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Revista da Associação Médica Brasileira

versão impressa ISSN 0104-4230versão On-line ISSN 1806-9282

Rev. Assoc. Med. Bras. v.50 n.4 São Paulo out./dez. 2004

https://doi.org/10.1590/S0104-42302004000400035 

ARTIGO ORIGINAL

 

Sensibilidade e especificidade da histerossonografia nas afecções endometriais em mulheres assintomáticas pós-menopausa

 

Sensitivity and specificity of hysterosonography in endometrial abnormalities in asymptomatic postmenopausal women

 

 

Sonia Tamanaha*; José Mendes Aldrighi; Roberto Euzébio dos Santos; Roberto Adelino Almeida Prado

 


RESUMO

OBJETIVOS: 1) Estimar sensibilidade e especificidade da histerossonografia nas afecções endometriais, utilizando-se como padrão-ouro a histeroscopia diagnóstica; 2) comparar concordância entre a ultra-sonografia, a histerossonografia e a histeroscopia através do índice de Kappa (K).
MÉTODOS:
Foram estudadas 50 mulheres assintomáticas após menopausa, todas tinham suspeita de afecções endometriais pela ultra-sonografia transvaginal e, por isso, complementaram avaliação endometrial com a histerossonografia, a histeroscopia diagnóstica e a biópsia orientada. Para comparação dos resultados entre esses exames utilizou-se índice de Kappa.
RESULTADOS: Afecções endometriais mais freqüentes: pólipos (58%), sinéquias (20%), mioma submucoso (12%) e espessamento endometrial (6%). Cavidade normal (4%) dos exames histeroscópicos. A sensibilidade da histerossonografia para diagnóstico de pólipo foi de 89,7%; a especificidade de 81% e o (K) de 71,1%. Para sinéquia a sensibilidade foi de 80%, a especificidade 100% e o (K) de 86,5%; para mioma submucoso: a sensibilidade foi de 83,3%; a especificidade de 97,7% e o (K) de 81,1% e para espessamento endometrial a sensibilidade foi de 33,3%, a especificidade de 89,4% e o (K) de15,5%.
CONCLUSÕES: A histerossonografia apresentou ótima concordância com a histeroscopia para sinéquias e miomas submucosos; boa concordância para pólipo e péssima concordância para espessamentos endometriais. Revelou-se, também, tratar-se de método simples, eficiente e que pode ser utilizado para a avaliação da cavidade uterina em mulheres após menopausa.

Unitermos: Histerossonografia. Pós-menopausa.


SUMMARY

BACKGROUND: To estimate sensitivity and specificity of hysterosonography for diagnosis of endometrial cavity abnormalities. The gold-standard was hysteroscopy; to compare the agreement between ultrasonographic, hysterosonographic and hysteroscopic findings using the KIA (Kappa Index Agreement).
METHODS: Fifty asymptomatic postmenopausal women that had a suspicion of endometrial abnormalities based upon transvaginal ultrasonography were studied. Hysterosonography, diagnostic hysteroscopy and oriented biopsy were performed and the Kia was used to compare results.
RESULTS: The most frequent abnormalities were polyps (58%), synechiae (20%), submucous myoma (12%) and endometrial thickening (6%). The uterine cavity was considered normal in 4% of the evaluations by hysteroscopy.
The sensitivity of hysterosonography to diagnose polyps was of 89.7%, the specificity of 81.0% and the KIA of 71.1%. For synechia sensitivity of hysterosonography was of 80%, specificity of 100% and the KIA of 86.5%; for submucous myoma sensitivity was of 83.3%; specificity of 97.7% and the KIA of 81.1%, and for endometrial thickening, sensitivity was of 33.3%, specificity of 89.4% and the KIA of 15.5%.
CONCLUSION: Hysterosonography showed very good agreement with hysteroscopy for the diagnosis of synechiae and submucous myomas; good agreement for polyps and poor agreement for endometrial thickening. Based upon this data hysterosonography may be deemed a simple, efficient, and accurate method for the evaluation of the uterine cavity in the postmenopausal period.

Key words: Hysterosonography. Postmenopause.


 

 

INTRODUÇÃO

As alterações demográficas constatadas nas últimas décadas1 motivaram mudanças nas estratégias de vigilância adotadas como medidas preventivas2. Nesse contexto, o climatério merece atenção especial por ser um período caracterizado pela maior prevalência de afecções, dentre as quais destacam-se as endometriais3.

O desenvolvimento de métodos que possam rastrear afecções precursoras de neoplasias malignas é de grande interesse; o método diagnóstico ideal para esse objetivo deve ser eficiente, seguro, prático, de baixo custo e acessível4,5.

Após a menopausa, o endométrio, em decorrência da falta de atividade estrogênica, apresenta-se inativo, mostrando histologicamente pequenas glândulas e o estroma denso, caracterizando o endométrio atrófico6.

Atrofia endometrial representa o achado histológico mais comum em mulheres após a menopausa, apesar disso, a mucosa uterina continua responsiva aos estímulos esteroídicos endógenos ou exógenos, podendo sediar alterações proliferativas, hiperplásicas, bem como as neoplasias malignas7.

Shipley III et al.8 mencionaram que a ultra-sonografia transvaginal apresenta sensibilidade de 80% no rastreamento de anormalidades endometriais, permitindo dispensar a realização de investigação invasiva da cavidade uterina nos casos em que se identificam endométrios homogêneos, regulares e com espessuras = 5 mm9.

Apesar da facilidade de observação da espessura endometrial e da sua regularidade pela ultra-sonografia transvaginal, é difícil a constatação de aderências intra-uterinas, a diferenciação entre mioma submucoso e pólipo endometrial, a distinção entre endométrio proliferativo e hiperplasia endometrial10,11 e a mensuração da espessura endometrial, quando os nódulos miomatosos distorcem os limites da cavidade uterina12.

A histeroscopia, por sua vez, permite não só o diagnóstico, mas também a terapêutica de inúmeras afecções, daí ser reconhecida como método de excelência na avaliação endometrial13. Entretanto, seu custo, a necessidade de treinamento qualificado e o tempo dispensado na esterelização do equipamento não justificam seu emprego rotineiro em todas as mulheres assintomáticas14.

Assim, visando obter metodologia de avaliação endometrial efetiva, prática e de baixo custo desenvolveu-se a histerossonografia15,16. O presente estudo tem como objetivo quantificar a acurácia da histerossonografia no diagnóstico de mulheres assintomáticas após a menopausa.

 

MÉTODOS

O projeto deste trabalho foi aprovado pela Comissão Científica do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa de São Paulo e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de São Paulo.

Após a assinatura do Termo de Consentimento Pós-informado, foram incluídas no estudo 50 mulheres assintomáticas após a menopausa, entre 46 e 80 anos (média de 61,1 anos). Todas apresentavam anormalidades ao exame ultra-sonográfico transvaginal. O endométrio foi considerado anormal nas seguintes situações: espessura endometrial > 5 mm; espessamento focal ou interrupção do eco endometrial de forma e extensão variadas; ausência de linha ecodensa central; heterogeneidade focal ou difusa da ecotextura endometrial; presença de coleção líquida e espessura endometrial > 3 mm ao seu redor ou espessamento focal ou irregularidade do eco endometrial.

Entre os critérios de exclusão destacam-se as condições que impediram a realização da histerossonografia e/ou histeroscopia ambulatorial, como: a estenose vaginal e/ou estenose cervical, o desconforto acentuado durante os exames, a infecção vaginal ou cervical; o uso de terapia de reposição hormonal nos últimos 12 meses e a presença de tumores ovarianos.

As ultra-sonografias transvaginais foram realizadas após esvaziamento vesical, utilizando-se do transdutor endocavitário (HITACHI EUB-405, 6.5 MHz, JAPAN).

Na avaliação da cavidade uterina incluíram-se: a espessura, homogeneidade endometrial, linearidade e continuidade da linha de demarcação entre o endométrio e miométrio17. O endométrio era medido no plano longitudinal (incluindo as duas interfaces), no seu segmento mais espesso, no sentido antero-posterior e foi considerado espesso quando os valores obtidos mostraram-se = 5 mm18.

A histerossonografia era indicada quando o exame ultra-sonográfico constatava espessamento endometrial, irregularidade da linha de demarcação entre o endométrio e miométrio, ou quando suspeitou-se de outras afecções da cavidade uterina.

A histerossonografia era realizada consoante a seguinte seqüência: exposição do colo uterino com o auxílio do espéculo vaginal de Collins, assepsia realizada com polvidine tópico (PVPI), introdução de um cateter infantil na cavidade uterina (I-Cath B-D, intravenoso, com guia metálico, comprimento de 30 cm e diâmetro de 17 G), remoção do espéculo e posicionamento do transdutor transvaginal (previamente revestido com condom) posteriormente ao cateter.

Pelo cateter instilava-se de 3ml a 10 ml de solução salina, objetivando-se a distensão e a avaliação ultra-sonográfica da cavidade uterina, tanto no plano longitudinal como no transversal do colo até o fundo uterino. As imagens foram interpretadas de acordo com os critérios de Parsons & Lense19.

Após a histerossonografia, as mulheres eram encaminhadas para a avaliação histe-roscópica ambulatorial, sem anestesia, utilizando-se do histeroinsuflador de dióxido de carbono (Karl-Storz-ALEMANHA 26026 U) e o histeroscópio (Endoview-BRASIL) rígido, com angulação de 30° e 4 mm de diâmetro. Os achados histeroscópicos foram classificados segundo os critérios de Hamou EJ20.

As biópsias endometriais foram efetuadas por meio de pinça saca-bocados, sendo que todas as amostras obtidas foram encaminhadas para o exame histopatológico.

Para a avaliação da concordância da histerossonografia com a histeroscopia diagnóstica foram estimadas a sensibilidade, especificidade, os valores preditivos (negativo e positivo) e o índice de Kappa. Esse índice quantifica a concordância entre dois métodos realizados nos mesmos indivíduos, sendo assim interpretados: 81% a 100% (ótima); 61% a 80% (boa); 41% a 60% (regular); 21% a 40% (ruim) e menor do que 20% (péssima)21.

 

RESULTADOS

O estudo incluiu, inicialmente, 75 mulheres. Entretanto, foram excluídas 19 mulheres por estenoses do canal cervical e seis por abandonarem a investigação após a intransponibilidade cervical durante a histerossonografia; assim, a casuística totalizou 50 mulheres assintomáticas após a menopausa, que foram submetidas à ultra-sonografia transvaginal, à histerossonografia, à histeroscopia e ao exame histopatológico.

Ao exame ultra-sonográfico, 38 mulheres (76%) apresentaram espessura endometrial = 5 mm e nove (18%) apresentaram espessura endometrial < 5 mm, mas quatro delas tinham ecos endometriais irregulares e/ou heterogêneos, dois foram os casos de mulheres com coleção líquida na cavidade uterina associada à irregularidade do eco endometrial, duas com imagens sugestivas de pólipos e uma com mioma submucoso.

A espessura endometrial foi aferida pela ultra-sonografia transvaginal em 47 (94%) das 50 mulheres. A menor espessura endometrial foi de 2,5 mm e a maior, 17,6 mm, sendo que a média e o desvio-padrão foram, respectivamente, 8,4 mm e 3,5 mm.

Em três mulheres (6%), a espessura endometrial não foi mensurada, devido à distorção significativa dos limites do eco endometrial, provocada pela presença de nódulos miomatosos.

O espessamento endometrial foi o achado mais freqüente da ultra-sonografia transvaginal, 29 casos (58%), seguido por dez casos de pólipo (20%), cinco casos de mioma submucoso (10%), quatro de eco endometrial irregular (8%) e dois casos de coleção líquida na cavidade com irregularidade do eco endometrial (4%).

Dos 29 espessamentos endometriais, um caso foi confirmado pela histeroscopia e 20 casos foram diagnosticados como pólipos (Tabela 1).

A taxa de concordância dos resultados da ultra-sonografia transvaginal e da histeroscopia foi de 24%.

A histerossonografia demostrou: 30 pólipos (60%), oito sinéquias intra-uterinas (16%), seis espessamentos endometriais (12%) e seis miomas submucosos (12%). Quando a histerossonografia foi comparada à histeroscopia, para o diagnóstico das afecções da cavidade uterina, a taxa de concordância dos resultados foi de 80% (Tabela 2).

A comparação entre os resultados histopatológicos e os histeroscópicos mostrou taxa de concordância de 36% (Tabela 3).

Os resultados quanto à sensibilidade, à especificidade e ao índice de Kappa para a histerossonografia estão apresentados na Tabela 4.

Analisando-se os índices de Kappa para o diagnóstico de pólipo, observa-se que a histerossonografia revelou boa concordância (K = 71,15 %) com a investigação histeroscópica. Para o diagnóstico de sinéquia, a histerossonografia mostrou ótima concordância (K = 86,5%). O índice de Kappa de 15,5% da histerossonografia para espessamento endometrial foi interpretado como de péssima concordância com os resultados histeroscópicos. Índice de Kappa de 81,1% para o mioma submucoso classificou o método histerossonográfico como de ótima concordância com a histeroscopia.

 

DISCUSSÃO

Com a introdução dos transdutores transvaginais para a realização dos exames ultra-sonográficos, a espessura endometrial em mulheres após a menopausa tem sido comparada com os resultados histológicos. Isso tem propiciado uma redução expressiva do número de procedimentos invasivos da cavidade uterina para o diagnóstico das anormalidades endometriais22.

A literatura assinala boa sensibilidade e especificidade da ultra-sonografia transvaginal no diagnóstico das patologias endometriais. De fato, Nasri & Coast18, estudando 90 mulheres após a menopausa, 63 com sangramento uterino e 27 com ginecopatias cirúrgicas, e correlacionando com a histologia endometrial de material proveniente das peças cirúrgicas ou da curetagem uterina, constataram sensibilidade de 91% e especificidade de 100%, quando o limite de corte para a espessura endometrial foi de 5 mm.

Em mulheres sintomáticas ou em uso de terapia de reposição hormonal, o endométrio tem sido exaustivamente avaliado pela ultra-sonografia transvaginal como método de triagem para anormalidades. No entanto, poucos são os estudos sobre os achados da ultra-sonografia transvaginal em mulheres assintomáticas após a menopausa e não usuárias de terapia de reposição hormonal23.

O grupo de estudo foi constituido por mulheres assintomáticas após a menopausa, 38 com eco endometrial = 5 mm (76%) e nove com espessuras endometriais < 5 mm (18%), mas quatro apresentaram ecos irregulares e ou heterogêneos; duas, coleção líquida na cavidade e irregularidade do eco endometrial; duas, imagem sugestiva de pólipo; e uma, mioma submucoso.

A média da espessura endometrial obtida foi de 8,4 mm, sugerindo-se endométrios ativos. Apesar da falência estrogênica após a menopausa, o endométrio pode responder a estímulos hormonais, dependendo da concentração de aromatases no tecido adiposo, que permite a conversão periférica de androgênicos em estrona, explicando-se assim as alterações proliferativas, hiperplásicas e, eventualmente, carcinomatosas24.

É importante salientar que não se pretendeu substituir a histologia pela interpretação dos métodos de diagnóstico por imagens, mas sim nortear a abordagem da afecção identificada.

Obteve-se taxa de concordância entre a ultra-sonografia transvaginal e histeroscopia de 24%. Torna-se importante salientar que os exames ultra-sonográficos não asseguraram diagnóstico exato da alteração endometrial, mas assinalaram os casos a serem investigados por outras técnicas25. Das 50 mulheres previamente selecionadas pela ultra-sonografia, a histeroscopia demonstrou a presença de afecção endometrial em 48 delas (96%) e, em duas (4%), a cavidade mostrou-se normal.

Nesse estudo, os resultados discordantes entre a ultra-sonografia e histeroscopia ocorreram com maior freqüência no espessamento endometrial. Por isso, esse achado ultra-sonográfico foi considerado inespecífico, pois decorre de vários substratos histológicos, como: pólipos, miomas submucosos, sinéquias intra-uterinas e hiperplasias. Essa dificuldade na diferenciação dos processos que expandem a cavidade uterina também foi apontada por Fleischer et al.23.

Duas mulheres do estudo mostraram coleção líquida na cavidade uterina e nenhuma se correlacionou com câncer de endométrio. Esses resultados diferem dos obtidos por Breckenridge et al.26 que encontraram 94,12% de associação entre fluido intra-cavitário e câncer de endométrio. No entanto, aquele grupo de mulheres após a menopausa apresentava sintomas como dor, sangramento genital ou massas pélvicas e estenose cervical em 65% dos casos.

Consoante Goldstein27, mulheres após a menopausa podem apresentar endométrio atrófico associado à estenose cervical e à coleção líquida na cavidade, por isso dispensaria biópsias se a espessura endometrial ao redor da coleção fosse < 3 mm.

Encontrou-se nesse estudo a taxa de concordância de 80% entre os resultados da histerossonografia e da histeroscopia.

Wolman et al.14 encontraram sensibilidade de 86% e especificidade de 100% para a histerossonografia, estudando 50 mulheres assintomáticas após a menopausa com espessamentos endometriais (> 15 mm).

Parsons & Lense19 avaliaram 39 pacientes antes e após a menopausa pela histerossonografia e concluíram que se trata de uma excelente técnica para discriminação entre afecção intracavitária, intramural e processos difusos.

Em nosso estudo, a sensibilidade da histerossonografia foi de 89,7% para o diagnóstico de pólipo. Para espessamento endometrial, o método apresentou sensibilidade de 33,3% e especificidade de 89,4%.

Nenhuma sinéquia foi diagnosticada ao exame ultra-sonográfico, enquanto que a histerossonografia demonstrou a presença de oito das dez sinéquias ratificadas pela histeroscopia.

Outra grande contribuição da infusão de solução salina na cavidade uterina é visibilizar a espessura endometrial quando na presença de miomas submucosos ou miomas intramurais, que distorcem os limites do eco endometrial e prejudicam a sua mensuração17. Em nosso estudo, a sensibilidade da histerossonografia para mioma submucoso foi de 83,3%.

No entanto, a intransponibilidade cervical para realização dos vários métodos endo-uterinos após a menopausa, em regime ambulatorial, oscila em torno de 10%, sendo maior com o avançar do tempo após a menopausa28. Durante a seleção do nosso grupo de estudo, observamos a presença de 21,33% de estenoses do canal cervical que inviabilizaram a realização da histerossonografia.

Os riscos da histerossonografia são pequenos. Dor e desconforto são minimizados pela pequena quantidade de fluido instilado, ou seja, de 3ml a 10 ml de solução salina. Não constatamos perfurações uterinas, nem infecções pélvicas como citado na literatura29-31. Outra temível, porém teórica complicação é o risco de disseminação de neoplasia maligna endometrial. Isso poderia ocorrer se fosse utilizado fluxo de alta pressão durante o procedimento, que acarretaria passagem de solução salina para as tubas uterinas29. O uso de cateter de única via, por nós preconizado, pode reduzir esse risco, pois facilita o refluxo pelo canal cervical, antes do extravasamento tubário.

Atualmente, a histeroscopia é considerada o melhor método para avaliar a cavidade endometrial e apresenta acurácia diagnóstica de 95%, sensibilidade de 91% a 98% e especificidade de 95,5% a 100%13. Quando analisada individualmente, identifica tanto patologias endometriais benignas como malignas, com 20% de falso-positivos e nenhum falso-negativo30.

No entanto, não se justifica sua indicação como método de rastreamento em uma população assintomática, principalmente em serviços com grande demanda de pacientes14. Outro ponto a ser ressaltado é que a histeroscopia ambulatorial não permite a realização de biópsias sob visão direta, podendo omitir casos de alterações endometriais32.

De fato, obtivemos 40% de material considerado insuficiente para análise histopatológica. Esse alto índice de insucesso pode ter ocorrido pelas biópsias realizadas sem visão histeroscópica direta e também pela dificuldade em abordar as lesões pediculadas. Considerando-se essas limitações técnicas, em algumas situações, a cirurgia histeroscópica poderia ser otimizada, dispensando-se a histeroscopia ambulatorial.

Para um exame ser considerado útil, ele deve sobreviver a uma série de quesitos rigorosos, que avaliam sua reprodutibilidade, acurácia e factibilidade, bem como seus efeitos nas decisões clínicas e nos desfechos. A aplicação do exame passa a ser valorizada quando aumenta a probabilidade de um diagnóstico correto ou quando ele é mais seguro ou menos dispendioso do que os já existentes33.

O cálculo do tamanho amostral realizado durante o delineamento desse estudo foi considerado representativo do grupo de mulheres após a menopausa matriculadas na Clínica de Ginecologia Endócrina e Climatério da Santa Casa de São Paulo e consideramos que esses resultados podem ser utilizados para análises individuais.

 

CONCLUSÕES

Neste estudo, a histerossonografia apresentou ótima concordância com a histeroscopia para sinéquias e miomas submucosos; boa concordância para pólipo e péssima concordância para espessamentos endometriais. Revelou-se, também, tratar-se de método simples, eficiente e que pode ser utilizado para a avaliação da cavidade uterina em mulheres após menopausa.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao NAP-SC (Núcleo de Apoio à Publicação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo) pelo suporte técnico-científico à publicação.

Conflito de interesse: não há.

 

REFERÊNCIAS

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Artigo recebido: 08/08/03
Aceito para publicação: 16/02/04

 

 

Trabalho realizado no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

* Correspondência: Rua Frei Caneca, 444 — apto. 113 CEP: 01307-000 — Consolação — São Paulo — SP Fone: (11) 3255-1587 — Fax: (11) 3253-5766 E-mail: sonia.tamanaha@ig.com.br

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