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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230On-line version ISSN 1806-9282

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.52 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302006000200018 

ARTIGO ORIGINAL

 

Estudo da motilidade esofágica após ligadura elástica endoscópica das varizes

 

Esophageal motility studies in cirrhotic patients before and after endoscopic variceal ligation

 

 

Ana Cristina Fontenele Soares; Dráusio Jefferson Morais; José Olympio Meirelles Santos; Luiz Roberto Lopes; Nelson Adami Andreollo*

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: Estudar a motilidade esofágica de doentes cirróticos antes e após a ligadura elástica endoscópica das varizes.
MÉTODOS: Vinte e quatro portadores de cirrose hepática atendidos no Gastrocentro – UNICAMP, no programa de ligadura elástica para tratamento de varizes, foram estudados (média de idade de 49,5 anos, sendo 19 masculinos e 5 femininos). Os critérios de inclusão foram hepatopatia crônica e varizes esofágicas com alto risco de sangramento. Inicialmente foram realizados endoscopia digestiva alta e manometria esofágica em todos os doentes. A seguir, foram submetidos a sessões de ligadura elástica (o número médio foi de 3,4±2,1), em regime ambulatorial, com intervalo de duas a quatro semanas. A manometria foi repetida quatro semanas após a erradicação das varizes. Os parâmetros estudados foram a amplitude, a duração, a velocidade de propagação das ondas contráteis e o peristaltismo.
RESULTADOS: A análise do tônus do EIE não mostrou diferença entre pré e pós-ligadura elástica. Em dez casos (41,6%), ocorreu alteração na motilidade, e a amplitude das ondas de deglutição elevou-se no exame pré de 70,7 mmHg (52,3 e 108,4) para 89,7 mmHg (69,9 e 122,8) no pós (p= 0,004 – p<0,05), e a duração aumentou de 3,55 seg±0,58 no pré para 3,90 seg±0,72 no pós (p=0,02 – p<0,05). A velocidade das ondas não diferiu entre o exame pré 3,43±0,97cm/seg e pós 3,61±0,99 cm/seg (p=0,15 - p>0,05).
CONCLUSÕES: A análise final mostra que ocorreu alteração de motilidade esofágica após ligadura elástica das varizes esofágicas, caracterizada por aumento na amplitude e duração das ondas contráteis.

Unitermos: Varizes esofágicas. Endoscopia digestiva. Cirrose hepática. Motilidade esofágica.


SUMMARY

BACKGROUND: To study esophageal motility before and after the endoscopic variceal ligation in cirrhotic patients.
METHODS: Twenty-four patients with chronic liver disease assisted at the "Gastrocentro – UNICAMP" in the program of endoscopic variceal ligation were studied (mean age of 49.5 years, 19 males and 5 females). The inclusion criteria were chronic liver disease and esophageal varices with high-risk bleeding. Initially upper digestive endoscopy and esophageal manometry were performed in all cases. Next, the sessions of variceal ligation were initiated (average 3.4±2.1) in the outpatient clinic, with an interval of 2 to 4 weeks. The esophageal manometry was repeated 4 weeks after variceal eradication and amplitude, duration, propagation speed of the contractile waves and peristalsis were studied.
RESULTS: Analysis of the lower sphincter pressure did not show differences before and after variceal ligation. In 10 cases (41.6%) dysmotility was recorded, and the amplitude of the contractile waves rose from 70.7 mmHg (52.3 and 108.4) before variceal ligation to 89.7 mmHg (69.9 and 122.8) after the procedure (p = 0.004 - p <0.05), and the duration increased from 3.55 seg.± 0.58 to 3.90 seg.± 0.72 (p=0.02 - p <0.05). The wave propagation speed did not differ from the values before the exam of 3.43± 0.97cm/seg, to those after of. 61± 0.99 cm/sec (p=0.15 - p>0.05).
CONCLUSION: The final analysis shows alterations of esophageal motility characterized by increase in the amplitude and duration of the contractile waves.

Key words: Esophageal varices. Digestive endoscopy. Liver cirrhosis. Esophageal motility.


 

 

INTRODUÇÃO

A hemorragia digestiva alta (HDA) secundária à hipertensão portal é uma das principais complicações observadas em doentes hepatopatas crônicos. Dois procedimentos endoscópicos são indispensáveis para o seu tratamento adequado: a escleroterapia e a ligadura elástica das varizes esôfago-gástricas1,2.

A escleroterapia é um procedimento de baixo custo, realizado na maioria dos serviços de endoscopia, podendo ser utilizado não apenas nos episódios de hemorragia digestiva, como na prevenção e no controle das varizes esofágicas2,3. Entretanto, vários estudos já demonstraram que os agentes esclerosantes aplicados durante a escleroterapia causam alterações macro e microscocópicas na parede do esôfago e conseqüentes efeitos adversos na motilidade esofágica4-8. Estudo prévio realizado em nosso serviço comparando a manometria esofágica antes e após a escleroterapia mostrou modificações no peristaltismo esofágico, secundário à seqüela da fibrose que ocorre na mucosa e submucosa do órgão6.

A ligadura elástica é um método mais recente que a escleroterapia. É considerado mais seguro no tratamento das varizes esofágicas e de custo acessível para ser utilizado em larga escala3,9,10,11. Tanto a escleroterapia quanto a ligadura são efetivas no tratamento das varizes esofágicas, entretanto, a incidência de complicações e a recorrência de sangramento são menos freqüentes após a ligadura12. Steigmann9 e colaboradores relataram que a ligadura elástica causa uma resposta inflamatória na submucosa que pode persistir por três semanas pós ligadura, podendo causar alteração na motilidade esofágica. Entretanto, outros poucos estudos foram realizados avaliando o efeito da ligadura elástica na motilidade esofágica e os resultados são contraditórios8,10,12,13.

O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos da ligadura elástica de varizes na motilidade do esôfago, por meio da manometria antes e após a ligadura em doentes cirróticos.

 

MÉTODOS

Foram incluídos no estudo 24 doentes com cirrose hepática, com alto risco de sangramento, atendidos no Gastrocentro – Unicamp, no programa de ligadura elástica para tratamento de varizes esofágicas, no período de dezembro de 1998 a dezembro de 2000. A média da idade do grupo (±DP) foi igual a 49,5 (±13,8) anos, sendo 19 do sexo masculino e 5 do sexo feminino. Seis pacientes apresentaram HDA antes da inclusão no estudo. Quanto à etiologia da cirrose hepática, sete doentes eram etilistas crônicos (29,3%), cinco eram portadores de vírus B (20,5%), 11 do vírus C (45,9%) e um de etiologia desconhecida (4,3%).

A classificação de Child-Pugh2 mostrou que 11 doentes eram classe A (45,9%), nove eram classe B (37,5%) e dois classe C (8,6%). O número médio de ligaduras elásticas foi 3,4±2,1, sendo que o número de anéis elásticos por doente foi 14,2±7,6.

O presente estudo recebeu prévia aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, tendo sido obtidos de todos os pacientes o consentimento informado.

Endoscopia digestiva alta e ligadura elástrica

A endoscopia digestiva alta foi inicialmente indicada para diagnóstico e classificação das varizes esofágicas, seguindo a classificação da Japanese Research Society for Portal Hypertension2. As sessões de ligadura elástica foram realizadas em regime ambulatorial, com intervalo de duas a quatro semanas. O procedimento foi realizado empregando-se equipamento de endoscopia digestiva flexível (Olympus) e o estojo de ligadura elástica Shooter-Saeed Multi-band ligator (Wilson-Cook – U.S.A.). Após o término das sessões, o exame foi repetido para controle de varizes residuais.

Manometria esofágica

O estudo de motilidade esofágica foi realizado em duas ocasiões, antes da ligadura elástica e quatro semanas após a erradicação das varizes. Os doentes foram orientados a permanecer em jejum de oito horas, suspendendo o uso de quaisquer medicações procinéticas, ou outras medicações que pudessem eventualmente interferir na motilidade esofágica nas últimas 72 horas. O exame foi realizado utilizando polígrafo computadorizado de oito canais da marca Synectics Medical (Stockholm, Sweden), modelo PC Polygraf HR, conectado a microcomputador com software para análise e interpretação dos dados. Além disso, foi utilizado cateter ECM8-R, com oito canais de registro, com diâmetro interno de 1,5 mm e orifícios laterais de 1 mm, sendo respectivamente dispostos em quatro canais radiais com distâncias de 90° entre si na extremidade e outros quatro canais distantes 5 cm um do outro. Os canais foram infundidos com água, utilizando bomba de infusão capilar pneumohidráulica à pressão de nitrogênio, da marca JS Biomedicals (Ventura, California – USA) , com fluxo de 0,6ml/min/canal.

Os cateteres foram introduzidos via nasal até o estômago, após aplicação tópica de xilocaína gel. O esfíncter inferior do esôfago (EIE) foi estudado com a técnica de tração lenta, ou seja, tracionando-se a sonda 1cm por vez. O comprimento e a pressão do EIE foram aferidos utilizando-se a pressão intragástrica como referência zero. A distância do ponto zero da pressão intragástrica à posição do ponto de inversão da pressão (PI) foi medida como o comprimento do EIE. A pressão do EIE foi calculada como a diferença entre a pressão intragástrica e a pressão máxima do EIE durante a expiração, e considerada pela média aritmética simples das pressões obtidas em cada um dos quatro canais na extremidade do cateter, expressa em mmHg.

O corpo do esôfago foi estudado nas porções inferior, média e superior, ou seja, 5, 10 e 15 cm acima do EIE por meio de dez deglutições de saliva ou pequenas quantidades de água (5 ml), e a amplitude das ondas esofágicas de deglutição foi analisada e comparada com a de indivíduos normais.

As ondas de deglutição foram analisadas levando-se em consideração os seguintes parâmetros: amplitude, morfologia, velocidade, duração e sincronismo. A morfologia, o sincronismo e a duração foram considerados após a análise visual de cada onda. A amplitude foi expressa em mmHg, tendo como parâmetro principal as ondas contráteis do terço distal do esôfago. A duração foi expressa em segundos (seg). A velocidade de propagação da onda de deglutição foi expressa em centímetros por segundo (cm/seg) e foi calculada mediante o intervalo tempo que a mesma levou para percorrer a distância entre o primeiro e o último canal de registro do cateter.

Análise estatística

Foram utilizados os testes t de Student e Mann-Whitney, sendo que o nível de rejeição para hipótese de nulidade foi fixado em um valor de p igual ou menor do que 0,05 (5%) (p < 0,05).

 

RESULTADOS

Os resultados de manometria pré e pós-ligadura elástica, analisando a extensão e a pressão do esfincter inferior do esôfago, a amplitude, a duração e a velocidade de propagação da onda de deglutição e o peristaltismo esofágico são mostrados na Tabela 1.

 

 

A análise EIE não mostrou diferença estatisticamente significante em relação à pressão e sua extensão no exame pré e pós-ligadura, bem como o seu relaxamento foi considerado normal em todos os casos (p > 0,05). Portanto, o EIE não sofreu alterações decorrentes da ligadura elástica.

Na comparação entre as medianas (percentis 25 e 75 entre parênteses) da amplitude das ondas esofágicas pré e pós-ligadura, foi observado um aumento pós-ligadura elástica, quando comparado com o exame pré-ligadura, sendo esta diferença estatisticamente significante (p < 0,05). A duração das ondas não diferiu no exame pré e pós-ligadura elástica (p > 0,05). Por outro lado, a velocidade de propagação das ondas de deglutição (cm/seg) nos exames pós-ligadura sofreu aumento estatisticamente significativo em comparação aos exames pré-ligadura (p > 0,05).

Quanto ao padrão de motilidade esofágica pós-ligadura, foi observado que em dez pacientes houve modificação do padrão de motilidade esofágica em comparação ao estudo pré-ligadura, principalmente relacionado ao corpo esofágico. Na análise do peristaltismo das ondas contráteis esofágicas, apenas um paciente apresentou onda aperistática no exame pré-ligadura e este se manteve inalterado no exame pós-ligadura. Além disso, um paciente que apresentava ondas peristálticas no exame inicial, após a ligadura elástica apresentou 26% de ondas aperistálticas.

Dos 24 doentes incluídos no presente estudo, 14 (58,3%) tinham ascite durante a realização do exame. Como a presença de ascite pode interferir na pressão do EIE, foram analisadas comparativamente as pressões do EIE entre os doentes com e sem ascite. A análise não mostrou diferença estatisticamente significante: sem ascite - 10,5 (9,2 e 15,4) mmHg, e com ascite 12,7 (10 e 15,4) mmHg (p=0,558).

No seguimento clínico (até dezembro/2003), cinco doentes necessitaram de nova sessão de ligadura elástica e outros três foram também submetidos à escleroterapia endoscópica concomitante das varizes. Seis pacientes foram a óbito por complicações decorrentes da hepatopatia crônica, sendo que dois foram vítimas de hemorragia digestiva alta; nove estão em acompanhamento clínico no Serviço de Hepatologia da Unicamp; três realizaram transplante hepático; e outros seis estão em lista de transplantes. Um doente abandonou o seguimento clínico.

 

DISCUSSÃO

A ligadura elástica é um procedimento mais seguro e efetivo que a escleroterapia para o tratamento das varizes esofágicas, já que os agentes esclerosantes podem causar alterações na parede do órgão e efeitos adversos na sua motilidade3,11,14,15. As alterações na motilidade esofágica após escleroterapia já foram estudadas por diversos autores, principalmente por meio da manometria esofágica. As principais alterações estão relacionadas com a morfologia, amplitude e duração das ondas contráteis. Estas alterações seriam, segundo alguns autores, secundárias a seqüelas de fibrose na parede do órgão5,6,7,10,12,14. Até o momento, poucos estudos foram realizados para avaliar as alterações da motilidade esofágica após ligadura elástica. Chen et al.10 estudaram 45 doentes com varizes esofágicas com alto risco de sangramento e realizaram manometria esofágica quatro a seis semanas após ligadura, concluindo que a 10 cm acima do EIE a amplitude das ondas de contração esofágica foi significativamente inferior em comparação ao grupo controle. Concluíram também que a porcentagem de ondas terciárias foi mais elevada após a ligadura, e que o comprimento do EIE não sofreu modificações quando comparado ao grupo controle. Estes resultados também foram confirmados por Kim et al.16 e Passaretti et al.17, por outro lado, relataram que a presença de varizes residuais no terço inferior do esôfago após procedimentos endoscópicos pode diminuir a amplitude e duração das ondas peristálticas.

Goff et al.13 compararam dois grupos de cirróticos submetidos tanto à escleroterapia (oito doentes) como à ligadura elástica (12 doentes), e concluíram que as ondas de contração não diferiram quanto à amplitude, duração e velocidade de propagação nos dois grupos. Além disso, não registraram diferenças na pressão do EIE, porém o grupo submetido à escleroterapia apresentou porcentagem de relaxamento do EIE inferior ao grupo controle.

Avgerinos et al.18, analisando a pressão do EIE por meio de manometria esofágica imediatamente após a realização de escleroterapia (oito doentes) e a ligadura elástica (dez doentes), demonstraram que este último procedimento causa elevação precoce e significativa da pressão deste esfincter.

Viazis et al.8 realizaram manometria esofágica quatro semanas após a erradicação de varizes por meio de ligadura elástica e escleroterapia em dois grupos de cirróticos e demonstraram que no grupo submetido à escleroterapia ocorreu tanto diminuição na amplitude das ondas peristálticas como aumento de contrações simultâneas, sendo que pós-ligadura não foram registradas alterações nestes parâmetros. Concluíram que a ligadura tem vantagens sobre a escleroterapia por não causar dismotilidade esofágica pós-tratamento endoscópico.

No presente estudo, como a manometria foi realizada quatro semanas após a erradicação das varizes, foi possível a avaliação dos efeitos tardios da ligadura na motilidade esofágica. Foi registrada elevação estatisticamente significativa da amplitude e da velocidade de propagação das ondas contráteis pós-ligadura. Quanto à morfologia e presença de ondas terciárias, não foram constatadas alterações antes ou após o procedimento. Foi registrado apenas um paciente que, após a ligadura, passou a apresentar ondas aperistálticas.

É importante relatar que algumas publicações mostram que a simples presença de varizes no esôfago poderia reduzir a amplitude média e aumentar a duração média das ondas peristálticas, bem como aumentar a extensão e diminuir a pressão do EIE16,19. Este estudo e outras publicações não confirmaram estas observações6,8,10.

Alguns autores demonstraram que a ascite pode diminuir a pressão do EIE16, porém, em nosso estudo foi comparada a pressão do EIE dos doentes com e sem ascite e não foi observada nenhuma diferença.

As diferenças de relatos quanto a alterações de motilidade esofágica após procedimentos endoscópicos poderiam ser decorrentes de grupos de hepatopatas diferentes quanto à classificação de Child-Puch analisados ou eventualmente quanto ao diâmetro das varizes esofágicas consideradas. Este assunto ainda deve ser mais pesquisado.

 

CONCLUSÃO

A análise dos resultados mostrou que ocorreu alteração de motilidade esofágica pós-ligadura, caracterizada por aumento da amplitude e da velocidade de propagação das ondas contráteis.

Conflito de interesse: não há.

 

REFERÊNCIAS

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Artigo recebido: 30/08/04
Aceito para publicação: 21/11/05

 

 

Trabalho realizado no Centro de Diagnóstico de Doenças do Aparelho Digestivo da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – Campinas SP
* Correspondência:Rua Francisco Humberto Zuppi, 1234, Cidade Universitária, Campinas, SP, Cep: 13.083-350, nandreollo@terra.com.br

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