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Saúde e Sociedade

Print version ISSN 0104-1290On-line version ISSN 1984-0470

Saude soc. vol.29 no.2 São Paulo  2020  Epub July 17, 2020

https://doi.org/10.1590/s0104-12902020181094 

Artigos originais

Modelo conceitual aplicável a estudos sobre determinantes sociais da saúde em municípios brasileiros

Francisco Carlos Carvalho de Meloa 
http://orcid.org/0000-0003-2227-9113

Rodolfo Ferreira Ribeiro da Costaa 
http://orcid.org/0000-0002-9761-5858

Jansen Maia Del Corsob 
http://orcid.org/0000-0003-4493-1627

aUniversidade do Estado do Rio Grande do Norte. Departamento de Economia. Mossoró, RN, Brasil. E-mail: fcarloscdemelo@uol.com.br E-mail: rodolfofrc@yahoo.com.br

bPontifícia Universidade Católica do Paraná. Curitiba, PR, Brasil. E-mail: del.corso@pucpr.br


Resumo

Os modelos conceituais de determinantes sociais da saúde (DSS) disponíveis na literatura, embora úteis para compreensão dos mecanismos que afetam os resultados do sistema de saúde sobre as condições de vida das populações, apresentam limitações quanto à sua aplicação em estudos empíricos e, consequentemente, na orientação da gestão de políticas públicas de saúde. Isso ocorre porque as categorias adotadas por esses modelos não são adequadamente representadas por indicadores ou variáveis homogêneas, sujeitas a manipulações matemáticas ou estatísticas em um sistema simples de relacionamentos. Este estudo tem por objetivo contribuir para o preenchimento dessa lacuna, ao propor um modelo conceitual de DSS passível de aplicação operacional, ou seja, de ser reproduzido em modelos matemáticos ou estatísticos, a fim de subsidiar estudos e definir estratégias de saúde pública. O esforço recorre à literatura para revisar modelos conceituais consagrados, identificar um conjunto de DSS e apresentar recomendações e critérios de escolha. Na sequência, identifica fontes de dados confiáveis que disponibilizem indicadores e variáveis dispostos em séries históricas e propõe o desenho de um modelo conceitual aplicável, cuja operacionalização requer métodos e ferramentas próprios de uma abordagem sistêmica.

Palavras-chave: Determinantes Sociais da Saúde; Modelos Conceituais de DSS; Abordagem Sistêmica

Abstract

The conceptual models of Social Determinants of Health (SDH) available in the literature, although useful for comprehending mechanisms that affect the results of the health system on the living conditions of the population, present limitations regarding their application in empirical studies and, consequently, in guiding public health policies. This occurs because the categories adopted by these models are not adequately represented by indicators of homogeneous variables subject to mathematical or statistical manipulations in a simple relation system. This study aims to help filling this gap by proposing an operationally applicable SDH conceptual model - reproducible as a mathematical or statistical model - to support studies and define strategies concerning public health. We resorted to the literature to review previously developed conceptual models, identifying a set of SDH and presenting recommendations and choice criteria. Then we located reliable data sources supplying indicators and variables listed in historic series and proposed an applicable conceptual model, which requires specific methods and tools for a systemic approach for operationalization.

Keywords: Social Determinants of Health; SDH Conceptual Models; Systemic Approach

Introdução

Modelos conceituais de determinantes sociais da saúde (DSS) são desenvolvidos desde 1991 para demonstrar os mecanismos que afetam os resultados do sistema de saúde sobre as condições de vida das populações. Esses modelos apresentam possíveis conexões entre os DSS e localizam pontos estratégicos para orientar as ações de políticas. Contudo, apesar de úteis, frequentemente são inadequados para os contextos locais e as nuances dos DSS e raramente oferecem aos decisores políticos direção clara para o desenvolvimento de políticas (Exworthy, 2008). Isso acontece porque são consideradas variáveis muito díspares, reunindo fatores biológicos, genéticos, comportamentais, políticos, culturais e sociais em um mesmo quadro conceitual, com escassas indicações de como operacionalizá-los de maneira prática.

A limitação dos modelos conceituais disponíveis na literatura dificulta sua aplicação na gestão de políticas públicas de saúde, o que foi levantado por Evans e Stoddart (1994, 2003), que sugerem que se evite tratar as categorias do modelo por eles proposto como se pudessem ser adequadamente representadas por alguma variável homogênea ou sujeita a manipulações matemáticas ou estatísticas como uma variável. Sua aplicação, portanto, é inapropriada à reprodução conjunta e integral em modelos matemáticos ou estatísticos. Para esses autores, superar essa limitação requer uma abordagem sistêmica, em detrimento do uso de um sistema simples e linear de relacionamentos e muito menos de um único fator causal, já que a saúde depende de tudo, o tempo todo.

Este estudo tem por objetivo contribuir para o preenchimento dessa lacuna, ao propor um modelo conceitual de DSS passível de aplicação operacional, ou seja, reproduzido em modelos matemáticos ou estatísticos, a fim de subsidiar estudos e definir estratégias de saúde pública. O esforço recorre à literatura para revisar modelos conceituais consagrados, identificar um conjunto de DSS e apresentar recomendações e critérios de escolha. Na sequência, identifica fontes de dados confiáveis que contenham indicadores e variáveis dispostos em séries históricas e propõe o desenho de um modelo conceitual aplicável, cuja operacionalização requer métodos e ferramentas próprios de uma abordagem sistêmica.

Modelos conceituais de referência

Em síntese dos modelos conceituais adotados pelos estudos sobre disparidades em saúde, Roux (2012) informa que suas fronteiras são fluidas e ocorrem opções intermediárias combinando elementos comuns. No entanto, destaca características distintivas fundamentais entre os diferentes enfoques conceituais e sua utilidade para estudos nesse campo, afirmando que podem ser agrupados em quatro conjuntos: (1) modelo genético; (2) modelo da causa fundamental; (3) modelo de caminhos; e (4) modelo de interação, o papel da interação gene-ambiente. Este estudo realça os modelos que apresentam maior ênfase no contexto ambiental, social, econômico, de infraestrutura, de produção de serviços de saúde e de resultado em termos de condições de saúde.

Embora os modelos disponíveis tenham sido objeto de ampla análise e discussão em diferentes trabalhos, destacam-se aqueles que influenciam a proposta apresentada neste estudo, a saber: os de Dahlgren e Whitehead (1991), Evans e Stoddart (1994), Diderichsen, Evans e Whitehead (2001) e Solar e Irwin (2007), além da Matriz de Dimensões da Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde, apresentada por Viacava et al. (2012), cujas principais características são mencionadas a seguir.

Dahlgren e Whitehead (1991) desenvolveram um modelo pioneiro, revisto em 2007, no qual destacam que a estrutura conceitual apresentada deve ser vista como um sistema interdependente para melhorar a saúde e reduzir os riscos a ela, ressaltando que, para qualquer política de saúde, estratégias podem ser criadas em qualquer um dos quatro níveis de política contidos no modelo. Dessa maneira, estratégias específicas de políticas públicas não precisam, necessariamente, incluir todos os níveis.

Para Evans e Stoddart (1994, 2003), as respostas individuais, do ponto de vista comportamental e biológico, aos ambientes social e físico e a carga genética influenciam a percepção de saúde e capacidade funcional e se refletem na condição de bem-estar, indicada como objetivo final da política de saúde, cuja prova conclusiva não é apenas a ausência de doenças, mas sua capacidade de trazer bem-estar à população (Viacava et al., 2012).

Diderichsen, Evans e Whitehead (2001) consideram que muitos dos fatores de risco individuais se aglomeram em torno da posição social do indivíduo (ou são fortemente associados a ela), bem como das características do contexto social mais amplo, tais como o local de residência (urbana ou rural), ambiente de trabalho ou políticas sociais e econômicas. Além disso, o contexto e a posição social podem desempenhar papel importante para as “consequências sociais” de uma doença ou lesão.

O modelo de Diderichsen, Evans e Whitehead (2001), com suporte, influencia a elaboração do modelo da Comissão sobre Determinantes Sociais de Saúde (Solar; Irwin, 2007), cujos principais componentes são: contexto político e socioeconômico, os determinantes estruturais das desigualdades em saúde e os determinantes intermediários da saúde. Esse modelo difere de alguns outros devido à importância atribuída ao componente formado pelo contexto político e socioeconômico. Solar e Irwin (2007) destacam que seu modelo encerra variáveis da sociedade que não podem ser medidas diretamente no nível individual e são particularmente importantes para este estudo, uma vez que reforçam a possibilidade de os DSS serem estudados no nível do conjunto social, e não no âmbito do indivíduo, como tem sido comum.

Os autores adotam os termos sugeridos por Graham (2004) e declaram que a expressão “determinantes estruturais” se refere especificamente aos componentes da posição socioeconômica das pessoas. Esses determinantes estruturais, combinados com as principais características do contexto socioeconômico e político, constituem os determinantes sociais das iniquidades (ou desigualdades) em saúde, operando por meio de uma série designada como fatores sociais intermediários ou DSS.

Os fatores intermediários fluem a partir da configuração da estratificação social subjacente e determinam diferenças de exposição e vulnerabilidade às condições de saúde comprometedoras. No ponto mais proximal dos modelos, processos genéticos e biológicos são enfatizados, mediando os efeitos na saúde dos determinantes sociais. As principais categorias de determinantes intermediários de saúde são: circunstâncias materiais; circunstâncias psicossociais; fatores comportamentais e/ou biológicos; e o próprio sistema de saúde como determinante social.

Viacava et al. (2012) elaboraram uma metodologia para avaliação do sistema brasileiro de saúde, apresentando a Matriz de Dimensões da Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde, que se apoia na proposta elaborada pelo Canadian Institute for Health Information, a qual, por sua vez, tem suporte no modelo teórico de produção de saúde de Evans e Stoddart (1994). O modelo canadense considera como dimensões os determinantes não médicos da saúde (sociais, biológicos e comportamentais), as condições de saúde, o desempenho do sistema de saúde e as características da comunidade e desse sistema (Raphael, 2009; Wolfson; Alvarez, 2002). A matriz acrescentou a este conjunto a estrutura do sistema de saúde, que compreende seu financiamento e seus recursos humanos e materiais.

Os modelos conceituais de DSS destacados guardam semelhanças em sua estrutura, o que significa que podem ser combinados em uma forma composta (Graham, 2004). No entanto, Graham (2004), Exworthy (2008) e O’Campo (2012) apresentam várias advertências para enfrentar DSS por meio de políticas públicas, destacando-se quatro:

  1. Cada modelo examinado contém uma importante contribuição, embora nenhum deles dê conta sozinho de cumprir todos os requisitos. Entretanto, ao combinar elementos de vários modelos, é possível chegar a uma breve estrutura que contribua para aguçar o debate.

  2. Todos os modelos de DSS são dispositivos conceituais úteis para identificar os caminhos causais que têm impactos diferenciados sobre a saúde. No entanto, os modelos de DSS raramente oferecem aos decisores políticos direção clara para o desenvolvimento de políticas.

  3. DSS exigem ações concretas de políticas entre diferentes organizações e setores. Apesar de o estabelecimento de parcerias intergovernamentais e intersetoriais ser fundamental para a formulação implementação de estratégias para abordagem dos DSS, evidências mostram que essa prática é prejudicada por questões culturais, organizacionais e financeiras.

  4. A identificação, o acompanhamento e a análise das alterações epidemiológicas ao longo do tempo são fundamentais para informar o processo de decisão política. No entanto, dados de rotina nem sempre estão disponíveis, são de má qualidade ou são recolhidos ao longo de períodos insuficientes para auxiliar a decisão política.

É evidente que um modelo, qualquer que seja, requer uma interpretação ampla e diversificada das necessidades que implicam na saúde das populações: elaborar uma proposta exige que sejam consideradas a validade dos pressupostos teórico-conceituais dos modelos apresentados e as advertências deles decorrentes, bem como o sentido da sua aplicação prática, voltadas para o nível do conjunto social e não individual, cujas relações possam ser interpretadas por modelos matemáticos ou estatísticos.

Determinantes sociais da saúde: tipos e critérios de escolha

Cada modelo conceitual utiliza amplo conjunto de DSS para explicar e relacionar fatores que ajudam as pessoas a serem saudáveis. A identificação de quais determinantes podem ser considerados na elaboração de um modelo conceitual representa o primeiro desafio a ser superado. O desafio seguinte é a escolha propriamente dita de quais DSS serão adequadamente inseridos no modelo, processo que deve ser superado à luz da teoria e da disponibilidade efetiva de dados confiáveis, principalmente se o foco for a aplicação operacional ou empírica do modelo. Webster e Lipp (2009) e Raphael (2009) sugerem variáveis e indicadores objetivos e subjetivos, parte deles destacada no Quadro 1, que revela de maneira sintética sua ampla variedade.

Quadro 1 Tipos de determinantes sociais da saúde 

Documento ou autor Objetivos Indicadores propostos
A Carta de Ottawa (1986), Canadá, Organização Mundial da Saúde (OMS). Baseada na Declaração de Alma-Ata, identifica os “pré-requisitos para a saúde”, que se preocupam com os aspectos estruturais da sociedade e a organização e distribuição dos recursos econômicos e sociais. Focaliza as necessidades em saúde nos países industrializados, sem desconsiderar outras regiões do globo. Paz, abrigo, educação, alimentos, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade.
Dahlgren e Whitehead (1992), Suécia (OMS). Tem o objetivo de ajudar a estimular o debate entre os decisores políticos e profissionais de diversos setores. Os autores formularam um modelo de determinantes da saúde, representado na forma de um arco-íris, com quatro níveis. Identifica as “condições de vida e de trabalho”. Agricultura e produção de alimentos, educação, ambiente de trabalho, desemprego, água e saneamento, serviço de saúde e habitação como contribuintes para a saúde.
International Centre for Health and Society, (1996), Londres e Nova York. Tem por objetivo ajudar a identificar as bases sociais para a saúde, a prosperidade e o bem-estar. Crescimento econômico, distribuição de renda, consumo, organização do trabalho, o desemprego, a estrutura familiar e social, a educação e a pobreza.
Health Canada (1998), Canadá. Descreve vários fatores determinantes da saúde, muitos dos quais são os determinantes sociais de renda e status social e redes de apoio social. A educação, o emprego e as condições de trabalho, condições físicas e ambientes sociais, genética e biologia, saúde pessoal, práticas e habilidades de enfrentamento e saudável desenvolvimento da criança, os serviços de saúde, gênero e cultura.
Organizadores da Conferência da Universidade de York (2002), Canadá. Os objetivos foram: (1) considerar o estado de vários dos principais DSS no Canadá; (2) explorar as implicações dessas condições para a saúde dos canadenses; e (3) definir as orientações políticas para reforçar esses DSS. O aborígene, o início da vida, a educação, as condições de emprego e de trabalho, segurança alimentar, sexo, serviços de saúde, alojamento, renda e sua distribuição, segurança e exclusão social, emprego.
Gabinete Europeu da OMS, Reino Unido. Visa levantar questões para orientar os decisores políticos e a opinião pública. A classe social (saúde) gradiente, estresse, vida precoce, a exclusão social, o trabalho e o desemprego, apoio social, toxicodependência, comida e transporte.
Centers for Disease Control and Prevention (2006), Estados Unidos. Destaca DSS de status socioeconômico. Transporte, habitação, acesso a serviços, discriminação (por sexo, raça ou classe) e estressores ambientais ou sociais.

Fonte: Adaptado de Raphael (2009).

O conjunto de determinantes que podem implicar nas condições de saúde de uma população é amplo, diversificado e contém fatores diretos e indiretos. Alguns DSS podem ser facilmente quantificáveis, ao passo que outros não podem. Alguns dizem respeito a questões individuais e outros estão mais relacionados a características do conjunto da sociedade. A variedade de DSS contida no Quadro 1 indica, portanto, que a seleção deles para compor um modelo sistematizável requer atenção.

A escolha dos DSS deve obedecer a critérios coerentes, adequados ao modelo. O Quadro 2, formado a partir das contribuições de Fulop et al. (2001), Exworthy (2008), Raphael (2009) e Craig, Thomas e Monroe (2015), contém uma síntese das principais recomendações de formação de um conjunto de DSS para elaboração de um modelo conceitual.

Quadro 2 Síntese das recomendações para escolha de DSS 

Fulop et al. (2001);Mills (2012);Gilson (2012) Exworthy (2008) Raphael (2009) Craig et al. (2015)
Quanto ao nível de gestão ou recorte geográfico Quanto à estratégia Quanto à relação com a teoria, o senso comum e as estruturas de gestão Quanto ao foco no pensamento sistêmico e sistemas de saúde
(1) Micro: é o nível dos indivíduos no sistema de saúde. Inclui fornecedores e pacientes, como cidadãos, gestores e as elites políticas, bem como as interações entre eles. (1) Parcerias intraorganizacionais e intersetoriais são fundamentais para formular e implementar políticas para os DSS, são uma das muitas prioridades concorrentes para a atenção e recursos dos decisores políticos. (1) Devem ser coerentes com a maioria das formulações existentes dos DSS e associados à base empírica existente na literatura. (1) O sistema governamental de saúde pública (federal, estadual, tribal e agências locais e territoriais que servem como entidade governamental para a saúde pública).
(2) Meso: compreende o sistema de saúde local - muitas vezes chamado de sistema de saúde municipal ou do distrito - e as organizações, como os hospitais. Envolve as estruturas sociais, econômicas e políticas mais amplas. (2) Identificação, acompanhamento e análise das alterações epidemiológicas ao longo do tempo são fundamentais para informar o processo de decisão política. Contudo, dados de rotina nem sempre estão disponíveis, são de má qualidade ou recolhidos por períodos insuficientes. (2) Devem ser coerentes com o entendimento que o público leigo tem dos fatores que influenciam a saúde e o bem-estar. (2) O sistema de saúde pública ou de uma rede de parceiros que contribuem para a saúde pública.
(3) Macro: envolve os sistemas de saúde nacional, embora reconheça que esse sistema é influenciado pelo contexto nacional e internacional. (3) A descentralização pode ser vista como uma ameaça menor para a formulação de políticas nacionais do que a globalização, uma vez que a implementação da primeira se situa principalmente no controle dos governos. (3) Devem estar claramente alinhados com as estruturas governamentais (ministérios ou secretarias, por exemplo). Os DSS precisam ser considerados relevantes pelos tomadores de decisão e cidadãos. (3) Outros sistemas e componentes estruturais da infraestrutura da saúde pública (ou seja, sistemas de informação, mão de obra).
(4) Devem corresponder a uma área ativa da política governamental. (4) Ciência de sistema associada a explorar e compreender laços causais, dinâmicas complexas e interações.

O Quadro 2 apresenta recomendações que indicam a necessidade de definição do nível de gestão e/ou do recorte geográfico, estabelecendo a abrangência dos determinantes escolhidos. A atuação sobre determinantes sociais, por exigir ações concretas de políticas entre diferentes organizações e setores, deve estar alinhada à estratégia, que envolve diferentes estruturas governamentais, organizações e setores públicos e privados, preservando coerência com o entendimento que o público leigo tem dos fatores que influenciam a saúde e o bem-estar. Por fim, recomenda-se que os DSS escolhidos permitam a exploração e a interpretação sistêmica dos seus relacionamentos, incluindo interações do sistema de saúde com outros sistemas.

A definição da escolha por um nível de gestão e/ou recorte geográfico deve ser orientada pela natureza/tipo do estudo em questão. Para Mills (2012), a análise política e histórica tende a se concentrar nos níveis meso e macro, ao passo que epidemiologia e psicologia tendem a se concentrar nos níveis meso e micro, por exemplo. Este estudo concentra seus esforços no nível meso, pois considera o município como unidade de análise à qual está limitada a inclusão de subsistemas que interagem com o sistema de saúde. Esse nível compreende o sistema de saúde local, envolvendo estruturas econômicas e sociais mais amplas, para as quais se exigem ações concretas de políticas, claramente alinhadas com as estruturas governamentais. Ato contínuo à escolha dos DSS, o próximo desafio é a elaboração do modelo conceitual no qual esses indicadores ou variáveis estarão dispostos e relacionados.

Modelo conceitual para estudos sobre DSS

O modelo conceitual proposto, embora não tenha a pretensão de substituir os modelos já existentes, sugere uma forma objetiva de interpretação simplificada, observável e aplicável de possíveis abrangências e inter-relações de DSS. O modelo resguarda influências dos modelos apresentados na seção anterior, em especial o modelo de Solar e Irwin (2007), e considera as recomendações para escolha de variáveis de DSS apresentadas no Quadro 2.

O conjunto de DSS proposto no modelo não representa dados de rotina no nível individual e se alinha claramente com áreas ativas das políticas governamentais no nível municipal. Esses DSS representam informações sobre população, economia, investimento público e eficiência das gestões municipais; condições ambientais; infraestrutura; condições de saúde; cobertura; e produção de serviços de saúde, fornecidas pelos indicadores de mortalidade. Essas informações estão disponíveis em bancos de dados eletrônicos oficiais, com acesso aberto ao público e dispostos em séries temporais, com razoável nível de segurança e confiabilidade. São eles:

  • Federação das Indústrias do Estado do Rio de Janeiro (Firjan);

  • Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE);

  • Ministério da Saúde/Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (MS/CNES);

  • Ministério da Saúde/Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (MS/DataSUS);

  • Ministério da Saúde/Sistema de Informação de Atenção Básica (MS/Siab);

  • Ministério da Saúde/Sistema de Informações Ambulatoriais (MS/SIA);

  • Ministério da Saúde/Sistema de Informações Hospitalares (MS/SIH);

  • Ministério da Saúde/Sistema de Informações sobre Mortalidade (MS/SIM);

  • Ministério da Saúde/Sistema de Orçamento Público em Saúde (MS/Siops);

  • Ministério do Trabalho/Cadastro Geral de Emprego e Desemprego (MTb/Caged);

  • Organização dos Estados Ibero-Americanos para a Educação, a Ciência e a Cultura (Mapa da Violência);

  • Secretaria do Tesouro Nacional/Finanças do Brasil (STN/Finbra).

Esses sistemas eletrônicos possuem dados em nível nacional, estadual e municipal, nos quais foi possível identificar e escolher 41 indicadores ou variáveis, conforme consta no Quadro 3, agrupados em sete dimensões à luz da literatura. A quantidade de dados úteis pode ser ampliada a partir dos próprios sistemas eletrônicos apresentados ou via identificação de outras fontes confiáveis para, em seguida, ser reduzida e agrupada, por exemplo, com uso da análise fatorial exploratória, para facilitar sua operacionalização por outros recursos matemáticos ou estatísticos.

Quadro 3 Indicadores e variáveis de DSS disponíveis em base de dados oficiais 

Dimensões Indicador ou variável Fonte
Econômicas e sociodemográficas (1) População IBGE
(2) Renda per capita IBGE
(3) Situação de emprego e desemprego Caged
Condições de saneamento e meio ambiente (4) Quantidade de residências construídas com alvenaria Siab
(5) Quantidade de residências com abastecimento de água Siab
(6) Quantidade de residências com energia elétrica Siab
(7) Quantidade de residências com esgotamento sanitário Siab
(8) Quantidade de residências com lixo coletado Siab
Resultados da gestão financeira dos municípios (9) Índice de Gestão Fiscal - receita própria Firjan
(10) Índice de Gestão Fiscal - despesa com pessoal Firjan
(11) Índice de Gestão Fiscal - despesa com investimentos Firjan
(12) Índice de Gestão Fiscal - liquidez Firjan
(13) Índice de Gestão Fiscal - custo da dívida Firjan
Despesas públicas (14) Despesa em saúde Siops
(15) Despesa com assistência social Finbra
(16) Despesa com controle interno Finbra
(17) Despesa com cultura Finbra
(18) Despesa com educação Finbra
(19) Despesa com habitação Finbra
(20) Despesa com saneamento Finbra
(21) Despesa com trabalho/capitação/orientação para o emprego Finbra
(22) Despesa urbanismo Finbra
Assistência e produção de serviços de saúde (23) Nascidos vivos com sete consultas de pré-natal DataSUS
(24) Taxa de cobertura vacinal DataSUS
(25) Produção de serviços ambulatoriais por local de residência SAI
(26) Produção de serviços hospitalares por local de residência SIH
(27) Cobertura da Estratégia Saúde da Família (%) DataSUS
(28) Cobertura de saúde bucal (%) DataSUS
(29) Beneficiários de plano de saúde (%) DataSUS
Estrutura de saúde disponível (30) Quantidade de consultórios de clínica básica CNES
(31) Quantidade de consultórios de clínica especializada CNES
(32) Quantidade de leitos hospitalares para internação vinculados ao serviço público CNES
(33) Quantidade de leitos hospitalares para internação não vinculados ao serviço público CNES
(34) Quantidade de leitos de hospitalares para internação CNES
(35) Quantidade de estabelecimentos de saúde CNES
Mortalidade (36) Mortalidade geral da população SIM
(37) Taxa de mortalidade infantil SIM
(38) Taxa de mortalidade neonatal SIM
(39) Número de Óbitos por causas evitáveis (<5 anos) SIM
(40) Óbitos por causas evitáveis (5 a 74 anos) SIM
(41) Número de óbitos por causas externas SIM/Mapa da Violência

As bases de dados consultadas apresentam, contudo, algumas limitações, já que informações importantes, que poderiam ser consideradas pelo modelo proposto, podem estar disponíveis em séries temporais limitadas e apresentar dados ausentes ou aparentemente inconsistentes, sobretudo em casos de municípios de pequeno porte, a exemplo do que acontece no Siab.

Os elementos contidos no Quadro 3 podem ser relacionados e analisados de maneira sistêmica, que é a abordagem proposta pela OMS para estudos sobre sistemas de saúde. Para a OMS, um sistema de saúde é composto por todas as organizações, pessoas e ações cuja intenção principal é promover, restaurar ou manter a saúde, o que inclui esforços para influenciar os DSS, bem como atividades mais diretas de melhoria de saúde (Pourbohloul; Kieny, 2011; WHO, 2007). Então, o pensamento sistêmico se destina a melhorar a qualidade das percepções dos elementos que compõem o sistema ou, ainda, melhorar a percepção do todo, de suas partes e as interações dentro e entre os níveis.

Nessa forma de abordagem, uma organização e seu respectivo ambiente (contexto) são vistos como um todo complexo de partes inter-relacionadas e interdependentes, em vez de entidades separadas. Com efeito, são levadas em conta as estruturas, padrões de interação, eventos e dinâmica organizacional como componentes de estruturas maiores, ajudando a antecipar em vez de reagir a eventos, além de preparar melhor para os desafios emergentes (Atun, 2012; Peters, 2014). Nesse contexto, é bastante promissor o interesse em promover a abordagem sistêmica como enfoque teórico para estudos na área de saúde que, de acordo com Craig, Thomas e Monroe (2015), podem incluir:

  1. o sistema governamental de saúde pública (federal, estadual, tribal e agências locais e territoriais que servem como entidade governamental para a saúde pública);

  2. o sistema de saúde pública ou de uma rede de parceiros que contribuem para a saúde pública;

  3. outros sistemas e componentes estruturais da infraestrutura da saúde pública (ou seja, sistemas de informação, mão de obra); e ciência de sistema associada a explorar e compreender laços causais, dinâmicas complexas e interações.

O foco em sistema é reconhecido como de vital importância para melhorar o desempenho dos sistemas de saúde (Mays; Scutchfield, 2015). Pesquisas identificaram teorias, métodos e ferramentas apropriadas a estudos sobre sistemas, a exemplo de Luke e Stamatakis (2012) e Willis et al. (2012). Peters (2014) apresenta uma síntese do conjunto de recursos que podem ser utilizados em pesquisas na área de sistema de saúde, dependendo das características do estudo que se pretenda realizar. O modelo conceitual proposto na Figura 1, para análise dos sistemas de saúde em municípios médios brasileiros, requer uma abordagem sistêmica, a partir de métricas adequadas.

Figura 1 Modelo conceitual para análise dos sistemas de saúde em municípios brasileiros 

O modelo conceitual passa a ser descrito a seguir. Sua proposta sugere o uso de métodos e ferramentas adequados ao enfoque sistêmico, no qual o sistema de relacionamentos dos elementos abrangeria todos os indicadores ao mesmo tempo. Contudo, optou-se por reforçar a importância de cada dimensão, citando estudos anteriores que utilizam métricas convencionais.

Coluna I: formada por três dimensões (contexto econômico e sociodemográfico, ambiental, e fiscal) que dizem respeito a perfil demográfico, condições de renda e empregabilidade, indicadores ambientais associados a saneamento básico e à governança, expressa no modelo por indicadores de gestão fiscal dos municípios, que é um elemento de um sistema de saúde (Savigny; Adam, 2009).

Estudos com enfoque no saneamento identificam associações negativas e estatisticamente significantes entre saneamento básico (acesso a água encanada, esgotamento sanitário e coleta domiciliar de lixo) e mortalidade infantil, a exemplo de Teixeira e Guilhermino (2006), Sousa e Leite Filho (2008), Ferrari e Bertolozzi (2012) e Rasella (2013).

Coluna II: formada pelas dimensões investimento social e infraestrutura urbana, cujos indicadores mostram o volume das despesas municipais em políticas públicas, como proxy da atenção que as gestões municipais lhes atribuem. O próprio financiamento dos serviços de saúde também é um elemento do sistema de saúde (Savigny; Adam, 2009). Além disso, as demais funções e atividades de prestação de serviços e intervenções em áreas do desenvolvimento de políticas públicas interagem com o desenvolvimento e os resultados das políticas de saúde. Em geral, espera-se que o crescimento das despesas públicas estabeleça relações significativas e negativas em relação à mortalidade (Ará et al. 2005; Andrade; Teixeira; Fortunato, 2014; Kim; Saada, 2013) ou relações entre despesas, desigualdade e mortalidade infantil, a exemplo do que consta nos estudos de Bradley et al. (2011) e Ramalho et al. (2013). Acrescenta-se que a importância do investimento em controle interno tem crescido no âmbito da gestão pública brasileira, quer por exigência da legislação nacional ou pela compreensão de sua importância para o êxito na execução das políticas públicas.

Coluna III: as dimensões infraestrutura e prestação de serviços de saúde dizem respeito diretamente à capacidade instalada e ao resultado em termo de produção de serviços de saúde, conforme expresso por Savigny e Adam (2009). A infraestrutura de saúde está indicada pela disponibilidade de estabelecimentos de saúde e consultórios de assistência básica e especializada, além de leitos hospitalares vinculados ou não ao Sistema Único de Saúde (SUS).

A prestação de serviços de saúde pode ser muito ampla. Porém, nem todos os indicadores podem estar disponíveis em séries temporais de fontes confiáveis. Em geral, espera-se que o crescimento da assistência pública de saúde tenha um impacto negativo sobre a mortalidade. Há muitos estudos sobre a Estratégia Saúde da Família, principal programa de assistência à saúde no Brasil, como em Cavalini e Leon (2008) e Lansky et al. (2014).

O modelo considera a assistência privada à saúde. Em geral, espera-se que a elevação das despesas com saúde privada reduza os gastos em saúde pública, assim como o crescimento da cobertura por planos de saúde está associado à redução dos indicadores de mortalidade. A literatura que adota a assistência privada à saúde como objeto de estudo é ampla, a exemplo de Leite (2009), Nishijima, Cyrillo e Biasoto Junior (2010), Blanchette e Tolley (2001), Inoue, Rodrigues e Afonso (2015), Mou (2013) e Leal (2014).

A infraestrutura pública e privada de serviços de saúde no Brasil tem foco na assistência em nível hospitalar, na medida em que a assistência no nível básico está representada pelos programas públicos de assistência e cobertura de plano de saúde. Estudos com esse enfoque geralmente identificam associações negativas e estatisticamente significantes entre a disponibilidade de infraestrutura de saúde e mortalidade. Contudo, não é sempre assim que acontece, uma vez que se registram má distribuição geográfica dos leitos hospitalares, concentração da oferta pelo setor privado via planos e seguros de saúde e até indícios de mortalidade maior nos leitos públicos, conforme Santos (2009), Santos e Amarante (2010) e Machado (2014).

Coluna IV: a dimensão mortalidade aponta para o resultado da qualidade dos serviços de saúde e, sobretudo, para o resultado das condições de saúde da população. Ará et al. (2005), Leite (2009), Soares e Menezes (2010) e Allanson e Petrie (2013) consideram a mortalidade como indicador de resultado das condições de saúde e de vida e reflexo da situação sanitária das populações. Destaca-se que as taxas de mortalidade infantil são indicadores muito importantes, na medida em que têm peso importante na expectativa de vida ao nascer e têm sido historicamente utilizadas para avaliar as condições de saúde e de vida de populações.

Considerações finais

A literatura apresenta modelos conceituais úteis para compreensão das relações e do funcionamento dos sistemas de saúde, as possíveis conexões entre os diferentes tipos de DSS e a indicação de pontos estratégicos para orientar as ações de políticas. Contudo, esses modelos são limitados em termos de manipulação das categorias conjuntamente, como variáveis matemáticas ou estatísticas, o que restringe as possibilidades de utilização em políticas públicas de saúde.

Este estudo propõe um modelo conceitual de DSS aplicável operacionalmente, a fim de subsidiar estudos e práticas de gestão em saúde pública. O esforço recorre aos modelos conceituais disponíveis na literatura para apresentar uma proposta cujas variáveis ou indicadores de DSS possam ser sistematizados e mais bem interpretados por meio de métodos quantitativos. Os dados compreendem aspectos do contexto ambiental, social, econômico, estrutural e de prestação de serviços de saúde do setor público e privado e seus efeitos sobre as condições de saúde da população. Os indicadores ou variáveis associadas ao modelo estão disponíveis em bancos de dados oficiais, em forma de séries históricas, podendo ser utilizados em diferentes tipos de métricas.

Como resultado, obteve-se um modelo que compreende áreas ativas da política governamental, com foco no sistema de saúde pública municipal e estruturas socioeconômicas no nível dos municípios brasileiros. O modelo é operacionalizável e reflexível, permitindo adaptações de acordo com a disponibilidade de dados confiáveis. Embora a proposta não tenha a pretensão de substituir os modelos já existentes, oferece uma alternativa viável para sua aplicação, de maneira que a compreensão do seu sistema de relacionamentos pode contribuir para a formulação de estratégias para o setor de saúde pública.

A indisponibilidade de dados confiáveis e suficientes referentes a aspectos genéticos e biológicos ocasionou a exclusão desses elementos do modelo. Também não foram considerados dados qualitativos. Essas características tanto indicam limitações do modelo quanto sugerem possibilidade de exploração em novos estudos.

As características de todos os modelos conceituais de referência estudados, inclusive o proposto neste estudo, deixam clara a necessidade de utilização de teorias, métodos e ferramentas apropriadas à abordagem sistêmica. Recomenda-se, portanto, que o modelo proposto seja testado com uso de recursos de inteligência artificial, a exemplo das redes bayesianas, redes neurais ou outro recurso compatível. A reprodução integral do sistema de relacionamentos entre os DSS poderá oferecer informações contextualizadas para a definição das estratégias de gestão pública de saúde no nível municipal.

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Recebido: 21 de Novembro de 2018; Aceito: 03 de Março de 2020

Correspondência Francisco Carlos Carvalho de Melo Av. Mota Neto, 350, Apartamento 1003. Mossoró, RN, Brasil. CEP: 59612-000

Contribuição dos autores Melo idealizou o modelo a partir da literatura especializada. Costa contribuiu com a seleção das variáveis e suas respectivas relações. Del Corso contribuiu com a revisão e orientação do texto.

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