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Saúde em Debate

versão impressa ISSN 0103-1104versão On-line ISSN 2358-2898

Saúde debate vol.43 no.121 Rio de Janeiro abr./jun. 2019  Epub 05-Ago-2019

http://dx.doi.org/10.1590/0103-1104201912118 

ARTIGO ORIGINAL

Risco de fragilidade em idosos comunitários assistidos na atenção básica de saúde e fatores associados

Maria Eduarda Morais Lins1 
http://orcid.org/0000-0001-9712-7275

Ana Paula de Oliveira Marques1 
http://orcid.org/0000-0003-0731-8065

Marcia Carrera Campos Leal1 
http://orcid.org/0000-0002-3032-7253

Renata Laíse de Moura Barros1 
http://orcid.org/0000-0002-1112-1110

1Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Programa de Pós-Graduação em Gerontologia (PPGERO) - Recife (PE), Brasil.

RESUMO

Trata-se de um estudo quantitativo de corte transversal, que teve por objetivo: estimar o risco de fragilidade em idosos comunitários e seus fatores associados. A amostra foi composta por 179 idosos adscritos a Unidades de Saúde da Família do município de Recife (PE). A fragilidade foi avaliada por meio do Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional. Dados sociodemográficos, avaliação cognitiva, nível de atividade física e risco nutricional/desnutrição corresponderam às variáveis independentes. A prevalência de fragilidade foi equivalente a 13%. O teste de independência foi significativo segundo sexo, idade, situação previdenciária, e nos idosos com capacidade cognitiva comprometida e desnutridos. Sobre o desenvolvimento de fragilidade, idosos com idades entre 71 e 80 anos apresentam oito vezes mais risco; na faixa etária de 81 a 90 anos, o risco é nove vezes superior. Idosos sujeitos a desnutrição possuem o dobro de risco, e a desnutrição aumenta em cinco vezes o risco de fragilidade. Os achados mostram que alguns fatores associados são imutáveis, porém a desnutrição, por exemplo, é passível de modificação, a partir do manejo na atenção básica de saúde.

PALAVRAS-CHAVE Atenção Primária à Saúde; Idoso fragilizado; Fragilidade

Introdução

A fragilidade em idosos trata-se de um estado clínico no qual os indivíduos apresentam redução da força, resistência e função fisiológica, tornando-se mais vulneráveis ao declínio funcional, à dependência e/ou ao óbito, quando expostos a um estressor1. É caracterizada pela perda de peso e sarcopenia, que levam à diminuição da força muscular, fadiga, instabilidade postural e redução da velocidade da marcha, aumentando o risco para uma evolução desfavorável diante das agressões externas e das doenças agudas2.

A prevalência da fragilidade aumenta com a idade, variando de 4% a 59% entre idosos comunitários3. Essa condição foi a principal causa de mortalidade no referido cenário, responsável por 27,9% do total de óbitos1,3. Em contrapartida, pode ser prevenida e manejada através da prática de atividade física, redução da polifarmácia, suporte calórico e proteico, e reposição de vitamina D, intervenções passíveis de realização na atenção básica de saúde1.

Considerando a definição de fragilidade e a classificação clínico-funcional sugerida por Moraes et al.4, desenvolvida para fins de saúde pública, o idoso pode ser classificado em três estratos: robusto, em risco de fragilização e frágil. O idoso frágil demanda grandes custos para o sistema de saúde, devido à realização de procedimentos, nem sempre necessários. Ao mesmo tempo, as estratégias de promoção da saúde e medidas de prevenção exigem mudanças comportamentais e de hábitos de vida, não sendo úteis para este grupo, cujos componentes não terão tempo hábil de se beneficiar dos resultados obtidos a longo prazo5.

Portanto, é imprescindível incorporar o conceito de micro e macro gestão da saúde. O primeiro é fundamental para a manutenção e/ ou recuperação da independência e autonomia do idoso, enquanto a macrogestão se refere à sustentabilidade dos sistemas de atenção à saúde, públicos ou privados5. Considerando os impactos da ocorrência da fragilidade e o potencial de intervenção da atenção básica na prevenção e no manejo desta condição, o presente estudo tem por objetivo estimar o risco de fragilidade em idosos comunitários adscritos às Unidades de Saúde da Família (USF) e seus fatores associados.

Material e métodos

Trata-se de um estudo quantitativo, de base populacional e corte transversal. A população do estudo foi constituída por idosos adscritos às USF da Microrregião 4.2 do município do Recife (PE), composta por um total de 2.907 indivíduos.

Em função da variabilidade de prevalência da fragilidade evidenciada em revisão sistemática2, inexistência na padronização dos critérios para identificação desta condição e pela insuficiência de estudos brasileiros de forte evidência científica, realizados com idosos residentes na comunidade, optou-se por realizar um estudo piloto com 30 pessoas idosas para estabelecer o tamanho amostral. Utilizou-se a equação para estudo de proporção em população finita, considerando o nível de confiança de 95%, proporção esperada de 0,10, margem de erro de 0,043 e população total de 2.907, sendo definida uma amostra equivalente a 179 idosos.

Os critérios de inclusão para participação no estudo corresponderam à idade mínima de 60 anos e ser adscrito a uma das USF da área. Os idosos institucionalizados por ocasião da coleta dos dados foram excluídos do estudo. A seleção dos participantes foi feita por conveniência até completar o tamanho mínimo para a amostra, mantendo-se o critério de proporcionalidade existente na população de origem, em termos de distribuição por sexo e de idosos cadastrados por USF.

A variável dependente correspondeu à fragilidade, a qual foi mensurada por meio do Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVCF-20), instrumento de triagem que classifica os idosos como robustos, em risco de fragilização e frágeis, a partir da avaliação das principais dimensões preditoras: idade, auto-percepção da saúde, atividades de vida diária, cognição, humor, mobilidade, comunicação e presença de comorbidades múltiplas6.

As variáveis independentes foram constituídas por dados sociodemográficos e rastreio de comprometimento cognitivo, avaliado por meio do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) proposto por Folstein et al.7; nível de atividade física, verificado mediante a versão curta do International Physical Activity Questionnaire (IPAQ-versão 8), validada para idosos brasileiros por Mazo e Benedetti8; e risco nutricional/desnutrição, investigado por meio da Mini Avaliação Nutricional (MAN), versão reduzida apresentada por Kaiser et al.9.

A coleta dos dados foi realizada em etapa única, durante visita domiciliar ou na USF por ocasião do atendimento, por meio da técnica de entrevista face a face, utilizando, para o registro das informações, um roteiro semiestruturado. Na presença de comprometimento cognitivo, o cuidador respondeu as informações solicitadas, respeitando os preceitos éticos.

Para análise dos dados, foi utilizado o software Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 18. Na avaliação dos perfis socioeconômico e de saúde dos idosos, foram calculadas as frequências percentuais e construídas as distribuições dos fatores avaliados.

Foi aplicado o modelo de Poisson com variância robusta para a avaliação do risco de fragilidade. Para permanência dos fatores no modelo, foi considerado o nível de significância de 5%, e, nos casos em que as suposições do teste Qui-quadrado não foram satisfeitas, aplicou-se o teste Exato de Fisher. Ainda, foram calculados os intervalos de confiança para a razão da prevalência e o teste de Wald na comparação dos riscos entre os níveis das variáveis para a fragilidade.

A presente pesquisa obedece aos requisitos da Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde, referente ao desenvolvimento de pesquisa com seres humanos, resguardando os princípios éticos da justiça, da beneficência e da não maleficência, com aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, parecer nº 1.401.767.

Resultados

O gráfico 1 apresenta a categorização dos idosos para análise da fragilidade a partir do IVCF-20. Apesar de os idosos robustos prevalecerem em torno de 49%, cabe destacar que as situações desfavoráveis (fragilidade ou em risco de fragilização), quando agregadas, passam a representar 51% da amostra.

Fonte: Elaboração própria.

Gráfico 1 Prevalência de fragilidade entre os idosos de uma microrregião de Recife (PE), 2016 

A distribuição da fragilidade segundo os fatores sociodemográficos é descrita na tabela 1. A maior prevalência de fragilidade foi encontrada nos idosos do sexo feminino (17,4%), da cor branca (16,3%), com idades entre 81 e 90 anos (47,4%), sem companheiros (17,3%), residentes em moradias com cinco ou mais pessoas (33,3%) e que não estudaram (15,4%). Com relação à situação previdenciária, verifica-se que a maior prevalência de fragilidade é encontrada entre os idosos que acumulam aposentadoria e pensão (33,3%).

Tabela 1 Distribuição da fragilidade em idosos, segundo fatores sociodemográficos de uma microrregião de Recife (PE), 2016 

Variável Idoso frágil N (%) Idoso não frágil N (%) p-valor1
Sexo
Masculino 3 (5,2%) 55 (94,8%) 0,025*
Feminino 21 (17,4%) 100 (82,6%)
Cor/Raça
Branca 7 (16,3%) 36 (83,7%) 0,497
Negra 2 (6,9%) 27 (93,1%)
Parda 15 (14%) 92 (86%)
Idade
60 a 70 3 (2,6%) 111 (97,4%) <0,001*
71 a 80 12 (26,1%) 34 (73,9%)
81 a 90 9 (47,4%) 10 (52,6%)
Tem companheiro
Sim 6 (8%) 69 (92%) 0,071
Não 18 (17,3%) 86 (82,7%)
Com quantas pessoas mora
Nenhuma 2 (7,4%) 25 (92,6%) 0,109
1 a 2 10 (11,9%) 74 (88,1%)
3 a 4 6 (12%) 44 (88%)
5 ou mais 6 (33,3%) 12 (66,7%)
Anos de estudo
Nenhum 6 (15,4%) 33 (84,6%) 0,445
1 a 4 11 (15,3%) 61 (84,7%)
5 a 8 6 (14,6%) 35 (85,4%)
9 a 11 0 (0%) 18 (100%)
12 ou mais 1 (14,3%) 6 (85,7%)
Situação previdenciária
Aposentado(a) 12 (12,6%) 83 (87,4%) 0,017*
Pensionista 5 (21,7%) 18 (78,3%)
Aposentado(a) e pensionista 2 (33,3%) 4 (66,7%)
Não é aposentado(a) ou pensionista 0 (0%) 29 (100%)
Benefício 5 (21,7%) 17 (78,3%)
Total 24 (13,4%) 155 (86,5%)

Fonte: Elaboração própria.

1p-valor do teste Qui-quadrado para independência (se p-valor for menor do que 0,05, o fator avaliado influencia a fragilidade).

*Variável apresentou associação estatística significativa.

Observa-se que, apesar de o grupo de idosos entre 60 e 70 anos representar 63,7% da amostra, dos 24 idosos considerados frágeis, somente 3 (12,5%) encontram-se neste grupo etário. Tal achado demonstra o caráter progressivo da prevalência de fragilidade, conforme o avançar da idade. O teste de independência foi significativo para os fatores: sexo, idade e situação previdenciária.

Na tabela 2, apresenta-se a distribuição da fragilidade segundo as condições de saúde avaliadas. A maior prevalência de fragilidade foi encontrada no grupo de idosos que possui capacidade cognitiva comprometida (80%), classificado como sedentário pelo IPAQ (48%), e apresenta desnutrição, segundo a MAN (66,7%). Ainda, observa-se que o teste de independência foi significativo em todos os fatores avaliados (p-valor<0,05), indicando que as condições de saúde são fatores importantes na determinação da fragilidade.

Tabela 2 Distribuição da fragilidade em idosos, segundo condições de saúde, de uma microrregião de Recife (PE), 2016 

Variável Idoso frágil N (%) Idoso não frágil N (%) p-valor1
Capacidade cognitiva
Satisfatória 16 (9,5%) 153 (90,5%) <0,001*
Comprometida 8 (80%) 2 (20%)
Nível de atividade física
Muito ativo 1 (8,3%) 11 (91,7%) <0,001*
Ativo 8 (7,1%) 105 (92,9%)
Irregularmente ativo 3 (10,3%) 26 (89,7%)
Sedentário 12 (48%) 13 (52%)
Avaliação nutricional
Bem nutrido 6 (5,5%) 104 (94,5%) <0,001*
Em risco de desnutrição 12 (20%) 48 (80%)
Desnutrido 6 (66,7%) 3 (33,3%)

Fonte: Elaboração própria.

1p-valor do teste Qui-quadrado para independência (se p-valor for menor do que 0,05, o fator avaliado influencia a fragilidade).

*Variável apresentou associação estatística significativa.

Apesar de os idosos com comprometimento cognitivo representarem apenas 5,6% da amostra total, 33,3% das pessoas consideradas frágeis estão nesse grupo. Quanto aos sedentários, estes equivalem a 14% do total de participantes, mas representam 50% dos idosos frágeis. Sobre a avaliação nutricional, somando os idosos desnutridos e em risco de desnutrição, estes correspondem a 38,5% da amostra e a 75% dos idosos frágeis.

Na tabela 3, observa-se o ajuste do modelo de Poisson para a fragilidade. Verifica-se que, das variáveis sociodemográficas e de condições de saúde, a idade e classificação nutricional segundo a MAN demonstraram influência conjunta significativa para a fragilidade.

Tabela 3 Ajuste do modelo de Poisson para a fragilidade em idosos de uma microrregião de Recife (PE), 2016 

Fator avaliado Fragilidade do idoso
OR IC (95%) p-valor1
Idade
60 a 70 1 - -
71 a 80 8,88 2,63-29,95 <0,001*
81 a 90 9,69 2,50-37,66 0,001*
Avaliação nutricional
Bem nutrido 1 - -
Em risco de desnutrição 2,83 1,16-6,91 0,022*
Desnutrido 5,48 1,76-17,07 0,003*

Fonte: Elaboração própria.

1p-valor da estatística de Wald (se p-valor <0,05, o nível avaliado possui risco maior para o desfecho em estudo).

*Variável apresentou associação estatística significativa.

Observa-se que o grupo com idades entre 71 e 80 anos apresenta quase oito vezes mais risco (OR=8,88) de mostrar fragilidade do que os idosos na faixa etária de 60 a 70 anos. Entre os idosos longevos, aqueles com idade entre 81 e 90 anos, a chance de desenvolver fragilidade foi quase nove vezes maior (OR=9,69) do que a do grupo de idosos mais jovens.

Quanto ao estado nutricional, os idosos que apresentam risco para desnutrição possuem-no quase duas vezes maior (OR=2,83) para fragilidade, em relação aos indivíduos classificados como bem nutridos, segundo critérios da MAN. Por sua vez, a desnutrição aumenta em quase cinco vezes (OR=5,48) o risco para a fragilidade.

Discussões

Em consonância com dados da literatura nacional e internacional, o presente estudo encontrou associação estatística significativa entre ser do sexo feminino e a ocorrência da fragilidade10-12. Questões intrínsecas tornam a mulher mais exposta à fragilidade, sendo a principal delas a maior propensão à sarcopenia, que se reflete na perda de massa magra e força muscular. Tal condição pode ser justificada pelos níveis inferiores de testosterona, em comparação aos homens, e queda abrupta dos níveis hormonais, devido à menopausa10-13. Além disto, como fatores associados à fragilidade, mulheres idosas experimentam maior prevalência de doenças crônicas, piores condições nutricionais, dependência financeira e escolaridade mais baixa em relação aos homens10-13.

Foi encontrada associação entre o avançar da idade e a ocorrência da fragilidade, sugerindo que esta é uma condição progressiva10,14-16. O estresse oxidativo celular acumulado com o aumento da idade é uma das hipóteses que justificam a maior prevalência de fragilidade nos grupos etários mais avançados. Agentes exógenos e endógenos podem causar danos ao DNA, induzindo alterações nos níveis celular e sistêmico, culminando em diversas condições clínicas, entre elas, a fragilidade14. Além disto, a resposta celular encontra-se desregulada para apoptose, senescência e reparação, resultando em alterações do sistema inflamatório e falha no reparo de tecidos específicos, propiciando o desenvolvimento da fragilidade10,14.

Assim como na presente investigação, em estudo de revisão sistemática foi encontrada associação inversa entre função cognitiva e fragilidade. A justificativa apontada pelos autores foi a provável dificuldade que idosos com comprometimento cognitivo apresentam para se alimentar, exercitar e caminhar, o que pode levar à perda de peso e prejuízo das funções motoras, além de favorecer o início e a progressão da síndrome10.

Em revisão sistemática desenvolvida por Brigola et al.16, idosos frágeis apresentam maior prevalência de comprometimento cognitivo leve e demência. A presença simultânea destas duas condições aumenta consideravelmente o risco de mortalidade16.

A literatura ilustra associação entre o baixo nível educacional e condições econômicas desfavoráveis à maior ocorrência do comprometimento cognitivo. Tal cenário pode estar relacionado à menor obtenção de estímulos, bem como a dificuldades de acesso à assistência de saúde, a um consumo alimentar adequado e à prática de atividade física, culminando em uma menor preservação da cognição no envelhecer16,17.

Quanto ao estado nutricional, o presente estudo encontrou associação estatística significativa entre desnutrição e fragilidade, estando em consonância com o que está posto em outros estudos científicos. Utilizando a MAN, Mello, Engstrom e Alves10 encontram risco de fragilidade 15 vezes maior para idosos desnutridos ou em risco de desnutrição, quando comparados a idosos bem nutridos1,10,12,16,18,19. Tais pesquisas apontam que os extremos nutricionais podem antecipar o desenvolvimento da fragilidade e de vulnerabilidades, sendo considerados marcadores para esta condição clínica, uma vez que estão associados à perda de massa muscular. Além disto, caquexia, desidratação e anorexia também podem ser atribuídas à perda ponderal de peso e redução do Índice de Massa Corporal (IMC).

Para tratamento dessa condição, Morley et al.1 apontam que a suplementação nutricional é efetiva para reverter a perda de peso. Mais especificamente, a suplementação proteica aumenta a proporção de massa magra e o ganho de força muscular, potencializando, assim, os efeitos dos exercícios físicos resistidos.

Sobre a prática de atividade física, em conformidade com o que está posto na literatura, foi encontrada associação entre sedentarismo e fragilidade. Férrer et al.20 apontam que a prática escassa de atividade física aumenta em sete vezes o risco para fragilidade. Tal achado pode ser explicado pelo fato de a redução do nível de atividade física ocasionar diminuição da força de preensão e lentidão de marcha - critérios para diagnóstico da fragilidade. Ao mesmo tempo, fraqueza muscular, fadiga, má nutrição e sarcopenia culminam com a redução das práticas de atividades físicas pelos idosos12.

Em estudo desenvolvido por Vieira et al.21, o componente do fenótipo identificado com maior frequência foi o nível de atividade física reduzido. Morley et al.1 destacam que a prática de atividade física pode ser utilizada para o manejo da fragilidade, uma vez que melhora diversos marcadores desta condição, como velocidade da marcha, equilíbrio, estabilidade ao sentar-se e ao subir degraus, diminuindo o risco de queda. Em estudo de revisão, a prática de exercícios de resistência está relacionada a alterações endócrinas e imunológicas capazes de minimizar os efeitos da sarcopenia, e, consequentemente, à melhora da fragilidade22.

Levando em consideração a microgestão da clínica, a atenção básica representa um cenário favorável para a identificação precoce da fragilidade, dado o acompanhamento longitudinal das pessoas adscritas às USF. Em paralelo, possibilita o desenvolvimento de atividades de promoção da saúde, sejam individuais ou coletivas, capazes de atuar frente aos fatores associados à fragilidade, tais como: como sedentarismo, desnutrição e comprometimento cognitivo.

Tal potencialidade se deve à sua capacidade de articulação intersetorial e composição multiprofissional das equipes, especialmente aquelas assistidas pelo Núcleo Ampliado de Saúde da Família (Nasf ). Articulação com o Programa Academia da Saúde, grupos de alimentação saudável, orientações nutricionais, atividades coletivas para estimulação cognitiva e sociabilidade compõem exemplos factíveis, que não requerem grande aporte de recursos.

No tocante ao aspecto da macrogestão, recomenda-se a inclusão da abordagem da fragilidade na agenda da saúde pública, considerando o impacto adverso da referida condição, do ponto de vista clínico e social, quando não adequadamente tratada. Para tanto, um dos caminhos consiste na qualificação dos profissionais que lidam com a população idosa, bem como no fortalecimento da rede de saúde para atender às demandas inerentes ao segmento mais envelhecido.

Por se tratar de um estudo de natureza transversal, não é viável inferir relação de causalidade. A variabilidade encontrada na literatura especializada, quanto ao instrumento para rastreio da condição de fragilidade em idosos, sugere implicações de comparabilidade com os achados do presente estudo.

Conclusões

Pesquisas relacionadas à fragilidade em idosos se destacam por ser esta uma área em crescimento, que vem atraindo o olhar de diversos profissionais da saúde. O presente estudo identificou a prevalência da fragilidade em idosos associada a fatores sociodemográficos, sendo eles: idade, sexo e situação previdenciária, condições de saúde-sedentarismo, desnutrição e comprometimento cognitivo.

Compreender a dimensão da pessoa idosa e considerar a fragilidade e seus aspectos multifatoriais é dar visibilidade a esta realidade, promovendo estratégias e ações para a promoção, a prevenção e o rastreamento. O IVCF-20 mostra-se favorável à identificação da fragilidade em pessoas idosas, sendo recomendado na atenção básica como uma alternativa prática e rápida no contexto da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA).

*Orcid (Open Researcher and Contributor ID).

Suporte financeiro: não houve

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Recebido: 21 de Novembro de 2018; Aceito: 18 de Março de 2019

dudamorais6@hotmail.com

Colaboradores

Lins MEM (0000-0001-9712-7275)* contribuiu para a concepção, o planejamento, a análise e a interpretação dos dados; revisão crítica do conteúdo. Marques APO (0000-0003-0731-8065)* contribuiu para a concepção, o planejamento, a análise e a interpretação dos dados; revisão crítica do conteúdo; e aprovação da versão final do manuscrito. Leal MCC (0000-0002-3032-7253)* contribuiu para a concepção, o planejamento, a análise e a interpretação dos dados. Barros RLM (0000-0002-1112-1110)* contribuiu para a concepção, o planejamento, a análise e a interpretação dos dados.

Conflito de interesses: inexistente

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