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Physis: Revista de Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 0103-7331versão On-line ISSN 1809-4481

Physis vol.24 no.4 Rio de Janeiro out./dez. 2014

https://doi.org/10.1590/S0103-73312014000400008 

Artigos Do Tema

Cartografia das pesquisas avaliativas de serviços de saúde mental no Brasil (2004-2013)

Mapping of inquiries in mental health care in Brazil (2004-2013)

Clarissa de Rosalmeida Dantas 1  

Ana Maria Galdini Raimundo Oda 2  

1Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria. Campinas-SP, Brasil. Endereço eletrônico: crdantas@fcm.unicamp.br

2Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria. Campinas-SP, Brasil. Endereço eletrônico: anaoda@fcm.unicamp.br


RESUMO

Este trabalho tem como objetivo mapear as pesquisas avaliativas de serviços de saúde mental, produzidas no Brasil nos últimos dez anos, a partir de levantamento em bases de dados de dissertações e teses acadêmicas e de artigos científicos. Foram analisadas 68 dissertações e teses e 103 artigos. A produção das dissertações e teses se concentra em instituições nos estados de São Paulo e do Rio de Janeiro, e estas se originam principalmente de programas de pós-graduação em Saúde Coletiva e em Enfermagem. Os artigos se referem a serviços localizados em número restrito de municípios das regiões Sul e Sudeste do país, principalmente do Rio Grande do Sul e de São Paulo, havendo poucos estudos de abrangência nacional. No conjunto da produção, os serviços mais avaliados são os Centros de Atenção Psicossocial, seguidos pela Atenção Básica em Saúde. Os sujeitos de pesquisa mais frequentes são os trabalhadores de saúde mental, e em segundo lugar, os usuários. A maioria dos trabalhos usa metodologia qualitativa. Conclui-se que as pesquisas avaliativas vêm se concentrando em abordagens pouco diversificadas do processo da reforma da saúde mental, e que estas não têm abrangência suficiente para fornecer, proximamente, elementos para prover indicadores básicos nacionais de saúde mental.

Palavras-Chave: avaliação de serviços de saúde mental; pesquisa empírica - saúde mental; Centros de Atenção Psicossocial; atenção primária à saúde - saúde mental; Sistema Único de Saúde

ABSTRACT

This work aims to map the research on public mental health services evaluation carried out in Brazil in the last 10 years. We searched electronic databases for dissertations, theses and academic papers. We selected 68 dissertations and theses, and 103 articles. Most of dissertations and theses were produced by Public Health and Nursing graduate programs in the states of São Paulo and Rio de Janeiro. The articles refer to services located in a restricted number of municipalities in the South and Southeast regions of the country, mainly in Rio Grande do Sul and São Paulo, with few nationwide studies. Throughout the production, the Psychosocial Community Centers, followed by Primary Health Care, are the most frequently evaluated services. Mental health workers, followed by service-users were the main source of information in the studies. Most work uses qualitative methodology. We conclude that, taken as a whole, evaluative researches in Brazil have focused on a few approaches to the process of mental health care reform, and that they are not comprehensive enough to provide information on national mental health indicators.

Key words: Mental Health Services Evaluation; Empirical Research - Mental Health; Psychosocial Community Centers; Primary Health Care - Mental Health; Unified Health System - Brazil

Introdução e objetivo

A reforma da assistência em saúde mental está em curso há cerca de 25 anos e, com mais intensidade na última década, as mudanças na assistência vêm se ampliando e consolidando, sob as diretrizes da política nacional de saúde mental, concretizadas em mecanismos legais de regulamentação e de financiamento dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e demais equipamentos da Rede de Atenção Psicossocial (BRASIL, 1992; 2001; 2002; 2011), ainda que os aportes de recursos financeiros e humanos não correspondam ao ritmo e às necessidades de expansão da rede (WHO-AIMS, 2007).

Avaliar sistemática e amplamente os resultados advindos deste processo, no sentido de reforçar os acertos e corrigir as deficiências, bem como para subsidiar novos processos decisórios na política de saúde mental, é necessidade facilmente reconhecível. Cremos que seja consensual que isto deva ser feito através de pesquisas avaliativas em saúde1 que sigam minimamente os padrões esperados de utilidade (fornecerem dados relevantes e necessários) e acurácia (serem capazes de informar validamente sobre o mérito das práticas e processos avaliados), além de terem exequibilidade e condução ética (HARTZ, 1999). Entretanto, são questões em aberto o que e como avaliar, que indicadores privilegiar, que tipo de evidências produzir e como usá-las adequadamente, considerando tanto a complexidade do objeto de pesquisa (CAMPOS; ONOCKO-CAMPOS; DEL BARRIO, 2013) quanto as peculiaridades do contexto nacional (MARI; THORNICROFT, 2010).

É preciso ressaltar que, no Brasil, a formulação de uma política nacional de avaliação de políticas sociais públicas vem sendo recentemente construída (HARTZ, 1999; 2006), e tal se aplica à avaliação em saúde. É fato que as pesquisas avaliativas sobre a política de saúde mental no país são escassas e de limitado alcance (WHO-AIMS, 2007). Por razões históricas, a contribuição acadêmica brasileira para a literatura internacional em saúde mental é reconhecidamente modesta (WHO-AIMS, 2007), embora crescente nos últimos anos (MARI et al., 2006), crescimento que seria reflexo de maior disponibilidade de financiamento para a área e, portanto, de mais pesquisadores ativos (ONOCKO-CAMPOS, 2011). Assim, este é um momento em que um balanço da produção científica recente sobre a avaliação em saúde mental, no âmbito da reforma da assistência, é especialmente pertinente.

Neste sentido, nosso trabalho tem como objetivo produzir um mapeamento das pesquisas avaliativas em saúde mental, nos últimos dez anos (2004-2013), a partir da produção registrada em dissertações e teses e em artigos científicos. Não pretendemos aqui realizar uma meta-avaliação ou uma metassíntese,2> mas uma cartografia que mostre os caminhos seguidos pelas investigações na área.

Materiais e métodos de pesquisa

O levantamento bibliográfico se deu entre junho e julho de 2014. O limite temporal inicial para a seleção das publicações foi estabelecido em 2004, considerando a aprovação da Lei n° 10.216 em 2001 e, ainda, que estaria então começando a efetiva implantação das disposições da Portaria n° 336/GM/MS, de 19 de fevereiro de 2002, que regulamenta as modalidades dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e estabelece as normas de funcionamento e a composição de suas equipes, colocando este serviço como regulador central na rede de atenção à saúde mental, o que não estava explicitado na legislação, até esta ocasião.3

No caso das dissertações e teses, as principais bases de dados usadas foram o Banco de Teses da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) e a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), tendo sido a pesquisa complementada em bibliotecas digitais de teses, tais como as da Universidade Estadual de Campinas, da Universidade de São Paulo e da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, entre outras. Os termos de busca foram: "serviços de saúde mental", "serviços comunitários de saúde mental", "dispositivos de saúde mental", "saúde mental e hospital geral", "pesquisa avaliativa em saúde mental", "avaliação de resultados em saúde mental".

Do resultado inicial do levantamento de teses, foram selecionadas publicações de caráter empírico, que avaliavam serviços ou redes de saúde mental e/ou intervenções e práticas na área, e excluídas aquelas que se ocupavam exclusivamente da saúde dos trabalhadores, as de cunho somente teórico, as de revisão bibliográfica e as de abordagem histórica. Foram considerados apenas trabalhos de pós-graduação em senso estrito, ou seja, de doutorado ou mestrado (acadêmico e profissional), e excluídos trabalhos de conclusão de cursos de especialização.

No levantamento de artigos publicados em periódicos científicos, os mesmos termos de busca foram adotados. Selecionamos trabalhos que apresentavam resultados empíricos de experiências de avaliação de intervenções, redes ou serviços públicos de saúde mental, excluindo aqueles que discutiam princípios e métodos de avaliação com uma aproximação eminentemente conceitual, os que tratavam de revisão bibliográfica ou perspectiva histórica. Foram mantidos alguns estudos sobre saúde dos trabalhadores que incluíam também avaliação de aspectos dos serviços em que se inseriam. As bases de dados pesquisadas foram SciELO, SCOPUS e Google Acadêmico.

As limitações desta pesquisa devem ser assinaladas. Trata-se de uma revisão extensa, mas não exaustiva. No que se refere às dissertações e teses, o Banco de Teses da Capes, que deveria ser o principal repositório da produção acadêmica brasileira, mostrou-se incompleto, havendo várias referências de teses (identificadas na bibliografia dos artigos levantados) que não aparecem ali. Também encontramos vários trabalhos indexados na BVS que não se encontram no Banco da Capes. Assim, é possível que tenhamos deixado de identificar documentos de interesse, ainda não incluídos nestas bases de dados. Outra observação metodológica pertinente é sobre os limites impostos pelo uso dos resumos como fonte primordial de informação sobre as dissertações e teses, ponto que discutiremos adiante.

Resultados do levantamento de trabalhos sobre pesquisa avaliativa em saúde mental

Sobre as dissertações e teses

Selecionamos 68 dissertações e teses publicadas entre 2004 e 2013, segundo os critérios referidos acima, sendo 45 (66%) dissertações de mestrado, 22 teses de doutorado (32%) e uma tese de livre-docência, distribuídas em 21 instituições de ensino superior. Destes trabalhos, extraímos dados sobre a instituição de origem, o tipo de serviço (ou intervenção, ou prática), as principais fontes de informação (ou os sujeitos de pesquisa), os métodos de pesquisa (a partir dos resumos, ou por consulta direta dos trabalhos quando tais informações inexistiam ali, e o texto integral estava disponível on line) e seus principais resultados e conclusões (apenas os registrados nos resumos).

A maior parte dos trabalhos foi publicada nos últimos três anos (entre 2011 e 2013, 44 ou 65% do total - ver gráfico 1). Cerca de 90% deles se concentram em duas áreas de pós-graduação, a de Saúde Coletiva (Saúde Coletiva, Saúde Pública e Medicina Preventiva, com 38 ou 55,9%) e a de Enfermagem (com 21 ou 30,9%). Quanto à origem, as instituições com maior número de trabalhos foram a Universidade de São Paulo - USP (14 ou 20,6%), a Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP (12 ou 17,6%) e a Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca - ENSP (9 ou 13,2%), as três reunindo mais de 50% da produção acadêmica nacional sobre avaliação de serviços de saúde mental. Dois estados da federação foram responsáveis por dois terços da produção total, São Paulo, com 41,2% e Rio de Janeiro, com 25% (ver tabela 1, gráfico 2 e gráfico 3).

Tabela 1. Teses e dissertações sobre pesquisa avaliativa em saúde mental, segundo instituições, áreas de pós-graduação e estados de origem (2004-20013) 

Número e percentual de trabalhos Instituição Áreas de
Pós-Graduação
Estado: número e percentual de trabalhos
14 (20,6%) Universidade de São Paulo
Universidade de São Paulo/ Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo/ Faculdade de Saúde Pública
Enfermagem (7)
Medicina Preventiva (1)
Medicina - Saúde Mental (1)
Saúde Pública (5)



São Paulo
28 (41,2%)
12 (17,6%) Universidade Estadual de Campinas Saúde Coletiva
1 (1,5%) Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Psicologia
1 (1,5%) Universidade Estadual Paulista Saúde Coletiva
9 (13,2%) Escola Nacional de Saúde Pública Saúde Pública




Rio de Janeiro
17 (24,9%)

3 (4,4%) Universidade Federal Fluminense Enfermagem (1)
Saúde Coletiva (1)
Psicologia (1)
2 (2,9%) Universidade do Estado do RJ / Instituto de Medicina Social Saúde Coletiva
1 (1,5%) Universidade do Estado do RJ Serviço Social
1 (1,5%) Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro Serviço Social
1 (1,5%) Universidade Federal do Rio de Janeiro Enfermagem
3 (4,4%) Universidade Estadual do Ceará Saúde Coletiva
Ceará
6 (8,8%)
3 (4,4%) Universidade Federal do Ceará Saúde Pública (2)
Psicologia (1)
5 (7,4%) Universidade Federal do Rio Grande do Sul Enfermagem (4)
Educação (1)
Rio Grande do Sul
5 (7,4%)
3 (4,4%) Universidade Federal de Minas Gerais Enfermagem Minas Gerais
3 (4,4%)
3 (4,4%) Universidade Federal de Santa Catarina Enfermagem (1)
Saúde Coletiva (2)
Santa Catarina
3 (4,4%)
1 (1,5%) Universidade Federal do Paraná Enfermagem
Paraná
2 (2,9%)
1 (1,5%) Universidade Estadual de Maringá Enfermagem
1 (1,5%) Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira Avaliação em Saúde Pernambuco
1 (1,5%)
1 (1,5%) Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia Enfermagem Bahia
1 (1,5%)
1 (1,5%) Universidade Federal do Rio Grande do Norte Enfermagem Rio Grande do Norte
1 (1,5%)
1 (1,5%) Universidade Federal do Pará Psicologia Pará
1 (1,5%)
Total 68 (100%)

Gráfico 1. Número de teses e dissertações selecionadas, por ano de publicação 

Gráfico 2. Áreas de pós-graduação (número e percentual de teses e dissertações) 

Gráfico 3. Produção por estados (número e percentual de teses e dissertações) 

Em geral, os estudos se ocupam de um tipo de serviço de saúde mental, embora alguns incluam dois ou mais. O serviço mais estudado (isoladamente ou em conjunto com outros) foi o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), sendo objeto de estudo de 35 pesquisas (ou 51,4% dos estudos), sendo 28 em CAPS para adultos, cinco em CAPS Infanto-Juvenis (CAPSi) e dois em CAPS para usuários de álcool e drogas (CAPSad); 28 trabalhos (41,2%) avaliaram somente CAPS. A Atenção Básica em Saúde - ABS (atenção primária, unidade básica de saúde, centro de saúde, unidade de Saúde da Família, Estratégia de Saúde da Família) foi avaliada em 13 estudos (19,1%); 11 estudos (16,2%) pesquisaram serviços hospitalares (hospital geral, enfermaria psiquiátrica em hospital geral, unidade de emergência em hospital geral, hospital psiquiátrico). Apenas dois trabalhos focalizaram a implantação de sistemas de informação em saúde mental, ambos em nível municipal (OCTAVIANO, 2012; RODRIGUES, 2013), como pode ser visto no gráfico 4.

Gráfico 4. Números de dissertações e teses e de artigos, por tipo de serviço estudado 

As principais fontes dos dados das dissertações e teses foram os trabalhadores dos serviços em foco (e, em alguns casos, também gestores da rede de saúde mental), em 29 estudos (42,7%) exclusivamente, e em 41 (60,3%), considerando trabalhos com mais de um tipo de sujeitos de pesquisa; apenas os usuários diretos dos serviços foram a principal fonte de informação em 12 (17,6%), e em conjunto com outros sujeitos (trabalhadores e/ou familiares), em 27 trabalhos (39,7%). Dados secundários (sistemas de informação ou prontuários) foram as fontes em cinco estudos (7,4%), e quatro trabalhos (5,9%) usaram dados secundários e também informações provindas de trabalhadores, usuários ou especialistas em saúde mental (ver gráfico 5).

Gráfico 5. Números de dissertações e teses e de artigos, por principal fonte de informação do estudo 

Considerando as informações dadas por seus autores, quanto à metodologia utilizada, do total de 68 dissertações e teses, 61 usaram metodologia qualitativa, ou seja, cerca de 90% dos trabalhos (ver lista de referências). Foram cinco os estudos quantitativos (BARROS R., 2012; FONSECA, 2011; OCTAVIANO, 2012; RODRIGUES, 2013; PONTE, 2012) e dois, os quantitativo-qualitativos (CORREA, 2011; MUNIZ, 2013).

Tendo sido os resumos das teses a principal fonte de informações para o nosso levantamento, cabe uma observação importante sobre a qualidade destes: muitos são incompletos e não fornecem dados relevantes sobre a pesquisa, tais como os sujeitos em foco, os serviços ou práticas avaliados e os resultados obtidos, e cerca de um quarto deles não indicam ali as conclusões do estudo. Muitas vezes, pareceu-nos que as conclusões registradas nos resumos são como prescrições sobre a rede de saúde mental ideal, ou que incorrem em generalizações que não seriam autorizadas pelo caráter declarado das pesquisas. E, observamos adicionalmente, ainda que a qualidade do resumo possa não refletir a qualidade do trabalho de pesquisa, chamou-nos a atenção que este instrumento tão relevante na divulgação das teses não venha sendo mais bem cuidado.

Sobre os artigos

Selecionamos 103 artigos, publicados entre 2004 e 2013, cuja distribuição por ano de publicação se encontra representada no gráfico 7. Três periódicos concentram cerca de metade dessa produção: Ciência & Saúde Coletiva (27 artigos ou 26,2%), Cadernos de Saúde Pública (14 artigos, 13,6%) e Physis: Revista de Saúde Coletiva (12 ou 11,7%).

Gráfico 6. Números de dissertações e teses e de artigos, por metodologia de 1137 pesquisa adotada 

Gráfico 7. Número de artigos selecionados por ano de publicação 

Apenas 11 das publicações de que vamos tratar a seguir têm como primeiro autor pesquisadores que também são autores de dissertações ou teses já apresentadas aqui, representando sínteses ou recortes específicos de alguns dos trabalhos já descritos. Assim, os dois conjuntos de publicações, o de artigos e o de dissertações e teses, apresentam informações essencialmente complementares sobre a pesquisa em avaliação de serviços públicos brasileiros de saúde mental na última década, e o fato de compartilharem muitas de suas características, como veremos adiante, não se deve meramente à redundância.

As considerações feitas a respeito da qualidade dos resumos das dissertações e teses poderiam aplicar-se, em termos gerais, aos resumos dos artigos. Em vista disso, os artigos foram lidos integralmente.

Tal como em dissertações e teses, na maior parte dos trabalhos divulgados nos periódicos científicos, um único tipo de serviço de saúde mental foi objeto de estudo e, novamente, o CAPS foi o campo de pesquisa mais frequente, sendo estudado (isoladamente ou em conjunto com outro tipo de serviço) em 54 trabalhos (52,4%). CAPS para adultos foram campo de pesquisa em 52 artigos, CAPSi, em seis (CALGARO; SOUZA, 2009; CARVALHO; SILVA; RODRIGUES, 2009; COUTO; DUARTE; DELGADO, 2008; DELFINI; REIS, 2008; HOFFMANN; SANTOS; MOTA, 2008; LIMA et al., 2012), e CAPSad, em cinco (CALGARO; SOUZA, 2009; CARVALHO; SILVA; RODRIGUES, 2009; ALVES; DOURADO; CÔRTES, 2013; JORGE et al., 2012; LIMA et al., 2012).

Nove pesquisas enfocaram não apenas um ou dois serviços, mas redes municipais ou regionais de atenção à saúde mental (CONSOLI; HIRDES; COSTA, 2009; DELFINI; REIS, 2008; FIGUEIREDO; CAMPOS, 2009; LUZIO; L'ABBATE, 2009; PINTO et al., 2012; QUINDERÉ et al., 2013; TÓFOLI; FORTES, 2007; SOUSA et al., 2011; ZAMBENEDETTI; PERRONI, 2008). Nesses trabalhos, o objeto de avaliação foi, sobretudo, a articulação da rede, e o apoio matricial foi a estratégia (ou ferramenta) de articulação mais estudada. Vale notar que um relevante trabalho realizado pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), nos anos de 2008 e 2009, com avaliação de 85 CAPS de todo o estado (representando, na ocasião, 40% da rede instalada) tendo como parâmetros as determinações da Portaria n°. 336/GM/MS-2002, não foi incluído neste levantamento por ter sido publicado em forma de livro (CREMESP, 2010).

Apenas quatro artigos relatam pesquisas avaliativas com abrangência nacional (COUTO; DUARTE; DELGADO, 2008; HOFFMANN; SANTOS; MOTA, 2008; KILSZTAJN et al., 2008; MATEUS et al., 2008). A distribuição dos trabalhos por tipo de serviço avaliado está representada no gráfico 4.

Buscamos identificar os estados e municípios em que se localizavam os serviços avaliados, sempre que pertinente. Os estados mais mencionados nos artigos são os das regiões Sul e Sudeste no país, particularmente Rio Grande do Sul e São Paulo. Note-se ainda que, mesmo em cada um desses estados, as publicações referem-se a um número restrito de municípios. Em São Paulo, por exemplo, a capital e Campinas concentram juntas mais de metade das menções. Não há qualquer referência à avaliação específica de serviços localizados nos estados das regiões Norte e Centro-Oeste do Brasil. O gráfico 8 traz o número de referências a municípios por estado.

Gráfico 8. Referências por localização dos serviços nos estados brasileiros 

Dados secundários foram a principal fonte de informação em 11 estudos, dos quais cinco (COUTO; DUARTE; DELGADO, 2008; HOFFMANN; SANTOS; MOTA, 2008; KILSZTAJN et al., 2008; MATEUS et al. 2008; PEREIRA et al., 2012) utilizaram sistemas de informação sob gerenciamento do Sistema de Informática do SUS (DATASUS): o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), o Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), e o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Assim como em dissertações e teses, nos artigos a principal fonte de informação das pesquisas (ou sujeitos, coatores, ou coprodutores delas) foram os trabalhadores de saúde mental (incluindo gestores, em alguns estudos), que estiveram presentes como único grupo de interesse em 47 estudos (45,6%) e, se considerarmos também trabalhos que abordaram mais de um grupo de interesse, participaram de 69 estudos (67,0%). Os usuários diretos dos serviços participaram (como grupo único ou em conjunto com outros informantes) de cerca de um terço das pesquisas (34 ou 33,1%). Dezesseis estudos (15,5%) envolveram concomitantemente trabalhadores de saúde mental, usuários diretos dos serviços, e familiares de usuários. (A distribuição dos artigos por principal fonte de informação encontra-se representada no gráfico 5).

Também entre os artigos há larga predominância de trabalhos que adotam metodologia qualitativa (78, ou 75,7% dos artigos). Resultam de estudos quantitativos, 21 artigos (ver lista de artigos selecionados), e quatro recorreram a métodos quantitativo-qualitativos (KANTORSKI et al., 2009; NASCIMENTO; GALVANESE, 2009; TANAKA; LAURIDSEN-RIBEIRO, 2006; TANAKA; RIBEIRO; 2009). (Ver gráfico 6).

Resultados das pesquisas avaliativas publicadas em artigos

Quantos aos resultados das pesquisas avaliativas realizadas no Brasil, no decorrer da última década, limitamo-nos aos trabalhos publicados em periódicos, dos quais nos foi possível uma leitura completa.

Sintetizar tais resultados é árdua tarefa. Com a maioria das pesquisas sendo orientadas por abordagens qualitativas, ganham proeminência aspectos singulares e contextuais dos dispositivos avaliados, tornando um desafio a articulação de resultados produzidos em diferentes situações. Uma constatação é ilustrativa dessa dificuldade: grosso modo, nas discussões que os autores fazem dos resultados apresentados, o diálogo se estabelece muito mais com referências teóricas e documentais do que com outros trabalhos empíricos de avaliação de serviços de saúde mental.

Na tentativa de apresentar um panorama (sempre incompleto e provisório), buscamos organizar os resultados apresentados pelos artigos levantados em cinco categorias, em parte, sugeridas pelos próprios títulos dos trabalhos: "dados nacionais"; "práticas"; "indicadores avaliativos", "perspectiva do trabalhador"; "perspectiva de usuários e familiares".

Dados nacionais

Três estudos quantitativos publicados em 2008 trazem dados de abrangência nacional (MATEUS et al., 2008; KILSZTAJN et al., 2008; HOFFMAN et al., 2008). Em um deles (MATEUS et al., 2008) as seções "Serviços de Saúde Mental" e "Recursos Humanos" do Instrumento de Avaliação para Serviços de Saúde Mental da Organização Mundial da Saúde (WHO-AIMS) foram aplicados ao sistema público de saúde mental brasileiro a partir de dados de 2005, gerenciados pelo DATASUS: SIH-SUS, SAI-SUS e CNES. Naquele ano, o número de psiquiatras trabalhando ainda era considerado longe do ideal segundo os padrões propostos pela OSM. Havia, em especial, grande carência de psiquiatras de crianças. Psiquiatras e outros trabalhadores de saúde mental especializados concentravam-se nas capitais e em todas as regiões havia insuficiência de profissionais de enfermagem psiquiátrica. O número de CAPS no país quase triplicou entre o fim de 2001 e junho de 2006 (passando de 295 a 848); entretanto, esses serviços substitutivos estavam concentrados nas regiões Sul e Sudeste do Brasil e, mesmo nessas regiões mais ricas, o número de CAPSi ainda foi considerado bem abaixo das necessidades da população. Um grupo estava particularmente desassistido pelo sistema: o de pessoas com deficiência intelectual (MATEUS et al., 2008; HOFFMAN et al., 2008).

O número de leitos em hospitais psiquiátricos vinha em declínio e aumentava o número leitos psiquiátricos em hospitais gerais. A diminuição da ocupação de leitos psiquiátricos pelo SUS entre 1994 e 2004 também foi constatada em outro estudo (KILSZTAJN et al., 2008). Apesar dessa redução, o valor pago pelo SUS para internações de pacientes com transtornos mentais atingiu R$ 487 milhões em 2004, sendo hospitais privados responsáveis por 78,8% do total de leitos psiquiátricos ocupados pelo Sistema Único de Saúde.

Práticas

Na maior parte dos estudos realizados em CAPS, a avaliação voltou-se sobre o que é, com frequência, denominado o "cotidiano do serviço" (ver, por exemplo: GUIMARÃES; JORGE; ASSIS, 2011; JORGE et al., 2011; NUNES et al., 2008; PINHO et al., 2011; SCHMIDT; FIGUEIREDO; 2009; TAVARES; SOBRAL, 2005) e não sobre intervenções específicas. As práticas, sejam elas organizacionais ou clínicas, que compõem esses cotidianos são descritas muito mais em termos éticos do que técnicos, apontando valores e princípios que atravessam a atividade de trabalho mais que descrevendo como é realizada (por exemplo: ATHAYDE; HENNINGTON, 2012; JORGE et al., 2011; LIMA et al., 2012; SCHMIDT; FIGUEIREDO; 2009).

Há menção a "diversas modalidades terapêuticas (grupais, individuais, domiciliares e comunitárias)" (SURJUS; CAMPOS, 2011, p. 128; LIMA et al., 2012; MIELKE et al., 2012) voltadas essencialmente para os usuários diretos, mas algumas também para familiares de usuários (BIELEMANN et al., 2009; MIELKE et al., 2012; CAMPOS et al., 2009). Nas "oficinas terapêuticas" são desenvolvidas, em grupo, atividades que envolvem: dança, música, teatro, rádio, marcenaria, culinária, costura e outros trabalhos manuais e recursos expressivos (GALVANESE; NASCIMENTO; D'OLIVEIRA, 2013; MIELKE et al., 2009a; MIELKE et al., 2009b; TAVARES; SOBRAL, 2005). Também são mencionadas assembleias com trabalhadores, usuários e, em alguns serviços, familiares (por exemplo: PANDE; AMARANTE, 2011; SILVA; LANCMAN; ALONSO, 2009; SURJUS; CAMPOS, 2011) e visitas domiciliares (MIELKE et al., 2009a; MIELKE et al., 2009b; PINHO; HERNÁNDEZ; KANTORSKI, 2010).

O relacionamento entre usuários diretos e trabalhadores é muito valorizado em praticamente todos os estudos. "A relação é terapêutica, e não a atividade (LIMA et al., 2012, p. 425)". Defende-se que o trabalho clínico seja centrado no que alguns autores chamam de "uma 'clínica do encontro'- pautada no diálogo, na escuta interessada, na produção de intersubjetividades, na troca, na partilha" (NUNES et al., 2008, p.195) - enquanto por outros é referido como "tecnologias leves" (AMARANTE et al., 2011; ARAÚJO; TANAKA, 2012; BARROS; JORGE; VASCONCELOS, 2013; JORGE et al., 2012; PINHO et al., 2011; SOUSA; JORGE; VASCONCELOS, 2011; LIMA et al., 2012) constituídas por "momentos de possíveis cumplicidades, nos quais pode haver a produção de uma responsabilização em torno do problema que vai ser enfrentado, ou mesmo de momentos de confiabilidade e esperança, nos quais se produzem relações de vínculo e aceitação" (MERHY, 1999).

Uma forma de organização de trabalho ganha destaque em vários estudos: a constituição de "equipes de referência" ou de um "técnico/profissional de referência" (por exemplo: MIELKE et al., 2012; MIRANDA; ONOCKO-CAMPOS, 2010; SILVA; 2005; SILVA, 2009; SURJUS; CAMPOS, 2011). Na descrição de Silva (2005), a equipe, e particularmente o técnico/profissional, de referência responsabiliza-se pela gestão dos cuidados necessários à saúde mental de um grupo de usuários do serviço, tomando para si o encargo de acompanhar e avaliar o conjunto de ações terapêuticas que deverão potencializar seu processo de reabilitação psicossocial, garantindo a continuidade no atendimento e estabelecendo com o usuário um vínculo de confiança. Também caberia à equipe de referência mediar as relações dos usuários com seus familiares e com a comunidade no sentido de aumentar sua "contratualidade" (SILVA, 2009, p. 154). "Transitar entre a construção coletiva do tratamento e a relação íntima e espontânea com os pacientes, no meio social destes, constitui a delicada tarefa dos profissionais de referência" (MIRANDA; ONOCKO-CAMPOS, 2010, p. 1.160).

Quanto à inserção de cuidados de saúde mental na Atenção Básica em Saúde, o grau de integração de práticas variou muito entre os serviços estudados, havendo desde experiências de maior apropriação de cuidados em saúde mental (com recurso às chamadas "tecnologias leves") pelas equipes de ABS e estabelecimento de parcerias mais bem estruturadas com equipes de saúde mental - descritas como: discussão conjunta de casos e corresponsabilização pelo tratamento dos usuários (CAMPOS et al., 2011a), até a constatação de pobre inserção do cuidado em saúde mental em alguns dos serviços de ABS avaliados, com práticas centradas em triagem e encaminhamento de casos, por vezes automáticos (RIBEIRO et al., 2010; ARAÚJO; TANAKA, 2012; CAMPOS et al., 2011a; CONSOLI; HIRDES; COSTA, 2009; LUZIO; L'ABBATE, 2009; RIBEIRO et al., 2009). A implementação de ações voltadas para a saúde mental foi percebida por pesquisadores como particularmente insuficiente, ou insatisfatória, no que diz respeito aos cuidados voltados para crianças e adolescentes (CAVALCANTE; JORGE, SANTOS, 2012; DELFINI; REIS, 2012; TANAKA; LAURIDSEN-RIBEIRO, 2006; TANAKA; RIBEIRO, 2009).

Uma prática foi frequentemente o foco da avaliação nos estudos que envolveram a ABS: o apoio matricial (CAMPOS et al., 2011a; CAVALCANTE; JORGE; SANTOS, 2012; FIGUEIREDO; CAMPOS, 2009; MIELKE; OLSCHOWSKY, 2010; PINTO et al., 2012; QUINDERÉ et al., 2013; SOUSA et al., 2011; TÓFOLI; FORTES, 2007). Segundo documento da Coordenação Geral da Saúde Mental (CGSM) - DAPE/SAS - Ministério da Saúde (BRASIL, 2007), esta estratégia consiste em ações de supervisão, atendimento compartilhado e capacitação em serviço, realizadas por uma equipe de saúde mental para equipes ou profissionais de ABS. Propõe-se que ocorra através de discussões compartilhadas de casos, e ações conjuntas como: atendimento, intervenções no território, e planejamento de ações ofertadas, visando ao aumento da capacidade resolutiva da equipe de ABS, a ampliação e qualificação das ofertas no território e capilarização de saberes técnicos (CAMPOS et al., 2011a).

Alguns artigos relatam experiências bem-sucedidas de apoio matricial, nas quais a implementação da estratégia aproximou-se da proposta original e, na visão dos atores envolvidos, teve efeitos na direção desejada (CAMPOS et al., 2011a; FIGUEIREDO; CAMPOS, 2009; QUINDERÉ et al., 2013; TÓFOLI; FORTES, 2007), mostrando-se "potente para definir fluxos, qualificar as equipes e promover uma assistência conjunta e compartilhada" (CAMPOS et al., 2011a, p. 4.643). Mas também há menção a uma grande diversidade de formas de realização de apoio matricial, algumas delas bastante descaracterizadas em relação à proposta da estratégia, com encontros acontecendo de maneira precária e com pouco envolvimento das equipes, limitando-se à discussão de casos ou a definir encaminhamentos (CAMPOS et al., 2011a; CAVALCANTE; JORGE; SANTOS, 2012).

Indicadores avaliativos

Nos estudos de metodologia quantitativa, os indicadores de avaliação tendem a ser bem definidos. Observe-se que a adequação de tais parâmetros quantitativos à complexidade do objeto da avaliação é, com frequência, questionada por críticos que lhes atribuem um caráter apriorístico, verticalizado e extrínseco às realidades sobre as quais se volta (WETZEL et. al., 2011; WETZEL; KANTORSKI, 2004; FURTADO et al., 2013, CAMPOS; ONOCKO-CAMPOS; DEL BARRIO, 2013).

Nas pesquisas qualitativas, os parâmetros de julgamento utilizados são menos explícitos. Podemos dizer, em termos gerais, que tais estudos adotam, com diferentes graus de explicitação, os princípios da chamada Reforma Psiquiátrica brasileira como parâmetros de avaliação. Entretanto, não descrevem de que forma tais princípios são transpostos em indicadores (por exemplo: ANTUNES; QUEIROZ, 2007; NUNES; JUCÁ; VALENTIM, 2007; OLSCHOWSKY et al., 2009; PINHO et al., 2010; QUEIROZ; DELAMUTA, 2011). A dificuldade em realizar essa operacionalização é reiteradamente apontada nos artigos - em um dos trabalhos os autores chegam a ser referir ao que consideram "o caráter intangível das atividades do CAPS" (SILVA; LACMAN; ALONSO, 2009). O julgamento sobre o grau de adequação dos serviços, práticas e intervenções aos princípios da Reforma baseia-se, frequentemente, na perspectiva de atores envolvidos no cotidiano dos serviços (por exemplo: ANTUNES; QUEIROZ, 2007; BIELEMANN et al., 2009; SURJUS; CAMPOS, 2011).

Em boa parte dos artigos levantados, os autores declaram a natureza não apenas qualitativa, mas também participativa das pesquisas que relatam (como exemplos: CAMPOS; GAMA; FERRER et al., 2011; FIORATI; SAEKI, 2011; ONOCKO-CAMPOS et al., 2012; PASSOS et al., 2013; SCHNEIDER et al., 2013; SURJUS; CAMPOS, 2011; WETZEL et al., 2011). Nesses estudos, dá-se maior ênfase ao processo de avaliação, com a construção coletiva de indicadores avaliativos mediante interação e negociação entre grupos de interesse, e menor ênfase é dada aos resultados da avaliação. Alguns dos trabalhos (CAMPOS et al., 2009; FURTADO et al., 2013; MIRANDA; ONOCKO-CAMPOS, 2011; PASSOS et al., 2013) descrevem justamente a elaboração participativa de indicadores para a avaliação em saúde mental e sugerem, particularmente para avaliação dos CAPS, os seguintes parâmetros (essencialmente voltados para os processos de trabalho):

a) Para CAPS que possuem "leito-noite" (caso dos CAPS III): "verificação periódica da taxa de ocupação e permanência nos leitos, bem como percentagens referentes a: atendimentos a pacientes em crise sem ocupação de leitos, usuários encaminhados para uso de leitos em outros serviços, e usuários com diagnósticos de comorbidade que demandam acompanhamento intensivo" (CAMPOS et al., 2009, p. 18).

b) Para a avaliação do projeto terapêutico individual (PTI) e equipes/profissionais de referência: "verificação periódica da percentagem de usuários que utilizam outros recursos da rede, tiveram seu PTI discutido no último ano, foram atendidos por outros profissionais além do seu técnico de referência". (CAMPOS et al., 2009, p. 19). Adicionalmente, quantas das discussões de PTI incluíram o usuário e sua família; e se a equipe de referência discute pelo menos dois casos por semana (MIRANDA; ONOCKO-CAMPOS, 2011).

c) Para a avaliação das práticas grupais: "planejamento de recursos e competências necessárias para o desenvolvimento das práticas grupais, a existência de grupos para familiares e critérios de participação, bem como a inclusão de usuários na construção e avaliação dos grupos oferecidos; mapeamento dos grupos existentes dentro e fora do território do CAPS; e o estabelecimento de parcerias com outros serviços da rede para a realização grupos" (CAMPOS et al., 2009, p. 19).

d) Para a gestão dos CAPS: "participação regular dos gestores dos CAPS nos fóruns intersetoriais, nas intervenções do CAPS no território, nas atividades que incluem familiares e a existência de conselho gestor e outros arranjos participativos da gestão, como as assembleias" (CAMPOS et al., 2009, p. 19). E ainda: "participação dos gestores nas decisões clínicas e na construção dos PTI, sobre a existência de supervisão clínico-institucional, de formação continuada, de atenção interdisciplinar na atenção à crise durante a noite e nos fins de semana e de participação da equipe noturna na discussão dos PTI" (CAMPOS et al., 2009, p. 19). [Os dois últimos aplicam-se somente aos CAPS III]. Para a articulação com a rede de ABS: "número de serviços que compartilham projetos com o CAPS" (CAMPOS et al., 2009, p. 20).

e) Educação profissional: "percentagem de trabalhadores envolvidos com algum tipo de formação profissional, bem como daqueles que recebem subsídios da instituição para tal" (CAMPOS et al., 2009, p. 20).

Perspectiva do trabalhador

Na maior parte dos estudos, os trabalhadores ouvidos foram aqueles ligados aos CAPS, por isso nos limitaremos a tentar reconstruir, a partir dos resultados apresentados nos artigos, pontos de vista de profissionais sobre questões relacionadas a esse tipo de serviço. Predominam, entre os trabalhadores ligados aos CAPS, aqueles que declaram seu compromisso com os princípios da Reforma Psiquiátrica (ANTUNES; QUEIROZ, 2007; ATHAYDE; HENNINGTON, 2012; CAMPOS et al., 2009; MIELKE et al., 2009b; NARDI; RAMMINGER, 2007; NUNES et al., 2008). O projeto da reforma é geralmente concebido pelos entrevistados em termos de: "rompimento paradigmático com a forma de tratamento da loucura, a reversão do modelo hospitalocêntrico, a criação de novos serviços, a nova legislação, a humanização no atendimento e, principalmente, a cidadania e inclusão social dos portadores de sofrimento psíquico" (NARDI; RAMMINGER, 2007, p. 275). O envolvimento "político e afetivo" (NARDI; RAMMINGER, 2007, p. 275) com tal projeto faz com que o trabalho no CAPS adquira, por vezes, o sentido de um ativismo ou militância (ATHAYDE; HENNINGTON, 2012; NARDI; RAMMINGER, 2007). Entretanto, houve serviços nos quais prevaleceram concepções mais vagas sobre o que representa a reforma e o desconhecimento sobre a Política Nacional de Saúde Mental (ALVES; DOURADO; CÔRTES, 2013).

O trabalho no CAPS é frequentemente considerado exigente e desgastante por boa parte dos profissionais que participaram dos estudos, mas também gratificante e satisfatório (ALVES; DOURADO; CÔRTES, 2013; ATHAYDE; HENNINGTON, 2012; CAMPOS et al., 2009; GUIMARÃES et al., 2011), sendo as relações estabelecidas com os usuários a principal fonte de gratificação e satisfação apontadas (ALVES; DOURADO; CÔRTES, 2013; ATHAYDE; HENNINGTON, 2012; CAMPOS et al., 2009; GUIMARÃES et al., 2011; MIELKE et al., 2009a). Entre os motivos de insatisfação, predominam queixas quanto à carência de recursos humanos e materiais nos serviços (ALVES; DOURADO; CÔRTES, 2013; ATHAYDE; HENNINGTON, 2012; GUIMARÃES et al., 2011; MIELKE et al., 2009a), tais como: falta de pessoal, de instalações adequadas; de materiais para realização de oficinas, de veículo para visitas domiciliares, de alimentação para as refeições de pacientes, (ATHAYDE; HENNINGTON, 2012; MIELKE et al., 2009b), e em alguns casos, de suprimento regular de medicações básicas (ATHAYDE; HENNINGTON, 2012).

Nos serviços estudados, nos quais a organização do trabalho em equipes e profissionais de referência é adotada, esse arranjo é valorizado (CAMPOS et al., 2009; MIRANDA; ONOCKO-CAMPOS, 2010). Os trabalhadores tendem a considerar as equipes de referência como espaços de compartilhamento dos casos e de trocas de saberes, embora reconheçam que, nem sempre, isso de fato ocorre (MIRANDA; ONOCKO-CAMPOS, 2010). A centralização do seguimento dos cuidados no técnico/profissional de referência é vista como importante e favorecedora do estabelecimento de um vínculo de confiança com o usuário, mas por outro lado, aponta-se, pode dificultar a divisão de responsabilidades (CAMPOS et al., 2009; PINHO et al., 2011) e sobrecarregar o técnico/profissional de referência, fazendo com que seja "responsabilizado pela vida do paciente e não apenas pelo seu tratamento" (narrativa de trabalhador em MIRANDA; ONOCKO-CAMPOS, 2010, p. 1.157).

Quanto às reuniões gerais de equipe, as avaliações foram variáveis, sendo percebidas diferentemente nos diversos serviços e entre trabalhadores com diferentes funções dentro dos CAPS. Em alguns contextos, a reunião de equipe foi considerada um "exercício de trabalho colegiado" (ANTUNES; QUEIROZ, 2007, p. 211). Em outros, as reuniões de equipe eram percebidas como espaços onde as ações/atividades do trabalhador são expostas ao julgamento dos pares e gestores imediatos, gerando alívio e satisfação quando aprovadas e consideradas em "conformidade ética e técnica aos preceitos da Reforma Psiquiátrica e ao chamado 'projeto clínico-político' da Unidade" (ATHAYDE; HENNINGTON, 2012, p. 994); ou "ruídos cuja repercussão se estendia para fora da reunião e chegava à sala da equipe, como se fossem problemas apenas pessoais", quando "a discussão dos problemas de algum usuário e de seu cuidado era [percebida como] uma maneira de questionar e criticar indiretamente a conduta de algum membro da equipe" (LUZIO; L'ABBATE, 2009, p. 110).

Em um estudo que se voltou especificamente para as percepções de auxiliares e técnicos de enfermagem acerca do trabalho no CAPS, foram apontados conflitos relacionados à hierarquia institucional, manifestos, não apenas, mas também nas reuniões de equipe. Esses trabalhadores sentiam-se desvalorizados pelos colegas de equipe e acreditavam que sua competência e experiência não eram reconhecidas, o que os desestimulava a compartilhar seus saberes, sendo considerado o principal desencadeante de sofrimento no trabalho (CAMPOS; BACARI, 2011; CAMPOS et al., 2009).

Em relação às oficinas e atividades grupais oferecidas pelos CAPS, os trabalhadores majoritariamente as valorizam, mas também reconhecem suas limitações. "Muitas delas, conforme alguns depoimentos, ainda são oferecidas mais como uma alternativa de entretenimento e ocupação do que como uma estratégia de potencialização de autonomia e cidadania nos espaços de atendimento" (PINHO et al., 2013, p. 534). Também apontam como limitação a falta de supervisão e de discussão das práticas grupais entre os profissionais (CAMPOS et al., 2009).

A continuidade do cuidado, representada pela possibilidade de o paciente ser acompanhado pela mesma equipe também nos momentos de crise, permanecendo no leito-noite dos CAPS III, é avaliada positivamente por trabalhadores desse tipo de serviço (CAMPOS et al., 2009). Dificuldades no manejo de crises nos CAPS foram apontadas com relação aos seguintes aspectos: estabelecimento de parcerias com a rede de saúde como um todo (CAMPOS et al., 2009; LIMA et al., 2012); recepção e acompanhamento de pacientes ainda desconhecidos da equipe; especialmente à noite e nos finais de semana (CAMPOS et al., 2009; LIMA et al., 2012); estabelecimento de critérios mais bem definidos para a indicação de permanência em leito-noite (CAMPOS et al., 2009; OLSCHOWSKY et al., 2009); utilização de leitos-noite no limite ou acima da capacidade dos serviços (CAMPOS et al., 2009); restrição das equipes nos período noturno e nos finais de semana, basicamente, à equipe de enfermagem, com perda do caráter multidisciplinar (CAMPOS et al., 2009).

A avaliação das gestões municipais pelos trabalhadores variou muito conforme o contexto em foco, havendo avaliações positivas, com gestores percebidos como sensibilizados pelas demandas dos trabalhadores e dispostos a empreender transformações na assistência à saúde mental (HECK et al., 2008) e avaliações negativas, com a percepção de falta de interesse e investimento na atenção à saúde mental (ALVES; DOURADO; CÔRTES, 2013; ATHAYDE; HENNINGTON, 2012; LUZIO; L'ABBATE, 2009). Algumas das queixas mais frequentes relacionavam-se a: contratos de trabalho considerados precários e remuneração considerada insatisfatória (ATHAYDE; HENNINGTON, 2012; GUIMARÃES; JORGE; ASSIS, 2011; KANTORSKI et al., 2009; LUZIO; L'ABBATE, 2009) e inexistência de plano de carreira e salários (CAMPOS et al., 2009). Em relação à gestão mais imediata dos serviços, houve uma demanda praticamente unânime entre os trabalhadores ouvidos em diferentes estudos por capacitação profissional (por exemplo: ALVES; DOURADO; CÔRTES, 2013; ANTUNES; QUEIROZ, 2007; CAMPOS et al., 2009; CONSOLI; HIRDES; COSTA, 2009; MIELKE et al., 2009a).

Perspectiva de usuários e familiares

As perspectivas de usuários diretos e de familiares de usuários narradas nos artigos convergiram em larga medida. Isso se mostrou não apenas nas pesquisas qualitativas (por exemplo: PINHO et al., 2011), mas também em um estudo quantitativo, no qual a avaliação dos usuários e de seus familiares, em termos de percepção de mudanças ocorridas na vida do usuário em função do tratamento recebido, teve alta porcentagem de concordância (COSTA et al., 2011). Os trabalhos que dão voz aos usuários e familiares, em sua maioria, tiveram os CAPS como campo de pesquisa.

Em relação aos CAPS, usuários e familiares, em geral manifestaram satisfação com os serviços, que tendem a ser percebidos como locais de acolhimento e convivência (MIELKE et al., 2012; NASI; SCHNEIDER, 2011; PARANHOS-PASSOS; AIRES, 2013; SANTOS et al., 2011). As relações estabelecidas com os trabalhadores são muito valorizadas (CAMPOS et al., 2009; JORGE et al., 2012; SURJUS; CAMPOS, 2011), em especial com o técnico/profissional de referência, quando este arranjo é adotado. Disponibilidade do técnico/profissional de referência e o acompanhamento de necessidades cotidianas e situações de crise são positivamente apreciados (MIRANDA; ONOCKO-CAMPOS, 2011; SANTOS et al., 2011; SURJUS; CAMPOS, 2011). Todavia, o risco de estabelecimento de relações e tutela e de dependência também é apontado (MIRANDA; ONOCKO-CAMPOS, 2011; PANDE; AMARANTE, 2011). Uma paciente conta: "Referência é uma pessoa que toma conta da gente. Ela toma conta de mim, ela é minha responsável, é ela que comanda tudo direitinho o que eu tenho que fazer, é ela que arrumou o benefício para mim, que fica com o dinheiro, que controla tudo" (MIRANDA; ONOCKO-CAMPOS, 2010, p. 1.158).

A possibilidade de cuidado à crise no próprio serviço é vista como vantajosa, e o acolhimento noturno e aos finais de semana é considerado imprescindível ao manejo de crises (CAMPOS et al., 2009; LIMA et al., 2012; SURJUS; CAMPOS, 2011). Usuários e familiares queixam-se dos CAPS que não possuem leito-noite (SURJUS; CAMPOS, 2011), mas também, às vezes, do desaparecimento de pertences pessoais durante sua permanência em leito-noite (CAMPOS et al., 2009). Referem-se aos grupos como espaços importantes de trocas e aprendizagem (CAMATTA et al., 2011; CAMPOS et al., 2009; PINHO et al., 2011; SURJUS; CAMPOS, 2011). Os familiares os veem principalmente como dispositivos de apoio, mas queixam-se da falta de flexibilidade nos horários e atividades oferecidos (CAMATTA; SCHNEIDER, 2009; CAMPOS et al., 2011a; PINHO et al., 2013).

Usuários e familiares entrevistados valorizam os espaços de assembleias e iniciativas que visam ao "empoderamento", entendido como "o fortalecimento do poder, participação e organização dos usuários e familiares no âmbito do cuidado nos serviços substitutivos e também nas estratégias de defesa de direitos e no exercício do controle e da militância social" (ALVES; OLIVEIRA; VASCONCELOS, 2013, p. 52; JORGE et al., 2012; ONOCKO-CAMPOS, et al., 2013; PASSOS et al., 2013). Mas também valorizam a forma de organização, de dispensação e orientação relativas à medicação oferecidas em alguns CAPS (SURJUS; CAMPOS, 2011) e, em alguns relatos, os cuidados médicos (JORGE et al., 2012; MACHADO; MANÇO; SANTOS, 2005; SOARES; SAEKI, 2006).

Discussão

Constatamos que, nos últimos dez anos, a produção de dissertações e teses sobre pesquisas avaliativas em saúde mental se reúne em instituições dos estados de São Paulo e Rio de Janeiro, o que obviamente reflete a distribuição dos cursos de pós-graduação no país, bem como sua consolidação institucional, nos casos da USP, UNICAMP e ENSP. A concentração da produção de teses nas áreas de Saúde Coletiva e Enfermagem mostra o interesse e envolvimento na reforma da saúde mental entre os pesquisadores destas áreas, espelha a tradição de avaliação em saúde cultivada especialmente pela Saúde Pública, bem como revela a existência de linhas de pesquisa consolidadas nesta última área, e o incremento da sua produção recente. É relevante indicar que encontramos apenas um trabalho oriundo de pós-graduação em Saúde Mental (área de concentração de Medicina), nenhum em Psiquiatria, e escassas foram as teses levantadas em Psicologia.

Observamos uma alta concentração geográfica dos serviços de saúde mental cuja avaliação é descrita em periódicos científicos. Grande parte dos trabalhos refere-se a um número restrito de municípios localizados nas regiões Sul e Sudeste do país, alguns dos quais, como Campinas-SP, com características muito particulares em relação à constituição de sua rede de cuidados em saúde mental (QUEIROZ; DELAMUTA, 2011; ONOCKO-CAMPOS et al., 2012) e que, portanto, dificilmente poderiam ser tomados como representantes das condições dos serviços públicos de saúde mental no país. Mesmo dentro de tais municípios, a heterogeneidade dos serviços em relação a aspectos relevantes é apontada (NASCIMENTO; GALVANESE, 2009; CAMPOS et al., 2011a; ONOCKO-CAMPOS et al., 2012). Enfim, considerando a grande diversidade das realidades locais, torna-se imperativa a disseminação nacional de iniciativas de avaliação de serviços.

Tomando o conjunto da produção avaliada (teses, dissertações e artigos), na maioria dos trabalhos os serviços avaliados são os CAPS, o que condiz com a importância deste equipamento na reforma da assistência; a ABS também tem papel relevante na atual política de saúde, o que justifica sua escolha. Um ponto importante do sistema de atenção, os serviços de internação e de emergência, também tem sido estudado, mas bem menos frequentemente que as duas instâncias anteriores. Os Serviços Residenciais Terapêuticos são alvo de poucos trabalhos e nota-se a ausência de pesquisas sobre serviços de trabalho protegido ou sobre a reinserção laboral dos usuários. A implantação ou aprimoramento de sistemas de informação específicos em saúde mental, que seriam essenciais para os processos de avaliação, vêm sendo pouco estudados.

O fato de as fontes de informações mais frequentes serem os trabalhadores de saúde mental (em média, cerca de dois terços do total de estudos), e depois os usuários, indica que o interesse maior da pesquisa avaliativa tem sido depositado nos processos de avaliação e de trabalho, mais do que nos resultados deste último, ou seja, em sua incidência sobre os pacientes (por exemplo, melhoras clínicas, inserção social e qualidade de vida). Nas últimas duas décadas, a inclusão sistemática dos pontos de vista dos usuários e familiares e/ou cuidadores nos processos avaliativos tem sido apontada como importante contribuição para os rumos das pesquisas nos serviços de saúde mental (THORNICROFT; SLADE, 2014), sendo uma recomendação da OMS (2013).4 Tal esforço inclusivo pode ser visto nos trabalhos que têm os usuários como foco, e que em geral os consideram de forma participativa.

Vimos que a quase totalidade das pesquisas usa metodologia qualitativa. Essa quase exclusividade na escolha metodológica dos pesquisadores brasileiros faz pensar que, se isso reflete sua intenção de abordar os objetos de pesquisa de forma múltipla e contextualizada, superando a suposta objetividade absoluta dos métodos quantitativos, privilegiando a avaliação participativa e a inclusão de múltiplos atores sociais, e levando em conta os aspectos subjetivos inerentes ao processo saúde-doença - pontos fortes da metodologia qualitativa (MINAYO, 1993; TURATO, 2003) - por outro indica uma polarização que pode ser problemática, pois a desejada abordagem avaliativa abrangente necessita de pluralidade metodológica (HARTZ, 1999) para se concretizar, a fim de produzir evidências sólidas5 que direcionem a prática clínica e a organização de serviços.

A articulação dos resultados das pesquisas avaliativas qualitativas, para além das possibilidades de diálogo teórico-conceitual, também no nível empírico, permanece um desafio. A respeito deste ponto, alguns autores, no contexto brasileiro, têm ressaltado a importância e a necessidade de produzir meta-avaliações, ou avaliações das avaliações qualitativas (FURTADO; LAPERRIÈRE, 2011), bem como metassínteses dos resultados das pesquisas avaliativas (BARROS et al., 2011), que permitam uma visão compreensiva e crítica da sua qualidade, dos resultados nelas obtidos e de sua aplicabilidade nas políticas e programas de saúde mental.

Conclusões

A despeito do mérito das contribuições que as pesquisas avaliativas acadêmicas recentes vêm dando para a compreensão do processo de reforma assistencial em curso no país, parece-nos que o conjunto delas não tem a diversidade e a abrangência suficientes para fornecer, em futuro próximo, elementos que possam ser articulados, no sentido de prover indicadores de saúde considerados básicos (OMS, 2013): aqueles que forneçam informações sobre o alcance das políticas, leis, intervenções e serviços (inclusive, indicando a diferença entre o número total de pessoas com transtornos mentais e as que recebem efetivamente tratamento, e que se beneficiam deste); sobre a prevalência dos transtornos mentais, bem como os fatores de risco e proteção; dados quantitativos e qualitativos integrados sobre resultados em saúde mental (tais como taxas de suicídio e de mortalidade precoce; redução de incapacidades e aumento da autonomia dos usuários), além de dados mais gerais sobre resultados sociais e econômicos correlatos (por exemplo, níveis de educação, habitação, emprego e renda das pessoas com transtornos mentais).

Finalmente, tendo em vista que a ética, as evidências científicas e a análise da experiência acumulada podem ser consideradas os pilares de qualquer política ou sistema de saúde mental (THORNICROFT; TANSELLA, 2010), cremos que a configuração do conjunto de pesquisas avaliativas aqui delineada sugere que o peso do investimento investigatório vem sendo distribuído de forma desigual, privilegiando modalidades pouco diversificadas de pesquisa e de análise das experiências relativas ao processo da reforma da assistência em saúde mental.6

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1 De forma geral, define-se a avaliação em saúde como um processo crítico-reflexivo, contínuo e sistemático sobre práticas e processos, que resulta em indicadores de natureza quantitativa e/ou qualitativa (DECS, s/d).

2 Segundo Zulmira Hartz, "a meta-avaliação - avaliação da avaliação - pode ser conceituada operacionalmente como um processo de descrição e julgamento de um estudo ou qualquer procedimento de avaliação, fundamentada em padrões e critérios propostos e validados pelas associações profissionais e outros organismos auditores. Ela consiste, portanto, na verificação da coerência teórica e prática da pesquisa com os padrões internacionais e/ou governamentais do controle de qualidade das avaliações de políticas públicas" (HARTZ, 2006). Sobre as diversas técnicas propostas para realizar sínteses de dados qualitativos, consultar a revisão de Barros et al. (2011).

3 A Portaria n°. 224/SNAS, de 29 de janeiro de 1992, estabelecia as normas de funcionamento dos Núcleos/Centros de Atenção Psicossocial (NAPS/CAPS) e os definia como equipamentos intermediários entre a atenção ambulatorial e a internação hospitalar.

4 O recente Plano de ação sobre Saúde Mental (2013-2020) da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2013), indica os princípios transversais para embasar as políticas nacionais de saúde mental, dos quais destacamos dois concernentes à presente discussão: que as estratégias, ações e intervenções terapêuticas, de prevenção e promoção à saúde estejam baseadas em evidências científicas e/ou em práticas de excelência; e que as pessoas com transtornos mentais e incapacidades psicossociais se emancipem e participem da promoção, políticas, planejamento, legislação, prestação de serviços, acompanhamento, pesquisa e avaliação em saúde mental.

5 Sobre a questão das evidências científicas em saúde mental, observamos, como Delgado (2010, p. XIV), que no Brasil, "o debate sobre ser ou não o tratamento no sistema público 'baseado em evidências' desenrolou-se nos últimos anos sob a marca de um simplismo maniqueísta e inculto", de maneira muito diferente, por exemplo, do que ocorre na Inglaterra, em que o serviço público nacional de saúde é o grande fomentador da produção de evidências, por meio de variados métodos (não somente quantitativos), sendo estas usadas criticamente para guiar a prática clínica e a organização de serviços.

6 C.R. Dantas e A.M.G.R. Oda participaram igualmente da concepção e projeto, análise e interpretação dos dados; redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual; e aprovação final da versão a ser publicada.

Recebido: 31 de Julho de 2014; Aceito: 28 de Outubro de 2014

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