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Physis: Revista de Saúde Coletiva

Print version ISSN 0103-7331On-line version ISSN 1809-4481

Physis vol.29 no.2 Rio de Janeiro  2019  Epub Sep 16, 2019

https://doi.org/10.1590/s0103-73312019290209 

TEMA LIVRE

O vitalismo hipocrático de Canguilhem

Canguilhem’s Hippocratic vitalism

1Programa de Estudos em Representações da Antiguidade (Proaera), Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro-RJ, Brasil (hcairus@ufrj.br).

2Programa de Estudos em Representações da Antiguidade (Proaera), Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro-RJ, Brasil (liviagalluccif@gmail.com).


Resumo

O vitalismo canguilhemiano não é evidente, tampouco é uma forma mais conhecida desse tipo de pensamento; não nasce das antigas diatribes que, do século XVIII, invadiram as polêmicas do XIX. Canguilhem reabilita o vitalismo a partir de uma abordagem ontológica única, para a qual ele não hesita em referenciar-se nos antigos e, de modo geral, num Hipócrates que, lido sobretudo por meio da história escrita por Charles Singer, traz à tona outros temas, como a crítica ao conceito de homeostase revivido e nomeado por Walter Cannon. Canguilhem redimensiona a homeostase hipocrática que Cannon cientificizou, dando-lhe uma mobilidade que lhe é conceitualmente essencial, e redesenha o projeto do vitalismo, recusando-lhe a antítese do mecanicismo. Dessa forma, Canguilhem foi buscar ou se respaldar num Hipócrates lido pelos historiadores da medicina (e das ciências biomédicas). Este artigo procurou mapear a contribuição de longa duração de Georges Canguilhem para o discurso médico, bem como seu papel fundador de uma nova concepção de normalidade a partir da sua concepção de vitalismo, que, para ele, é herdeira de um “espírito hipocrático”.

Palavras-chave: Georges Canguilhem; vitalismo e mecanicismo; hipocratismo e galenismo; vis medicatrix naturae

Abstract

Canguilhem’s vitalism is not obvious, neither does is consist of a more known form of this type of thinking; it does not come from the old diatribes that, coming from the 19th century, are still relevant to the 20th century’s discussions. Canguilhem reclaims vitalism from a unique ontological approach, and does not hesitate to allude to the classics and, most of all, to a Hippocrates that, read mainly through the perspective of the history written by Charles Singer, brings to light other themes such as the critic to the concept of homeostasis revitalized and named by Walter Cannon. Canguilhem gives another perspective to Hippocrates’ homeostasis, that was “scientified” by Cannon, giving it mobility that is considered essential to its concept and redraws the vitalism project, rejecting the place of mechanism antithesis. This paper aimed to map Canguilhem’s longue durée contribution to the medical discourse, as well as his funding role of a new conception of normality formulated from his own interpretation of a vitalism that, in his point of view, comes from a “Hippocratic spirit”.

Keywords: Georges Canguilhem; vitalism and mechanism; Hippocratism and Galenism; vis medicatrix naturae

Introdução

Canguilhem, quando propôs sua tese sobre a relação entre normal e patológico, parecia saber que o tema não era uma novidade. Pari passu tinha notória consciência de que o que propunha como tese, a saber, sua abordagem da relação entre o normal e o patológico, era de natureza antitética ao senso comum que prevalecia tanto nos meios médicos quanto na filosofia que eventualmente tematizasse a medicina de forma central ou periférica. Foi preciso, então, que Canguilhem recorresse à plêiade de pensadores autorizados pela própria tradição com a qual dialogava em antilogia. Assim, para mapear o antigo alheio no seu novo próprio, empreendeu um levantamento das ideias que rondavam seu tema eleito nas obras dos pensadores que o antecederam desde uma Antiguidade ocidental que lhe pareceu a mais remota possível, sem ignorar as interpretações que autores de várias épocas deram a esses autores antigos. Não foi um preciosismo acadêmico de Canguilhem, tampouco um tributo intelectual: tratava-se, pelo que se infere do próprio texto, de uma captação de ideias que poderiam ora complementar, ora legitimar seu próprio pensamento, que, por sua vez, se situava, ele mesmo, na quebra de tradições e na tentativa de reconstituir ou de constituir paradigmas.

A questão que movia Canguilhem, tanto em sua tese1 quanto em outros trabalhos, como é o caso dos textos apresentados em Escritos da medicina, é a proposição de uma nova relação entre os binômios “saúde e doença” e “normal e anormal”, mas este projeto não o seguirá nessa trilha. Seu escopo é pensar como nosso autor lida com suas referências e até mesmo tentar entender como as colhe e as escolhe.

As principais referências que nos interessam são aquelas que tratam dos pensadores legados pela Antiguidade Ocidental (por vezes imiscuída, em Canguilhem, com o Medievo), como Platão, Aristóteles e Hipócrates,2 bem como ideias e conceitos geralmente atribuídos aos antigos, mas que têm sua formulação posterior a esses. A ideia expressa pelo dito parêmico vis medicatrix naturae é bem posterior ao núcleo-base da Coleção Hipocrática;3 no entanto, traduz uma concepção bastante hipocrática (embora não onipresente no CH) da relação entre a medicina e a natureza. Assim, Canguilhem cita, ainda que indiretamente, os próprios tratados, a fim de buscar ali o lastro conceitual expresso por esse célebre dito: dessa vez, presente no Corpus hippocraticum: “As naturezas são os médicos das doenças”4 (CANGUILHEM, 2005, p. 12).

As referências aos antigos ocupam, como tentar-se-á aqui demonstrar, um papel muito importante nos trabalhos de Canguilhem. A medicina hipocrática é entendida por ele como uma prática baseada na expectação e na crença no que posteriormente foi formulado pelo referido dito vis medicatrix naturae, ou “a força curadora da natureza”, ainda que, evidentemente, não se restrinja a isso.

A concepção de doença adotada pela medicina grega é, na introdução de O normal e o patológico, primeiramente contraposta a uma outra concepção qualitativa. Essa outra vertente encontra respaldo na teoria microbiana de Pasteur, uma vez que esta, segundo Canguilhem, oferece uma “representação ontológica do mal” (CANGUILHEM, 1995, p. 20). A partir das suas pesquisas e elocubrações, é possível agir sobre a doença com mais precisão, uma vez que seu causador pode ser localizado - mesmo que através de microscópios e corantes. Os sortilégios, os feitiços e a magia não seguem a lógica localizante da teoria de Pasteur: apenas exprimem um desejo de cura sem, necessariamente, localizar o agente causador do mal. As duas visões, entretanto, lidam com agentes externos e diferentes do corpo humano e que não poderiam ser vencidas apenas por esse. Somente através da ação humana seria possível combater a doença.

Ao contrapor essas duas concepções de doença - a da “medicina grega”,5 de natureza dinâmica, e da teoria microbiana de Pasteur, entendida por Safatle como “teoria ontológica” (SAFATLE, 2011, p. 18) -, Canguilhem destaca duas características que as diferenciam. A primeira diz respeito à natureza da doença. Segundo ele, a doença, para a “medicina grega”,6 surge do próprio organismo, sua causa é interna, e o meio externo é apenas uma contingência. Para a teoria microbiana de Pasteur, a doença é um agente externo ao corpo.

A segunda característica diferencial, por seu turno, parte da primeira, e visa a distingui-las a partir da terapêutica. Segundo Canguilhem, a medicina grega entende que o corpo possui suas próprias formas de manter o equilíbrio, e a perturbação deste é a doença. Pensando assim, Canguilhem (1995, p. 21) propõe uma prescrição para a atuação do médico: “cabe ao médico imitar a ação médica natural (vis medicatrix naturae). Imitar não é somente copiar uma aparência, é reproduzir uma tendência, prolongar um movimento íntimo”. Dessa forma, a vis medicatrix naturae é entendida como uma ação interna que faz parte do próprio corpo e, mesmo quando falha, serve como paradigma para a terapêutica na “medicina grega”. A “teoria ontológica”, no entanto, por entender que a doença é causada por elementos externos ao corpo, delega a ação da terapêutica ao homem. A ausência de uma tendência natural de cura tal qual a vis medicatrix naturae indica, para Canguilhem, uma total descrença na natureza.

Apesar dessas diferenciações, Canguilhem entende essas duas vertentes como qualitativas, uma vez que ambas consideram “saúde” e “doença” como estados completamente diferentes entre si. Para Safatle, “Não há uma continuidade quantitativa entre normal e patológico, mas descontinuidade qualitativa” (2011, p. 18). Considerar a “saúde” e a “doença” dessa forma, descontínua, é uma das características das ideias do próprio Canguilhem, que, nesse ponto, opõe-se ao pensamento médico francês hegemônico e coetâneo, que entendia um estado patológico como algo distinto da condição saudável por critérios quantitativos.

A crença no que Canguilhem entendia por medicina grega gerou, para ele, uma prática da expectação. Esta prática partia do entendimento de que, sozinha, a natureza era capaz de curar as doenças e, ao médico, era dada a função de auxiliar a natureza sem ultrapassar os limites desta. Para que a cura pela natureza fosse possível, a medicina hipocrática, tal qual a via Canguilhem, entendia o funcionamento do corpo de forma totalizante holística,7 a perturbação no volume de um dos humores afetava o funcionamento de todo o organismo. Canguilhem entende que, para a medicina grega:

A natureza (φύσις), tanto no homem como fora dele, é harmonia e equilíbrio. A perturbação desse equilíbrio, dessa harmonia, é a doença. Nesse caso, a doença não está em alguma parte do homem. Está em todo homem e é toda dele. [...] A doença não é somente desequilíbrio ou desarmonia; ela é também, e talvez sobretudo, o esforço que a natureza exerce no homem para obter um novo equilíbrio. A doença é uma reação generalizada com intenção de cura. O organismo fabrica a doença para se curar a si próprio (CANGUILHEM, 1995, p. 20).

O Hipócrates vitalista versus o Galeno mecanicista

Apesar de existirem tratados hipocráticos que contradigam a ideia da expectação como regra, a imagem da medicina hipocrática como dependente da prática da expectação e de uma terapêutica que prolongue a natureza quando essa falha é dominante na literatura médica a partir do século XVII. Conforme lembra Andrew Cunningham (2001), no artigo “The transformation of hippocratism in seventeenth-and eighteenth-century Britain”, a leitura feita dos textos do corpus hippocraticum até então havia sido pautada pela sua posterior relação com os trabalhos de Galeno e daqueles que tomaram este como ponto de sua terapêutica. E é por oposição àqueles que se entendiam como herdeiros de Galeno que Hipócrates ganhou uma leitura independente e importante.

Segundo Cunninghan (2001), tanto do ponto de vista de princípios básicos da arte médica quanto em relação à construção do discurso, foram-se erigindo um Galeno e um Hipócrates que eram apresentados meticulosamente em recortes e excertos que dilatavam hiatos mínimos ou, não raro, inexistentes entre os dois corpora.8 Assim, constituíram-se duas escolas discursivas sobre a medicina, uma alicerçada no imaginário sobre Galeno - talvez mais respaldado textualmente do que a segunda - e outra, numa figuração de um Hipócrates que só recebeu revisão um pouco menos idealizada no século XX. Essa operação, que se deu entre o enunciado e a enunciação, de legitimarem-se duas escolas médicas com os epônimos de Galeno e Hipócrates, rende seus primeiros frutos mais evidentes no século XVII e, ainda que não seja o escopo do trabalho do qual este é o projeto, é mister observar-se como as diatribes entre as correntes se articulavam com as descrições do Novo Mundo que então circulavam.9

A disputa do século XVII entre aqueles que privilegiaram ou Galeno ou Hipócrates foi presente em várias escolas médicas, mas foi na Inglaterra que a figura de Hipócrates, tal como ela se consolidou, foi construída. Em oposição a médicos como Harvey - famoso por ter descrito o funcionamento do sistema circulatório -, Thomas Sydenham, priorizando as Epidemias e Ares águas e lugares - textos que não se preocuparam com o funcionamento interno do corpo -, viu em Hipócrates uma medicina que prolongava a natureza e priorizava a ação daquilo que era visível.

A interpretação de Hipócrates proposta por Sydenham, segundo Cunningham (2001), foi motivada por suas crenças religiosas. Para ele, os seres humanos foram criados por Deus e só eram capazes de perceber os aspectos superficiais da realidade. A influência da leitura de Sydenham de Hipócrates foi tão grande que, no século seguinte - por influência de Herman Boerhaave -, passou a ser conhecido como “o Hipócrates inglês”.

Hipócrates passou a ser retratado, portanto, como defensor da expectação. Charles Singer, importante historiador da medicina, em seu A short history of medicine, não foge à regra e, nos tópicos dedicados à medicina hipocrática, elenca a expectação como uma das características desta. Para Singer (1989, p. 4), uma das mais famosas passagens de Aforismos sintetiza a forma como a terapêutica foi entendida no corpus hippocraticum:

A arte é longa; a vida, breve; o momento, fugaz; a experiência, enganosa; o julgamento, difícil. Não somente o médico deve cumprir seu papel, mas também o paciente, e os que ali estiverem, e as circunstâncias externas.

Ὁ βίος βραχὺς, ἡ δὲ τέχνη μακρὴ, ὁ δὲ καιρὸς ὀξὺς, ἡ δὲ πεῖρα σφαλερὴ, ἡ δὲ κρίσις χαλεπή. Δεῖ δὲ οὐ μόνον ἑωυτὸν παρέχειν τὰ δέοντα ποιεῦντα, ἀλλὰ καὶ τὸν νοσέοντα, καὶ τοὺς παρεόντας, καὶ τὰ ἔξωθεν (Aforismos, I,1).

Singer é, provavelmente, uma das fontes de Canguilhem para a leitura de diversas ideias médicas. De acordo com Geroulanos (2009), a leitura de Canguilhem deve muito a obras de Singer e outros historiadores da medicina, referindo-se especificamente a um texto presente em O conhecimento da vida. É provável que essa dependência das fontes secundárias tenha marcado também O normal e o patológico e outras obras de Canguilhem, uma vez que autores mencionados como chave para o desenvolvimento de suas ideias não constam nas bibliografias de suas obras. É o caso do corpus hippocraticum, que, apesar do seu papel de destaque em diversos momentos de O normal e o patológico, não aparece nas referências bibliográficas.

O Hipócrates de Canguilhem não se resume apenas à expectação. A noção de organismo em Canguilhem depende de uma vis medicatrix naturae, de uma força própria da vida e que diferencia um ser vivo de uma máquina. O valor atribuído por Canguilhem à natureza, como ele deixa claro nas primeiras páginas de O normal e o patológico, não se relaciona com a vis medicatrix naturae, mas com um sistema mais amplo que se poderia chamar aqui de uma lógica espontânea do mundo. O princípio vital da natureza, apesar de não se limitar a uma tendência da terapêutica em Canguilhem, parte, assim como a expectação, de imagem hipocrática estabelecida no século XVII.

A valorização da natureza é inserida ao longo da obra de Canguilhem em sua discussão sobre concepções vitalistas e mecanicistas. Em “Aspectos do vitalismo”, texto presente em O conhecimento da vida, Canguilhem entende médicos vitalistas como herdeiros de um espírito hipocrático e entende o próprio Hipócrates como um dos autores que atestam a “vitalidade do vitalismo”. A polarização entre as ideias mecanicistas e as ideias vitalistas fez parte do pensamento médico ao longo dos anos; mas “mecanicismo” e “vitalismo” são significantes que ganharam, ao sabor dos compromissos ideológicos, teóricos e institucionais dos autores, significados de contorno oscilante; o que nos interdita ou, ao menos, limita o conforto da generalização. As ideias mecanicistas foram amplamente aceitas durante o século XIX. Auguste Comte e seu discípulo dissidente, Émile Littré, foram pensadores positivistas que usaram as ideias mecanicistas para legitimar as suas concepções.

Em O normal e o patológico, Canguilhem expõe as concepções de doença de dois importantes franceses do século XIX, o próprio Auguste Comte e Claude Bernard. A escolha desses dois nomes não foi em vão. Para Canguilhem, ambos serviram como estandartes para a noção de que os fenômenos patológicos são estados aumentados ou diminuídos de fenômenos normais. Para Canguilhem, essa noção tornou-se um dogma durante o século XIX, e as ideias de Comte e Bernard foram, a partir desse ponto em comum, vistas sem nenhuma distinção entre elas. Nos dois capítulos que dedica a esses dois nomes, Canguilhem discorre sobre as semelhanças e diferenças entre eles.

Comte, interessado em determinar as leis do normal, parte do estudo do patológico. Para ele, o estado patológico é uma forma de estudar as leis do normal, uma vez que o primeiro é um estado quantitativamente aumentado ou diminuído do segundo, isto é, há uma continuidade quantitativa entre eles. Comte buscava definir um a partir do outro, assim como as ciências físicas estudavam os fenômenos a partir de suas reproduções por meio da experimentação. Suas motivações de determinar as leis do estado normal, para além de codificar os métodos científicos, serviam a uma doutrina política. Segundo Canguilhem (1995, p. 42):

Afirmando de maneira geral que as doenças não alteram os processos vitais, Comte se justifica por ter afirmado que a terapêutica das crises políticas consiste em trazer as sociedades de volta à sua estrutura essencial e permanente, em só tolerar o progresso nos limites de variação da ordem natural definitiva pela estática social.

Claude Bernard, por sua vez, parte do normal e se dirige ao patológico. Seu objetivo era encontrar, nas palavras de Canguilhem (1995, p. 23), uma “ação racional sobre o patológico”. Por enxergar o estado normal e o estado patológico como um contínuo, Claude Bernard buscava um conhecimento da doença que partia da fisiologia e se fazia por meio dela. A identidade da doença, puramente conceitual em Comte, foi precisada quantitativa e numericamente.

O constructo comteano de saúde e de doença deriva, para Canguilhem, dos trabalhos de dois outros autores: Broussais e Bichat. As ideias destes últimos, entretanto, pouco influenciaram o pensamento médico francês antes da apropriação que Comte delas faz. Para Canguilhem, essa primeira resistência às suas ideias parte de uma fidelidade dos autores do XIX ao positivismo. Apesar de tanto Comte quanto Claude Bernard entenderem a saúde e a doença como estados da mesma natureza, a teoria central de O normal e o patológico sobre esses dois conceitos é menos afim às ideias de Comte do que às de Claude Bernard. Isso porque, segundo Canguilhem, Comte representa o pensamento hegemônico da época, o positivismo. Claude Bernard, por outro lado, apesar de não romper com essa hegemonia, traz em sua obra contribuições consideradas geniais por Canguilhem.

Canguilhem oferece-nos uma arqueologia do conceito de meio interno, evocando a ideia de Claude Bernard acerca da produção do açúcar no corpo e sua eliminação. Reconhece nosso autor a importância dessa tese como alicerce ou ponto de partida para a construção de sua própria proposta relativa à relação entre o “normal” e o “patológico”. Esse “normal” ganhará amplitudes então inimagináveis no pensamento que Foucault desenvolve sobre o “poder”, sua gênese, seu exercício, seus limites. Do “patológico” canguilhemiano fez Foucault a pedra de toque de sua reflexão sobre a “doença” e a “loucura”, as quais leva a uma relação dialética com o próprio “poder”, se entendermos como ele a dialética.

A medicina não hipocrática

Comprometido com ideias positivistas do século XIX, Claude Bernard desenvolve o conceito de meio interno, ou seja, a totalidade dos líquidos circulantes de um organismo, responsável pelo transporte de alimentos e por ser o lugar onde a vida se torna possível. O meio interno é influenciado pelo meio externo, mas é independente dele. A partir desse conceito, foi possível que Walter Cannon criasse o termo “homeostase”, influenciado por um discurso proferido por Starling, em 1923, sobre regulações. Retomando o título desse discurso, Cannon publicou The wisdom of the body, em 1932, onde cunhou o termo “homeostase” e cienticifizou a vis medicatrix naturae. Segundo Cannon (1946, p. 13), “os processos fisiológicos e coordenados responsáveis pela manutenção da maior parte das condições estáveis no organismo são tão complexos e tão peculiares aos seres vivos que surgiu uma designação especial para esses estados, a homeostase”.

Em uma situação de hemorragia, por exemplo, o sistema nervoso simpático contrai os capilares das extremidades do corpo, de modo que a pressão sanguínea se mantenha constante no cérebro e no coração, garantindo, assim, que esses órgãos continuem funcionando.

A homeostase, segundo o próprio Cannon, é relacionada à ideia hipocrática de vis medicatrix naturae:

A capacidade que os seres vivos têm de manter sua própria constância vem, há muito, impressionando os biologistas. A ideia de que a doença é curada pelos poderes naturais, por uma vis medicatrix naturae, ideia já defendida por Hipócrates em 460-377 a.C., implica a existência de meios aptos a operarem corretivamente logo que o estado normal do organismo é perturbado (CANNON, 1946[1932]: 10-11).

Cannon leva em conta a parte física e química da vida, mas não iguala um organismo vivo a outros corpos, uma vez que a natureza da homeostase é única e exclusiva dos seres vivos. Dessa forma, ele se aproxima dos vitalistas da escola vitalista de Montpellier, visto que, assim como estes, tanto o aspecto físico e químico quanto a diferenciação entre seres vivos e não vivos são levados em conta no entendimento do que é um corpo vivo.

Apesar de não compartilhar a noção de doença de Claude Bernard - isto é, a ideia de que a doença é uma variação majoritariamente quantitativa do estado normal -, a homeostase de Cannon, de acordo com Wolfe, é relacionada à noção de meio interno de Claude Bernard. Para Wolfe, Claude Bernard rejeita a noção de uma força vital e, ao mesmo tempo, rejeita a ideia de que o organismo seria apenas um corpo físico e químico. A mesma ideia pode ser aplicada aos trabalhos de Cannon, uma vez que este não se baseia em uma ideia de força vital (como outros vitalistas, tais quais Driesch e Stahl), mas, ao mesmo tempo, não se limita apenas a ideias mecanicistas para descrever o organismo. Assim como os vitalistas da escola de Montpellier, chamados de “funcionais” por Charles Wolfe, a homeostase de Cannon se pretende holística ao entender o corpo como um todo formado por partes que desempenham papéis específicos dentro deste corpo e que a perturbação em uma dessas causa efeitos em todas as outras. O entendimento do corpo de forma holística em Canguilhem só é possível a partir da homeostase, que, através de diversos mecanismos próprios da vida, mantém a integridade do todo e possibilita a própria vida.

Em O problema da regulação nas sociedades, Canguilhem volta a falar de Cannon. Para ele, a escolha do título do livro está, de certa forma, relacionada a uma ideia de sabedoria antiga. Segundo ele, os pensadores gregos antigos relacionavam a ideia de Todo a um organismo em que cada parte deveria funcionar em perfeita harmonia com as outras partes. Dessa forma, a ideia de sabedoria antiga, para esse autor, é a ideia de medida, de que cada coisa, incluindo o homem, tem o seu lugar. Segundo Canguilhem:

Essa ideia de sabedoria antiga talvez seja uma ideia enxertada em uma imagem emprestada de uma intuição da vida. Evidentemente, não é o corpo que é sábio, é a razão. Mas, quando se fala da sabedoria do corpo, restitui-se ao corpo a imagem do equilíbrio, na qual eu digo que talvez tinha sido enxertada, em todos os casos foi certamente desenvolvida, a ideia de sabedoria (CANGUILHEM, 2005, p. 81).

Para Canguilhem, o equilíbrio é necessário para a finalidade do organismo, e um organismo saudável é a norma de todos os outros da mesma espécie. Nosso autor, em sua argumentação, evoca o exemplo do fígado, cuja norma é secretar bile e a do coração, manter a circulação. Dessa forma, para ele, a norma de um organismo é o próprio organismo: "Um organismo é um modo de ser absolutamente excepcional, visto que entre sua existência e sua regra ou sua norma não há diferença" (2005, p. 75).

A “particularidade da existência de um organismo” é o que, para Canguilhem (2005), impede que o social seja entendido a partir do biológico. Em O problema da regulação nas sociedades, o autor entende que a tentativa de Cannon de transpor sua homeostase para a organização das sociedades é falha. Para Canguilhem, “uma sociedade é organizada, mas não orgânica”. Apesar de possuir sistemas de regulação, estes não funcionam da mesma forma que a autorregulação de um organismo. O equilíbrio e a regulação de um organismo são internos e é a partir destes que a vida se dá. Em uma sociedade, a regulação é externa e aproxima-se mais de uma “ferramenta” do que de um organismo, caso a regulação de uma sociedade seja falha, outras “ferramentas” de mesma natureza - isso é, externas à sociedade - garantem a existência dessa sociedade. Sua resistência a pensar a sociedade em termos biológicos é mais um marco do afastamento de Canguilhem do pensamento dos primórdios do século XX, nos quais se forjou seu intelecto, e dos finais do século XIX, décadas caracterizadas pela hegemonia do parâmetro biológico, presente em todos os campos do saber, desde a sociologia de Durkhein, passando pela psicologia de Freud, pela filologia comparativista e indoeuropeísta, até o marxismo, e sobre Darwin ça va sans dire.

Para Canguilhem (2005, p. 74), portanto, “é claro que o problema da assimilação da sociedade a um organismo só interessa à medida que se espera dele alguma visão sobre a estrutura de uma sociedade, sobre seu funcionamento”. Segundo ele, a inversão no processo de construção dessa similaridade - o entendimento de um organismo como sociedade - também é comum. Como exemplos dessa inversão, Canguilhem cita Claude Bernard, que falava de uma “vida social das células”.

As principais contribuições de Claude Bernard e Cannon para a medicina têm conhecidas raízes em ideias do pitagórico Alcméon de Crotona, que, evidentemente, foram reelaboradas e reconstituídas, mas sua essência e seu núcleo lograram uma longa duração. Alcmeon de Crotona, com um legado de pouquíssimos fragmentos e uma relativamente vasta doxografia, promove uma interpretação dual e política do corpo e de sua saúde.

O conceito de meio interno de Claude Bernard é relacionado aos humores - aparentemente, uma ideia da Escola de Cos10 -, uma vez que tanto estes quanto aquele entendem que a vida só é e, a partir do meio interno, Cannon cunhou o termo “homeostase” para descrever o equilíbrio específico dos seres vivos, uma ideia absolutamente alcmeoniana. Alcmeon de Crotona entende a saúde como o oposto da monarquia entre os humores, e a doença como monarquia - isso é, a hegemonia - de um desses humores sobre os outros.

Écio, autor do primeiro e segundo séculos de nossa Era, em seu De Placita Philosophorum, lega-nos um importante, ainda que breve, testemunho da teoria do médico-fisiólogo de Crotona acerca da saúde, apresentando uma teoria que, de resto, está presente em todos os tratados do Corpus hippocraticum, sem exceção:

Alcmeon disse ser a constituição da saúde o equilíbrio das propriedades: do úmido, do seco, do frio, do quente, do amargo, do doce e dos restantes, e a monarquia entre eles produz doença, pois a monarquia de cada uma é o que causa destruição. Assim, a doença sobrevém por um lado quando há um excesso de calor ou de frio, ou de outras, quando devida à abundância ou à carência de um alimento, o que ocorre em partes como o sangue, a medula ou o cérebro. Essas partes podem ser também afetadas por causas externas, como certas qualidades de águas, certas regiões, pela fadiga ou por experimentar-se uma necessidade ou devido ao que lhes estiver perto. Mas ainda quanto à saúde, ela é a justa medida da mistura das qualidades.

Ἀλκμαίων [ ἔλεξε ] τῆς μὲν ὑγιείας εἶναι συνεκτικὴν τὴν <ἰσονομίαν> τῶν δυνάμεων, ὑγροῦ, ξηροῦ, ψυχροῦ, θερμοῦ, πικροῦ, γλυκέος καὶ τῶν λοιπῶν, τὴν δ' ἐν αὐτοῖς μοναρχίαν νόσου ποιητικήν· φθοροποιὸν γὰρ ἑκατέρου μοναρχίαν. καὶ νόσον συμπίπτειν ὡς μὲν ὑφ' οὗ ὑπερβολῆι θερμότητος ἢ ψυχρότητος, ὡς δὲ ἐξ οὗ διὰ πλῆθος τροφῆς ἢ ἔνδειαν, ὡς δ' ἐν οἷς ἢ αἷμα ἢ μυελὸν ἢ ἐγκέφαλον. ἐγγίνεσθαι δὲ τούτοις ποτὲ κἀκ τῶν ἔξωθεν αἰτιῶν, ὑδάτων ποιῶν ἢ χώρας ἢ κόπων ἢ ἀνάγκης ἢ τῶν τούτοις παραπλησίων. τὴν δὲ ὑγείαν τὴν σύμμετρον τῶν ποιῶν κρᾶσιν (AETIUS, V, p. xiv, 1; ALCMEON fr.4DK).

Qual Anaximandro, para quem a tensão entre contrários resulta em uma díke (literalmente, uma “justiça” ou uma “sentença”) - já que a prevalência de uma substância sobre outra é injustiça, adikía11 -, Alcmeon traz à sua interpretação do corpo uma imagem política e a leva até a compreensão da saúde, que é compreendida como um equilíbrio (isonomía, nas palavras de Alcmeon) das propriedades que a compõem, enquanto a doença se configura como a monarquia de uma dessas propriedades. São os termos “isonomia” e “monarquia” que, aqui, marcam a aplicação de conceitos políticos à esfera física. Nesse fragmento, de resto, nota-se a inversão da concepção de pólis como um corpo, que viria a ser um tópos na produção escrita da Grécia dos séculos V e IV a.C., e talvez o exemplo mais eloquente disso seja a historiografia de Tucídides (MOLLO, 1994; MAUL, 1996).

O discurso que postula o meio termo e a justa medida como axiomas éticos tem sua mais ilustre expressão em Sólon. A palavra de Sólon, de resto, era também a do poeta, e pertencia a um universo cultural onde a figura do poeta, como lembra Detienne (1967), detinha o domínio sobre um bem conceitual que mesclava a memória à verdade. Nesse ambiente, o μηδὲν ἄγαν, o parêmio do “nada em excesso”, era sobretudo uma inscrição depositada no oráculo de Delfos. Essa circunstância aferia mais valor a esse princípio do que poderia conferir-lhe a empiria que se apoderaria do discurso grego a partir do século V a.C., muito especialmente na literatura epidítica médica, adiante recolhida sob o título de Corpus hippocraticum. Dessa forma, tanto Cannon quanto Claude Bernard fazem parte do que Canguilhem chamou de “uma medicina não hipocrática”, uma vez que não se alinham com essa medicina, mas ao mesmo tempo não a rejeitam, visto que atualizam certas noções e práticas relacionadas a uma medicina hipocrática.

No rol dos não hipocráticos, nosso autor situa também Friedrich Nietzsche, que é uma - mas não a única - de suas lentes para contemplar a própria Antiguidade, sobretudo a Antiguidade grega pré-clássica. A descoberta da histamina por Otto Loewi, por exemplo, colaborou para a valorização dessa forma de entender o organismo e a clínica. A descoberta de fármacos orgânicos, como foram chamados, corrobora a tese de que o corpo humano possui mecanismos de regulação. Mas, ao contrário da medicina hipocrática - relacionada por Canguilhem a uma clínica expectante que apenas auxilia a força curadora da natureza -, a medicina não hipocrática valoriza os mecanismos de regulação à medida que estes são benéficos para o corpo. No caso de, por exemplo, a histamina tornar-se ela própria um mal para o corpo, ela teria, portanto, sua ação neutralizada.

Ao contrário da medicina hipocrática, a medicina não hipocrática não espera da natureza apenas aquilo que esta pode naturalmente dar; propõe-se a manipular a natureza para dar aquilo que não lhe é natural, como no caso das vacinas. É a partir disso que Canguilhem define a medicina como “a dialética da natureza”. Para Canguilhem, é a melhor forma de reverenciar Hipócrates e conservar sua concepção de doença e, ao mesmo tempo, recusar sua prática de observação e expectação.

O caminho que a natureza percorre até chegar à saúde, entretanto, é pautado pela busca do equilíbrio consoante uma proporcionalidade humoral. A doença é entendida como a busca por uma norma, pela retomada do equilíbrio interno e com o meio. É justamente essa capacidade de gerar novas normas que é entendida por ele como “normatividade vital”.

Através do conceito de normatividade vital, é possível entender o lugar que o vitalismo ocupa na obra de Canguilhem. Ao contrário dos vitalistas clássicos - que acreditavam existir uma força vital, muitas vezes mística, que controlava os processos biológicos e, por isso, diferenciava o que era vivo do que era inanimado -, Canguilhem funda, segundo Charles Wolfe (2011), uma nova forma de entender o vitalismo. Para ele, vitalismo é tanto o método utilizado para entender organismo e suas normas de existência quanto a própria forma como a vida se manifesta:

Podemos, então, propor que o vitalismo traduz uma exigência permanente da vida no vivente, a identidade consigo mesma da vida imanente no vivente. Desse modo explica-se um dos caracteres que o biólogo mecanicista e os filósofos racionalistas criticam no vitalismo: sua nebulosidade, sua imprecisão. Se o vitalismo é antes de tudo uma exigência, é normal que ele tenha alguma dificuldade para se formular em determinações. (CANGUILHEM, 2012, p. 89).

O vitalismo de Canguilhem é, portanto, uma “atitude” do ser vivo diante da vida. É dessa atitude que surgem a “polaridade da vida”12 e a normatividade vital. Essa noção de que a saúde não é normativa, isto é, não possui uma só forma que serviria a todos, é muito semelhante ao que Nietzsche entende por saúde em A gaia ciência:

Em si não existe saúde e todas as tentativas de dar esse nome a qualquer coisa malogram miseravelmente. Importa conhecer tua finalidade, teu horizonte, tuas forças, teu impulso, teus erros e sobretudo o ideal e os fantasmas de tua alma para determinar o que significa a saúde (NIETZSCHE, 2001, p. 125).

Ainda segundo Nietzsche, a saúde é tanto a capacidade de superar a doença quanto a aptidão para repetir tal feito futuramente. Um organismo saudável ou em “boa saúde”13 não é aquele que não é influenciado por agentes externos capazes de desestruturar seu equilíbrio, mas sim aquele que, em vista do desequilíbrio do seu corpo, retorna ao equilíbrio naturalmente. A boa saúde de um corpo depende, também, de quão doente um corpo pode ficar antes de morrer (DANZER et al., 2002). Dessa forma, a doença é ao mesmo tempo um sinal de pouca saúde e de boa saúde, visto que os esforços daquele organismo são suficientes para se manter vivo.

Parece, entretanto, que entre Nietzsche e Canguilhem há Kurt Goldstein, ou seja, ideias de Nietzsche adentram frequentemente a obra de Canguilhem pelo viés de Goldstein e a partir das leituras que este faz daquele, sem que daí se possa supor que Canguilhem não tenha lido Nietzsche. De fato, não só o leu como o cita, como será visto adiante. O que se pretende propor aqui não é uma mediação de fonte, mas uma possível chave interpretativa.

A leitura de Goldstein (1995) traz elementos que contribuem para a compreensão dessa mediação, ou mesmo a justificam, e é isso que se pode depreender de passagens como essa, de The organism: A holistic approach to biology derived from pathological data in man:

Saúde, então, significa estar apto a responder de maneira eficiente, e isso é possível apesar da anterior incapacidade de fazê-lo. Contudo, a nova saúde não é igual à antiga. A recuperação da saúde, apesar dos danos causados, está invariavelmente ligada à perda de substância por parte do organismo; e, ao mesmo tempo, com a restituição da ordem. Isso irá resultar em uma nova norma do indivíduo. (GOLDSTEIN, 1995, p. 11 - tradução nossa).

A presença de Goldstein como intermediador das ideias de Nietzsche e da tese de Canguilhem é mais visível em O normal e o patológico. Apesar de citado na introdução, Nietzsche não é tão importante para os outros capítulos quanto Goldstein, que por diversas vezes é evocado por Canguilhem para definir conceitos. É atribuída a ele, por exemplo, a ideia de “norma individual”, noção fortemente ligada à obra de Nietzsche, uma vez que associa a saúde à capacidade de superar a doença. O conceito de “norma individual” é atribuído a Nietzsche por Danzer et al. (2002), assim como o de “superação da doença”.

O papel de Kurt Goldstein como intermediador de tais ideias, entretanto, não é fundamental para outras obras de Canguilhem. Em A saúde: conceito vulgar ou filosófico?, Canguilhem atribui a Nietzsche o papel de “autor da tese” (CANGUILHEM, 2005, p. 38) que colocaria a saúde como verdade do corpo. Para corroborar essa atribuição, Canguilhem cita várias obras de Nietzsche nas quais está presente o que Nietzsche entende por saúde. Apesar de, assim como Claude Bernard, entender, em A vontade de potência, o estado patológico como uma variação quantitativa do estado normal, Nietzsche, em outras obras, vê a saúde como possibilidade de superar tendências que afastam o corpo do equilíbrio. Para Canguilhem, a visão de Nietzsche de saúde “resume, então, fiabilidade, retidão, completude”, e tal perspectiva ganha contornos evidentes quando exposta como neste excerto do artigo, em que nosso médico-filósofo se legitima com duas citações seguidas de Assim falou Zaratustra: “O corpo é uma grande razão, uma multidão de um só sentimento, uma guerra e uma paz, um rebanho e um pastor.” Por fim: “Há mais razões em teu corpo do que em tua melhor sabedoria” (apud CANGUILHEM, 2005, p. 39). A presença de Nietzsche na obra de Canguilhem tem uma relação consideravelmente oblíqua com a idealização que este último faz de “Hipócrates”, pois, ao contrário do que postula Mann (2014), não se nota qualquer referência ao Corpus hippocraticum em Nietzsche, ou sequer às ideias que caracterizaram o pensamento da Escola de Cos, à qual se filiam os textos da Coleção Hipocrática que pareciam servir de referência ao filósofo-médico francês.

A tese da saúde como verdade do corpo se opõe à visão mecanicista do corpo biológico inventada, como lembra nosso autor, por Descartes. Segundo Canguilhem, “não há saúde em um mecanismo”. Uma máquina com defeito não é semelhante a um corpo doente, uma vez que a regulação da máquina depende de uma consciência, portanto de algo humano, ao passo que a saúde é considerada a verdade do corpo.

Considerações finais

O vitalismo canguilhemiano não é algo óbvio, tampouco consiste em uma forma mais conhecida desse tipo de pensamento; não nasce das antigas diatribes que, do século XVIII, invadiram as polêmicas do XIX. Canguilhem retoma um vitalismo essencial, que havia sido relegado pela sanha cientificista aos templos, redutos de uma poética e de uma retórica avessas tanto ao progresso. Canguilhem reabilita o vitalismo a partir de uma abordagem ontológica única, a qual ele não hesita em referenciar nos antigos e, de modo geral, num Hipócrates, que, lido sobretudo por meio da história escrita por Charles Singer, traz à tona outros temas, como a crítica ao conceito de homeostase revivido e nomeado por Walter Cannon.

A ideia de uma saúde homeostática não se opõe exatamente à da relação entre o normal e o patológico em Canguilhem, apenas lhe está aquém. Cannon retoma, pelo viés quantitativo estatístico, alguns preceitos ocidentais mais antigos do que o próprio Corpus hippocraticum, que, por sua vez, os adota. O pensamento que fazia a saúde depender da homeostase (mesmo sem esse nome) circulou pelo meio dos pitagóricos, dos neopitagóricos e, à epoca de Canguihem, nos circuitos nietzschianos que se tornaram comuns. A homeostase dá ao equilíbrio e à justa medida, ao μηδὲν ἄγαν grego, foro axial e axiologicamente referenciado em uma ética social, revestida dos números que avalizam a cientificidade do discurso.

Canguilhem, é certo, não rompe com a ideia de homeostase. Sua reinvenção da saúde impõe uma nova abordagem desse conceito, considerando a homeostase móvel e mutável, e, portanto, algo que se torna ipso facto ineficaz ou insuficiente, ainda que indispensável, na construção de um novo saber médico. Talvez de uma forma hoje ainda não hegemônica na Medicina, Canguilhem redimensiona a homeostase hipocrática que Cannon cientificizou, dando-lhe uma mobilidade que lhe é conceitualmente essencial, e redesenha o projeto do vitalismo, recusando-lhe a antítese do mecanicismo. Dessa forma, Canguilhem foi buscar ou se respaldar num Hipócrates lido pelos historiadores da medicina (e das ciências biomédicas).

A sedução retórica do discurso quantitativo oferece ainda hoje barreiras para a proposta de Canguilhem acerca da relação oblíqua entre saúde e uma homeostase que torna o próprio conceito de saúde um permanente devir. O proêmio de Terêncio (Fórmio, 575), segundo o qual “senectus ipsast morbus” [a velhice é, ela própria, uma doença]14 não poderia ser menos canguilhemiano: a velhice, para Canguilhem, é uma condição de normalidade que circunscreve seus próprios limiares de patologia.

Este artigo procurou mapear a contribuição de longa duração de Georges Canguilhem para o discurso médico, bem como seu papel fundador de uma nova concepção de normalidade a partir da sua concepção de vitalismo, que, para ele, é herdeira de um “espírito hipocrático”.15

Referências

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1Refere-se aqui à tese doutoral intitulada Le Normal et le pathologique, que se tornou uma obra referencial e contribuiu de forma decisiva para a inscrição do nome de seu autor no panteão da história das ciências e da medicina em particular.

2Exemplos para cada um desses autores serão apresentados adiante.

3Por “Hipócrates”, Canguilhem designa costumeiramente o Corpus hippocraticum (CH), mais especificamente os tratados de Cós, da segunda metade do século V a.C. De modo especial, interessam-lhe os textos que tratam da tese humoral, e, entre eles, o mais importante, a saber, o Da natureza do homem (NH) (CAIRUS, 2005).

4“νούσων φύσιες ἰητροί” (Epidemias VI, 5,1). As citações são feitas por Canguilhem sem referências precisas, como era, então, comum, nesses contextos.

5Termo com que Canguilhem designa, por vezes, a medicina hipocrática.

6Preservou-se aqui a expressão de Canguilhem, posto ser um tanto vaga.

7Canguilhem (1995, p. 12) emprega o termo “totalizante”.

8Importa secundariamente ao estudo aqui proposto a distinta natureza desses dois corpora: um, autoral, datado do século II d.C., comprometido discursivamente com vertentes relacionadas à chamada segunda sofística e a gêneros como o “escólio” erudito e o epikhirídion, e outro que consiste numa coleção que congrega textos de autores, escolas e épocas distintas.

9Sobre esse tema, ver Cairus (2018). É também muito significativo que a Faculdade de Medicina da Salvador, a escola de Medicina mais antiga do Brasil, tenha sua porta principal de sua biblioteca ladeada pelas estátuas imponentes de Galeno e de Hipócrates.

10O tratado Da natureza do homem, de Pólibo, genro de Hipócrates, é do século V a.C. Esse texto consiste na mais antiga descrição dos humores (embora não apareça no texto nenhuma palavra correspondente a “humor”, como χυμός, que chega a dar título a um tratado posterior, Περὶ χυμῶν, De humoribus). Sua importância não é só a de descrever os humores e sua relação com a saúde, mas a de fazer valer a homeostase alcmeônica, e, assim, fornecer o segundo mais antigo registro de definição de saúde (antecedida pela de Alcmeon) e única de todos os escritos cóicos.

11Ἀ. ... “ἀρχὴν” .... εἴρηκε “τῶν ὄντων τὸ ἄπειρον .... ἐξ ὧν δὲ ἡ γένεσίς ἐστι τοῖς οὖσι, καὶ τὴν φθορὰν εἰς ταῦτα γίνεσθαι κατὰ τὸ χρεών· διδόναι γὰρ αὐτὰ δίκην καὶ τίσιν ἀλλήλοις τῆς ἀδικίας κατὰ τὴν τοῦ χρόνου τάξιν.” Anaximandro, fr.1DK. (Anaximandro disse: “a arkhé é o ilimitado dos entes… dos quais a geração é dos entes para quais se dá necessariamente a corrupção; pois atribuem-se eles justiça e reparam mutuamente as injustiças segundo a ordem do tempo).

12 “Ou seja, a vida é uma atividade normativa polarizada contra tudo o que é valor negativo, tudo o que significa decréscimo e impotência. Quando a diversidade orgânica não implica tal polarização, a diferença não aparece como doença” (SAFATLE, 2011, p. 24).

13A partir da leitura de G. Danzer et al. (2002), “boa saúde” foi entendida como uma saúde contínua, a capacidade de se manter saudável. Saúde, por sua vez, é o estado do corpo quando não está doente, independente de este ser capaz ou não de retornar ao estado saudável, uma vez que, por acaso, torne-se um corpo doente.

14Na verdade, uma citação de um axioma de Apolodoro de Cáristo (fr.24), citado por Donato no escólio ao referido verso de Terêncio: Τὸ γῆράς ἐστιν αὐτὸ νόσημα [a velhice é, ela mesma, uma doença]. Essa máxima, de resto, foi glosada por Sêneca, tornando-se então conhecida.

15H. F. Cairus e L. Gallucci participaram igualmente de todas as etapas de elaboração deste artigo.

Recebido: 17 de Janeiro de 2019; Revisado: 02 de Março de 2019; Aceito: 12 de Março de 2019

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