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Acta Paulista de Enfermagem

On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.29 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2016

https://doi.org/10.1590/1982-0194201600082 

Artigos Originais

Variação longitudinal da qualidade do sono em mulheres com câncer de mama

Thalyta Cristina Mansano-Schlosser1 

Maria Filomena Ceolim1 

1Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.


Resumo

Objetivo:

Comparar a qualidade do sono, a depressão e a esperança em mulheres com câncer de mama ao longo de aproximadamente um ano.

Métodos:

Estudo longitudinal, com 107 mulheres, em hospital universitário. Foram utilizados os instrumentos: questionário de caracterização sociodemográfica e clínica; Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh; Inventário de Depressão de Beck e Escala de Esperança de Herth. Os dados foram coletados em T0, antes da cirurgia de retirada do tumor, e após a mesma em: T1, em média 3,2 meses; T2, em média 6,1 meses; em T3, em média 12,4 meses.

Resultados:

A má qualidade do sono persistiu ao longo do seguimento; a esperança aumentou em T1; a proporção de mulheres com depressão moderada e grave elevou-se em T3. Houve correlação significativa entre os escores indicativos de qualidade do sono, de depressão e de esperança nos quatro tempos.

Conclusão:

Os achados deste estudo indicam a importância do seguimento por tempo prolongado.

Descritores Sono/fisiologia; Neoplasias da mama/complicações; Esperança/fisiologia; Depressão/fisiologia; Qualidade de vida

Abstract

Objectives:

To compare sleep quality, depression, and hope in women with breast cancer over an approximate period of 1 year.

Methods:

This longitudinal study included 107 women assisted at a teaching hospital. The following instruments were used: Questionnaire on Socio-demographic and Clinical Characteristics; Pittsburgh Sleep Quality Index; Beck Depression Inventory; and Herth Hope Scale. Data were collected at T0, before tumor removal surgery, and after surgery at T1 (average of 3.2 months), T2 (average of 6.1 months), and T3 (average of 12.4 months).

Results:

Poor sleep quality persisted over the follow-up; hope increased at T1; the proportion of women with moderate and severe depression increased at T3. There was a significant correlation among scores indicating sleep quality, depression, and hope in all four time points.

Conclusion:

Our study findings suggest the significance of long-term follow-up.

Keywords Sleep/physiology; Breast neoplasms/complications; Hope/physiology; Depression/physiology; Quality of life

Introdução

No Brasil, a estimativa para o biênio de 2014/2015 aponta para a ocorrência de aproximadamente 576 mil casos novos de câncer, sendo que o câncer de mama será o segundo mais incidente em mulheres, com 57 mil casos novos.(1)

Distúrbios do sono, depressão e falta de esperança são sintomas comuns e frequentemente tem um impacto negativo na vida de mulheres com câncer de mama.(2) Estes sintomas estão presentes antes do início da quimioterapia e podem perdurar após o final do tratamento clínico, refletindo-se negativamente na qualidade de vida.(3)

Entretanto, pouco se sabe da trajetória destes sintomas, em especial a avaliação da esperança nestas mulheres, sendo que os níveis altos de esperança mostram melhores formas de enfrentamento da doença e devem ser considerados durante o tratamento.(4)

Em diversos estudos, a esperança é apontada como uma estratégia efetiva para ajudar os pacientes a enfrentarem as dificuldades e a conquistarem seus objetivos, especialmente as pessoas com câncer. Autores sugerem que a esperança é um diferencial para esses pacientes, contribuindo para a aceitação e convivência com a doença e o tratamento.(4,5)

Existe também uma relação complexa entre a depressão e o câncer de mama com a influência de vários fatores, sendo que muitas vezes ela não é diagnosticada e não é tratada.(6) A depressão e as alterações do humor podem permanecer até o final ou mesmo após o término do tratamento.(7,8)

Os sintomas depressivos foram preditores de qualidade subjetiva do sono em mulheres com câncer de mama antes, durante e após o tratamento radioterápico.(9) Outros autores encontraram que mulheres com câncer de mama em estadiamento inicial mostraram, em comparação com um grupo controle de mulheres sem câncer, pior qualidade do sono, mais sintomas depressivos, mais fadiga e menor qualidade de vida, um ano após a quimioterapia.(10) Ainda nesse sentido, em outro estudo verificou-se que a qualidade de sono em mulheres com câncer de mama pode predizer a qualidade de vida e o bem estar psicológico, de um a dez anos após o tratamento.(7)

Considerando-se que ainda há lacunas no conhecimento a respeito do percurso da qualidade do sono, da depressão e da esperança ao longo do tratamento do câncer de mama, bem como a relevância dessas informações, ressalta-se a importância dos estudos longitudinais que avaliem essas variáveis, em particular nas mulheres brasileiras.

Sendo assim, este estudo teve por objetivos comparar os escores indicativos de qualidade do sono, depressão e esperança entre as diferentes etapas do seguimento e verificar a correlação entre essas variáveis ao longo do seguimento.

Métodos

Trata-se de um estudo analítico, longitudinal e prospectivo, conduzido com 107 mulheres com câncer de mama, realizado em três ambulatórios e na enfermaria de oncologia cirúrgica de um Hospital Universitário especializado em saúde da mulher no interior de São Paulo/Brasil.

Critérios de Inclusão: mulheres com 18 anos ou mais; com diagnóstico de câncer de mama; TNM em qualquer estágio;(11) internadas em pré-operatório de mastectomia ou quadrantectomia e em seguimento nos ambulatórios do serviço previamente citados como local de estudo.

Critérios de exclusão: Escala de Karnofsky menor que 70; inadequadas condições clínicas (tais como mucosite, dor, náusea, dispnéia, vômitos) e emocionais (tais como choro, apatia, agressividade), para responder a uma entrevista.

Amostra: optou-se por coletar os dados de todas as mulheres que se enquadravam nos critérios de inclusão no intervalo de março a dezembro de 2013, conforme orientação dos profissionais do Serviço de Estatística da instituição (n=156), sendo esta amostra de conveniência.

A coleta de dados teve início na noite anterior à cirurgia de retirada do tumor (T0), dando-se continuidade no seu retorno para tratamento clínico (consultas, quimioterapia ou radioterapia) ou exames.

Instrumentos utilizados:

  • Questionário de Caracterização sociodemográfica e Clínica: adaptado de outro estudo com pacientes com câncer,(12) mediante autorização das autoras, foi utilizado para coletar as informações sócio-demográficas e clínicas dos sujeitos.

  • Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh/PSQI-BR: usado para avaliar a qualidade e os distúrbios do sono presentes no último mês, validado para uso no Brasil.(13) Contém 19 questões agrupadas em sete componentes: qualidade subjetiva do sono, latência, duração, eficiência, transtornos do sono, uso de medicamentos para dormir e disfunção diurna. O escore global varia de zero a 21 pontos (zero a três pontos por componente), sendo que, quando superior a cinco sugere sono de má qualidade.(13)

  • Inventário de Depressão de Beck /BDI: medida de autoavaliação de depressão amplamente usada na pesquisa e na clínica, validado no Brasil.(14) A escala original consiste de 21 itens, incluindo sintomas e atitudes, cuja intensidade varia de zero a três. Os itens referem-se à tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação, sensação de culpa, sensação de punição, autodepreciação, autoacusações, ideias suicidas, crises de choro, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para o trabalho, distúrbio do sono, fadiga, perda de apetite, perda de peso, preocupação somática, diminuição de libido . Os pontos de corte recomendados são: inferior a 10, sem depressão ou depressão mínima; 10 a 18, depressão leve a moderada; 19 a 29, depressão moderada a grave; 30 a 63, depressão grave.(14)

  • Escala de Esperança de Herth/ EEH: é uma escala de fácil e rápida aplicação, validada para uso no Brasil.(15) A EEH é designada para facilitar a avaliação da esperança em vários intervalos onde as variações nos níveis de esperança poderão ser identificadas. Constitui-se de 12 afirmações com respostas em escala do tipo Likert, com escores de 1 a 4. O escore total varia de 12 a 48 sendo que, quanto maior o escore, mais alto o nível de esperança.(15)

Com exceção do Questionário de Caracterização sociodemográfica e Clínica, utilizado em T0 para caracterização da amostra, todos os instrumentos foram aplicados nos quatros tempos. A incompletude nos instrumentos se deu devido a faltas de informações referentes aos receptores hormonais (receptor de estrógeno e receptor de progesterona), não sendo analisados estes dados clínicos. Somente o estadiamento, o tratamento e dimensão do tumor foram analisados, bem como a dor que foi analisada de forma dicotômica e a intensidade não foi avaliada nesta pesquisa.

Para análise de dados, estes foram digitados em planilha do programa Microsoft® Excel for Windows versão 2007 (Microsoft Corporation Inc.) e transportados ao programa SAS 9.4 para a análise, com suporte do estatístico da instituição. Realizaram-se estatística descritiva e testes não paramétricos, devido à distribuição dos dados diferente da normal. Foram empregues: teste de ANOVA de Friedman, para comparar os escores dos instrumentos entre os quatro tempos, com nível de significância de 5%; teste de Wilcoxon, para comparar cada dois tempos entre si, aplicando a correção de Bonferroni devido às comparações múltiplas, com nível de significância de 0,083%; Coeficiente de Correlação de Postos de Spearman, para análise de correlação entre os escores dos instrumentos, nos quatro tempos. A confiabilidade do PSQI-BR foi avaliada pelo coeficiente alfa de Cronbach.

O estudo foi registrado na Plataforma Brasil sob o número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 00762112.0.0000.5404.

Resultados

O seguimento do estudo se deu em T0 anterior a cirurgia e após em: T1, em média 3,2 meses (DP 0,7) após T0; T2, em média 6,2 meses (DP 0,9) após T0; T3, em média 12,4 meses (DP 1,0) após T0. Sendo que 49 foi o número de sujeitos excluídos devido as perdas de seguimento (faltas e óbitos) e respostas incompletas nos instrumentos, resultando no total de 107 mulheres. A última data de acompanhamento foi em dezembro de 2014.

A maioria das mulheres era de cor branca (77,6%), casadas (56,1%), aposentadas ou afastadas (47,7%) e recebiam até cinco salários mínimos (91,6%). A média de idade foi de 56,1 anos (DP 12,4, mediana 55,0), e apresentaram em média 5,4 anos de estudo (DP 4,0).

Entre as participantes, 81,0% tinham o câncer em estadiamento inicial (I/II) e, quanto ao tratamento, 24,8% realizaram quimioterapia neoadjuvante e 56,6% realizaram mastectomia total. A dimensão do tumor foi de, em média, 2,8 cm (DP 1,8), e 41,6% relataram presença de dor relacionada ao tumor ou tratamento, pós cirurgia.

Quanto à presença de depressão ao longo do tempo, observou-se redução da proporção de mulheres na categoria ‘sem depressão ou mínima’, de 52,3% em T0 para 32,7% em T3. Houve, portanto, aumento da proporção de participantes com depressão moderada a grave e grave, de 29,0% em T0 para 47,7% em T3 (Figura 1).

Figura 1 Proporção de mulheres com câncer de mama segundo as categorias de depressão e qualidade do sono 

A má qualidade do sono foi predominante nas quatro etapas, ocorrendo em 57,0% das mulheres em T0 e em 59,8% em T3 (Figura 1).

A análise comparativa de cada instrumento entre as quatro etapas do seguimento é apresentada a seguir (Tabela 1), verificando-se que, de T0 a T3, houve diferença significativa entre os escores do BDI (p=0,0038) e da EEH (p=0,0460), porém isso não ocorreu com os escores do PSQI-BR.

Tabela 1 Análise comparativa dos escores dos instrumentos Inventário de Depressão de Beck, Escala de Esperança de Herth e Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh entre as quatro etapas do seguimento 

Escores dos instrumentos T0 T1 T2 T3
M DP Med M DP Med M DP Med M DP Med p-value
BDI* 11,2 9,2 9,0 10,8 10,1 8,0 12,5 11,2 10,0 15,7 10,2 18,0 0,0038
EEH 34,6 6,4 35,0 36,6 7,9 39,0 36,0 7,6 36,0 36,0 7,5 38,0 0,0460
PSQI-BR 07,1 4,4 7,0 7,4 4,8 7,0 7,4 4,7 7,0 7,2 4,3 7,0 0,6563

*Inventário de Depressão de Beck;

Escala de Esperança de Herth;

Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh; p-value obtido por meio do teste de Friedman.

Ao Teste de Wilcoxon (aplicando-se ao valor de p a correção de Bonferroni), verificou-se diferença significativa para os escores de depressão entre T3 e: T0 (p=0,005), T1 (p=0,0001) e T2 (p=0,0035). Os escores de esperança apresentaram diferença significativa entre T0 e T1 (p=0,0074).

Evidenciaram-se correlações significativas entre os escores do PSQI-BR, do BDI e da EEH em todas as etapas do seguimento (Tabela 2).

Tabela 2 Correlações entre os escores dos instrumentos Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh, Inventário de Depressão de Beck e Escala de Esperança de Herth nas quatro etapas de seguimento 

Escores dos instrumentos PSQI-BR BDI
T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3
BDI - T0 0,400* 1,000
BDI - T1 0,423* 1,000
BDI - T2 0,459* 1,000
BDI - T3 0,567* 1,000
EEH - T0 -0,229 -0,414*
EEH - T1 -0,255 -0,486*
EEH - T2 -0,402* -0,613*
EEH - T3 -0,260 -0,337*

*p-value < 0,001;

p-valor < 0,05;

p-valor<0,01; Teste de Spearman

Os coeficientes alfa de Cronbach no PSQI-BR mostraram os seguintes resultados: em T0: 0,721, em T1: 0,782, em T2: 0,795 e em T3: 0,771.

Discussão

Este estudo longitudinal mostrou que a má qualidade do sono mantém-se ao longo do seguimento, e a esperança aumentou em T1, declinando a seguir. Os escores indicativos de depressão tornam-se mais elevados e proporcionalmente, a depressão moderada a grave é mais prevalente ao final do seguimento. Houve correlações significativas entre os escores de todos os instrumentos nas quatro etapas de acompanhamento.

Na literatura o câncer de mama tem sido apresentado nos estudos comumente associado a vários sintomas, como por exemplo, a depressão, a dor, a fadiga e a qualidade do sono.(16,17)

A proporção de mulheres com sono de má qualidade manteve-se predominante ao longo do seguimento e ao final, o sono de má qualidade persistiu com aumento do percentual de mulheres, similar a uma pesquisa com 166 mulheres com câncer de mama no qual os resultados dos escores do PSQI sugerem que as mulheres relataram má qualidade do sono antes do início do tratamento e informaram ainda pior qualidade do sono após o final.(18)

Estudo pregresso longitudinal com 80 pacientes com câncer de mama, também mostrou que a má qualidade do sono foi predominante em todos os momentos do tratamento em 65,8% das mulheres, porém destacam que não se alteram significativamente ao longo do tempo, que as correlações com a qualidade do sono variaram e os autores recomendam a identificação e tratamento precoces com a finalidade de prevenir insônia crônica nos sobreviventes.(3) Assim como nesta pesquisa as mulheres ao final do tratamento referiram má qualidade do sono, fato a ser tratado pelos profissionais de saúde.

Ao avaliar medidas objetivas e subjetivas de qualidade do sono, autores concluem que mulheres com câncer de mama têm problemas com a manutenção do sono, sendo que 51% delas relataram sono de má qualidade e 97% relatam quantidade insuficiente de sono em três dias ou mais da semana.(9)

Os especialistas em sono colocam em destaque também a importância da avaliação subjetiva deste parâmetro, no caso do presente estudo com a utilização do PSQI, bem como a relevância das diferenças interindividuais, ao afirmar que as pessoas que percebem que estão dormindo muito pouco, ou demais, devem ser orientadas a buscar um profissional de saúde.(19)

E ainda, dados analisados a partir de um estudo longitudinal após dois anos de tratamento evidenciaram que a presença de alguns sintomas anteriormente a cirurgia teve um efeito preditivo de longo prazo na qualidade de vida de mulheres com câncer de mama e os cinco sintomas presentes foram: distúrbios do sono, cognitivo, cansaço físico, depressão e ansiedade. Estes autores concluíram que se faz necessária a avaliação de sintomas no período de prétratamento para identificar grupo de alto risco.(2)

Além da persistência da má qualidade do sono vivenciada por estas mulheres, houve um aumento na proporção de mulheres com depressão moderada a grave e grave, de 29% no início do estudo, até quase 50% ao final do seguimento. Em outro estudo longitudinal no qual sintomas relacionados ao câncer de mama foram acompanhados, a depressão, a fadiga e a má qualidade do sono presentes antes da quimioterapia foram avaliadas como piores ao final do quarto ciclo.(3)

Entretanto, em outro estudo no qual foram acompanhadas mulheres com câncer de mama, os autores verificaram que sintomas depressivos estavam presentes antes do início do tratamento, no quarto ciclo da quimioterapia e um ano após o início do tratamento, porém os escores de depressão retornaram ao valor inicial ao final do seguimento. (10) O fato de algumas mulheres, no presente estudo, ainda se encontrarem em tratamento clínico, poderia ter contribuído para a diferença nos resultados.

Os resultados da análise de correlação, nesta pesquisa, indicam que, quanto pior a qualidade do sono, mais elevado é o escore de depressão. Em outro estudo, realizado com 396 mulheres, antes e após seis meses da mastectomia, os autores relataram que altos índices de depressão estavam associados à presença de distúrbios do sono ao longo do seguimento.(20) Em estudo longitudinal realizado com 3343 mulheres com câncer de mama em estágio inicial, avaliadas três a quatro meses após a cirurgia de ressecção do tumor, os autores verificaram que a depressão foi o fator preditivo mais forte de alterações do sono.(21)

Além da depressão, a dor também constituiu uma influência significativa para o sono de má qualidade neste estudo. É um sintoma frequente nestas pacientes, acometendo 41,6% das mulheres desta pesquisa. Dentre os fatores que afetam negativamente a sua qualidade de vida, as pacientes com câncer de mama vivenciam a presença da depressão, ansiedade, fadiga, dor e distúrbios do sono, sendo que estes últimos podem também contribuir para um aumento da mortalidade.(6)

Além da correlação positiva entre má qualidade do sono e depressão, houve correlação negativa entre os escores de esperança e a má qualidade do sono e, da mesma forma, entre a esperança e a depressão, em todas as etapas deste estudo. Além disso, em mulheres com câncer de mama, foi demonstrado que o status de saúde, o suporte familiar e autoestima, afetam a depressão indiretamente por meio da esperança.(22)

Existem poucos estudos que empregam intervenções para melhoria da esperança,(23,24) no entanto, há um estudo recente que tratou de um ensaio clínico randomizado com mulheres que sofreram a mastectomia com o objetivo de avaliar o efeito da intervenção de apoio espiritual sobre a espiritualidade e os parâmetros clínicos. Este evidenciou que a intervenção ajudou a aumentar a expressão da sua espiritualidade e também a diminuição do ritmo cardíaco e a intervenção foi avaliada de forma positiva pelas mulheres mastectomizadas.(25) Assemelhase a presente pesquisa pois a escala de espiritualidade empregada utiliza como subitens a esperança e otimismo, investigada na atual pesquisa.

Ressalta-se que por meio destas intervenções, os autores verificaram o aumento da esperança e concluíram que é um caminho único e de inovação para dar suporte aos pacientes e aos familiares que convivem com estes doentes. A intervenção foi composta de meditação, imaginação guiada, música e relaxamento respiratório.(25) podendo ser útil como exemplo a ser empregue em futuras intervenções no Brasil.

Enfatiza-se que intervenções fundamentadas no incentivo à esperança, nas mulheres com câncer de mama, poderiam ser testadas como estratégias não farmacológicas para melhoria da qualidade do sono. Esta proposta é ousada e não se fundamenta nos resultados do presente estudo, que não permitem inferir relação de causalidade entre as três variáveis estudadas, mas sim um imbricamento entre elas.

Autores sugerem o uso de métodos como a polissonografia e actigrafia para promover informações adicionais sobre a magnitude das alterações de sono encontradas.(9) Acredita-se também que o detalhamento obtido com métodos como a actigrafia e o diário de sono possam contribuir com dados relevantes sobre a variabilidade intraindividual ao longo do tempo, a qual poderia ser examinada em função de fatores que influenciam negativa ou positivamente a qualidade do sono.

Portanto, estas três condições, ou seja, a presença de depressão, o sono de má qualidade e a esperança, devem ser avaliadas em pacientes com câncer de mama, pois sua identificação é fundamental para seja possível tratar os dois primeiros, e incentivar a esperança. Autores afirmam, ainda, que pesquisas são necessárias para determinar se, realizando-se o tratamento dessas alterações antes do início do tratamento clínico, seria possível aliviar a intensidade dos mesmos no decorrer do tempo.(10)

Destaca-se, desta forma, a relevância de ampliar a atenção oferecida às mulheres com câncer de mama para além do momento do diagnóstico ou imediatamente após a cirurgia de ressecção do câncer. Os achados deste estudo reforçam essa afirmativa, pois indicam a importância do seguimento por tempo prolongado de todos os sintomas que podem acompanhar a má qualidade do sono, permitindo o tratamento conjunto destes.

Como limitações do estudo, pode-se apontar: a não utilização de medidas objetivas para avaliar as alterações do sono que implicaram em má qualidade; a ausência de acompanhamento detalhado das características do sono que permitissem avaliar sua variabilidade; a incompletude de alguns dados nos prontuários; e as perdas de seguimento, que englobaram óbitos e faltas das mulheres.

Conclusão

Neste estudo, não houve diferença significativa dos escores de avaliação de qualidade do sono nas quatro etapas de acompanhamento das mulheres com câncer de mama, sendo que em todas persistiu o sono de má qualidade; os escores de depressão aumentaram significativamente na última etapa do seguimento (T3), em relação às demais; a esperança mostrou-se significativamente mais elevada em T1. Encontrou-se correlação significativa entre os escores indicativos de qualidade do sono, de depressão e de esperança, nos quatro tempos do seguimento.

* Extraído da tese intitulada: “Qualidade do sono e evolução clínica de mulheres com câncer de mama: estudo longitudinal”, 2015.

Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES; bolsa de doutorado para Mansano-Schlosser TC).

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Recebido: 04 de Agosto de 2016; Aceito: 20 de Outubro de 2016

Autor correspondente Thalyta Cristina Mansano-Schlosser Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, 13083-887, Campinas, SP, Brasil. mansanothalyta@gmail.com

Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

Colaborações

Mansano-Schlosser TC e Ceolim MF colaboraram com a concepção do projeto, análise e interpretação dos dados, redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.

Creative Commons License This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.