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Saúde em Debate

versão impressa ISSN 0103-1104versão On-line ISSN 2358-2898

Saúde debate vol.41 no.112 Rio de Janeiro jan./mar. 2017

https://doi.org/10.1590/0103-1104201711225 

REVISÃO

Revisão sistemática da literatura sobre crack: análise do seu uso prejudicial nas dimensões individual e contextual

Systematic review of the literature on crack: analysis of its harmful use in the individual and contextual dimensions

Mirna Barros Teixeira1 

Elyne Montenegro Engstrom2 

José Mendes Ribeiro3 

1Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp), Departamento de Ciências Sociais - Rio de Janeiro (RJ), Brasil. mirna@ensp.fiocruz.br

2Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp), Departamento de Ciências Sociais - Rio de Janeiro (RJ), Brasil. engstorm@ensp.fiocruz.br

3Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp), Departamento de Ciências Sociais - Rio de Janeiro (RJ), Brasil. ribeiro@ensp.fiocruz.br


RESUMO

Este artigo visa investigar como se conformam, no Brasil e internacionalmente, as abordagens ao uso prejudicial do crack e outras drogas. Foi realizada uma revisão crítica da literatura acerca do padrão de consumo do crack e os fatores a ele relacionados com busca sistemática em bases eletrônicas no período de 2010 a 2016. Foram analisados 37 artigos por autor, ano, país do estudo, metodologia; padrão de consumo de crack e fatores individuais e contextuais relativos a esse uso. Conclui-se que a abordagem ao uso de drogas deve estar focada na perspectiva da redução de danos, na promoção da autonomia e dos direitos humanos, e não na utopia de eliminação do consumo e da produção de drogas.

PALAVRAS-CHAVE: Cocaína crack; Redução de danos; Políticas públicas; Drogas ilícitas

ABSTRACT

This article investigates how the approaches towards the harmful use of crack cocaine and other drugs are conformed in Brazil and worldwide. A critical revision of the literature has been made regarding the pattern of consumption of crack cocaine and its related factors through a systematic search in scientific publications electronic data bases between 2010 and 2016. 37 articles have been analyzed by author, year, country of the study, and methodology; crack cocaine consumption pattern, individual and contextual factors related to this consumption. The conclusion was that the approach towards the use of drugs should be focused on damage reduction perspective, promotion of autonomy and human rights, and not on the utopia of eliminating consumption and drugs production.

KEYWORDS: Crack cocaine; Harm reduction; Public policies; Street drugs

Introdução

Por muitas décadas e em vários países, as políticas e ações voltadas ao uso de drogas eram focadas principalmente pelas lentes da justiça criminal. No entanto, é preciso considerar o uso prejudicial de drogas como um problema de saúde pública por sua magnitude elevada e crescente, por sua natureza multifatorial e pelas repercussões na saúde e na vida das pessoas, famílias e comunidades. Especialmente no século XXI, consolidam-se novos paradigmas que fortalecem o protagonismo da abordagem pela saúde pública, desenvolvendo-se modelos voltados para atenção integral, psicossocial e com estratégias para a Redução de Danos (RD) devido ao uso prejudicial de drogas. Essa nova forma de olhar o problema vem gerando tensões no campo da saúde, em suas diversas abordagens do cuidado ao usuário de drogas, assim como disputas com outros setores públicos e da sociedade que historicamente advogam ações coercitivas de afastamento e isolamento, na visão de um 'fictício mundo sem drogas'.

Estima-se que 246 milhões de pessoas usem drogas mundialmente, em uma prevalência global de 5,2%, em que um entre dez usuários sofrerá de dependência da droga (cerca de 27 milhões de pessoas), sendo metade usuários de drogas injetáveis e boa parcela com HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) (UNODC, 2015). O relatório mundial sobre drogas estimou 187.100 mortes relacionadas com o uso prejudicial de drogas (UNODC, 2015). Já um estudo brasileiro recente fez uma estimativa de usuários de crack (UC) regulares e/ou similares em 370 mil pessoas, o que corresponde a 35% dos consumidores de drogas nas capitais do País (BASTOS; BERTONI, 2014).

Entre os vários tipos de Substâncias Psicoativas (SPA) existentes, o artigo tem como foco o uso prejudicial do crack, pelo uso disseminado e crescente no Brasil a partir dos anos 1990, pelo destaque na mídia e pela forte associação a aspectos de vulnerabilidade social (NAPPO; SANCHEZ; OLIVEIRA, 2011).

O termo 'crack' é uma onomatopeia e se refere ao som produzido durante a sua produção;

cocaína e bicarbonato de sódio são dissolvidos em água e aquecidos até que se formem cristais de cocaína que produzem um característico estalido (crack). (HART, 2014, P. 163).

O seu surgimento no Brasil foi detectado por agentes redutores de danos que trabalhavam com drogas injetáveis. O uso do crack é menos significante se comparado à distribuição e uso de vários outros tipos de drogas entre a população brasileira. No entanto, quando se foca em determinados segmentos da população mais vulneráveis, como a População em Situação de Rua (PSR), ele assume maior relevância (BRASIL, 2014).

Para estudar crack e outras drogas, partiu-se do pressuposto básico de que a droga sempre existiu na humanidade, que uma sociedade livre de drogas é uma falácia e que, portanto, seu uso problemático não diz respeito a todas as pessoas que as consomem (ESCOHOTADO, 1996). Segundo Hart (2014), apenas 25% das pessoas que experimentam qualquer tipo de SPA, das consideradas mais leves até as mais estigmatizadas como crack e heroína, fazem uso prejudicial. Na pesquisa sobre o perfil brasileiro dos UC, observou-se que a maioria consumia outras substâncias lícitas como álcool e tabaco, sendo o crack apenas uma das drogas consumidas em um amplo portfólio de SPA, sendo por isso denominados poliusuários. Outro achado importante é que embora nem toda população de rua seja usuário de drogas, um percentual relevante, cerca de 40% que se encontravam em situação de rua no momento em que foi realizada a pesquisa usavam crack. Bastos e Bertoni (2014) relataram ser o perfil geral dos UC composto na sua maioria de jovens, negros, de baixa escolaridade, vivendo em situação de rua e sem emprego fixo, apresentando-se como um grupo de extrema vulnerabilidade social. Assim, a compreensão do uso prejudicial de crack como um problema social é fundamental para pensar em estratégias de intervenção.

A vulnerabilidade é um conceito aplicável a qualquer dano ou condição de interesse para a saúde pública como, por exemplo, o uso prejudicial de crack e outras drogas. Reforça-se aqui que a abordagem da prevenção ao uso de drogas não depende apenas da informação acrescida da vontade do indivíduo, mas de uma série de fatores individuais, coletivos e contextuais, sendo a vulnerabilidade definida como

[...] a chance de exposição das pessoas ao adoecimento como a resultante de um conjunto de aspectos não apenas individuais, mas coletivos, contextuais, que acarretam maior suscetibilidade à infecção e ao adoecimento e, de modo inseparável, maior ou menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para se proteger de ambos. (AYRES et al., 2005, P. 123).

No campo do cuidado às pessoas em uso prejudicial de drogas, é importante investir em ações redutoras de vulnerabilidades a esse uso, entendendo que essas pessoas não são vulneráveis, mas estão vulneráveis a algo, em algum grau, e em um tempo e espaço definido; ou seja, a vulnerabilidade é resultante da dinâmica relação entre os componentes individuais e sociais (AYRES, 2002; SODELLI, 2015). Nesse sentido, as intervenções e políticas públicas devem levar em conta a vulnerabilidade associada ao uso prejudicial de crack e outras drogas.

Este artigo aborda os fatores associados ao uso prejudicial de crack partindo de um modelo multidimensional de drogas (ZINBERG, 1984) que reforça a tese das drogas como um problema complexo, em que é preciso considerar três importantes dimensões de análise para sua intervenção: as características individuais (o indivíduo); os diferentes efeitos e usos ou padrão de consumo de SPA (a droga) e os fatores sociais envolvidos nesse consumo (o contexto). Segundo Fiore (2013, P. 6),

[...] não há substância nem um indivíduo como elementos universais e objetivos, mas há contextos sociais e culturais diferentes, de substâncias diferentes e realizada por indivíduos diferentes e, sem a devida atenção a essas diferenças não é possível se compreender o fenômeno.

Dessa forma, diante da complexidade da discussão sobre drogas, objetiva-se, neste artigo, analisar a literatura brasileira e internacional acerca do padrão de uso do crack, suas especificidades e os fatores individuais e contextuais envolvidos nesse uso, de modo a compreender os fatores de vulnerabilidade social associados e refletir acerca das estratégias de intervenção em saúde pública.

Metodologia

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura sobre crack, que responde a uma questão norteadora usando métodos sistemáticos e explícitos para selecionar e avaliar pesquisas relevantes ao tema (SAMPAIO; MANCINI, 2007). Realizou-se busca em bases eletrônicas de publicações científicas, sendo identificadas as seguintes: Scopus; Public/Publisher Medline (PubMed); Scientific Electronic Library Online (SciELO), Web of Science; Elsevier e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline). Utilizou-se o Portal de Periódicos Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) como fonte de referências, uma vez que ele oferece acesso a textos completos disponíveis em mais de 37 mil publicações periódicas, internacionais e nacionais e a diversas bases de dados. Como período de busca, utilizou-se os últimos seis anos de produção, de janeiro de 2010 a junho de 2016. Optou-se por tal período porque o debate sobre crack se ampliou nos últimos anos com o surgimento de novas políticas públicas como o Programa Crack é Possível Vencer (BRASIL, 2010). Cabe destacar, ainda, que já foi realizado um estudo similar de revisão sistemática sobre o tema pelos autores Zanotto e Buchele (2013) no período anterior de 2000 a 2010. Os descritores e termos MesH consultados nas buscas foram: 'Crack users'; 'crack cocaine'; 'crack addiction' no campo 'título e/ou abstract'. Em seguida, foi feita uma combinação por meio do conector boleano and com 'Policy'; 'Public Policy'; 'Public Health', no campo 'Título e/ou abstract' + 'keywords'. Foram eleitos artigos nos idiomas inglês, espanhol e português. Foram utilizados como critério de inclusão para seleção dos artigos: estudos que abordassem UC, publicados nas bases de dados no período definido e na língua portuguesa, inglesa ou espanhola. Já como critérios de exclusão intencionais utilizou-se: os estudos experimentais, os estudos que não investigaram UC, os estudos farmacológicos e os estudos que abordaram outras drogas que não especificamente o crack. Para definição dos artigos selecionados, foram feitas a leitura dos resumos e dos artigos completos por dois pesquisadores. Foi aplicado o protocolo AMSTAR (Assessement the Methodological Quality of Systematic Reviews) (SHEA et al., 2007) com alcance de 9 itens dentro dos 11 solicitados (apenas os itens 'não acesso a literatura cinzenta' e o 'não realização de teste de homogeneidade' não se aplicaram a esse tipo de revisão). A síntese do resultado da busca realizada nas bases pesquisadas se encontra sistematizada no fluxograma (figura 1). Ao se iniciar a leitura completa dos artigos, observou-se que 78 deles não abordavam diretamente estudos com usuários de crack, sendo, portanto, excluídos do estudo, ficando, assim, a análise crítica de 37 artigos completos.

Figura 1 Fluxograma 

Na análise dos artigos, dois eixos temáticos foram criados como categorias emergentes: 1. Características do uso prejudicial de crack; 2. Fatores individuais e sociais associados ao uso prejudicial de crack. Cada artigo foi analisado segundo esses eixos, o ano de publicação e o país de estudo, sistematizados no quadro 1.

Quadro 1 Análise dos artigos segundo a metodologia e eixos temáticos 

AUTOR
ANO
PAÍS, ESTADO
METODOLOGIA:
Método Quanti/qualitativo, misto
População estudada (n, sexo, idade)
Critério de inclusão,
Base comunitária/serviços
Eixo 1:
Padrão de consumo de crack
Eixo 2:
Fatores individuais e contextuais (sociais) relacionados ao uso de crack
WERB et al. (2010)
Canadá, Vancouver
Quantitativo (quanti), coorte
Base comunitária
N = 1603 usuários de crack (UC) em situação de rua
Ambos os sexos.
Poliusuário População em Situação de Rua (PSR)/ moradia instável
Prostituição
PAQUETTE et al. (2010)
Canadá, Montreal
Quanti, conveniência
Base comunitária
N = 203 Jovens UC em situação de rua
Média de 19 anos
Ambos os sexos.
Poliusuário (cocaína)
Idade de início de uso do crack: jovem
PSR
Contexto familiar conturbado (história familiar de uso de SPA)
FICSHER et al. (2010)
Canadá, British Columbia
Misto: Quanti e Qualitativo (quali)
N=148 UC Atendidos em centros comunitários socais e de saúde
Poliusuário (álcool, maconha e opióides)
Compartilhamento de apetrechos
Uso em cachimbos
PSR/moradia instável
Baixa renda
Práticas ilícitas
Comprometimento no estado de saúde
OLIVEIRA; PONCE; NAPPO (2010)
Espanha, Barcelona
Quali, etnografia,
N = 30 UC na maioria homens;
Média entre 20 e 40 anos
Ambos os sexos
Poliusuário (álcool, heroína, opióides, metadona e ansiolítico)
Baixo custo da droga
Uso em cachimbos ou canudos
Padrão de uso compulsivo
Efeitos da droga: fases prazerosa, desa­gradável, fissura, depressão e alucinação
Baixa escolaridade
Desemprego
ROTHERDAM-BORUS et al.(2010)
Estados Unidos, Los Angeles
Quanti, coorte
N= 875 inicial e 425 no final
UC em situação de rua inscritos em programas de Redução de Danos (RD)
Ambos os sexos
Compartilhamento de apetrechos
Padrão de uso compulsivo
Comportamento de risco sexual
RIBEIRO; SANCHEZ; NAPPO (2010)
Brasil, São Paulo
Quali, análise temática
N = 28 UC
Poliusuário (maconha e álcool)
Padrão de uso compulsivo
Tempo de uso durante a vida > 11 anos
Uso coletivo (grupal) como fator protetor e em ambiente mais protegido
Efeitos da droga (Fissura, paranoia)
Overdose
Comportamento de risco sexual
Desemprego
Prostituição
Práticas ilícitas
IVSINS et al. (2011)
Canadá, Vitoria
Quali, entrevista semiestruturada
Base comunitária
N = 31 UC selecionados a partir de Programa de Distribuição de Kits uso seguro
Ambos os sexos
Poliusuário
Compartilhamento de apetrechos
Relação com a marginalidade;
Comprometimento do estado de saúde (descuido no autocuidado)
Percepção de insegurança pessoal e comunitária
MALCHY et al. (2011)
Canadá, Vancouver
Quanti, 2 estudos seccional (antes e após a intervenção)
Base comunitária
N = 206 UC
Ambos os sexos
Uso e compartilhamento de apetrechos Comportamento de risco sexual
TI et al. (2011)
Canadá, Vancouver
Quanti, coorte
N = 503 UC
Ambos os sexos
Uso e compartilhamento de apetrechos
Dificuldade de aquisição de apetrechos como cachimbo
Efeitos da droga: fissura
TOBIN et al. (2011)
Estados Unidos da América, Baltimore
Quanti, estudo seccional multicêntrico
Base comunitária
N =230 homens afrodescendentes; sendo 84 UC e 146 não UC;
Prática homossexual nos últimos 3 meses.
Sexo masculino
Poliusuário (maconha)
Padrão de uso compulsivo
Comprometimento do estado de saúde
Comportamento sexual de risco
Identidade bissexual associada ao crack
Relação com a rede social e sexual;
DIAS et al. (2011)
Brasil, São Paulo
Quanti, coorte
N =131 UC internados em hospital geral sendo N = 107 amostra final
Ambos os sexos
Poliusuário (álcool, cocaína aspirada)
Idade de início de uso: media 22 anos
Número de pedras consumidas
Padrão de uso compulsivo
Abstinência após 12 anos de alta
Dependência de crack
Relação com a marginalidade
Maior exposição a situações de violên­cia (óbito por homicídio)
NAPPO; SANCHEZ; OLIVEIRA (2011)
Brasil, São Paulo
Quali
N = 75 mulheres UC > 14 anos
Adulto jovem (média de 30 anos)
Sexo feminino
Idade de início de uso: media 20 anos
Uso e compartilhamento de apetrechos
Baixa escolaridade
Desemprego
Prostituição diariamente com 4 a 6 parceiros ao dia
Gravidez e aborto
Maior exposição a situações de violên­cia Violência física (estupro)
Comprometimento do estado de saúde
Comportamento de risco sexual
CHAVES et al. (2011)
Brasil, São Paulo
Quali
N = 40 sendo 31 UC
N = 9 ex UC
> 18 anos atendidos na Rede de Saúde
Adultos jovens
Ambos os sexos
Padrão de uso compulsivo
Número de pedras consumidas
Efeitos da droga: fissura em 100%
Uso coletivo (com amigos)
Baixa renda
Baixa escolaridade
Desemprego
Prostituição
Maior exposição a situações de vio­lência
HORTA et al. (2011)
Brasil, Porto Alegre
Quanti; estudo seccional
N = 95 UC atendidos em Caps e Capsad
Sexo masculino
Poliusuário (maconha, álcool e nicotina)
Idade de início de uso > 18 anos
Padrão de uso compulsivo
Número de pedras consumidas
Desemprego/sem ocupação regular
Estigma
BISCH et al. (2011)
Brasil
Quanti, estudo descritivo retrospectivo N=40 jovens entre 16 e 24 anos,
Entrevistas com UC do Vivavoz (ser­viço de acolhimento telefônico do governo federal)
Ambos os sexos
Poliusuário (maconha, álcool, tabaco e solventes)
Padrão de uso compulsivo
Consumo diário de crack
Tempo de uso durante a vida (mais de 2 anos)
Número de pedras consumidas
ROY et al. (2012)
Canadá, Montreal
Misto: Quanti e Quali
Quanti: N= 387 (M/F), sendo 64 UC em situação de rua (PSR) e 323 usuários de cocaína atendidos em programas de Prevenção de HIV/HCV (serviços).
Ambos os sexos
Preferência do uso do crack em relação à cocaína
Efeitos da droga: efeitos mais rápido, menos marcas no corpo
Baixo custo de aquisição e maior facilida­de na aquisição
HANDLOVSKY et al. (2013)
Canadá, Vancouver
Quali
N = 27 UC mulheres em um Centro Comunitário de Atenção Social e Direitos Humanos.
A idade média foi de 44,9 anos (de 22 a 59,5)
Sexo feminino
Padrão de uso compulsivo ou esporádico
Uso e compartilhamento de apetrechos
Overdose
Contexto familiar como fator protetor
Comprometimento do estado de saúde (hepatite, tuberculose, HIV)
Relação com a rede de apoio social
TI et al. (2012)
Canada, British Columbia
Quanti, 2 coortes,
N = 914 UC;
Ambos os sexos
Compartilhamento de cachimbos, sendo maior dificuldade de acesso ao cachimbo em mulheres Prostituição
Violência (presença policial dificultou acesso a praticas seguras)
Comprometimento do estado de saúde (HIV positivo, lesões bucais, nos dedos e orofaringe)
ALVES; ARAÚJO (2012)
Brasil, Porto Alegre
Ensaio Clínico quase experimental;
N = 30 UC internados naUnidade de Dependência Química de Hospital Psiquiátrico
Média de idade: entre 18 e 50 anos de idade
Sexo masculino
Poliusuário (álcool, nicotina, cannabis, cocaína em pó)
A idade de início do uso: 14,07 anos
Número de pedras de crack consumidas
Média de 7 pedras ao dia
Efeitos da droga: Fissura e ansiedade
PAIM KESSLER et al. (2012)
Brasil, Porto Alegre, Rio de Janeiro, São Paulo e Salvador
Quanti, estudo seccional multicên­trico.
N = 738: sendo 293 UC, 126 cocaína em pó e 319 outras drogas recruta­dos em 5 Centros de Tratamento de Drogas
Ambos os sexos
Desemprego
Contexto familiar conturbado
Ilegalidade (atividades ilícitas e proble­mas judiciais)
Maior exposição à situação de violência e agressão física, óbito por homicídio
Comprometimento do estado de saúde
Comorbidades com transtornos psiquiá­tricos: > taxa de DPAS em UC.
KOPETZ et al. (2014)
EUA, Washington
Quanti, estudo seccional
N = 211 UC em comunidade vulnerável e em tratamento residencial;
Ambos os sexos
Baixa renda
Comportamento de risco sexual princi­palmente em mulheres
JORGE (2013)
Brasil, Fortaleza
Quali
N = 21 UC
N = 15 trabalhadores do Capsad.
Maioria homens, adultos jovens média
32 anos
Ambos os sexos
Poliusuário
Uso precedente de álcool, tabaco, maco­nha e cocaína em pó
Padrão de uso compulsivo
Busca incessante de prazer
Maconha associado ao crack como redu­tor da fissura (RD)
Compartilhamento de apetrechos
Consumo em espaços públicos e priva­dos
Baixo custo de aquisição
Alternativa de consumo para população de baixa renda associado a maiores danos de saúde
Relação com a marginalização social
Uso em ambientes inóspitos
Inibição da fome e prejuízo da alimen­tação
Comprometimento do estado de saúde com lesões bucais
Maior suscetibilidade a doenças
GABATZ et al. (2013)
Brasil, Rio Grande do Sul
Quali
N = 8 UC internados em hospital geral;
Sexo masculino
Contexto familiar como fator protetor ou de risco
Práticas ilícitas
Maior exposição à situação de violência;
Comprometimento do estado de saúde:
Apoio social
a) SANTOS CRUZ et al. (2013a)
b) SANTOS CRUZ et al. (2013b)
Brasil, Rio de Janei­ro e Salvador.
a) Quanti, inquérito,
N = 160 UC jovens de 18 a 24 anos base comunitária
b) Quali
Grupo Focal com 16 jovens UC
Base comunitária
Ambos os sexos
Poliusuário Relação com a marginalidade social e ilegalidade
Práticas ilícitas
Comprometimento do estado de saúde
Comportamento sexual de risco
KUO et al. 2014)
Canadá, British Columbia
Quanti, estudo seccional: clientes de 28 sites de RD
Ambos os sexos
50% dos clientes eram UC
Poliusuário
Maconha associado ao crack como redu­tor da fissura
Alta taxas de PSR (desabrigados)
Relação com a marginalidade social
STERK; ELIFSON; DEPADILLA (2014)
EUA, Atlanta
Quanti, seccional
N = 461 UC afrodescendentes adultos,
Média de idade 46 anos
Base comunitária
Ambos os sexos
Espaços de consumo: 55% relataram usar crack somente em casa, ou casa de parentes e amigos íntimos
Uso individual (14%) e coletivo
Consumo em dias: menor em domicílio do que na rua e sozinho ou com amigos íntimos em relação a conhecidos
Maior consumo quando há envolvimento com tráfico
PSR
Moradia estável
Prostituição/troca de sexo pela droga
Práticas ilícitas (envolvimento com a distribuição da droga/tráfico);
Maior exposição a situações de violên­cia (violência comunitária, desordem social percebida pela comunidade)
URSIN (2014)
Brasil, Salvador
Quali
N =11 UC jovens em situação de rua;
Base comunitária
Sexo masculino
PSR
Práticas ilícitas
ZAVASCHI et al. (2014)
Brasil, Porto Alegre
Quanti,
N = 145 sendo 56 UC grávidas e 89 mulheres NUC (não usuários de crack) em estado puerperal em uma materni­dade (hospital geral).
Sexo feminino
Metade das gravidas UC relataram uso de crack na gestação Baixa renda
Gravidez (quase metade a gravidez foi planejada)
Contexto familiar frágil (baixo suporte marital)
Comprometimento do estado de saúde (HIV, hepatite C, sífilis)
Comorbidades psiquiátricas com DPAS
PAULA et al. (2014)
Brasil, Fortaleza
Quali
N = 21 UC e familiares e trabalhadores em serviço especializado (Capsad)
Padrão de uso compulsivo
Efeitos da droga: fissura
Práticas ilícitas
Contexto familiar (atuando tanto como fator protetor como de risco)
Maior exposição à situação de violência (violência familiar)
MOURA et al. (2014)
Brasil, Porto Alegre, São Paulo e Sal­vador
Quanti, estudo seccional, multicên­trico
N = 771 usuários de drogas sendo 283 UC atendidos em serviços especializa­dos de saúde
Média de idade 31 anos
Ambos os sexos
Poliusuário (maconha) Contexto familiar conturbado
CRUZ et al. (2014)
Brasil, Rio de Ja­neiro
Quanti, seccional,
N = 111 UC jovens sendo 81 PSR (fora de tratamento) e 30 em tratamento com programa de internação
Fora de tratamento: compartilhamento de apetrechos PSR
Práticas ilícitas
Relação com a marginalidade social
Baixa escolaridade
Sem ocupação regular (maior mendi­cância nos UC em situação de rua)
Comportamento de risco sexual
NARVAEZ et al. (2014)
Brasil, Pelotas
Quanti, seccional, base populacional;
N = 1560 sendo 2,51% UC alguma vez na vida
Base comunitária;
Jovens entre 18 e 24 anos
Maioria homens
Ambos os sexos
Poliusuário (cocaína em pó) Baixa renda
Práticas ilícitas (porte de arma, envolvi­mento com tráfico de drogas)
Maior exposição à situação de violência (Agressão; Violência policial, óbitos por homicídios)
Mortalidade estimada em 20%
Comportamento de risco sexual (uso menor de preservativos)
Início da vida sexual aos 14 anos
Comorbidades psiquiátricas (DPAS)
BERTONI et al. (2014)
Brasil, Rio de Janei­ro e Salvador
Quanti, seccional,
N = 159 UC sendo 124 homens e 35 mulheres
Base comunitária
Maioria não brancos
Ambos os sexos
Poliusuário (cocaína em pó)
Tempo de uso de crack durante a vida: 4 anos para sexo M e 4,9 para sexo F
Número de pedras ao dia: 10 pedras para homens e 8 para mulheres.
Uso diário de crack: 53% dos homens relataram uso diário em relação a 68% das mulheres
PSR/Moradia instável
Baixa escolaridade
Sem ocupação regular/múltiplas fontes de renda (prostituição, trabalho remu­nerado, mendicância)
Prostituição maior em mulheres/troca de sexo por drogas
Maior emprego em homens
Comprometimento do estado de saúde
MCNEIL et al. (2015)
Canadá, British Columbia
Quali,
N = 23 UC
Idade média de 40 anos
Base comunitária
Ambos os sexos
Espaços de consumo: na rua, pouco acesso em espaços de uso seguro (Safe Smoke Room)
Compartilhamento de apetrechos
PSR
Baixa renda
Maior exposição a violência
Estigma
VALDEZ et al. (2015)
México
Quali,
N = 156 UC em situação de rua que não estão em tratamento
Base comunitária
Maiores de 18 anos
Maioria homens
Ambos os sexos
Poliusuário
Espaços de consumo: ambiente privado e público
Padrão de uso compulsivo e uso episó­dico
Identificado 4 tipologias de padrão de consumo:
1. Dabbler: UC amador/recreativo (oca­sional, fase inicial, uso em local semipri­vado)
2. Stable user: UC estável e esporádico (ambiente privado, frequência uso inter­mitente, uso controlado com RD)
PSR
Práticas ilícitas
Sem ocupação regular, trabalho informal
Contexto familiar conturbado ou forta­lecido
Relação com a rede social
1. Dabbler: rede social de não usuários; tem família inserção social
2. Stable user: trabalho informal, rede social de UC e não usuários
3. Piedroso: rede social predominante de UC e traficantes, uso crônico, envolvi­mento em atividades ilegais
3. Piedroso: Crack Head – UC crônico ou compulsivo (ambiente público e semi­público, uso de longo tempo, comporta­mentos focados na aquisição da droga)
4. Old Head: UC de longo tempo (uso frequente ou episódico, ambiente privado ou semipúblico)
4. Old Head: trabalho estável, envol­vimento com atividades ilícitas, rede social de UC, poliusuário e alcoolista, longas histórias de encarceramento, obrigações sociais mínimas
GONÇALVES et al. (2015)
Brasil, São Paulo
Quali;
N =27 sendo 20 UC
N = 07 profissionais de saúde
Base comunitária
Idade entre 19 e 49 anos
Ambos os sexos
Poliusuário (álcool; maconha, êxtase, cocaína em pó; benzodiazepínicos)
Padrão de uso compulsivo
Efeitos da droga: fissura e paranoia
Maconha como RD: fator protetor e redução dos efeitos negativos, redução da quantidade de uso do crack e oferece menor estigmatização
PSR/moradia instável
Baixa renda
Desemprego
Baixa escolaridade
Contexto familiar com perda familiar
Práticas ilícitas
Maior exposição a situações de violên­cia (ferimentos físicos)
Estigmatização (‘craqueiro’)
VERNAGLIA; VIEIRA; SANTOS CRUZ (2015)
Brasil, Rio de Ja­neiro
Quali,
N = 31 UC em situação de rua
Base comunitária (Manguinhos e Jacarezinho)
Idade superior a 18 anos
Ambos os sexos
Padrão de uso compulsivo
Nas mulheres há cuidado responsável com os filhos enquanto os homens há desresponsabilização
PSR
Baixa escolaridade
Desemprego e trabalho informal
Maior exposição a situações de violên­cia (violência no cotidiano, agressão entre casais)
Prostituição/troca de sexo por droga
Gravidez planejada (a droga não seria responsável pela gestação)
Sexo seguro com uso de preservativos
Presença de uma rede social com com­partilhamento de comida e pedra de crack

Fonte: Elaboração própria.

Resultados

A distribuição temporal das 37 publicações analisadas foi a seguinte: 6 artigos (2010); 9 (2011); 5 (2012); 4 (2013); 7 (2014) e 6 (2015). No que se refere aos locais do estudo, 11 foram do Canadá, 19 do Brasil, 2 dos Estados Unidos, 2 de países europeus e 1 do México. Sobre o desenho, 21 foram estudos epidemiológicos (ensaio de campo=1; coorte=5 e inquérito=15); 13 utilizaram metodologia qualitativa e 3 estudos adotaram ambas as metodologias (inquéritos e pesquisa social) (quadro 1). Sobre a seleção dos participantes, 15 estudos foram de base comunitária ou populacional, 13 estudos fizeram seleção a partir de serviços de saúde ou sociais e 2 estudos incluíram participantes de ambas as localizações. Destaca-se que 6 estudos incluíram em seu universo de estudo, de forma exclusiva ou complementar a outros grupos, PSR. Apenas 1 estudo foi realizado exclusivamente em gestante UC. A grande maioria dos estudos incluiu pessoas de ambos os sexos; 6 incluíram apenas homens e 3 apenas mulheres. A faixa etária dos participantes foi principalmente composta por adultos jovens (entre 18 e 50 anos).

Eixo 1: Características do uso prejudicial de crack

Nesse eixo, serão apresentadas as subcategorias do perfil de consumo dos usuários: poliusuários (entendido uso concomitante de outras SPA); presença de padrão compulsivo; e outras características.

Metade dos estudos citou pessoas poliusuárias, 51% dos estudos, sendo o crack associado principalmente à maconha, álcool, heroína, cocaína. Cabe destacar que Jorge et al. (2013) observaram predomínio de início do uso da cocaína na forma em pó, migrando para a fumada. Paquette et al. (2010) ressaltam que os jovens que usavam várias substâncias tinham maior risco de iniciar o uso de crack, sendo que, para cada tipo adicional de substância usada, o risco de iniciar o uso de crack aumentou em cerca de 84%. A maconha, ao promover um padrão menos compulsivo, foi citada como droga usada para RD em 4 estudos (GONÇALVES et al., 2015; JORGE, 2013; KUO et al., 2014; RIBEIRO; SANCHEZ; NAPPO, 2010).

Quanto ao 'padrão de consumo de crack', seu efeito rápido e intenso faz com que a pessoa queira repetir o consumo, levando a um padrão compulsivo e heterogêneo. Quanto à periodicidade, foram relatados usos diário, semanal ou mensal, sendo que 6 estudos descreveram o número de pedras, variando de 1 a 14 pedras/dia (média 10/dia). O uso compulsivo ou exagerado foi denominado por alguns autores como 'padrão binge de consumo' (CHAVES et al., 2011; DIAS et al., 2011; JORGE, 2013) e foi mencionado em 14 estudos.

Quanto à relação de consumo e custo de aquisição, observou-se que o baixo custo do crack e o aumento do preço da cocaína em pó promoveu a disseminação do seu consumo nas camadas sociais economicamente baixas. Em 3 estudos (JORGE, 2013; NAPPO; SANCHEZ; RIBEIRO, 2012; OLIVEIRA; PONCE; NAPPO, 2010), o crack se tornou uma alternativa ao consumo da cocaína em populações mais carentes, vindo a ser uma droga usada por populações mais pobres e marginalizadas; enquanto a cocaína está associada ao uso de pessoas com poder aquisitivo mais elevado e como símbolo de ostentação e poder.

Os efeitos do crack foram destacados em 13 estudos, sendo que 90% deles demostraram a fissura como efeito principal e 5 associaram outros efeitos, como paranoia, depressão e ansiedade. A fissura por crack tem um papel fundamental no aumento da sua dependência, desencadeando um modo de uso compulsivo. Segundo relato de um usuário, "não existe uma [pedra] só. [...] você nem terminou a primeira [pedra], você já está pensando como você vai fazer para pegar a segunda" (CHAVES et al., 2011, P. 1171). Nesses episódios, é comum os usuários passarem dias consumindo apenas crack, álcool e cigarro. A ansiedade em querer fumar crack é tão grande que o indivíduo não consegue ficar parado, pois "o corpo dói, a mente dói, o coração gela, a boca do estômago trava" uma vez que o "corpo pede [...] é uma vontade pior que a fome" (CHAVES ET AL., 2011, P. 1172). Ribeiro, Sanchez e Nappo (2010) também identificaram que, como consequência da fissura, os usuários desenvolvem um padrão de uso obrigatório que envolve muitas vezes envolvimento com situações de alto risco para manter o consumo da droga como comportamento sexual de risco, ferimentos físicos e agressividade aumentada na presença da fissura.

Apenas 2 estudos discutiram a questão da abstinência. Dias et al. (2011) relataram a abstinência em relação a 32% dos usuários; a composição de um grupo de abstenção apoia a quebra do ceticismo quanto à possibilidade de abandonar o crack e de sustentar sua abstinência ao longo do tempo. Já Bisch et al. (2011) identificaram que jovens UC que usaram mais de 31 pedras por dia não conseguiram abstinência no final do atendimento. Em relação à overdose, apenas 2 estudos relataram a sua ocorrência (HANDLOVSKY et al., 2013; RIBEIRO; SANCHEZ; NAPPO, 2010).

Foram identificados espaços de consumo, tanto coletivos quanto individuais, públicos ou privados (ruas, locais públicos para consumo; casa de amigos; própria casa). Observou-se que o fator financeiro influência nos locais de uso. Usuários com melhor poder aquisitivo fazem uso em locais mais protegidos de forma a evitar riscos de agressões e violência.

O compartilhamento de apetrechos para uso de crack foi apontado por 9 estudos, demonstrando um padrão de uso inseguro dos UC, facilitando, por exemplo, a transmissão de HIV/Aids (Síndrome da Imunodeficiência Humana). Três estudos abordaram programas de distribuição de kits de uso seguro nas práticas de consumo de crack como estratégia de RD ao risco de transmissão de doenças infecciosas (MALCHY et al., 2011; ROTHERAM-BORUS et al., 2010). Houve uma preocupação com o uso do crack em latas já que o alumínio aquecido pode ocasionar lesão no tecido cutâneo causando o aparecimento de bolhas e feridas na boca e língua e aumentando o risco de contaminação por DST (Doenças Sexualmente Transmissíveis) (JORGE, 2013). Nesse sentido, 6 estudos apontaram o uso em cachimbos como estratégia de RD. Jorge et al. (2013) observaram que a forma de uso mais comum é na lata ou em cachimbos, sendo a substância absorvida de forma mais intensa.

Vale destacar, ainda, o estudo de Valdez et al. (2010) que definiu quatro tipologias de padrão de consumo de crack: 1. Dabbler - UC amador/recreativo (ocasional, fase inicial, uso em local semiprivado); 2. Stable user - UC estável e esporádico (ambiente privado, frequência uso intermitente, uso controlado com RD); 3. Piedroso - Crack Head - Usuário crônico ou compulsivo (ambiente público e semipúblico, uso de longo tempo); 4. Old Head - Usuários de longo tempo (uso frequente ou episódico; ambiente privado ou semipúblico). Já Medina e Flach (2014) abordaram as formas de uso como funcional e disfuncional; e os modos de consumo como: experimental, eventual, recreativo ou social e dependente; este último quando o uso é incontrolável, compulsivo e intenso, provocando prejuízos para a saúde física, profissional, familiar e social.

Eixo 2: Fatores individuais e sociais associados ao uso de crack

No que se refere às condições relacionadas com a maior vulnerabilidade pessoal e social, 11 artigos relacionaram o uso de crack à PSR não só no Brasil como em outros países, como o Canadá e EUA. Em um estudo no Canadá, observou-se que a iniciação ao uso de crack parece ser muito comum nessa população, com uma taxa de incidência de 136.6/1.000. No estudo de Paquette (2010), a taxa é ainda maior quando a análise se limita aos jovens que iniciaram o uso de drogas por uma nova via de administração de cocaína, com 205,8 casos/1.000.

Outro fator contextual importante associado aos UC é o desemprego ou a falta de uma ocupação regular. Segundo Ribeiro, Sanchez e Nappo (2010), os UC ficam muitas vezes desempregados após alguns meses do uso de droga. Isso geralmente ocorre porque o usuário perde o interesse pelo trabalho ou não consegue mais obedecer às regras.

Quanto às fontes de renda dos UC, foram identificadas: o trabalho sexual, a prostituição e a mendicância. Ribeiro, Sanchez e Nappo (2010) identificaram a prostituição como a modalidade mais frequente usada pelas mulheres para a obtenção da droga, com risco iminente de infecção por DST/Aids.

Além das características pessoais, é plausível presumir que fatores externos, como o mercado de drogas e a rede social, podem influenciar nas escolhas que os jovens fazem em relação ao consumo de SPA. O envolvimento dos UC com atividades ilícitas, como pequenos delitos, furtos e envolvimento com tráfico de drogas, foi outro fator social relatado nos estudos. Oliveira, Ponce e Nappo (2010) ressaltam que práticas de delitos podem estar relacionados com a fissura que o crack provoca. Outro fator relacionado com a ilegalidade foi a busca constante de dinheiro para a aquisição do crack e a marginalização social descrita em 8 estudos. Alguns deles realizados em comunidades vulneráveis, no Rio de Janeiro (SANTOS CRUZ et al., 2013a, 2013B), observaram que os comportamentos de riscos dos UC estão associados a pessoas economicamente marginalizadas, como a PSR. Essa relação foi vista, também, em estudo recente no Canadá, que mostrou que os UC estão entre os mais marginalizados socialmente, associados à alta taxa de desabrigados e à poliusuários, sendo o crack o mais prevalente; e a problemas de saúde como infecções por HIV (KUO et al., 2014).

O óbito por homicídio também foi a causa mais prevalente das mortes de UC segundo 3 estudos. Dias et al. (2011), em um estudo com UC após 12 anos de alta hospitalar, encontraram 27 ex-usuários que já haviam falecido em 107; dos que haviam falecido, 59% morreram de forma violenta, sendo a Aids a segunda maior causa de morte.

O estudo de Chaves et al. (2011) também ajuda a explicar o envolvimento do UC com atividades ilícitas, relatando que, uma vez que o crack adquiriu lugar de extrema importância na vida do indivíduo, a urgência em consumi-lo muda, muitas vezes, os valores que até então norteavam sua conduta, levando-o a realizar atividades que colocam em risco a sua integridade moral e física; pois o que está em foco é o uso de mais crack. Para a pessoa em fissura, perder a família, gastar altas quantias, descuidar do próprio corpo não parece tão ruim quanto não usar crack. Ursin (2014), em seu estudo em cenas de uso em Salvador, ressalta que o crack, como substância, aparece como um mediador dando coragem para roubar; mas homicídios podem ou não ocorrer.

A busca obcecada pela droga suscita comportamentos de risco que comprometem a saúde do indivíduo e suas relações sociais. Observou-se que o uso da droga pode levar a delitos, tais como furtos e outras atividades que ajudem a consegui-la (GABATZ et al., 2013). Mais um aspecto relacionado com a ilegalidade foi a presença do tráfico de drogas na rede de relações dos UC (RIBEIRO; SANCHEZ; NAPPO, 2010). Esses riscos são associados, principalmente, com a violência na 'boca' (lugar da venda da droga) causada por confronto com a polícia.

Kopetz (2014) encontrou resultados que sugerem que a experiência da exclusão social também pode ser um fator de risco importante relacionado com práticas de sexo inseguro, estando as mulheres mais vulneráveis.

Um outro aspecto social relevante é a estigmatização dos UC. O estigma envolvendo o uso de crack é bem maior que com outras drogas, devido a algumas características, como: morar na rua, usar a droga em grandes conglomerados de pessoas, estar muitas vezes sujo, com imagem associada a de um 'zumbi'. Ursin (2014) chama a atenção para a necessidade de desenvolver uma menor estigmatização, por meio de um debate público sobre o consumo de crack.

Outro fator social associado ao consumo de drogas foi o contexto familiar; considerado tanto como fator protetor (PAULA et al., 2014; HANDLOVSKY et al., 2013) quanto como fator de risco, quando o relacionamento familiar é problemático (GONÇALVES et al., 2015; PAIM KESSLER et al., 2012; PAQUETTE et al., 2010). No estudo de Paquette et al. (2010), as pessoas que têm, no seu contexto familiar, um parente com problema de uso de SPA reduziram o risco da iniciação do crack em quase 50%.

Os trabalhadores de um serviço de saúde mental também associaram o uso do crack às relações familiares difíceis e pontuaram que a família é a principal motivadora das recaídas (PAULA et al., 2014).

O estudo de Sterk, Elifson e Depadilla (2014) mostrou que o ambiente de desordem social percebida foi um preditor significativo para o número de dias de uso do crack. O envolvimento com distribuição de drogas e com o sexo também foi associado ao aumento do número de dias. A situação de gravidez e abortos em UC foi relatada em 3 estudos. Zavaschi et al. (2014) observaram que um grande número de UC tiveram um maior número de gestações e de partos prematuros e um QI (Quoeficiente de Inteligência) mais baixo do que as não usuárias de crack. Essas UC pertenciam a uma classe social mais baixa, com etnia não branca e com frequência de uso de álcool e tabaco durante a gestação. É relevante dizer-se que 75% das UC não tiveram assistência pré-natal, por isso, apenas 25% informaram ter doenças infecciosas. 42% tiveram alguma infecção diagnosticada como HIV, hepatite C ou sífilis. Outro resultado encontrado foi que os bebês de mães UC pesavam significativamente menos do que o grupo de não usuárias. O estudo observou, ainda, que 47% relataram que a gestação foi planejada, o que levou os autores a indagar se isso poderia ser um resultado da dificuldade em fazer planos realistas na tentativa de recuperar a perda de outros filhos, já que a maioria dos bebes não ficaram com suas mães.

É esperado que os danos sociais e de saúde atinjam, de forma mais intensa, os grupos com maior vulnerabilidade (JORGE et al., 2013). Assim, os estudos apontaram para um aumento nos fatores de risco e comprometimento no estado de saúde devido ao uso de crack relacionado com o comportamento de risco sexual. O relato de sexo inseguro foi descrito em 12 estudos.

Tobin et al. (2011), em sua pesquisa comparando as características da rede social e sexual de UC e de não usuários nos EUA, observaram que a rede sexual dos não usuários tinha um número muito maior de parceiros que usavam preservativos do que a rede de UC sendo, portanto, o uso de crack associado ao aumento de risco sexual por práticas sexuais sem preservativos. Constataram, ainda, que a rede sexual dos UC é diversificada e que consiste de pessoas de ambos os sexos, levando a uma forte associação dos UC com a identidade bissexual e que 91% dos UC tiveram resultado positivo para HIV (TOBIN et al., 2011). O crack também foi associado ao comportamento de risco sexual, em estudo recente realizado no sul do Brasil, no qual foi demostrado que os UC têm maior probabilidade de não usar preservativos, apresentando, por isso, alto índice de comportamento sexual de risco com transmissão de HIV (NARVAEZ et al., 2014). Corroborando esses achados, o estudo de Debeck et al. (2009), com UC que usam também drogas injetáveis, demonstrou que os fumantes diários de crack apresentam maior risco de soroconversão do HIV associado a comportamentos sexuais, bem como ao uso do crack em recipientes de vidros ou metal, que produzem ferimentos na boca e fazem com que esses usuários se tornem mais vulneráveis à transmissão do HIV. No Canadá, observou-se um grande aumento no uso de crack em Vancouver entre os usuários de drogas injetáveis em situação de rua (WERB et al., 2010).

Três estudos abordaram a relação do UC com transtornos psiquiátricos, relacionando os UC com a Desordem de Personalidade Antissocial (DPAS) que pode afetar o resultado dos tratamentos. Observaram, também, que UC são mais marginalizados economicamente e apresentam comportamento sexual de risco com comprometimento em seu estado de saúde. Outro resultado importante foi a baixa utilização dos serviços sociais e de saúde de UC. Essa baixa utilização pode estar associada às dificuldades de acesso a esses serviços devido tanto à distância por causa de meios de transporte quanto ao horário de funcionamento desses serviços e ao estigma dos UC pelos profissionais de saúde (PAIM KESSLER et al., 2012; STERK; ELIFSON; DEPADILLA, 2014; ZAVASCHI et al., 2014).

Discussão

Em síntese, os estudos apontam para um uso do crack mais próximo do padrão compulsivo, associado à vulnerabilidade social, embora existam relatos de uso eventual e recreativo, contrariando a divulgação na mídia de que o crack é extremamente viciante e leva a morte em pouco tempo.

Observou-se, ainda, que os fatores sociais e contextuais associados ao uso de crack estão relacionados com a maior exposição a situações de violência, marginalização, gravidez, de estar em situação de rua e a estar mais expostos a fatores de risco para a saúde, como comportamento de sexo inseguro, compartilhamento de apetrechos para uso de crack e um grande número de parceiros sexuais que levam a uma maior exposição às doenças infectocontagiosas, principalmente o HIV.

Ao se considerar que a maioria dos estudos adotaram mais métodos quantitativos e menos de pesquisa social, houve evidências relevantes quanto à dimensão epidemiológica e clínica dos padrões de consumo, persistindo, ainda, lacunas no conhecimento em torno das políticas públicas sobre drogas, suas motivações políticas e seus modelos de intervenção. Por isso, talvez seja necessário investigações por parte de outros campos além da saúde pública, como a ciência política, a economia e o direito.

O cuidado aos UC e outras drogas, histórico pela área social e pela segurança pública, vem sendo marcado pela baixa integração com outros setores como o do trabalho, da educação e da saúde. Apesar da crescente assumpção do uso de drogas como um importante problema de saúde pública e da não criminalização do usuário, as políticas de atenção à saúde ao UC têm-se mostrado ainda de baixa cobertura, com barreiras de acesso a esses usuários.

Há que se pensar novos modelos de atenção, que considerem a complexidade e vulnerabilidade do cuidado a usuários de drogas, em especial aos do crack, haja vista sua relação com PSR, com morbimortalidade elevada por agravos de diferentes naturezas, com violência e exposição a fatores individuais, ambientais e sociais de risco para a vida e saúde. Além disso, a ocorrência de problemas com a polícia ou a justiça; o desemprego; o envolvimento em situações de violência traduzem problemas importantes associados ao uso do crack, o que gera necessidades de ações intersetoriais.

No Brasil, a pesquisa nacional sobre o perfil dos UC (BASTOS; BERTONI, 2014) identificou um perfil de extrema vulnerabilidade social e exclusão, necessitando-se ações de saúde abrangentes, integrais e intersetoriais, como oferta de banho, alimentação e apoio para completar a educação e conseguir trabalho.

As políticas e práticas devem seguir na luta da 'contrafissura', conceito de Lancetti (2015) que aborda a discussão do tema das drogas como parte do "conjunto-droga: produção-comercialização-judicialização-repressão-cuidado-terapêuticas-exposição midiática" (LANCETTI, 2015, P. 15).

A questão do crack e outras drogas torna-se, a cada dia, mais complexa ao envolver os meios biológico, social, psicológico e cultural das pessoas em seu uso prejudicial. Questões como desemprego, pessoas vivendo em situação de rua e desigualdade social geram um novo cenário de vulnerabilidades que precisam ser levadas em consideração na abordagem aos usuários de drogas (ZANOTTO; BUCHELE, 2013).

A compreensão dos padrões de uso, como a compulsão e a fissura gerada pelo uso do crack, é importante no delineamento de ações de controle do consumo. A existência do controle da fissura sugere que o fenômeno do uso de crack ultrapassa seus efeitos farmacológicos e é influenciado por questões sociais, ambientais e emocionais. Essas questões poderiam ser mais bem exploradas pelos profissionais que atuam com atendimento a usuários de drogas e com elaboração de políticas públicas sobre o tema (CHAVES et al., 2011).

No âmbito do tratamento ou das estratégias de intervenção, várias medidas são importantes. Horta et al. (2011) e Jorge (2013) recomendam como iniciativa redutora de riscos e danos facilitar o acesso de usuários de crack aos serviços do Sistema Único de Saúde. Pessoas com maior comprometimento social parecem não chegar às redes de saúde, o que remete à necessidade de os municípios implementarem estratégias de facilitação do acesso, com maior envolvimento de agentes comunitários de saúde; com os Programas de Redução de Danos (PRD) ou com os Consultórios na Rua, ou outras ações de aproximação entre comunidade e serviços. Estratégias promissoras no âmbito da saúde pública de RD, como a distribuição de apetrechos para uso seguro de crack; provisão de espaços públicos para uso supervisionado de drogas e ações educativas e de promoção de saúde estreitando o contato dos profissionais de saúde com os UC, podem ajudar a promover uma menor estigmatização (DEBECK et al., 2009; PAQUETTE et al., 2010; MALCHY et al., 2011; URSIN, 2014).

Os formuladores de políticas públicas brasileiras deveriam priorizar as iniciativas que promovam mudança social e ativem a cidadania, com estratégias de RD que necessitam continuar em destaque na agenda política.

Como limitações do presente estudo, pode-se destacar o tempo que ficou limitado aos últimos seis anos e a não utilização de teses, escolhas já explicitadas na seção de metodologia. Justifica-se, ainda, a não realização de análises estatísticas e a adoção de critérios quantitativos para a avaliação da qualidade dos artigos, considerando-se tratar aqui de revisão exploratória da literatura o máximo possível inclusiva, diante da complexidade do tema estudado e de sua aplicação para políticas públicas.

Considerações finais

A abordagem ao uso de drogas, em especial ao crack, deve estar focada na perspectiva da RD, um modelo de saúde que defende a vida, a autonomia, os direitos e o respeito as pessoas, e não na utopia de eliminação do consumo, produção e comercialização de drogas, como advogam defensores de políticas de 'Guerra às Drogas' e o proibicionismo (MEDINA; NERY FILHO; FLACH, 2014).

Considera-se que coexistem diferentes abordagens que norteiam as pesquisas e as práticas com os usuários de drogas, são elas: 1. 'Guerra às Drogas' ou modelo moral/criminal, que tem como objetivo maior o combate ao tráfico de drogas e a criminalização dos usuários e de traficantes, visando um mundo livre de drogas. Está associado a um discurso antidrogas, fruto de vários tratados internacionais que tem como compromisso a prevenção do consumo e a repressão da produção e oferta (MARLATT, 1999). 2. O modelo da doença (MARLATT, 1999), no qual o uso de drogas é avaliado como um ato moral, em que a abstinência é o objetivo final. Nesse modelo, o tratamento dos usuários de drogas tem a internação ou o isolamento com objetivos para impedir o acesso dos usuários à SPA visando interromper o uso. Aqui, o uso abusivo de drogas é tratado como dependência química, como uma doença crônica com indicação de internação hospitalar, visando à estabilização do quadro (DIAS et al., 2011; RIBEIRO; LARANJEIRA, 2010). 3. O modelo de atenção psicossocial que oferta um cuidado de base comunitária no território e é centrado no discurso do respeito às diferenças, à defesa da vida, ao direito à liberdade e à dignidade da pessoa humana, cujo objetivo é a inclusão social ou reinserção social, que se contrapõe às práticas de recolhimento dos usuários de drogas em abrigos à internação compulsória. Esse modelo tem como principal dispositivo institucional a rede de atenção psicossocial constituída por dispositivos abertos de natureza territorial e comunitária (AMARANTE, 2007; BOKANY, 2015). 4. A abordagem da RD, que se direciona à oferta de cuidados que minimizem as consequências adversas do uso prejudicial de drogas, tanto para o indivíduo quanto para a sociedade. A terapêutica pautada na RD é considerada de 'baixa exigência' por não exigir dos usuários a abstinência como um requisito obrigatório, tornando-se uma estratégia desenvolvida também para pessoas que não desejam ou não conseguem diminuir/cessar o uso de drogas, bem como para os demais usuários com dificuldade para acessar serviços de saúde ou aderir ao cuidado integral à saúde (HART, 2014; LANCETTI, 2015; PASSOS; SOUZA, 2011). 5. Por último, têm-se o debate da descriminalização e da legalização das drogas, que compreende que o uso delas não deve ser considerado crime; assim, ao usuário deve ser ofertado tratamento e cuidado, e não reclusão em ambiente prisional (BOTTINI, 2015).

O compromisso dos profissionais e gestores da saúde é promover acesso a um cuidado integral nos moldes da atenção psicossocial e da RD. Para isso, é necessário investir-se em estratégias de cuidado emancipadoras, que incluam informação clara proporcionando autonomia aos usuários. Para pessoas que optem pelo uso de drogas, há estratégias de RD na saúde pública, que minimizam os danos à saúde e à vida.

Como contribuição para a formulação de políticas e ações de saúde pública no Brasil, pode-se concluir que o foco das ações e estratégias de intervenção não podem ter como finalidade exclusiva e principal a missão de reduzir o número de usuários dependentes e com problemas decorrentes do uso de drogas, mas sim de investir em políticas públicas que priorizem o acesso e a qualidade da atenção integral, com práticas de promoção da saúde, no âmbito de uma rede de saúde humanizada e integrada a outras ações intersetoriais, cujo objetivo principal seja a defesa da vida e da cidadania das pessoas.

Financiamento: não houve

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Recebido: Agosto de 2016; Aceito: Outubro de 2016

Conflito de interesses: inexistente

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