Efeitos fetais e maternos do propofol, etomidato, tiopental e anestesia epidural, em cesariana eletivas de cadelas

Fetal and maternal effects of propofol, etomidate, tiopental and epidural anesthesia, in bitches elective caesarian section

ARTIGOS CIENTÍFICOS

CLÍNICA E CIRURGIA

Efeitos fetais e maternos do propofol, etomidato, tiopental e anestesia epidural, em cesariana eletivas de cadelas

Fetal and maternal effects of propofol, etomidate, tiopental and epidural anesthesia, in bitches elective caesarian section

Mário Sérgio Lima de Lavor^I,1; Luiz Gonzaga Pompermayer^II; Shirley Miti Nishiyama^I; Tatiana Schmitz Duarte^I; Richard da Rocha Filgueiras^I; Maria Esther Odenthal^I

^IAluno de Pós-graduação, Departamento de Veterinária, Universidade Federal de Viçosa (UFV), Viçosa, MG. Rua Miguel da Paixão Vasconcelos, 207/202, 29360-000, Castelo, ES, E-mail: [e-mail]

^IÎProfessor, Departamento de Veterinária, UFV

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi comparar os efeitos entre os fármacos indutores de anestesia como propofol, etomidato e tiopental, e a anestesia epidural com lidocaína seguida de indução, em cadelas submetidas à cesariana, e seus neonatos. Para tanto, foram utilizadas 20 cadelas e 129 filhotes distribuídos em quatro grupos. No grupo 1 (5 cadelas e 39 neonatos), a indução anestésica foi feita com propofol; no grupo 2 (5 cadelas e 25 neonatos), com etomidato; no grupo 3 (5 cadelas e 26 neonatos) com tiopental e no grupo 4, (5 cadelas e 39 neonatos) utilizou-se anestesia epidural e indução com halotano através de máscara. Em todos os casos, a medicação pré-anestésica foi feita com midazolam na dose de 0,22mg kg^-1 via IM, e a manutenção anestésica com halotano em circuito semifechado e concentração inicial de 3V%. As variáveis avaliadas nas cadelas foram: temperatura retal, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, saturação da oxi-hemoglobina (SpO₂), pressão arterial média. Para a avaliação dos recém-nascidos, foram mensurados: freqüência cardíaca, esforço respiratório, movimentos musculares, coloração das mucosas e irritabilidade reflexa interpretados através do escore de Apgar modificado, bem como a SpO₂ do neonato. Os resultados mostraram que todos os protocolos foram adequados para as mães com mínimos efeitos sistêmicos. Para o neonato, a utilização de anestesia epidural na mãe, seguida de indução e manutenção com halotano foi superior aos protocolos que usaram agentes injetáveis na indução anestésica.

Palavras-chave: fármacos indutores, depressão fetal, cirurgia.

ABSTRACT

This work aimed at comparing the anaesthetic inductive effects among drugs such as propofol, etomidate and tiopental as well as the epidural anaesthesia with lidocaine following direct induction in bitches undergone caesarian section and their puppies. For so, 20 bitches and 129 puppies were used and distributed in four groups. group 1 (5 bitches and 39 puppies) the anaesthetic induction was made by using propofol, in group 2 (5 bitches and 25 puppies) by using etomidate, in group 3 (5 bitches and 26 puppies) tiopental and in group 4 (5 groups and 39 puppies) epidural anaesthesia and halothane induction through mask. In all cases, the pre-anaesthetic medication was midazolam in doses of 0.22mg kg^-1 via IM, and the anaesthetic maintance with halothane in semi-closed circuit and initial concentration of 3V%. The variables evaluated in the bitches were: rectal temperature, heart rate, breath rate, oxi-hemoglobine saturation (SpO₂), and mean blood pressure. For the puppies evaluation, it was measured: heart rate, breath effort, muscular movements, mucus color and reflex irritability and also the SpO₂. They were interpreted through the modified Apgar score. The results showed that all the protocols were adequate for the mothers with minimum system effects. For the puppies, the epidure anaesthesia usage following the induction and halothane maintance was superior to the protocols that had used injectable agents in the anaesthetic induction.

Key words: inductive drugs, foetal depression, surgery.

INTRODUÇÃO

A cesariana é geralmente um procedimento de emergência e deve contar com técnicas anestésicas seguras para a mãe e os fetos e, ao mesmo tempo, permitir anestesia adequada para a realização da cirurgia em tempo hábil, liberando os filhotes em estado vigoroso (MASTROCINQUE, 2002). Todos os fármacos anestésicos utilizados em cesarianas atravessam rapidamente a barreira placentária, sendo impossível evitar que o feto seja afetado. Ocorre depressão fetal e neonatal de grau variável seguindo a indução anestésica, dependendo do agente indutor especificamente utilizado, de sua dose e do tempo transcorrido desde a indução até a retirada do feto (HELLYER, 1998).

Comparada a outras técnicas de anestesia parenteral ou inalatória, a anestesia regional provavelmente é a que menos produz depressão fetal induzida pelo fármaco (ONG et al., 1989; SHNIDER & LEVINSON, 1993). As vantagens da anestesia epidural incluem menor exposição do neonato aos fármacos potencialmente depressores e diminuição dos riscos de aspiração pulmonar (SENDAG et al., 1999).

O objetivo deste trabalho foi comparar os efeitos do propofol, etomidato e tiopental, utilizados como fármacos indutores de anestesia, sobre os neonatos e a parturiente e verificar as possíveis vantagens da substituição desses agentes indutores, por anestesia epidural lombossacra, seguida de indução direta com halotano administrado através de máscara, em cesarianas de cadelas.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram utilizadas 20 cadelas adultas gestantes, com idade média de dois anos e meio, proveniente do canil experimental da Universidade Federal de Viçosa, Viçosa - Minas Gerais, pesando 16,77 ± 8,6kg em média, das quais foram obtidos 129 filhotes. As cadelas foram distribuídas aleatoriamente em quatro grupos (n=5), previamente denominados G1, G2, G3 e G4, e receberam os seguintes tratamentos: G1 (5 cadelas e 39 filhotes): indução da anestesia com propofol^a; G2 (5 cadelas e 25 filhotes): indução com etomidato^b; G3 (5 cadelas e 26 filhotes): indução com tiopental sódico^c. Todas os fármacos foram administrados por via intravenosa na dose suficiente para permitir a intubação. No G4 (5 cadelas e 39 filhotes), foi feita a administração de lidocaína^d 2% na dose de 1mL 4,5kg^-1, por via epidural lombossacra e indução com máscara. Em todos os casos, a medicação pré-anestésica (MPA) foi feita com midazolam^e na dose de 0,22mg kg^-1 via IM, e a manutenção da anestesia com halotano^f, fornecido através de circuito anestésico semi-fechado, diluído em oxigênio e concentração inicial de 3V%, medidos através do vaporizador calibrado para halotano. Após instalado o plano anestésico adequado, com bom relaxamento muscular e analgesia, foi iniciada a cirurgia. A remoção do primeiro feto foi feita, como padrão para todos os grupos, 20 minutos após a indução da anestesia.

Foram avaliados os seguintes parâmetros fisiológicos na parturiente: temperatura retal (TR), obtida através de termômetro clínico digital inserido no reto; freqüência respiratória (FR), obtida pela contagem dos movimentos da parede torácica durante um minuto; freqüência cardíaca (FC), estimada por leitura plestimográfica por meio de oxímetro de pulso^g, sendo o sensor colocado inicialmente na vulva e após indução do paciente, na língua; saturação da oxi-hemoglobina (SpO₂), obtida por meio de oxímetro de pulso; pressão arterial média (PAM), obtida através da mensuração indireta, pelo método oscilométrico, com auxílio de monitor de pressão não invasivo^h, sendo o manguito colocado, sobre a artéria mediana, na altura do terço médio do rádio-ulna; período de recuperação, sendo considerado como o tempo compreendido entre o término da administração do agente inalatório e o momento em que o animal assumiu posição quadrupedal; e dose de indução do etomidato, propofol e tiopental. Tais determinações foram feitas nos seguintes momentos: M1 - antes da administração da MPA; M2 - 20 minutos após administração da MPA, imediatamente antes da indução ou administração da anestesia epidural; M3 - logo após a intubação; M4 - antes da remoção do primeiro feto; M5 - após retirada do último feto.

Foram utilizadas, para avaliação da vitalidade dos neonatos, a freqüência cardíaca, o esforço respiratório, os movimentos musculares, a resposta aos estímulos na cauda e nas patas e a coloração das mucosas através do escore de Apgar (APGAR, 1953). Este método é amplamente utilizado em medicina humana, sendo neste trabalho, modificado por LAVOR et al. (2002) para que os índices de vitalidade pudessem ser aplicados aos cães recém-nascidos (Tabela 1). A interpretação do índice de vitalidade foi obtida pela soma dos escores atribuídos aos sinais clínicos, e assim interpretados: 10 – boas condições clínicas; 7 a 9 – são dispensáveis cuidados especiais; 3 a 6 – requer oxigenação; 0 a 2 – anóxia grave, sendo necessário medidas de ressuscitação. Foi também registrado nos recém-nascidos a SpO₂, por meio do oxímetro de pulso, sendo o sensor colocado no membro torácico dos neonatos na região cárpica.

Os momentos preestabelecidos para avaliação das variáveis fetais foram: MF1 - após dois minutos da retirada do útero (após a desobstrução das vias áreas superiores); MF2 - após cinco minutos da retirada, e MF3 - aos dez minutos de vida extra-uterina. Após a retirada dos filhotes, os mesmos foram colocados sobre um colchão térmico-elétricoⁱ que fornecia uma superfície de contato com temperatura máxima de 42°C.

As variáveis maternas e fetais, bem como o período de recuperação, foram avaliadas estatisticamente pela análise de variância (ANOVA) para experimento inteiramente casualizado, seguida de teste Tukey, executada no programa de Sistema de Análises estatísticas (SAEG). O grau de significância estabelecido foi de 5% (p<0,05).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O uso do midazolam na dose de 0,22mg/kg está de acordo com diversas citações (THURMON et al., 1996; MUIR III & HUBBELL, 2001; CORTOPASSI & FANTONI, 2002) e promoveu um leve efeito sedativo nas parturientes. Em todos os grupos a intubação foi conseguida com facilidade após injeção IV de 4,7 ± 1,1mg kg^-1 de propofol, 1,54 ± 0,5mg kg^-1 de etomidato, ou 9,82 ± 2mg kg^-1 de tiopental, em médias, assim também como após inalação de halotano a 3 V% através da máscara facial por dois minutos, em média. A diminuição da dose comparada com as doses citadas pela literatura pode ser devida às alterações fisiológicas na gestante, em função do aumento da freqüência e do débito cardíaco, tornando maior o fluxo cerebral, propiciando menor tempo de indução anestésica e, conseqüentemente menor dose (MASTROCINQUE, 2002). Outro aspecto importante foi a utilização da MPA. WILDER-SMITH et al. (2001) e MUIR III & MASON (1989), estudando o propofol e etomidato, respectivamente, verificaram que suas doses são reduzidas com o uso de tranqüilizantes.

A temperatura retal foi reduzida pela anestesia geral, em todos os grupos, porém sem caracterizar hipotermia (menos de 35ºC, segundo WATERMAN, 1975) em nenhum momento (Tabela 2).

Com relação à freqüência respiratória do G3, tratado com tiopental, apresentou um declínio mais acentuado após a intubação (Tabela 2). Provavelmente este efeito esteja relacionado com a ação depressora sobre o centro respiratório bulbar relatado por THURMON et al. (1996) e MUIR III & HUBBELL (2001), os quais afirmaram que essa ação pode causar hipoventilação e conseqüentemente elevação da PaCO₂. A elevada FR observada no G4 em M1 (Tabela 2) pode estar relacionado à excitação inerente ao manuseio pré-operatório. Verifica-se que, após administração da MPA, a FR do G4 diminui consideravelmente, o que pode estar relacionado com a ação depressora do midazolam citada por HOBBS et al. (1996).

As alterações observadas na freqüência respiratória não foram refletidas na saturação de oxi-hemoglobina que, em todos os grupos, permaneceu durante todo período experimental acima do valor inicial para o paciente anestesiado (Tabela 2). Estes resultados são compatíveis com as afirmações de BOGOD et al. (1988) e PARPAGLIONI et al. (2002), que verificaram que a saturação de oxigênio, tanto materna quanto fetal, aumenta em função da concentração inspirada. Este fato resultou em aumento da SpO₂ a partir do início da inalação do oxigênio puro, em todos os grupos.

A freqüência cardíaca, em todos os grupos, manteve-se dentro de limites considerados fisiológicos para a espécie (Tabela 2). Nos momentos seguintes à intubação (M4 e M5), houve declínio não significativo da FC no G1, G2 e G3, o qual pode ser atribuído ao término da excitação inicial e instalação da anestesia cirúrgica (MCKELVEY & HOLLINGSHEAD, 1994; BALDESSARINI, 1996; MUIR III & HUBBEL, 2001). A análise em conjunto da freqüência cardíaca e da pressão arterial mostra a interrelação existente entre as variáveis, podendo-se verificar que, em todos os grupos, houve uma relação inversa entre as alterações ocorridas na freqüência cardíaca e na pressão arterial, as quais são devidas ao conjunto de efeitos exercidos pelos agentes indutores e o fármaco de manutenção.

No grupo onde o fármaco indutor foi substituído pela anestesia epidural (G4) provavelmente a ausência de um agente intravenoso, somada à manutenção de um plano anestésico superficial mantido em 0,5V% de halotano, em decorrência da analgesia promovida pela anestesia epidural, manteve a pressão arterial em nível elevado em M4 e M5, mesmo com uma freqüência cardíaca menor.

Verificou-se bastante semelhança quanto ao período de recuperação encontrado nos grupos 1 (50,6 ±14,1 min) e 2 (40±14,4 min). Embora os barbitúricos apresentem recuperação demorada devido ao seu efeito cumulativo, os animais do G3 apresentaram recuperação semelhante a dos grupos G1 e G2 (53,8±15,4 minutos). O maior período de recuperação encontrado no G4 (77,4±15,4 min), foi devido à maior instabilidade dos membros pélvicos em decorrência da permanência de bloqueio nervoso pela anestesia epidural, gerando nesses animais incapacidade para a deambulação.

Na avaliação dos efeitos da anestesia sobre os fetos, em todos os momentos estudados o G4 apresentou os melhores índices de vitalidade (Figura 1), cuja interpretação dos valores médios, indicou que cuidados especiais eram desnecessários a partir dos cinco minutos após o nascimento. A superioridade deste grupo se deve ao fato de que, além da ausência do fármaco indutor no organismo do neonato, a anestesia epidural promoveu analgesia suficiente para o procedimento cirúrgico na mãe. Isso permitiu que o halotano fosse utilizado, em baixa concentração. Estes resultados coadunam com ONG et al. (1989), SHNIDER & LEVINSON (1993), DICK (1995) e KRISHNAM et al. (1995) os quais observaram que anestesia regional foi a que produziu menor depressão fetal.

A comparação entre grupos que receberam agentes injetáveis na indução evidencia algumas diferenças. Os neonatos do G1 (propofol) apresentaram o melhor desempenho quando comparados aos dos outros grupos. O índice médio de vitalidade desse grupo indicou que, aos dez minutos, os filhotes não precisavam mais de cuidados especiais. Entretanto, aos dois e aos cinco minutos 76,9% e 64,1% respectivamente, dos recém-nascidos desse grupo requeriam cuidados especiais. Short & bufalari (1999) citaram que o propofol atravessa a barreira placentária com facilidade, mas que as concentrações encontradas no sangue fetal, não têm significado clínico. Citaram ainda que um tempo de 18 a 20 minutos entre a indução e a retirada dos fetos, reduz significativamente a depressão dos neonatos. No presente experimento, houve o cuidado de padronizar em 20 minutos o tempo para a retirada do primeiro feto e a dose de propofol administrada foi abaixo da recomendada, o que leva a crer que, mesmo em condições ideais, de alguma forma, o propofol exerce algum efeito depressivo sobre o feto.

Os neonatos do grupo que recebeu etomidato na indução (G2) apresentaram aos dez minutos, índice de vitalidade intermediário entre o propofol e o tiopental (Figura 1), mas houve necessidade de cuidados especiais por, no mínimo, dez minutos. Entretanto, diferente do que ocorreu com o G3 (tiopental), os neonatos apresentaram alguma melhora dos sinais vitais, no período de dez minutos. Segundo PABLO & BAILEY (1999), a transferência do etomidato para o feto é incompleta e as concentrações plasmáticas caem rapidamente. Os mesmos autores verificaram uma melhor performance clínica dos neonatos de mães anestesiadas com etomidato do que aqueles nascidos de mães que receberam tiopental. Esta informação é confirmada neste trabalho se for considerado que aos 10 minutos a porcentagem de filhotes com índice menor do que 7 foi de 53,8% no G2 e 96,1% no G3.

O grupo tratado com tiopental apresentou os menores índices de vitalidade, indicativos de que os neonatos necessitavam de cuidados especiais pelo menos nos 10 primeiros minutos de vida, provavelmente pela depressão prolongada do SNC dos recém-nascidos, que possuem pouca capacidade em metabolizar fármacos (MUIR III & HUBBELL, 2001).

Os resultados obtidos através do escore de Apgar modificado mostraram-se confiáveis e foram reforçados pelos valores da SpO₂ dos recém-nascidos (Tabela 3), ou seja, os valores mais altos de SpO₂ e a melhor evolução clínica durante o período estudado, foram obtidos pelo mesmo grupo de neonatos, cujas mães foram tratadas com anestesia epidural e indução direta. CUNNINGHAM (1992) mostrou que, após as primeiras respirações nos recém-nascidos, a tensão arterial de oxigênio é muito mais alta que no feto. Por não ser encontrado na literatura valor de referência de SpO₂ para o neonato canino, optou-se por utilizar esses resultados, principalmente pela possibilidade de poderem servir de subsídios a futuras pesquisas.

CONCLUSÕES

De acordo com os resultados dessa pesquisa, e nas condições desse experimento, é possível concluir que a utilização de anestesia epidural seguida de indução direta com halotano é superior em promover mínima depressão neonatal e materna aos protocolos anestésicos com propofol, etomidato e tiopental, sendo esse último mais depressor da vitalidade fetal.

FONTES DE AQUISIÇÃO

^aDiprivan – Zeneca Farmacêutica do Brasil – Brasil

^bEtomidate – Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda. - Brasil

^cTiopental – Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda. – Brasil

^dLidocaina 2% - Hipolabor Farmacêutica Ltda. – Brasil

^eDormonid – Roche Químicos e Farmacêuticos S. A. - Brasil

^fHalothane – Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda. - Brasil

^gNellcorâ N-100 Pulse Oximeter – USA

^hBiomonitor 4 – Bio Engenharia de Sistemas e Equip. S. A. - Brasil

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Recebido para publicação 30.09.03

Aprovado em 14.07.04

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1

Autor para correspondência.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Nov 2004
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Aceito
  14 Jul 2004
• Recebido
  30 Set 2003