Aplicando el marco conceptual RE-AIM para la promoción de la actividad física en países de ingreso bajo y médio

RESUMEN

Objetivo:

el marco RE-AIM ha sido ampliamente utilizado para evaluar la validez interna y externa de intervenciones destinadas a promover la actividad física, ayudando a proporcionar una evaluación exhaustiva de la cobertura, eficacia/efectividad, adopción, implementación y mantenimiento de programas sobre actividad física. A pesar de este progreso, el marco RE-AIM no se ha utilizado ampliamente en América Latina. El objetivo de este artículo es presentar el marco conceptual RE-AIM, describir el proceso y los materiales desarrollados para un taller en Guadalajara; y reportar la aceptabilidad y satisfacción de los participantes que acudieron al taller.

Métodos:

durante un período de tres meses, se desarrolló un taller sobre el marco RE-AIM. El taller duró un día e incluyó una conferencia y ejercicios interactivos.

Resultados:

treinta y dos profesionales de la salud (edad media = 30.6 [±9.9 años]) participaron en el taller. La mayoría calificó el taller como creíble, útil (100%) y manifestó la intención de aplicar lo aprendido en investigaciones actuales o futuras (95%).

Conclusión:

los resultados sugieren que el marco RE-AIM es intuitivamente atractivo y que el curso es una estrategia adecuada para introducir la utilidad y aplicación práctica del marco en espacios de práctica en América Latina.

Descriptores:
América Latina; Estrategias; Evaluación de Programas; Ejercicio; Implementación de Plan de Salud

ABSTRACT

Objective:

the RE-AIM framework has been widely used to evaluate internal and external validity of interventions aimed to promote physical activity, helping to provide comprehensive evaluation of the reach, efficacy, adoption, implementation and maintenance of research and programming. Despite this progress, the RE-AIM framework has not been used widely in Latin America. The purpose of this manuscript is to describe the RE-AIM framework, the process and materials developed for a one-day workshop in Guadalajara, and the acceptability and satisfaction of participants that attended the workshop.

Methods:

lecture, interactive examples and an agenda were developed for a one-day RE-AIM workshop over a three month period.

Results:

thirty two health care practitioners (M age = 30.6, SD=9.9 years) attended the workshop. Most (100%) rated the workshop as credible, useful (100%) and intended to apply it in current or future research (95%).

Conclusion:

results suggest intuitive appeal of the RE-AIM framework, and provide a strategy for introducing the utility and practical application of the framework in practice settings in Mexico and Latin America.

Descriptors:
Latin America; Strategies; Evaluation of Programs; Exercise; Health Plan Implementation

RESUMO

Objetivo:

o modelo RE-AIM tem sido amplamente utilizado para avaliar a validade interna e externa de intervenções que objetivam promover atividade física, auxiliando a fornecer uma avaliação abrangente do alcance, eficácia, adoção, implementação e manutenção de pesquisas e programas. Apesar deste progresso, o modelo RE-AIM não tem sido amplamente utilizado na América Latina. O objetivo deste artigo é descrever o modelo RE-AIM, o processo e os materiais desenvolvidos para uma oficina de um dia de duração em Guadalajara e a aceitabilidade e satisfação dos participantes que compareceram na oficina.

Métodos:

durante o período de três meses, palestras e exercícios interativos foram desenvolvidos para uma oficina de um dia sobre o modelo RE-AIM.

Resultados:

trinta e dois profissionais de saúde (Média de idade=30,6±9,9 anos) participaram da oficina. A maioria dos participantes classificou a oficina como credível (100%), útil (100%) e pretende aplicar o que foi aprendido em investigações atuais ou futuras (95%).

Conclusão:

os resultados sugerem que o modelo RE-AIM é um recurso intuitivo e fornecem uma estratégia para a apresentação da utilidade e aplicação prática do modelo em cenários práticos no México e na América Latina.

Descritores:
América Latina; Estratégias; Avaliação de Programas; Exercício; Implementação de Plano de Saúde

Introducción

La actividad física (AF) regular es una prioridad internacional en el campo de la salud pública^1-2. La inactividad física es endémica en México ya que una proporción importante de los niños (58.6%) y adultos (19.4%) no cubren las recomendaciones de AF^3-6. Al igual que en otros países de ingreso bajo y medio (PIBM), la población mexicana está en alto riesgo de desarrollar problemas de salud relacionados con la falta de AF^7-9. El implementar investigaciones e intervenciones en PIBM representa una oportunidad para entender e investigar la aplicación de métodos de investigación como el marco RE-AIM, el cual, hasta ahora, solo se ha aplicado en países de ingreso alto.

El marco RE-AIM se ha aplicado ampliamente en los Estados Unidos de América, así como en otros países de ingresos altos a través de una amplia gama de investigación y desarrollo de programas relacionados con la AF. Sin embargo, el uso de este marco no ha sido establecido en PIBM. El marco RE-AIM ofrece un modelo para informar el diseño, la implementación y evaluación de programas de AF, por lo que su introducción en un país como México es oportuna y prometedora. Los componentes del marco conceptual RE-AIM (cobertura, eficacia/efectividad, adopción, implementación y mantenimiento a nivel individual y organizacional) se han utilizado para evaluar la validez y externa de intervenciones de AF que emplean teorías de cambio de comportamiento, intervenciones basadas en la escuela, intervenciones implementadas por teléfono, intervenciones en el lugar de trabajo e intervenciones dirigidas a sobrevivientes de cáncer^10-14.

Al igual que en otros PIBM, las necesidades e infraestructura de la salud pública en México se han enfocado en la prevención y el tratamiento de enfermedades infecciosas. Recientemente la investigación sobre comportamientos en salud se ha comenzado a enfocar en la prevención de enfermedades crónicas. En el caso de México, las estadísticas nacionales muestran altas tasas de obesidad y diabetes tipo 2, lo cual ha conducido a cambios en políticas de salud. Estos cambios comenzaron en el 2012 con el cambio en el liderazgo político que junto con apoyo internacional, condujo al desarrollo de actividades en todo el país para mejorar la salud cardiometabólica, con énfasis en el aumento de la AF². Las estadísticas de salud y los cambios en las políticas de salud en México han proporcionado un contexto favorable para planificar y evaluar la investigación actual y las intervenciones basadas en evidencia para aumentar la AF en México. El uso de marcos como el RE-AIM permite la posibilidad de alcanzar un impacto en la salud pública centrándose en una gama de resultados como cobertura, eficacia, adopción, implementación y mantenimiento de estas estrategias.

Como muchos PIBM, la mayoría de los esfuerzos para la promoción de la salud en México son implementados en el ámbito clínico y en la comunidad^15-19. Los programas que tienen una cobertura amplia de la población y efectividad robusta en todos los grupos poblacionales, pueden tener un fuerte impacto en la salud pública y ser considerados para su difusión a en otras comunidades, sistemas y regiones^20-21. A pesar de su potencial, una revisión de programas de AF en México mostró que en la evaluación de programas se enfoca reporta la cobertura y la adopción del programa, pero son deficientes la vigilancia y evaluación de factores relacionados con su efectividad, implementación y mantenimiento²². La evidencia que apoya estos programas es insuficiente para determinar su impacto en la salud pública, limitando la capacidad de implementar estos programas a escala estatal o nacional^9,15,19,23. Los métodos actuales de evaluación y presentación de informes excluyen áreas clave que facilitarían la diseminación de estos programas tales como la experiencia de quienes ejecutan el programa, los componentes del programa, las actividades y costos de implementación, la sostenibilidad a largo plazo de los programas y los comportamiento de salud de los participantes¹⁶.

A pesar de la capacidad del marco RE-AIM para ayudar a los investigadores y profesionales a evaluar el impacto en la salud pública, ha existido poco uso de este marco en países latinoamericanos como México. En parte, esto es debido a la carencia de conocimiento y experiencia. Existe una gran necesidad de desarrollar competencias en los profesionales de la salud pública y los promotores de salud de modo que los esfuerzos puedan ser evaluados sistemáticamente para difundir programas exitosos en México y otros PIBM con poblaciones hispanas. En este manuscrito presentamos el desarrollo y los resultados de un taller de capacitación sobre el marco RE-AIM realizado en Guadalajara, México incluyendo ejemplos de planeación y evaluación utilizando todos los componentes del marco RE-AIM.

Método

El trabajo descrito en este manuscrito ha sido el resultado de casi una década de colaboración multinacional que se ha desarrollado a través de un proceso participativo que involucra a investigadores de Canadá, Estados Unidos y México. Los objetivos principales de la colaboración han sido aumentar la capacidad científica y la infraestructura en México con la finalidad expresa de identificar, mejorar e implementar estrategias para promover en diferentes espacios la AF en latinos e hispanos en toda América del Norte. El taller fue concebido como una estrategia para cumplir con ambos objetivos al mejorar la calidad de la evaluación de los programas de salud pública para promover la AF en México utilizando actividades interactivas y ejemplos culturalmente relevantes. El taller formó parte de una sesión pre-congreso del Congreso Internacional de Avances en Medicina de Hospitales Civiles de Guadalajara en 2014.

El marco RE-AIM

El marco conceptual RE-AIM está compuesto por cinco indicadores: cobertura, eficacia/efectividad, adopción, implementación y mantenimiento²⁴. Estos indicadores pueden ser empleados en la evaluación de programas, intervenciones, políticas o estudios científicos. La cobertura se define como el número o proporción de los participantes y su representatividad con respecto a la población blanco. La eficacia y efectividad se definen como el cambio en las variables de interés, así como el impacto en la calidad de vida y los posibles efectos adversos. La adopción mide el número, porcentaje y la representatividad del personal que implementa el programa, así como de los sitios donde se implementa. La implementación evalúa el grado en que un programa o política se implementa consistentemente, así como la duración y los costos del programa. El mantenimiento evalúa los efectos a largo plazo en la variable de interés y a la deserción del programa tanto a nivel de la organización como de los participantes. Esto incluye en qué medida el programa es descontinuado o modificado y su sustentabilidad.

Aunque hay otros enfoques para medir factores del proceso relacionados con la implementación de intervenciones en los que se describen la validez interna y externa, el marco RE-AIM tiene las ventajas de ser contextual, práctico y tener evidencia robusta sobre su aplicabilidad en una amplia gama de intervenciones, poblaciones, espacios y comportamientos relacionados con la salud. El marco RE-AIM ofrece un método sistemático para la planificación y evaluación de intervenciones y programas que va más allá de la eficacia y efectividad, incluyendo criterios más amplios de validez interna y externa. RE-AIM se aleja de un paradigma que se centra en la magnitud del efecto como el indicador clave del impacto del programa o intervención, hacia una conceptualización más amplia del impacto en la salud pública que incluye, adopción del programa a nivel organizacional y sustentabilidad del mismo. El marco RE-AIM se centra en las características de los programas e intervenciones que aseguran que éstos puedan ser fácilmente adoptados, ampliamente implementados y sostenidos en el largo plazo. El marco RE-AIM se ha utilizado para planificar intervenciones de salud, evaluar intervenciones de salud, evaluar el impacto de políticas de salud, realizar revisiones de la literatura y calcular indicadores compuestos para estimar el impacto de las intervenciones^25-29.

Participantes

Treinta y dos profesionales de la salud (media de edad = 30.6, D.E. = 9.9 años) participaron en un taller de ocho horas en Guadalajara. Los participantes representaron una amplia gama de profesiones de la salud, incluyendo entrenadores de AF (28.1%, n=9), médicos (28.1%, n = 9), profesores (15.6%, n=5), nutricionistas (9.4%, N=3), enfermeras (6.3%, n=2), promotoras comunitarias (6.3%, n=2), un psicólogo (3.1%, n=1) y un estudiante (3.1%, n=1). El costo del seminario se incluyó como parte de la cuota del Congreso y los asistentes pudieron solicitar créditos de educación continua en virtud de su participación.

Medidas

Previo al inicio del taller, los participantes completaron una encuesta anónima, indicando su edad y profesión. Los participantes también reportaron si habían oído hablar del marco RE-AIM previamente, si habían evaluado programas de AF en sus lugares de trabajo y cómo esperaban usar las habilidades adquiridas en el taller.

Al termino del taller, los participantes completaron el resto de los ítems de la encuesta. Se les pidió que calificaran la cantidad de nueva información que aprendieron en el taller en una escala de 1 (no aprendió información nueva) a 7 (aprendió mucha información nueva) y qué tan creíble encontraron la información en una escala de 1 (no es creíble) a 7 (muy creíble). Los participantes también calificaron en una escala de 1 (poco probable) al 7 (muy probable) qué tan probable es el uso de la información obtenida, ya sea en su profesión actual o en los próximos seis meses. Por último, los participantes indicaron en una escala de 1 (no está interesado) a 7 (muy interesado) el interés que tenían en aprender más sobre los temas presentados en el taller.

Las encuestas fueron distribuidas por el equipo y después entregadas en un sobre. Ambas encuestas fueron desarrolladas para su uso exclusivo de este taller.

Desarrollo del taller

Conferencia

La primera mitad del taller (~4 horas) incluyó una conferencia donde uno de los co-autores proporcionó información y ejemplos del marco RE-AIM utilizando diapositivas de PowerPoint. Esta aproximación inicial se basó en el conocimiento previo de la literatura que sugiere poco conocimiento del marco RE-AIM en México y de la información clave obtenida de los miembros mexicanos de la colaboración multinacional (descrita previamente). En primer lugar, se presentaron ejemplos de estudios realizados en países de América Latina para demostrar que, a pesar que la eficacia o efectividad son ampliamente reportados en la literatura publicada, la información es insuficiente para determinar qué intervenciones funcionaron, para quién y en qué condiciones. Por ejemplo, los participantes fueron encuestados durante la conferencia para considerar ejemplos que ilustraban cómo informar los factores relacionados con el escalamiento de las intervenciones, tales como el costo. Otro ejemplo fue cómo la retención de los participantes en el programa y la sustentabilidad del programa pueden influir en la adopción del programa en los diferentes espacios de una organización. Las encuestas se basaron en los elementos de RE-AIM presentado en la Figura 1, desarrollados previamente por Glasgow et al. y posteriormente expandido por Allen et al.^28-29.

Figura 1
Componentes de RE-AIM utilizados en el desarrollo e implementación del taller.

Ejemplos interactivos

Los materiales fueron desarrollados durante un período de dos meses lo cual involucró tres teleconferencias entre los autores. Cada ejemplo fue desarrollado por un equipo que involucró un miembro mexicano y uno canadiense o estadounidense. Los ejemplos fueron revisados ​​por el grupo y las incoherencias o diferencias fueron discutidas y resueltas a través de teleconferencias. Los materiales fueron desarrollados para hacerlos verosímiles en el contexto mexicano y fueron traducidos y retraducidos al español por miembros bilingües mexicanos. Los ejemplos se desarrollaron en torno a tres áreas de contenidos generales: política y cambios ambientales, prevención y salud pública y autocuidado de enfermedades crónicas. Los participantes discutieron en subgrupos cada ejemplo de forma independiente y luego en plenaria discutieron los ejemplos.

Resultados

Contenido del taller y de los materiales

El contenido del taller incluyó una conferencia para todo el grupo en la primera mitad de la sesión, seguida por actividades interactivas realizadas en grupos pequeños. Después de los ejercicios en grupos pequeños, el grupo completo se volvió a reunir para discutir los ejercicios y responder preguntas. La actividad 1 presentó dos programas con información sobre los conceptos de cobertura, eficacia/efectividad, adopción, implementación y mantenimiento de cada programa. En la Figura 2 se presenta un resumen. Se les pidió a los participantes que revisaran los ejemplos de programas y luego calificaran a los dos programas utilizando un sistema de calificación de cinco puntos, donde 1 equivale a pobre y 5 equivale a excelente. Tal como se presenta en la figura 3, esto proporcionó una manera de comparar visualmente cada uno de los programas y evaluar cuál podría ser una mejor opción para cumplir con los objetivos de las organizaciones.

Figura 2
Ejemplos de programas utilizados como actividades interactivas para demostrar construcciones RE-AIM

Figura 3
Ejemplo de un formulario de votación completada para comparar los programas de la actividad 1.

En la actividad 2, se les pidió a los participantes que describieran su propia propuesta de intervención. Después los participantes tenían que identificar la o las dimensiones del marco RE-AIM que podrían ser modificadas con su intervención, así como las dimensiones que podrían ser descritas pero no eran el objeto central de la intervención. Los participantes también tuvieron la oportunidad de describir los desafíos que podrían enfrentar en su organización.

Resultados en los participantes

Treinta y dos investigadores y profesionales asistieron al entrenamiento sobre el marco RE-AIM. Antes del taller, sólo cinco (15.6%) de los asistentes habían oído previamente o usado el marco RE-AIM. Alrededor de un cuarto (N=8, 25.0%), habían utilizado herramientas de evaluación de programas en su trabajo. Veintitrés (72%) indicaron que esperaban usar el marco para guiar su trabajo en la evaluación y planificación de proyectos actuales o futuros, dos (6%) para su entrenamiento académico futuro (por ejemplo, preparación de tesis) y siete (22%) no respondieron a la pregunta de cómo esperaban utilizar los conocimientos adquiridos en el taller.

Veintiún participantes completaron la encuesta posterior al taller. Después de asistir a la capacitación, el 85.7% (N=18, media=6.33, D.E.=0.97) calificó con 6 o 7 indicando que habían aprendido mucha información nueva en el taller y todos clasificaron la información obtenida como creíble (100%, N=21, media=6.71, D.E.=0.46). Casi todos indicaron que es probable que utilicen la información adquirida en el taller en su trabajo actual (95%, N=20, media=6.71, D.E.=0.56) o esperaban utilizarla en los próximos seis meses (95%, N=20, media=6.62, D.E.=0.60). Todos los participantes indicaron que estarían interesados ​​en participar en un curso corto para aprender más sobre el marco RE-AIM (100%, n=21, media=6.85, D.E.=0.36).

Discusión

Este manuscrito describe el desarrollo, implementación y las reacciones al primer taller RE-AIM para profesionales de salud pública en México. Basándose en evidencia empírica, se construyó cuidadosamente un taller culturalmente adecuado que promovió la adquisición de conocimientos favorables entre un grupo de profesionales de la salud pública en México. A partir de las respuestas de los participantes en el taller, quedó claro que el uso del marco RE-AIM resultó intuitivamente atractivo entre este público de profesionales, los cuales calificaron la información presentada como útil y creíble, y externaron el deseo aprender más sobre él marco para usarlo en su práctica actual o futura.

En un momento en que la programación de la AF ha llegado a la agenda de la salud pública en México, son numerosas las oportunidades para evaluar y mejorar los programas actuales, difundir estrategias exitosas y contar con elementos para el diseño de iniciativas futuras. El marco RE-AIM puede usarse para evaluar la cobertura, el impacto y la implementación de iniciativas actuales de AF a nivel de participantes, organización y/o políticas. Además, al abordar los factores de costo, adopción e implementación, RE-AIM puede guiar la expansión y sustentabilidad de programas exitosos en todo México. Al centrarse en estos factores asociados la cobertura, implementación en el mundo real, diseminación y sustentabilidad de programas exitosos sobre AF, dichos programas podrían cubrir poblaciones más amplias y a una amplia gama de organizaciones y dar información relevante a los tomadores de decisiones.

Los programas de salud pública en México, en cierta medida, son impulsados por prioridades políticas; por lo tanto, cuando las administraciones gubernamentales cambian, también lo hacen las prioridades de promoción de la salud pública. Por ejemplo, en 2012, el cambio de administración trajo consigo una política de salud con un mayor énfasis a la promoción de los comportamientos de salud relacionados con la obesidad y la diabetes en México. Este cambio loable en las prioridades tuvo efectos en todo el país, aumentando las políticas y la programación sobre AF a nivel estatal y nacional. Modificaciones rápidas en las prioridades a nivel nacional pueden dejar poco tiempo para planificar una evaluación cuidadosa, incluso en el caso de los cambios positivos que se han visto en México. Aunado a esto, los profesionales, aunque motivados y bien entrenados, pueden tener poco control sobre la planificación, ejecución y evaluación de la programación en salud, lo cual muchas veces es motivado por prioridades políticas. En este contexto, el marco RE-AIM puede ser útil para mostrar cómo las prioridades políticas hacen hincapié en algunos aspectos de los programas como cobertura y eficacia, pero descuidan otras dimensiones como la implementación o el mantenimiento de dichas iniciativas. Durante el taller, los participantes hicieron consideraciones adicionales sobre el sistema, relacionadas con el medio ambiente y políticas específicas para México y se enfocaron en cómo aplicar el marco RE-AIM en tales contextos y condiciones políticas.

Fortalezas de la experiencia reportada incluyen la difusión de un marco de evaluación bien sustentado y validado, la cuidadosa elaboración de ejemplos relevantes y ejercicios interactivos, el desarrollo e implementación del taller por un equipo experimentado y multilingüe de investigadores y profesionales, y una recepción muy positiva por parte de un grupo de participantes no familiarizados con el marco. Este estudio se basó en un tamaño de muestra relativamente pequeño, el cual es insuficiente para el uso de modelos estadísticos complejos. Aunque las encuestas previas y posteriores al taller se realizaron en forma anónima, las medidas de auto-reporte pueden sufrir sesgos de respuesta. La investigación y el desarrollo futuros en esta área deben hacer hincapié en el desarrollo continuo de ejemplos relevantes al contexto local y a actividades interactivas, así como la adecuación de las medidas basadas en el RE-AIM para promover su adopción en una escala más amplia. Desde la perspectiva de la ciencia de implementación, la evaluación de programas de salud pública derivada del marco RE-AIM puede ayudar a los profesionales y administradores responsables a predecir el comportamiento de las organizaciones y actores clave que son fundamentales para la adopción e implementación exitosa de los programas basados ​​en evidencia. El entender donde los programas son exitosos o desafiantes en el proceso de adopción e implementación podrían mejorar su potencial para sustentabilidad, en donde se requiere adaptar para su escalamiento y áreas maduras para su expansión.

A pesar de las fortalezas y las ventajas potenciales que ofrece el marco RE-AIM, hay áreas de desarrollo adicional e investigación futura, especialmente en México. Por ejemplo, la mayoría de los asistentes tuvieron una comprensión clara e inmediata de eficacia/efectividad, pero tuvieron problemas con algunos de los otros conceptos como la adopción. Fue muy útil tener definiciones y ejemplos cuidadosamente construidos y claramente traducidos para ilustrar cómo el RE-AIM podría aplicarse en el contexto local. Ejemplos basados ​​en programas reales hubieran ayudado a mayor entendimiento de los conceptos; sin embargo, fue difícil encontrar programas en México que reportaran suficientes indicadores del marco RE-AIM para ser utilizados en el taller²². Fue una gran fortaleza el tener un equipo experimentado de presentadores que incluyeron hispano-parlantes para ayudar a explicar los conceptos a una audiencia diversa y superar las barreras de comprensión. Por último, el marco RE-AIM puede ayudar a mejorar el trabajo colaborativo al proporcionar definiciones claras y la comprensión de los eventos en salud en el mundo real. Talleres como éste pueden promover la comprensión, la comunicación y la planificación a través de múltiples disciplinas, mejorando el trabajo colaborativo inter-disciplinario y el trabajo en equipo exitoso³⁰.

Conclusión

Aunque el marco RE-AIM fue conceptualizado inicialmente como un modelo para evaluar intervenciones implementadas en contextos de investigación, en la realidad, la mayoría de las intervenciones son moduladas por la comunidad en las que son implementadas. Los profesionales de salud pública pueden poner en práctica el modelo RE-AIM en organizaciones locales, en la propia y en las comunidades donde se implementan las intervenciones. Los programas pueden operacionalizar los procesos que involucran a las organizaciones locales y a la propia comunidad de intervención. Por ejemplo, en espacios atención de salud, las intervenciones y los programas deben ser diseñados para integrarse en de los procesos organizacionales existentes, así como a las capacidades de los profesionales de salud y a los recursos de la clínica. En este caso, las asociaciones entre profesionales e investigadores son esenciales a fin de que las realidades de la práctica cotidiana puedan retroalimentar los ideales de investigación. Al mismo tiempo, hay espacio para la simplificación y adaptación de los conceptos de medición que funcionen bajo condiciones del mundo real, que con frecuencia funcionan con recursos limitados. La adaptación del marco RE-AIM para evaluar la programación que capitalice los recursos existentes, que no requiera que la planificación sea muy adelantada y sea fácil de realizar sería tanto útil como la siguiente etapa natural de la investigación traslacional para dicho marco.

Agradecimientos

A Bruna Gonçalves C. da Silva por su contribución de traducir el manuscrito al portugués.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2017

Histórico

• Recibido
  10 Nov 2016
• Acepto
  11 Mayo 2017