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Texto & Contexto - Enfermagem

versão impressa ISSN 0104-0707versão On-line ISSN 1980-265X

Texto contexto - enferm. vol.24 no.4 Florianópolis oct./dez. 2015

https://doi.org/10.1590/0104-0707201500002970014 

Artigo Original

QUALIDADE DO SONO EM PACIENTES COM INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO1

Carla Renata Silva Andrechuk2 

Maria Filomena Ceolim3 

2Doutoranda em Ciências da Saúde, do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem da Unicamp. Campinas, São Paulo, Brasil. E-mail: andrechukma@yahoo.com.br

3Doutora em Enfermagem, Professora Associado, Faculdade de Enfermagem, Unicamp. Campinas, São Paulo, Brasil. E-mail: fceolim@unicamp.br


RESUMO

Este estudo objetivou descrever a qualidade do sono e identificar fatores associados à mesma em pacientes hospitalizados devido a infarto agudo do miocárdio. Estudo descritivo e transversal em que participaram 113 pacientes (70,8% homens, média de idade 59,7). Utilizou-se um instrumento para caracterização sociodemográfica e clínica e o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh. Verificou-se que 71,7% dos participantes tinham sono de má qualidade e que mais de 64% dormiam seis horas ou menos por noite. A presença de diabete melito, depressão e a ausência da prática de atividade física contribuíram para aumentar o escore final do Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh em cerca de 2,5 pontos para cada uma destas variáveis. Identificar a qualidade do sono e propor intervenções para sua melhora devem integrar as ações do enfermeiro visando à redução de prejuízos à saúde dos pacientes antes e após episódio de infarto agudo do miocárdio.

Palavras-Chave: Sono; Infarto do miocárdio; Enfermagem

ABSTRACT

The aim of this study was to describe sleep quality and to identify associated factors in patients hospitalized with acute myocardial infarction. A descriptive and cross-sectional study was conducted with 113 patients (70.8% men, mean age 59.7 years). An instrument was used for sociodemographic and clinical characterization and the Pittsburgh Sleep Quality Index. Results showed that 71.7% of participants had poor sleep quality and over 64% slept six hours or less per night. The presence of diabetes mellitus, depression, and absence of physical activity contributed to increase the final score of the Pittsburgh Sleep Quality Index in about 2.5 points for each variable. The identification of sleep quality and proposals of interventions to improve sleep quality must be included in the actions of nurses in order to reduce harm to patients' health before and after the acute myocardial infarction episode.

Key words: Sleep; Myocardial infarction; Nursing

RESUMEN

Este estudio tuvo como objetivo describir la calidad del sueño e identificar los factores asociados en pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio. Estudio descriptivo transversal con 113 pacientes (hombres=70,8%; edad media=59,7 años). Se utilizó un instrumento para caracterización sociodemográfica y clínica y el Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh. El 71,7% de los participantes tenía sueño de mala calidad y más del 64% dormía seis horas o menos por noche. La presencia de diabetes mellitus y depresión y la ausencia de actividad física contribuyeron a aumentar el marcador final del Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh en aproximadamente 2,5 puntos en cada variable. La identificación de la calidad del sueño y propuestas de intervenciones para su mejora deben integrar las acciones de enfermeros para reducir el daño a la salud de los pacientes antes y después del episodio de infarto agudo de miocardio.

Palabras-clave: Suenõ; Infarto del miocárdio; Enfermería

INTRODUÇÃO

Em 2011 ocorreram no Brasil 82.771 mortes por infarto agudo do miocárdio (IAM), sendo 46,7% na região sudeste.1 Dados americanos estimam incidência anual de aproximadamente 525.000 novos casos e 190.000 recorrentes de IAM, sendo a média de idade de 64,7 e 72,2 anos para homens e mulheres, respectivamente,2 mostrando a magnitude da doença.

A má qualidade e os distúrbios do sono são considerados fatores de risco adicionais para as doenças cardiovasculares (DVC) e para o IAM.3-5

Diversos autores apontam que alterações na duração do sono (menor que cinco horas e maior que nove horas) estão relacionadas a um risco aumentado de desenvolver e/ou morrer de doença coronariana6-8 e IAM.9 Outros estudos mostram que o sono de duração inferior a seis horas,10-12 e inferior a sete horas e meia em pacientes diabéticos,13 representa maior risco de desenvolver IAM.

Em estudo realizado na cidade de São Paulo, os autores observaram que o risco elevado para DCV foi associado com a baixa eficiência do sono e com o envelhecimento, demonstrando as relações entre os distúrbios do sono e a doença cardíaca.14

O sono tem um papel fundamental na prevenção e recuperação das doenças.15 A privação do sono pode desencadear prejuízos de cognição, de memória, da estabilidade emocional, aumento do apetite e comprometimento da regulação das funções imunológica e inflamatória.16 Em homens saudáveis, a privação parcial de sono durante apenas cinco noites mostrou-se suficiente para causar disfunção endotelial venosa e distúrbios do controle autonômico cardiovascular, com aumento significativo na atividade simpática e prejuízo na variabilidade da pressão arterial.17

Em um estudo de coorte prospectivo, a duração do sono igual ou superior a sete horas, associada a outros quatro fatores do estilo de vida (atividade física, dieta saudável, moderado consumo de álcool e não fumar) mostrou-se relacionada a um menor risco de doenças cardiovasculares.10

O presente estudo objetivou descrever a qualidade do sono, em função de características sociodemográficas e clínicas, em pacientes que sofreram um episódio de IAM e identificar os fatores associados à qualidade do sono nesses indivíduos.

MÉTODO

Estudo descritivo, correlacional e de corte transversal, realizado em duas unidades de um hospital universitário: enfermaria de cardiologia e unidade coronariana (UCO), de outubro de 2013 a março de 2014.

Participaram do estudo 113 sujeitos hospitalizados com diagnóstico IAM, com ou sem supra desnivelamento do segmento ST. Dentre os pacientes identificados com esse diagnóstico, foram excluídos os que apresentavam qualquer uma das condições seguintes: internação hospitalar prévia, com data de alta inferior a 30 dias; admissão na UCO ou enfermaria de cardiologia após 72 horas da admissão no hospital; e má evolução do quadro clínico dentro das primeiras 72 horas, que prejudicassem a realização de entrevistas e resposta aos instrumentos.

O tamanho amostral foi estimado para uma investigação de maior amplitude a respeito da qualidade do sono, sonolência diurna e risco para apneia do sono em pacientes com IAM, da qual o presente estudo foi extraído. Utilizou-se a metodologia proposta para o cálculo do tamanho de amostra para um teste-t não pareado, considerando-se um estudo18 em que o grupo de sujeitos com melhora clínica obteve média de 7,2 e desvio padrão de 4,4 pontos no escore do instrumento que avalia qualidade do sono, e aqueles com piora clínica que obtiveram média 10,3 e desvio padrão de 3,8 pontos, em uma proporção de 15% de sujeitos com quadro clínico de piora; nível de significância igual a 5%; poder de 80%. O tamanho amostral calculado foi de 121 sujeitos, dos quais 18 deveriam apresentar piora clínica.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de afiliação das autoras, em 2013, conforme número de CAAE: 09731112.4.0000.5404. Os participantes foram informados sobre os objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com as exigências da Resolução de n. 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde.

Os instrumentos utilizados foram:

1. Questionário de caracterização sociodemográfica e clínica, construído para o estudo e submetido previamente à avaliação de conteúdo por três juízes, de reconhecido saber nas áreas de assistência de enfermagem a pacientes cardiopatas e validação de instrumentos de medida, em que constam questões de identificação do paciente, perfil socioeconômico, história de saúde, dados do tratamento atual e evolução clínica (melhora ou piora) até a alta hospitalar. As variáveis investigadas foram: sexo, idade, estado civil, escolaridade, renda familiar, situação de trabalho atual, índice de massa corporal (IMC), hábito de fumar, consumo de álcool (risco cardiovascular presente, quando a quantidade de etanol ingerida ultrapassa 30mg/dl dia para homens e 15mg/dl para mulheres, ou não),19 prática de atividade física, circunferência da cintura (risco cardiovascular presente quando o valor da circunferência da cintura for maior que 94cm para homens e 80cm para mulheres),20 hipertensão arterial, hipercolesterolemia, diabete melito, tipo de IAM e IAM prévio.

2. Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI)21 para avaliar a qualidade subjetiva do sono nos trinta dias anteriores à atual hospitalização, quando o indivíduo encontrava-se no domicílio. Foi utilizada a versão validada no Brasil, conhecida por PSQI-BR.22 O questionário consiste de 19 questões autoadministradas, agrupadas em sete componentes: qualidade subjetiva do sono (questão 6), latência do sono (questões 2 e 5a), duração do sono (questão 4), eficiência habitual do sono (proporção entre a duração do sono e o tempo despendido no leito), calculado por meio da diferença entre horário de deitar (questão 1), e horário de despertar (questão 3), transtornos do sono (questões 5b até 5j), uso de medicamentos para dormir (questão 7) e disfunção diurna (questões 8 e 9). A pontuação desses componentes varia de zero a três e são somadas para produzir um escore global, que varia de zero a 21, de forma que quanto maior a pontuação, pior a qualidade do sono. O ponto de corte do escore global é cinco, sendo que os escores menores ou iguais a cinco são indicativos de sono de boa qualidade, e os escores superiores a cinco indicam sono de má qualidade.

Os instrumentos foram preenchidos pela pesquisadora, por meio de entrevista e revisão de prontuários para as variáveis clínicas e aplicados em até 72 horas após a admissão no hospital. Os dados obtidos foram codificados e digitados em planilha eletrônica do programa Excel(r) e analisados com os softwaresStatistical Analysis System (SAS) versão 9.2, e Statistical Package for Social Sciences versão 16.0.

Os dados sociodemográficos e clínicos, bem como os referentes às características e à qualidade do sono, foram analisados por meio de estatística descritiva. Os escores obtidos no PSQI-BR foram comparados em função das variáveis categóricas por meio dos testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis. Tendo como variável dependente o escore final do PSQI-BR e as variáveis sociodemográficas como independentes, foi produzido um modelo de regressão linear, com seleção de variáveis, segundo o critério stepwise. Para todas as análises, foi considerado um nível de significância igual a 5%.

O poder do teste23 foi calculado considerando a metodologia proposta para o modelo de análise de regressão linear múltipla.

RESULTADOS

Na população estudada (n=113) houve predomínio do sexo masculino 70,8%. A idade variou de 36 a 88 anos, com média de 59,7 e desvio padrão de 12,3 anos. Foram mais frequentes os pacientes casados (76,1%), com média de 5,7 (desvio padrão 4,4) anos de estudo formal e renda familiar média de 3,7 (desvio padrão 3,2) salários mínimos. Em relação à ocupação, 60,2% referiam estar ativos no trabalho e 39,8% encontravam-se aposentados, desempregados ou afastados.

Verificou-se que 76,9% tinham hipertensão arterial, 35,4% apresentavam diabete melito e 42,5%, hipercolesterolemia. O diagnóstico mais frequente foi IAM com supradesnivelamento do segmento ST em 53,1% dos sujeitos. Em 71,7% dos casos foi o primeiro episódio desse evento.

Observou-se que 71,7% dos pacientes com IAM apresentavam má qualidade do sono habitual, de acordo com a classificação obtida no PSQI-BR, enquanto 62,8% relatavam sono de boa qualidade. A pontuação média observada no escore global do PSQI-BR foi de 8,1 pontos, com desvio padrão de 3,8 e mediana 7,0, indicativo de má qualidade do sono. Uma proporção de 64,6% referiu sono com duração de seis horas ou menor. A tabela 1 ilustra os resultados referentes às características habituais do sono de acordo com as respostas ao PSQI-BR.

Tabela 1 - Características habituais do sono nos pacientes com infarto agudo do miocárdio de acordo com as respostas do Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI-BR) (n=113). Campinas-SP, Brasil, 2013-2014  

Características habituais do sono Média Desvio padrão Mediana
Horário de deitar 23h13min 83min 22h00min
Horário de despertar 06h07min 91min 06h00min
Latência do sono 28,6min 25,0min 20,0min
Duração do sono 366min 96min 360min
Eficiência habitual do sono 78,8% 22,1% 80,0%

Entre os fatores que contribuíam para o componente transtorno do sono, destaca-se que 58,4% relatavam a necessidade de levantar-se para ir ao banheiro e 48,7% referiam despertar no meio da noite ou de manhã muito cedo.

A comparação do escore do PSQI-BR em função das variáveis sociodemográdicas e clínicas encontra-se na tabela 2.

Tabela 2 - Estatística descritiva e p-valor das comparações entre escores totais no Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI- BR) e variáveis em pacientes com infarto agudo do miocárdio (n=113). Campinas-SP, Brasil, 2013-2014 

Variáveis Mediana Média (DP) p-valor
Sexo 0,013*
Masculino 7,0 7,5 (3,7)
Feminino 10,0 9,5 (3,9)
Faixa etária 0,758*
Até 60 anos 7,0 8,0 (3,9)
60 anos ou mais 8,0 8,2 (3,8)
Estado civil 0,193†
Casado 7,0 8,1 (3,9)
Solteiro 8,0 8,4 (3,8)
Viúvo 10,0 10,0 (3,1)
Separado 7,0 6,5 (3,3)
Índice de massa corporal 0,816*
Menor ou igual 30kg/m 2 7,0 8,2 (3,8)
Maior 30kg/m 2 8,0 7,9 (3,9)
Hábito de fumar 0,745†
Não fumante 8,5 8,2 (3,8)
Fumante 7,0 7,7 (3,5)
Ex-fumante 7,0 8,5 (4,2)
Consumo de álcool de risco 0,895*
Sim 8,0 8,1 (3,1)
Não 7,0 8,1 (4,0)
Hipertensão arterial 0,158*
Sim 8,0 8,4 (3,9)
Não 6,5 7,1 (3,3)
Diabete melito 0,023*
Sim 10,0 9,4 (4,6)
Não 7,0 7,4 (3,1)
Hipercolesterolemia 0,590*
Sim 7,5 7,8 (3,5)
Não 7,0 8,3 (4,0)
Depressão 0,028*
Sim 10,0 10,4 (2,6)
Não 7,0 7,9 (3,9)
Prática de atividade física 0,024*
Sim 6,0 6,4(3,5)
Não 8,0 8,5 (3,8)
Circunferência da cintura de risco 0,045*
Sim (homem > 94cm; mulher > 80cm) 8,0 8,7 (4,0)
Não 7,0 7,2 (3,5)
Tipo de infarto agudo do miocárdio 0,981*
Sem supra de ST 8,0 8,2 (4,2)
Com supra de ST 7,0 8,0 (3,5)
Infarto agudo do miocárdio prévio 0,542*
Sim 8,0 8,6 (4,2)
Não 7,0 7,9 (3,7)

*p-valor teste de Mann-Whitney, †p-valor teste Kruskal-Wallis

Os resultados da análise de regressão linear múltipla, modelo stepwise, tendo o PSQI-BR como variável dependente e as variáveis sociodemográficas e clínicas como independentes, são apresentados na tabela 3.

Tabela 3 - Modelo de regressão linear múltipla para o escore final do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI-BR). Campinas-SP, Brasil, 2013-2014 

Fator Coeficiente Erro-padrão IC 95%* p-valor R2
Intercepto 7,4 0,5 (6,48; 8,26) <0,001 0,17
Diabete melito 2,6 0,7 (1,21; 4,05) 0,001
Depressão 2,8 1,3 (0,31; 5,25) 0,027
Pratica de atividade física 2,5 0,9 (0,71; 4,33) 0,006

IC=intervalo de confiança

Verificou-se que o escore final do PSQI-BR relacionou-se com as variáveis diabete melito, depressão e prática de atividade física, conforme a equação descrita a seguir: PSQI-BR=7,4+[2,6x (diabete melito)]+[2,8x(depressão)]+[2,5x(prática de atividade física)], em que as variáveis diabete melito e depressão assumem o valor 1 quando presentes e o valor 0, quando ausentes; e a variável prática de atividade física assume o valor 0 quando presente e o valor 1, quando ausente. Esse modelo explica 17% da variabilidade do escore do PSQI-BR (Tabela 3).

O poder do teste para a análise de regressão linear resultou no valor de 99%.

DISCUSSÃO

Um importante achado deste estudo é que mais de 60% dos pacientes apresentavam sono de curta duração, igual ou inferior a seis horas e baixa eficiência do sono, o que os coloca em risco aumentado, visto que em estudos prévios o sono de duração inferior a seis horas apresentou associação com doenças cardiovasculares12,24 e com o IAM,12 além de um risco maior nas mulheres.8

Estudos anteriores revelaram também o sono de longa duração (maior que nove horas) como fator associado a DCV e IAM.8-9

A qualidade do sono desperta interesse, pois quando inadequada, pode estar associada a risco aumentado de diversas doenças como IAM, diabete melito, hipertensão arterial, entre outras.5,24-25 Dois aspectos vêm sendo destacados pela sua relevância: a duração do sono e os distúrbios do sono, em especial a fragmentação e a dificuldade em adormecer.26

Em virtude do ritmo de vida da sociedade moderna, a redução na duração do sono tem se tornado comportamento frequente. Estudo com a população americana que utiliza dispositivos como celular e televisão próximo ao horário de dormir, identificou que 63% dos participantes não dorme o suficiente, e destes, 94% relataram algum impacto na vida familiar, trabalho, atividade social e/ou lazer entre outros.27

Observou-se que a fragmentação do sono, ou seja, o fato de acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo, foi relatada por 48,7% dos pacientes com IAM deste estudo e interferiu com frequência na qualidade do sono. Em estudo longitudinal com 15 anos de acompanhamento, o sono de duração curta e distúrbios do sono foram melhores preditores de doença cardíaca coronariana do que somente a duração do sono.26

A qualidade do sono é com frequência pouco valorizada pelos próprios pacientes, que informam, ao serem perguntados, que têm um "bom" sono. Observou-se que 62,8% dos pacientes referiam boa qualidade do sono quando essa pergunta era feita diretamente a eles (questão 6 do PSQI-BR), mas de acordo com o escore obtido, 71,7% apresentavam sono de má qualidade, indicada pelo escore médio de 8,1 pontos. Muitos consideram o sono adequado, pois seu funcionamento comportamental está mantido.28

Esta aparente incongruência salienta a importância de aprofundar-se a pesquisa de sono de má qualidade com perguntas mais detalhadas ou, de preferência, com o uso de instrumentos padronizados, visto que uma única pergunta pode conduzir a uma avaliação distorcida da qualidade do sono.

A prevalência de maus dormidores, na amostra deste estudo, é alta e merece ser observada criteriosamente. Outros estudos relatam resultados semelhantes, a saber: em pacientes com doença arterial crônica a autora encontrou sono de má qualidade em 75,1% dos sujeitos e um escore médio de 8,3 (desvio padrão=3,6) pontos no PSQI-BR;29 pacientes com fibrilação atrial apresentaram escore do PSQI igual a 9,4 pontos, superior ao grupo controle que obteve 5,8 pontos.30

Em síntese, a má qualidade do sono entre os pacientes com doença estabelecida é mais prevalente. Em estudo realizado no Japão, com a população em geral, o número de comorbidades correlacionou com a má qualidade do sono e a prevalência de depressão foi significativamente maior entre aqueles com maior número de comorbidades e sono de má qualidade, indicando que a associação entre comorbidades pode diminuir a qualidade do sono.31

Neste estudo, os escores obtidos no PSQI-BR foram significativamente mais elevados para o sexo feminino, para os pacientes com diabete melito, com depressão, e para aqueles que não praticavam atividade física e tinham a CC aumentada, resultados semelhantes aos encontrados em outro estudo.9 Em outras pesquisas, o sexo feminino mostrou-se também associado ao sono de má qualidade.9,11,29

A depressão e a diabete melito mostraram-se associadas com queixas de curta e longa duração do sono, em estudo transversal com 30.397 participantes.9 Outros autores mostraram que, em indivíduos com má qualidade do sono, a prevalência de depressão aumentou de forma linear ao aumento do número de comorbidades presentes.31

A relação entre sono e diabete melito é bem estabelecida na literatura. Um estudo recente demonstrou que sujeitos com sono de duração inferior a seis horas por noite apresentaram risco 28% maior de desenvolver a doença e, se houver associação com dificuldade de iniciar e manter o sono, o risco se eleva para 57% e 84%, respectivamente.32 Horas de sono restritas e fragmentação do sono também foram associadas com a redução da tolerância à glicose e da sensibilidade à insulina.25,33

A relação entre atividade física e sono vem sendo explorada e cabe salientar que esta também é considerada um fator de redução do risco cardiovascular. O sedentarismo é associado com as DCVs.34-35 O treinamento físico em pacientes acometidos por insuficiência cardíaca, realizado durante 12 semanas após a alta hospitalar, melhorou a qualidade do sono.36 Um estudo de seguimento por 10 a 14 anos evidenciou que a atividade física, com duração igual ou superior a três horas e meia por semana, e sono suficiente, igual ou superior a sete horas, reduziu o risco de apresentar DCV.10

As demais variáveis pesquisadas não apresentaram significância estatística, porém devem ser relacionadas com a qualidade do sono. Em estudos prospectivos, o sono de curta duração esteve associado com maior ganho de peso.37-38 O hábito de fumar e consumo de álcool influenciam o sono de forma negativa.39-40

Os resultados da regressão linear para o escore do PSQI-BR mostraram que a presença de diabete melito, depressão e ausência de atividade física contribuem para aumentar esse escore, o que é indicativo de pior qualidade do sono.

Como limitação deste estudo, pode-se apontar o delineamento transversal, que impede a avaliação do comportamento das variáveis ao longo do tempo e a inferência de relações de causalidade entre elas. O padrão do sono foi avaliado por autorrelato e não houve validação por medidas objetivas; porém, teve-se o cuidado de empregar para a coleta dos dados um instrumento (PSQI-BR) validado no Brasil e amplamente utilizado na literatura nacional e internacional há 25 anos, o que avaliza o valor dos resultados. O tamanho amostral inicialmente proposto não foi atingido, bem como a proporção de indivíduos com piora do quadro clínico ficou ligeiramente aquém da desejada, o que poderia interferir nos resultados de associação entre as variáveis e do modelo de regressão. A esse respeito, destaca-se o valor obtido para o poder do teste, que foi indicativo da confiabilidade alcançada na análise de regressão linear.

CONCLUSÃO

O sono de má qualidade foi encontrado em 71,7% dos pacientes com IAM estudados. O sono de duração igual ou inferior a seis horas foi prevalente na amostra e o escore global do PSQI-BR foi significativamente maior em pacientes do sexo feminino, com diabete melito, com depressão, com CC aumentada e os que não praticavam atividade física, em relação ao sexo masculino, sem diabete melito, sem depressão, sem CC aumentada e os que praticavam atividade física, respectivamente. Os indivíduos com diabete melito, depressão e que não praticavam atividade física devem receber atenção, pois esses fatores contribuíram significativamente para o aumento do escore do PSQI-BR, o que é indicativo de pior qualidade do sono.

Dentre os três fatores identificados, todos são passíveis de tratamento ou modificação. Cabe ao enfermeiro atuar em equipe multiprofissional, acompanhando os efeitos desse tratamento sobre a qualidade do sono, a fim de confirmar ou não o seu impacto sobre ela. Ainda, aspectos como a qualidade e a duração do sono devem ser abordados por esse profissional, como fatores de risco para DCV, os quais precisam ser modificados ou controlados.

Portanto, o enfermeiro e a equipe multiprofissional devem avaliar a qualidade do sono dos pacientes que atendem, para que possam propor intervenções e orientar medidas para melhorar a qualidade e/ou reduzir os efeitos da má qualidade do sono.

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1 Artigo extraído da dissertação - Sono, sonolência diurna, e risco para apnéia obstrutiva do sono em pacientes com infarto agudo do miocárdio, apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), 2014. Financiada pela CAPES/demanda social.

Recebido: 24 de Setembro de 2014; Aceito: 17 de Agosto de 2015

Correspondência: Carla Renata Silva Andrechuk Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Enfermagem. Rua Tessália Vieira de Camargo, 126 13084-971 - Cidade Universitária "Zeferino Vaz", Campinas, SP, Brasil E-mail: andrechukma@yahoo.com.br

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