após a antibioticoterapia e no restante a linfadenectomia foi feita junto com a remoção da lesão primária). Dos 39 pacientes, 3 perderam o seguimento, restando, portanto, 36 pacientes que permaneceram em observação clínica; em 8, foi realizada a linfadenectomia inguinal bilateral (4N1, 3N2, 1N3), após tempo médio de seguimento de 9 meses. Sete pacientes com suspeita de envolvimento pélvico foram submetidos à radioterapia e à quimioterapia.

Dos pacientes com índice de risco 2 e 3, 92% e 80% respectivamente nao apresentavam metastase ganglionar, ao passo que a totalidade daqueles com IR=6 tinha gânglios comprometidos. Associando-se os grupos 2 + 3 e comparando-o com o conjunto 4 + 5 + 6, verifica-se um maior índice de comprometimento nesses últimos (p = 0,0046) (Tabela 1).

 

 

Dos 36 pacientes restantes, inicialmente No, 27 apresentavam índice de risco 2 ou 3, dos quais 5 evoluíram para N+ (19%); nos 9 pacientes restantes o índice de risco era maior que 4. Destes, 3 evoluíram para N+ (33%). Essa diferença não foi estatisticamente significante (p = 0,3837) (Tabela 2).

 

 

Discussão: Nos pacientes com CEP, o comprometimento dos gânglios ilioinguinais é um fator prognóstico importante16-18. Para os que persistem com alterações ganglionares (após a remoção do tumor primário e após antibioticoterapia), a indicação da linfadenectomia parece ser ponto pacífico. Entretanto, naqueles com No a conduta pode ser controvertida, o que é explicado pela falta de acurácia dos métodos clínicos utilizados na avaliação destes pacientes3. A linfadenectomia profilática seria a maneira mais segura de diagnosticar o comprometimento ganglionar em pacientes com No. Entretanto, esse procedimento não é isento de complicações18-20, além de adicionar o fato de que essa conduta poderia ser desnecessária em 20% dos casos (McDougal, 1995)10.

Há, portanto, necessidade de se buscar novos fatores preditivos não invasivos que possam indicar as reais chances de ocorrência de invasão dos gânglios regionais. Utilizando-se o IR, 8% dos pacientes com IR=2 apresentaram comprometimento nodal semelhante aos relatados na literatura que variaram de 5-11%, quando não há invasão, independente do grau da lesão5,7,8. Porém, é duas vezes maior ao índice referido para doença não invasiva e para tumores bem ou moderadamente diferenciados10. Embora essa comparação possa não ser adequada, visto que o autor inclui na casuística tumores pTa, o que não ocorreu em nosso trabalho. Com IR = 3 o número de pacientes N+ se elevou para 20%, próximo ao relatado para tumores grau I (24%) e abaixo dos tumores grau II (46%)5.

O aumento no percentual de pacientes N+ é crescente com a elevação do IR. Pode-se observar que, com IR = 4, aproximadamente a metade dos pacientes apresentam N+; isso poderia indicar esse valor como divisor, de tal forma que aqueles que apresentam IR > 4 devam ser examinados com cautela. Embora exista um percentual maior da passagem de No para N+ no conjunto 4+5+6 (33%) em relação ao conjunto 2+3 (19%), a diferença não foi significante, o que pode ser explicado pelo pequeno número de casos.

Conclusão: Embora ocorra maior comprometimento ganglionar nos pacientes que apresentam índice de risco igual ou maior que 4, este índice não foi capaz de identificar previamente os pacientes que evoluíram para N+.

 

 

Abstract: The aim of this study was to investigate the predictive value of a risk index (RI) based on tumor pT stage and grade on the prognosis for inguinal lymphactic metastasis. We included 53 patients bearing schamous cell carcinoma of the penis (SCCP) treated by penectomy at the Hospital das Clínicas da FMRP-USP from 1978 to 1995. Age range varied from 32 to 97 years. Tumor grading was determined according to Broders method and staging by 1999 TNM system. RI was calculated by the sum of pT stage and grade (RI = pT+G). Bilateral inguinal lymphdenectomy was carried out within 6 weeks the penectomy in 14 patients cN+ at the presentation. The remaining 36 cases were kept under surveillance. In 9 of these patients required a delayed regional lymphadenectomy due to nodal relapse (median follow-up: 9 months). Proportions of pN0 patients according to RI were: 92% - 2, 80% - 3 and 0% - 6. The proportion of pN+ patients with a pooled RI of 4, 5 and 6 was significantly higher than that seen in pooled cases with lower RI (p = 0,004). From 36 patients initially cN0, 27 were RI 2 or 3 ( 5 of them progressed later on to pN+ , 19%) and 9 were RI ³ 4 (3 of them had progression to lymphatic spread, 33%). But, the difference observed in cN0 patients was not significant (p = 0,3). In conclusion, patients with RI ³ 4 were at higher risk of nodal spread when the overall sample was at stake, but this cutoff level for RI had no predictive value for the patients that were initially cN0.

 

 

Referências

1. Ayyappan K, Ananthakrishaman N and Sankaran V. Can regional lymph node involvement be predicted in patients with carcinoma of the penis? Br J Urol, 73: 549-53, 1994.         [ Links ]

2. Bernardo N, Scorticati C, Holst P et al. Treatment of the regional lymph nodes in squamous carcinoma of the penis. Arch Esp Urol, 49(8), 813-18, 1996.         [ Links ]

3. Theodorescu D, Russo P, Zhang ZF et al. Outcomes of initial sureillance of invasive squamous cell carcinoma of the penis and negative nodes. J Urol 155:1626-31, 1996.         [ Links ]

4. Pompeo ACL, Carvalhal GF, Mesquita JL et al. Fatores de progressão neoplásica em carcinoma epidermóide de pênis. J Bras Urol 23(3): 161-66, 1997.         [ Links ]

5. Horenblas S, van Tinteren H, Delemarre JF et al. Squamous cell carcinoma of the penis. III. Treatment of regional lymph nodes. J Urol 149: 492-7, 1993.         [ Links ]

6. Fraley EE, Zhang ZF, Manivel C et al. The role of ilioinguinal lymphadenectomy and significance of hsitological differentiation in treatment of carcinoma of the penis. J Urol 142: 1478-82, 1989.         [ Links ]

7. Hardner GJ, Bhanalaph J, Murphy GP et al. Carcinoma of the penis: analysis of the therapy in 100 consecutives cases. J Urol, 108: 428-30, 1972.         [ Links ]

8. De Kernion JB, Tinberg P, Persky L et al. Carcinoma of the penis. Cancer 32: 1256-9, 1973.         [ Links ]

9. McDougal WS, Kirchner FK Jr, Edwards RH et al. Treatment of carcinoma of the penis: the case for - Acta Cirúrgica Brasileira - Vol 16, Suplemento 1, 2001 primary lymphadenectomy. J Urol 136: 138-41, 1986.         [ Links ]

10. McDougal WS. Carcinoma of the penis: improved survival by early regional lymphadenectomy based on the histological grade and depth of invasion of primary lesions. J Urol 154: 1364-68, 1995.         [ Links ]

11. Lopes A, Hidalgo GS, Kowalski LP et al. Prognostic factors in carcinoma of the penis: multivariate analysis of 145 patients treated with amputation and lymphadenectomy. J Urol 156(5): 1637-42, 1996.         [ Links ]

12. Slaton JW, Morgenstern N, Levy DA et al. Tumor stage, vascular invasion and percentage of poorly differentiated cancer: independent prognostic factors for inguinal lymph node metastasis in penile squamous cancer. J Urol 165: 1138-42, 2001.         [ Links ]

13. Martins ACP, Faria SM, Cologna AJ et al. Immunoexpression of P53 protein and proliferating cell nuclear antigen in penile carcinoma. J Urol (in press)         [ Links ]

14. Hermaneck P, Hutter RVD, Sobin LH et al. TNM. Atlas, 4th ed. New York, Springer-Verlag, pp. 264, 1999.         [ Links ]

15. Broders AC. Carcinoma: grading and pratical applications. Arch Pathol Lab Med 2: 376-81, 1926.         [ Links ]

16. Srinivas V, Morse MJ, Herr HW. Penile cancer: relation of extend of nodal metastasis to survival. J Urol 137: 880-82, 1987.         [ Links ]

17. Ravi R Correlation between the extend of nodal involvement and survival following groin dissection for carcinoma of the penis. Brit J Urol 72: 817-19, 1993.         [ Links ]

18. Derakhshani P, Neubauer S, Schwarzer U et al. Risk adapted therapy in patients with penile cancer. J Urol 163(4): 143-7, 2000.         [ Links ]

19. Thomas RB, Slaton JW, Pettaway CA. Contemporary morbidity of inguinal lymphadenectomy for squamous carcinoma of penis. The MD Anderson Cancer Center experience. J Urol, suppl, 163: 144A, 2000.         [ Links ]

20. Horenblas S. Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. Part 2: the role and technique of lymph node dissection. BJU International 88: 473-83, 2001.         [ Links ]

 

 

1 Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
2
Professor Assistente Doutor do Depto. de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP
3
Professor Titular do Depto. de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP
4
Aluno de pós-graduação do Depto. de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP

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