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Acta Paulista de Enfermagem

On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.27 no.3 São Paulo May/June 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400038 

Artigos Originais

Tradução, adaptação e validação de uma escala para o autocuidado de portadores de diabetes mellitus tipo 2 em uso de insulina

Thaís Santos Guerra Stacciarini1 

Ana Emilia Pace2 

1Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil.

2Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.


RESUMO

Objetivo

Traduzir, adaptar e validar a escala Appraisal of Self Care Agency Scale-Revised (ASAS-R) para o Brasil.

Métodos

Utilizou-se o método descritivo de adaptação de instrumentos de medidas, em 150 portadores de diabetes mellitus. As etapas foram: tradução, síntese das traduções independentes, avaliação pelo Comitê de Juízes, retrotradução, submissão das versões retrotraduzidas aos autores da versão original, validação semântica, submissão da versão adaptada aos autores da versão original e pré-teste.

Resultados

ASAS-R manteve as equivalências semântica, cultural e conceitual. O alfa de Cronbach foi de 0,74, e o coeficiente de correlação intraclasse, no teste e reteste, foi de 0,81, e na análise interobservadores, de 0,84.

Conclusão

A versão manteve as equivalências conceitual, semântica e cultural. Confirmou-se a correlação entre os construtos capacidade de autocuidado, depressão e percepção do estado de saúde, exceto apoio social. Na validade discriminante, observaram-se diferenças significantes entre grupos, quanto à idade, escolaridade e autoaplicação de insulina.

Palavras-Chave: Tradução; Autocuidado; Diabetes mellitus tipo 2; Insulina; Estudos de validação

ABSTRACT

Objective

Translate, adapt and validate the Appraisal of Self-care Agency Scale-Revised (ASAS-R) for Brazil.

Methods

A descriptive method for adapting measurement instruments was used with 150 diabetes mellitus patients. The instrument underwent translation, synthesis of independent translations, evaluation by a committee of judges, back-translation and submittal of back-translation to original authors, semantic validation, submittal of the adapted version to original authors, and pretesting.

Results

The ASAS-R maintained semantic, cultural and conceptual equivalence. Cronbach’s alpha was 0.74; the intraclass correlation coefficient for test-retest reliability was 0.81; and interobserver agreement was 0.84.

Conclusion

The Brazilian-Portuguese version maintained conceptual, semantic and cultural validity, as compared to the original version. In the discriminant validity, there was correlation between capacity for self-care, depression and perceived health, but not social support. There were significant differences between groups regarding age, education levels and insulin self-application.

Key words: Translating; Self care; Diabetes mellitus, type 2; Insulin; Validation studies

Introdução

O reconhecimento das doenças crônicas de saúde, no caso o diabetes mellitus, como sério problema de saúde pública,(1) impõe para os diferentes níveis de atendimento na rede pública de saúde, revisão de suas práticas, e implementação de ações de promoção para o autocuidado.

Segundo a Teoria de Orem, o autocuidado é a prática de ações que os indivíduos iniciam e executam por si mesmos para manterem a vida, a saúde e o bem-estar; o indivíduo é sujeito ativo no processo de decisão sobre a identificação das necessidades, da natureza e das ações a serem desenvolvidas no cuidado à saúde.

Nesse contexto, assumir a responsabilidade pelo próprio cuidado é essencial para o sucesso do tratamento no domicílio, exigido para o controle dos níveis de glicose e para a prevenção das complicações agudas e crônicas que contemplam mudanças comportamentais nas atividades da vida diária,(2) principalmente entre as pessoas com idade avançada e em uso de insulina.(3)

Alguns dos requisitos muito discutidos para alcançar as metas desse programa de tratamento são o conhecimento sobre o diabetes mellitus e o desenvolvimento de habilidades psicomotoras.(2) Esses requisitos promovem e facilitam o gerenciamento das atividades de autocuidado, contudo as pessoas precisam ter, também, capacidade para se comprometer/engajar em atividades de autocuidado.(4-6)

A agência ou capacidade de autocuidado é uma complexa habilidade adquirida e desenvolvida, durante o curso da vida diária, que permite à pessoa discernir os fatores que devem ser controlados e tratados, decidir o que pode e deve ser feito, reconhecer as suas necessidades, avaliar os recursos pessoais e ambientais e determinar, comprometer e executar ações de autocuidado.

Assim, a capacidade do indivíduo em engajar-se no autocuidado vem sendo amplamente estudada com a finalidade de evidenciar o desempenho individual que poderia levar à promoção de saúde, ao bem-estar e à manutenção e/ou prevenção de doenças e suas complicações.(4-6) Esta capacidade pode ser estudada quanto ao seu desenvolvimento ou à sua operacionalidade.

Pelo fato de a capacidade de autocuidado ser um construto subjetivo que não pode ser diretamente observado, a não ser pelos seus atributos ou indicadores, foi necessário encontrar na literatura uma escala de medida que pudesse avaliar a capacidade da pessoa em engajar-se nas ações de autocuidado de acordo com as novas diretrizes de atenção à saúde.

Entre as escalas internacionais encontradas (The Exercise of Self-Care Agency, The Denyes Self-Care Agency Instrument, The Perception of Self-Care Agency Questionnaire, The Self-as-Carer Inventory e The Mental Health-Related Self Care Agency Scale),(4) a Appraisal of Self Care Agency Scale de Evers foi a escolhida por ser a mais utilizada na população com diabetes mellitus, apesar de não ser uma escala específica, e por ter forte correlação com outras escalas que medem autoeficácia, depressão, apoio social, estado de saúde, estilo de vida na promoção de saúde e gerenciamento do autocuidado em portadores de diabetes mellitus, especialmente entre as pessoas que aplicam insulina.(4-6) Essa escala já foi validada nos seguintes países: Suécia, Dinamarca, China, Noruega, Holanda, Estados Unidos, México e Colômbia.(4)

A base conceitual para a elaboração dessa escala foi a Teoria do Déficit de Autocuidado de Orem com a análise do Grupo de Conferência em Desenvolvimento em Enfermagem (NDCG). Os itens da escala foram construídos do conceito de capacidade de autocuidado, a partir dos traços capacitantes (10 componentes do poder) que são capacidades pessoais específicas para o desempenho de atividades de autocuidado e dos traços operacionais que são capacidades para organizar recursos pessoais e ambientais que poderiam ser significantes para o autocuidado.(4,6)

A escala não menciona as dimensões e não tem como objetivo verificar se a capacidade de autocuidado está desenvolvida, mas sim, se ela está operacionalizada. A mensuração é feita de maneira global e inespecífica e pode ser aplicada em diferentes grupos de idades e em diversas condições de saúde. O objetivo da escala de avaliação da capacidade de autocuidado é mensurar o poder da pessoa para executar operações produtivas de autocuidado.(4,6)

No entanto, foi escolhida a sua versão revisada por apresentar melhor índice de ajuste, maior confiabilidade e melhores resultados de validação comparados à sua versão original. As modificações sofridas foram a exclusão de nove itens e a descrição de três fatores que não foram reportados na sua versão original.

A escala ASAS-R é do tipo Likert e contém 15 itens com cinco opções de resposta, sendo apenas uma a correta. O escore de pontuação das respostas é um, quando a opção for discordo totalmente, dois, discordo, três, não sei, quatro, concordo e cinco, concordo totalmente. Das 15 questões, quatro se referem a aspectos negativos, tendo a necessidade de o escore ser invertido na análise dos dados. O intervalo possível de pontuação varia entre 15 e 75 e quanto mais próximo o escore for de 75, mais o indivíduo tem a capacidade de autocuidado operacionalizada.(6)

Desse modo, acredita-se que a utilização da escala ASAS-R no Brasil será válida para a prática clínica da enfermagem e para as pesquisas sobre cuidados em saúde, especialmente, entre pessoas com diabetes mellitus.

O objetivo deste trabalho é traduzir, adaptar culturalmente e validar a escala Appraisal of Self Care Agency Scale-Revised (ASAS-R) para a língua portuguesa e cultura brasileira.

Métodos

Estudo do tipo metodológico com abordagem quantitativa que trata do processo de tradução, adaptação e validação da escala ASAS-R para a língua portuguesa em um grupo de brasileiros com diabetes mellitus tipo 2, em uso de insulina. O responsável pela escala autorizou a tradução e validação para a língua portuguesa.

O estudo foi desenvolvido em três unidades públicas de um município do interior do estado de Minas Gerais, importante polo econômico, referência regional nas áreas de saúde e de educação, no período de novembro de 2010 a setembro de 2011.

O processo de tradução e de adaptação da escala ASAS-R seguiu o referencial metodológico(7-9) com as seguintes modificações: submeter a síntese das duas traduções ao Comitê de Juízes, antes da etapa retrotradução e a inclusão da fase de validação semântica, com a finalidade de detectar problemas de compreensão dos itens que após a retrotradução poderiam não ser notados e de avaliar a aceitação e a compreensão da escala pelo público-alvo.

Nessa perspectiva, as etapas percorridas foram: tradução, síntese das traduções independentes, avaliação pelo Comitê de Juízes, retrotradução, submissão das versões retrotraduzidas aos autores da versão original, validação semântica, submissão da versão adaptada aos autores da versão original e pré- teste.(7-9)

A primeira etapa consistiu na tradução da escala por dois especialistas bilíngues, falantes nativos em países da língua inglesa, residentes no Brasil; o primeiro tradutor foi informado sobre os objetivos da pesquisa e tem experiência na área da saúde, ao contrário do segundo tradutor.

Uma versão-síntese foi gerada a partir das duas traduções que com a escala original foram submetidas à avaliação pelo Comitê de Juízes, para análises de equivalências semântica, idiomática, conceitual e cultural, com o intuito de garantir a compreensibilidade e validade aparente e de conteúdo.

O Comitê foi composto por sete profissionais com domínio na língua inglesa que atuam nas áreas de diabetes mellitus, autocuidado, metodologia de adaptação de instrumentos de medida e de tradução. O nível de concordância adotado foi 80% para o aceite às modificações.

De posse da versão consensual, ela foi submetida a duas retrotraduções para a língua inglesa por dois tradutores americanos residentes no Brasil e com domínio da língua portuguesa e da cultura brasileira, mas não informados sobre o objetivo do estudo, sem experiência na área de saúde e independentes.

As versões retrotraduzidas foram apresentadas aos autores da versão original revisada. Após a concordância dos autores, a versão consensual foi submetida à análise de validação semântica. Na fase de validação semântica, tal versão foi submetida a 18 usuários com diabetes mellitus selecionados por conveniência. A distribuição dos participantes ocorreu de forma homogênea entre os sexos e o nível de escolaridade. O número de participantes foi determinado como seis para cada cinco itens da escala ASAS-R.

Todos os participantes responderam a todos os itens da primeira versão consensual, no entanto, cada seis responderam, também, ao instrumento que avalia a compreensibilidade do texto, a pertinência e as sugestões de cada cinco itens da escala. A elaboração desse instrumento e o método de seleção da amostra foram baseados no que é utilizado pelas pesquisadoras do grupo DISABKIDS.(10)

Na etapa pré-teste, participaram 50 usuários com diabetes mellitus tipo 2 em uso de insulina e acompanhados em uma unidade da Estratégia Saúde da Família. Essa etapa teve como objetivos principais identificar a necessidade de novos ajustes linguísticos e conceituais da escala, estimar o tempo de duração em minutos da entrevista e analisar, preliminarmente, a consistência interna e a distribuição das respostas nos itens.

Para a análise das propriedades psicométricas da escala ASAS-R traduzida e adaptada, participaram 150 usuários com diabetes mellitus tipo 2 em uso de insulina e acompanhados pelas três unidades da Estratégia Saúde da Família, incluindo aqueles da fase pré-teste que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: ambos os sexos, ter idade superior ou igual a 18 anos; tempo de diagnóstico em diabetes mellitus tipo 2, de cadastrado na ESF e de uso da insulina superior a um ano e demonstrar capacidade para responder às questões dos instrumentos.

Nessa etapa, foram realizadas análises de distribuição das frequências de respostas aos itens, de confiabilidade (consistência interna e correlação produto-momento), de reprodutibilidade (teste-reteste e interobservadores) e de validade (validade de construto convergente e discriminante) da escala ASAS-R.

A análise de consistência interna dos itens foi obtida por meio do alfa (α) de , com valores aceitáveis entre 0,5 e 0,9, por se tratar de uma escala com poucos itens. Para a análise de reprodutibilidade, o reteste foi aplicado a uma amostra de 30 pessoas, obtida pelo programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences versão 16.0, com intervalo de tempo de 15 a 20 dias entre as entrevistas. A primeira e a segunda entrevistas foram realizadas pelo mesmo entrevistador e no mesmo local.

Quanto à coleta de dados para a análise interobservadores, foi realizada sempre no mesmo dia e por entrevistadores distintos. O segundo entrevistador foi uma enfermeira que recebeu treinamento a respeito do construto estudado, do instrumento a ser validado e do método de entrevista. A amostra de conveniência foi 30, e o teste estatístico utilizado no teste e reteste e interobservadores foi o coeficiente de correlação intraclasse.

Para a análise da validade de construto convergente, foram utilizadas a Escala Cognitiva de Depressão (DCS) de Souza et al.(11) (correlação negativa), a escala de Apoio Social (MOS) de Griep et al.(12) (correlação positiva) e o instrumento de Estado de Saúde Percebido (SF 36) de Ciconelli et al.(13) (correlação positiva). O teste estatístico utilizado foi o coeficiente de correlação de Pearson.

Em relação à análise da validade de construto discriminante, foram analisados os resultados da comparação entre grupos conhecidos, por meio do teste t de Student, para testar as hipóteses de que quanto maior o nível de escolaridade e de habilidade para autoaplicação da insulina melhor é o escore na escala de avaliação da capacidade de autocuidado e quanto maior a idade menor é o escore nessa escala.

A aplicação da escala aos participantes foi realizada pela pesquisadora, de forma individualizada por meio de entrevista. O desenvolvimento do estudo atendeu às normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

As duas versões traduzidas da escala ASAS-R original apresentaram algumas diferenças na linguagem. A versão realizada pelo tradutor informado sobre os objetivos da pesquisa e que tem conhecimento na área da saúde gerou uma versão direcionada à cultura e ao conhecimento do público-alvo, enquanto a versão realizada pelo tradutor desinformado quanto aos objetivos da pesquisa e sem experiência na área da saúde gerou uma tradução mais literária.

A versão-síntese submetida à avaliação pelo Comitê de Juízes sofreu algumas modificações, quanto à escolha das palavras, à concordância verbal e à definição conceitual do termo agência de autocuidado, em que foi sugerida a substituição pelo termo capacidade de autocuidado, por ser mais conhecido no Brasil e nos países da América Latina. Nesta fase houve a preocupação em preservar o sentido das afirmações o mais próximo da versão original, desde que assegurasse a replicabilidade da medida.

Na etapa de validação semântica, os participantes apontaram dificuldades para compreender a instrução para o preenchimento, uma das opções de resposta e seis itens da escala. Para melhorar o grau de entendimento, as pesquisadoras avaliaram as dúvidas e as sugestões, quando dadas, e fizeram alguns ajustes, quando o nível de concordância foi menor que 80%, mas com a preocupação de manter o sentido dos itens originais.

As medidas tomadas foram a inclusão de um exemplo explicativo na instrução de preenchimento para minimizar a variação aleatória e aumentar a precisão das medidas, a substituição da opção de resposta “não concordo, nem discordo” pela opção “não sei”, substituição de algumas palavras pouco usuais no cotidiano, tais como: circunstância, ajustes, energia e efetividade, e adequação coloquial de alguns termos, conforme demonstrado no quadro 1.

Quadro 1 Itens que sofreram modificações na fase de validação semântica 

Item ASAS-R VPC1 ANTES da análise semântica ASAS-R VPF APÓS a análise semântica
Instruções Instruções: Marque a melhor resposta para cada uma das afirmações abaixo, seguindo a escala Instruções: Marque a melhor resposta para cada uma das afirmações abaixo, seguindo a escala. Exemplo: você concorda com a pergunta número 1? Se sim, você dirá/assinalará com um X no espaço concordo ou concordo totalmente. A diferença entre concordo e concordo totalmente é que a resposta “concordo totalmente” dá uma ideia de sempre e a resposta “concordo” dá uma ideia de na maioria das vezes. Exemplo: Geralmente durmo o suficiente para me sentir descansado. Resposta: Se você é uma pessoa que sempre dorme o suficiente para se sentir descansada, você vai dizer/assinalar “CONCORDO TOTALMENTE” com essa frase. Agora, se você, na maioria das vezes, dorme o suficiente para se sentir descansada, você irá dizer “CONCORDO”. Esse exemplo vale para as opções de respostas “DISCORDO TOTALMENTE” e “DISCORDO”.

Opções de resposta Não discordo, nem concordo Não sei

ASAS- R 1 À medida que as circunstâncias da minha vida mudam, eu faço os ajustes necessários para me manter saudável. À medida que a minha vida muda, eu faço as alterações necessárias para me manter saudável.

ASAS- R 2 Se a minha mobilidade física está diminuída, eu faço os ajustes necessários. Se a minha capacidade para movimentar está diminuída, eu procuro uma maneira para resolver essa dificuldade.

ASAS- R 4 Eu frequentemente sinto falta de energia para me cuidar como eu sei que deveria. Eu frequentemente sinto falta de ânimo para me cuidar como eu sei que deveria.

ASAS- R 8 No passado, eu mudei alguns dos meus velhos hábitos para melhorar a minha saúde. No passado, eu mudei alguns dos meus velhos costumes para melhorar a minha saúde.

ASAS- R 10 Eu regularmente avalio a efetividade das coisas que eu faço para permanecer saudável. Eu regularmente avalio se as coisas que eu faço estão dando certo para me manter saudável.

ASAS- R 11 Nas minhas atividades diárias, eu raramente dedico tempo para cuidar da minha saúde. No meu dia a dia, eu raramente dedico tempo para cuidar da minha saúde.

Após as alterações sugeridas, a segunda versão consensual foi submetida à fase pré-teste. Nesta etapa, nenhuma nova modificação foi sugerida; o tempo de entrevista para o preenchimento dos itens da escala foi de cinco minutos, o valor preliminar da consistência interna dos itens foi satisfatório (alfa de igual a 0,75) e observados efeitos ceiling ou floor nos itens ASAS-R 4, 7, 8, 11, 12 e 14 (mais de 15% das respostas concentradas no menor ou no maior escore possível do instrumento). Desse modo, essa segunda versão consensual culminou na versão ASAS-R adaptada.

Já na fase de análise das propriedades psicométricas da ASAS-R, participaram 150 pessoas, com as características sociodemográficas e clínicas, descritas na tabela 1.

Tabela 1 Características sociodemográficas e clínicas, fase teste 

Características sociodemográficas e clínicas n(%) Intervalo de variação Mediana Média DP
Sexo          
 Feminino 83(55,3)        
 Masculino 67(44,7)        
Faixa etária (anos)   18 - 94 64 58,6 16,4
 <60 56(37,3)        
 ≥60 94(62,7)        
Estado Civil          
 Casado/amasiado 72(48,0)        
 Solteira 39(26,0)        
 Viúvo 33(22,0)        
 Divorciado/separado 6(4,0)        
Ocupação          
 Aposentado/pensionista 76(50,7)        
 Ativo 48(32,0)        
 Do lar 20(13,3)        
 Desempregado 1(0,7)        
 Estudante 5(3,3)        
Escolaridade          
 Analfabeto 17(11,3)        
 Sem escolaridade/sabe ler e escrever 14(9,3)        
 1˫9 anos de estudo 74(49,4)        
 ≥ 9 anos de estudo 45(30,0)        
Renda (salário-mínimo*) familiar mensal   0 - 2.200,00 1.000,00 924,63 556,75
Tempo de DM (anos)   1 - 41 13 10,5 8,78
Tempo de uso de insulina (anos)   1 - 40 5 6,41 6,24

Da mesma forma que durante a fase pré-teste, a distribuição dos itens da escala ASAS-R apresentou os efeitos celling ou floor nos itens ASAS-R 4, 7, 11, 12 e 14, exceto para o item 8.

Conforme mostra a tabela 2, foram observadas correlações variando de moderada a forte magnitude (r=0,31 a r=0,69) entre 13 itens da escala ASAS-R, com exceção dos itens ASAS-R 2, 9 e 13 que apresentaram correlações fracas (r=-0,18 a r=0,22). O item ASAS-R 13 teve correlação negativa com o total da escala, no entanto a sua exclusão não foi justificada, pois o alfa não seria alterado de maneira significativa.

Tabela 2 Coeficientes de correlação item-total e dos valores de alfa (α) de Cronbach do total de itens e de quando cada item for excluído da escala ASAS-R, fase teste 

Item Coeficiente de correlação item-total Alfa de Cronbach se o item for excluído
ASAS-R (α = 0,74)    
ASAS-R 1 0,32 0,71
ASAS-R 2 0,22 0,69
ASAS-R 3 0,32 0,71
ASAS-R 4 0,31 0,70
ASAS-R 5 0,46 0,70
ASAS-R 6 0,32 0,70
ASAS-R 7 0,69 0,66
ASAS-R 8 0,35 0,71
ASAS-R 9 0,19 0,73
ASAS-R 10 0,35 0,71
ASAS-R 11 0,41 0,70
ASAS-R 12 0,51 0,70
ASAS-R 13 -0,18 0,76
ASAS-R 14 0,54 0,69
ASAS-R 15 0,44 0,70

A consistência interna dos itens, obtida por meio do alfa de , foi 0,74. Os valores do alfa para o total de itens sofreram pequenas alterações, quando excluído cada um dos 15 itens (Tabela 2).

A reprodutibilidade da escala adaptada, por meio do teste e reteste e análise interobservadores, confirmou a estabilidade (r=0,81; p<0,001) e a equivalência (r=0,84; p<0,001) da escala ASAS-R, respectivamente.

A análise da validade de construto convergente afirmou a hipótese de correlação inversa entre o escore da Escala de Avaliação da Capacidade de Autocuidado (ASAS-R) e o escore da Escala de Depressão Cognitiva (r =-0,70; p<0,001), assim como a hipótese de correlação positiva com os domínios capacidade funcional (r=0,32; p<0,01), dor (r=0,38; p<0,01), vitalidade (r=0,49; p<0,01), aspecto emocional (r=0,36; p<0,01), saúde mental (r=0,41; p<0,01) e estado geral de saúde (r=0,52; p<0,01) do instrumento Estado de Saúde Percebido, exceto nos domínios aspectos físico e social.

Por outro lado, rejeitou a hipótese de correlação positiva com a Escala de Apoio Social (r=0,12; p 0,17). Importante destacar que 98% dos entrevistados relataram residir com familiares ou outro acompanhante.

Na validade de construto discriminante, o grupo de usuários com mais de nove anos de estudo obteve maiores valores no escore de capacidade de autocuidado do que o grupo com menos de nove anos de estudo (p 0,002); as pessoas com mais de 75 anos de idade apresentaram menor escore de capacidade de autocuidado comparado ao grupo com menos de 75 anos de idade (p 0,026) e os usuários que autoaplicam a insulina obtiveram maior escore de capacidade de autocuidado em relação aos que não autoaplicam (p<0,001).

Discussão

No percurso das etapas propostas para o processo de tradução e adaptação cultural, foi observado que os perfis dos tradutores resultaram em versões diferenciadas, quanto à escolha das palavras.

Assim, com o julgamento de que a preocupação pela busca das equivalências cultural e semântica dos itens poderia ser valorizada em outras etapas, como a de avaliação pelo Comitê de Juízes e a de validação semântica, considerou-se pertinente, no presente estudo, preservar a estrutura gramatical da versão que mais se aproximou da forma literária, mas com a preocupação de observar e comparar as discrepâncias e as ambiguidades entre as versões.

Ao término desse processo, a escala ASAS-R adaptada foi submetida às análises de confiabilidade, reprodutibilidade e validação em um grupo de 150 pessoas com diabetes mellitus tipo 2 em uso de insulina. O número de sujeitos participantes atendeu ao número preconizado pela psicometria tradicional que aconselha o mínimo de cinco e o máximo de 10 respondentes para cada item do instrumento.(9)

Os itens da escala ASAS-R que apresentaram os efeitos ceiling ou floor na fase teste foram: “Eu frequentemente sinto falta de ânimo para me cuidar como eu sei que deveria” (ASAS-R 4), “Se eu tomo um novo medicamento, eu obtenho informações sobre os seus efeitos colaterais para melhor cuidar de mim” (ASAS-R 7) e “Eu sou capaz de obter as informações que preciso quando a minha saúde está ameaçada” (ASAS-R 12). Quanto às opções de resposta para o outro extremo “discordo completamente”, foram: “No meu dia a dia, raramente dedico tempo para cuidar da minha saúde” (ASAS-R 11) e “Eu raramente tenho tempo para mim” (ASAS-R 14).

As características sociodemográficas das pessoas que compuseram o estudo, maioria idosos (62,7%), aposentados (50,7%) e com menos de nove anos de estudo (70,0%), podem ter contribuído com esses efeitos, consequentemente, pela disponibilidade de tempo para o autocuidado, já que a maioria das pessoas é aposentada; pela limitação de compreensão à leitura; pela participação familiar na tomada de decisão e pela facilidade ao acesso às informações, pautado no método de trabalho das unidades da ESF. Um exemplo, a probabilidade de a pessoa aposentada ter muito tempo para autocuidar-se é grande, por isso ela pode concordar totalmente com a afirmação.

No estudo de Sousa et al.(4) a amostra constituiu-se de 141 pessoas com diabetes mellitus em tratamento com insulina, sendo a maioria mulheres casadas com média de idade de 48 anos, empregadas e com boa renda; já em seu outro estudo,(6) a amostra constituiu-se de 629 adultos da população geral, maioria mulheres casadas com média de idade de 35 anos, empregadas e com o ensino superior.

Por acreditar que as características do grupo estudado poderiam ter influenciado na distribuição das respostas, optou-se pela não exclusão ou reformulação dos itens; por outro lado, esses efeitos podem ter repercutido nos resultados das análises de consistência interna e de correlação dos itens. A análise da consistência interna, por meio do alfa de , foi 0,74, menor do que sua versão original revisada (α=0,89).(6) Essa versão apresentou o maior valor encontrado na literatura, incluindo os estudos que utilizaram a versão original com 24 itens (valores de alfas de 0,59 a 0,80).(4,6)

Apesar dos valores de correlação item-total dos itens terem sido menores comparados ao estudo original,(6) a maioria foi de moderada a forte magnitude (r=0,31 a r=0,69), o que torna esses resultados satisfatórios, ao considerar valores superiores a 0,30 como ideais para estudos iniciais de validação.(14)

Quanto aos modos aplicados para a avaliação da reprodutibilidade da escala ASAS-R, o teste-reteste e a análise interobservadores foram utilizados. Os resultados apontaram fortes correlações das análises (r=0,81; p<0,001) e (r=0,84; p<0,001), respectivamente, sugerindo que a escala adaptada é confiável por possuir propriedades estáveis e equivalentes.

Dentre as escalas utilizadas para a validação de construto convergente,(4-6) foram selecionadas, para o presente estudo, as versões que já haviam sido adaptadas no Brasil, como a Escala de Apoio Social e a Escala Cognitiva de Depressão. O instrumento Estado de Saúde Percebido foi utilizado por outros estudos que utilizaram a versão ASAS original de 24 itens.

Na análise de validade de construto convergente, a hipótese de que há correlação entre os construtos capacidade de autocuidado e apoio social foi rejeitada (r=0,12; p 0,17), apesar de saber que o fator ambiental “apoio social” influencia a capacidade do indivíduo para o autocuidado(4,5) e é uma estratégia para promover o melhor engajamento do indivíduo no cuidado.(12) Uma variável que pode ter influenciado nesse resultado é o fato da elevada percepção das pessoas sobre a própria disponibilidade de suporte em relação aos apoios emocional, afetivo e material (98% dos entrevistados não moram sozinhos).

Por outro lado, houve correlação entre os escores da ASAS-R com o da Escala Cognitiva de Depressão (r=-0,70; p<0,001) e com o instrumento Estado de Saúde Percebido. O fator pessoal “depressão” pode afetar a capacidade de autocuidado do indivíduo para executar comportamentos adequados de promoção à saúde, a fim de prevenir doenças e se engajar no gerenciamento do autocuidado, especialmente, no diabetes mellitus. É uma das causas de abandono do tratamento e, consequentemente, resulta em um pior controle glicêmico e em um aumento do risco de complicações.(11)

A correlação entre capacidade de autocuidado e o estado de saúde percebido foi observada nos domínios capacidade funcional, aspectos físicos e emocionais, dor, vitalidade e estado geral de saúde. O domínio aspecto social também não apresentou correlação significativa com o escore total da ASAS-R.

Quanto à validade de construto discriminante entre grupos distintos, foram constatadas diferenças estatisticamente significantes entre idade, escolaridade e habilidade para a autoaplicação da insulina. As hipóteses foram formuladas com base no referencial teórico de Orem que refere que os fatores intrínsecos e extrínsecos dos condicionantes básicos, que inclui a idade, a escolaridade e o uso de recursos da vida diária para o desempenho de atividades, afetam o desenvolvimento e a manutenção da capacidade das pessoas para ocupar-se do seu cuidado.

A hipótese de que a capacidade de autocuidado comporta-se de maneira distinta, entre os grupos de usuários que autoaplicam e não autoaplicam a insulina, justifica-se pelo fato de que a evolução do DM somado ao processo de senilidade favorecem o aumento do risco do surgimento de complicações visuais, motoras e cognitivas, problemas que podem interferir nas habilidades para a autoaplicação da insulina e, por consequência, na capacidade do indivíduo para o autocuidado.(3,4,15,16)

Nessa perspectiva, o processo percorrido, até então, resultou em uma escala válida, confiável, reprodutível, compreensível, breve e de fácil aplicação. Assim, o presente estudo vem somar esforços às propostas de atenção primária e de promoção à saúde do modelo assistencial do Sistema Único de Saúde, especialmente, nos usuários com diabetes mellitus.

Vale considerar que as evidências de validade devem ser acumuladas para fortalecer a confiança na utilização de escalas. Por conseguinte, é desejável que essa escala seja aplicada em amostras da população geral para fortalecer os resultados das análises psicométricas e para comprovar a dimensionalidade da estrutura fatorial proposta pelos autores da versão original revisada, o que não foi o objetivo do presente estudo.

Conclusão

A versão em português-Brasil da Appraisal of Self Care Agency-Revised, obtida após os processos de tradução e adaptação em um grupo de usuários com diabetes mellitus tipo 2 em uso de insulina, manteve as equivalências conceitual, semântica e cultural, conforme a sua versão original. Na validade de construto convergente, confirmou-se a correlação entre os construtos capacidade de autocuidado, depressão e percepção do estado de saúde, exceto apoio social. Na validade discriminante, observaram-se diferenças significantes entre grupos, quanto à idade, escolaridade e autoaplicação de insulina.

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Recebido: 15 de Janeiro de 2014; Aceito: 29 de Abril de 2014

Autor correspondente Thaís Santos Guerra Stacciarini Rua Getúlio Guarita, 130, Uberaba, MG, Brasil. CEP: 38025-180 thais.stacciarini@terra.com.br

Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

Colaborações

Stacciarini TSG contribuiu com a concepção do projeto, execução da pesquisa e redação do artigo. Pace AE contribuiu com a revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.

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