Prática de vacinação em crianças com doenças reumáticas

Resumos

INTRODUCTION/OBJECTIVES: Evaluate clinical practice through assessment of vaccination card and recommendation of specific vaccines in pediatric patients with rheumatic diseases in use of different drugs and reveal the possible association between vaccination frequency and time of the clinical practice of pediatric rheumatologists in the state of São Paulo. MATERIAL AND METHODS: A questionnaire was sent to pediatric rheumatologists of the Departamento de Reumatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo. This instrument included questions about practice time on Pediatric Rheumatology, vaccination of patients with juvenile systemic lupus erythematosus (JSLE), juvenile idiopathic arthritis (JIA), juvenile dermatomyositis (JDM), and immunization according to the treatments used. RESULTS: Vaccination card was seen by 100% of the professionals at the first visit and by 36% annually. Vaccines of live agents were not recommended for patients with JSLE, JIA, and JDM in 44%, 64%, and 48%, respectively. The professionals were divided into two groups: Group A (< 15 years of practice, n = 12) and B (> 16 years, n = 13). No statistical difference was observed in the use of live agent vaccine and vaccines with inactivated agents or protein components in the two treatment groups (P > 0.05). Moreover, the groups had similar opinion regarding severity of immunosuppression in patients with JSLE, JIA, and JDM (with or without activity) and treatment used (P > 0.05). CONCLUSIONS: The frequency of immunization by pediatric rheumatologists in São Paulo is low, especially after the first visit, and not influenced by time of professional practice.

vaccination; children; systemic lupus erythematosus; juvenile idiopathic arthritis; rheumatic disease

ARTIGO ORIGINAL

Prática de vacinação em crianças com doenças reumáticas

Clovis Artur A. Silva^I; Maria Teresa R. A. Terreri^II; Nadia E. Aikawa^I; Jozélio F. Carvalho^III; Gecilmara C.S. Pileggi^IV; Virginia P.L. Ferriani^IV; Cássia Maria P.L. Barbosa^II; Maria Odete E. Hilário^II; Adriana A. Jesus^I; Adriana M. E. Sallum^I; Ana Paola N. Lotito^I; Bernadete L. Liphaus^I; Claudia S. Magalhães^V; Cláudio A. Len^II; Eunice M. Okuda^VI; Lucia Maria M. Campos^I; Luciana M. Carvalho^IV; Marcos Vinícius Ronchezel^VI; Maria Carolina dos Santos^VI; Paulo Roberto S. Romanelli^VII; Roberto Marini^VIII; Rosa Maria R. Pereira^III; Silvana B. Sacchetti^VI; Simone Lotufo^VII; Wanda A. Bastos^VI

^IInstituto da Criança e Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP

^IIUniversidade Federal de São Paulo da UNIFESP

^IIIDisciplina de Reumatologia - FMUSP

^IVFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP

^VFaculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista - UNESP

^VISanta Casa de Misericórdia de São Paulo

^VIIHospital Municipal Infantil Menino Jesus

^VIIIFaculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO/OBJETIVOS: Avaliar a prática clínica com relação à verificação do cartão vacinal e à indicação de vacinas específicas em pacientes com doenças reumáticas pediátricas em uso de diferentes drogas, e evidenciar a possível associação entre frequência de vacinação e tempo de prática clínica dos reumatologistas pediátricos do estado de São Paulo.

MATERIAL E MÉTODOS: Um questionário foi enviado para os reumatologistas pediátricos do Departamento de Reumatologia da Sociedade de Pediatra de São Paulo. Esse instrumento incluiu questões sobre tempo de prática em Reumatologia Pediátrica, vacinação de pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ), artrite idiopática juvenil (AIJ), dermatomiosite juvenil (DMJ) e imunização de acordo com os tratamentos utilizados.

RESULTADOS: Cartão de vacinação foi visto por 100% dos profissionais na primeira consulta e por 36% anualmente. Vacinas de agentes vivos não foram recomendadas para pacientes com LESJ, AIJ e DMJ em 44%, 64% e 48%, respectivamente. Os profissionais foram divididos em dois grupos: A (< 15 anos de prática, n = 12) e B (> 16 anos, n = 13). Nenhuma diferença estatística foi observada no uso de vacinas de agentes vivos e vacinas de agentes inativos ou componentes proteicos em relação ao tratamento nos dois grupos (P > 0,05). Além disso, os grupos foram similares em relação à opinião sobre a gravidade de imunossupressão em pacientes com LESJ, AIJ e DMJ com ou sem atividade e a terapêutica utilizada (P > 0,05).

CONCLUSÕES: A frequência de vacinação por reumatologistas pediátricos de São Paulo é baixa, especialmente após a primeira consulta, e não é influenciada pelo tempo de prática profissional.

Palavras-chave: vacinação, criança, lúpus eritematoso sistêmico, artrite idiopática juvenil, doença reumática.

INTRODUÇÃO

Infecções constituem uma das principais causas de morbimortalidade em crianças e adolescentes brasileiras com doenças reumáticas crônicas. Em algumas, particularmente, o lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ),^1,2 artrite idiopática juvenil (AIJ) e dermatomiosite juvenil (DMJ)³ não apenas o tratamento utilizado, mas a própria doença estabelece um estado de imunossupressão.

Uma das medidas preventivas contra complicações infecciosas é a imunização passiva.^4-6 A vacinação do calendário básico é aplicada especialmente durante a infância e a adolescência, faixa de maior prevalência de algumas doenças reumáticas. Embora vacinas de agentes inativados tenham se mostrado geralmente seguras em pacientes com doenças reumáticas, alguns estudos em adultos demonstraram ativação da doença após a vacinação.⁷ Além disso, em pacientes que estão em uso de drogas potencialmente imunossupressoras, as vacinas podem não induzir imunogenicidade adequada.

Recentemente, nossa preocupação com esses aspectos foi ressaltada em uma revisão sistemática da literatura médica sobre eficácia e segurança das vacinas em crianças e adolescentes com doenças reumáticas baseadas em níveis de evidência científica.⁸ Esse consenso evidenciou segurança e eficácia de vacinas inativadas e de componentes proteicos (como contra hepatites A e B, influenza, pneumococo, meningococo, Haemophilus, Salk e tétano) em pacientes com doenças reumatológicas, a despeito do uso de imunossupressores. Por outro lado, esta revisão sugeriu que vacinas com agentes vivos (contra febre amarela, BCG, rotavírus, varicela, SCR e Sabin) sejam contraindicadas em pacientes imunossuprimidos.

Entretanto, poucos estudos avaliaram a prática clínica de reumatologistas pediátricos em imunização nessas doenças. Davies & Woo encaminharam um questionário aos membros do Grupo Inglês de Reumatologia Pediátrica e evidenciaram discordância na prática de imunização entre especialistas de diferentes serviços britânicos.⁹

O tempo de prática clínica permite maior oportunidade de observação sobre vacinação, considerando proteção e riscos em um maior número de pacientes com doenças reumatológicas. Além disso, ao longo do tempo, houve refinamento na prática de vacinação pelo melhor conhecimento e maior disponibilidade de vacinas, especialmente com o surgimento dos Centros de Referência em Imunobiológicos especiais.

Estudo avaliando a prática de imunização de acordo com os anos de prática ainda não foi realizado. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar a prática clínica de vacinação recomendada por reumatologistas pediátricos do estado de São Paulo para crianças e adolescentes com doenças reumáticas, como o estudo britânico, e evidenciar eventual associação entre maior frequência de prescrição de imunização por profissionais com maior tempo de prática na especialidade.

MATERIAL E MÉTODOS

Durante o mês de abril de 2009, um inquérito sobre prática de imunização foi enviado por endereço eletrônico aos 26 reumatologistas pediátricos do Departamento de Reumatologia Pediátrica da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP). Esse inquérito foi enviado por três vezes consecutivas no período de duas semanas. Desses profissionais, 25 (96%) responderam ao questionário. Todos os médicos especialistas têm título de habilitação em Reumatologia Pediátrica e/ou Reumatologia e atuam diariamente em atividades de ensino, assistência e pesquisa.

O inquérito incluía perguntas abertas e questões relacionadas à prática vacinal. Algumas dessas questões foram modificadas de Davies & Woo⁹ (questões 5 e 6). As seguintes perguntas abertas foram incluídas:

• Qual é seu tempo (em anos) de prática em reumatologia pediátrica?

• Quais vacinas são recomendadas rotineiramente (quando não há contraindicação) aos pacientes com LESJ (critérios de classificação do American College of Rheumatology),¹⁰ AIJ (critérios do Internacional League of Associations for Rheumatology)¹¹ e DMJ (critérios de Bohan & Peter)?¹²

• O cartão vacinal é visto na primeira consulta?

• Quantas vezes o cartão vacinal é visto no acompanhamento?

• Opinião pessoal quanto à indicação ou contraindicação de vacinas específicas em pacientes com doenças reumáticas pediátricas em uso de diferentes doses e combinações de drogas.

As frequências de recomendação das seguintes vacinas foram avaliadas: vacinas inativadas e de componentes proteicos [contra hepatites A e B, vírus do papiloma humano (HPV), influenza, pneumococo, meningococo, toxoide tetânico e diftérico, Haemophilus e pólio inativada] e vacinas com agentes vivos atenuados [contra pólio, sarampo, caxumba e rubéola (SCR); bacilo de Calmette-Guérin (BCG); rotavírus; febre amarela e varicela].

Foram avaliados os tratamentos com: prednisona em diferentes doses (acima ou abaixo de 2 mg/kg/dia) e o uso das seguintes drogas independentes das dosagens: imunossupressoras (IS) e/ou drogas modificadoras do curso da doença (DMARDs) [metotrexato (MTX), antimaláricos (hidroxicloroquina e cloroquina), sulfassalazina, leflunomida, azatioprina, ciclosporina, micofenolato mofetil e ciclofosfamida] e agentes biológicos.

• Opinião pessoal quanto à intensidade de imunossupressão resultante do uso de corticosteroides (CT) em diferentes doses, drogas IS e/ou DMARDs [MTX em doses crescentes, antimaláricos (hidroxicloroquina e cloroquina), sulfassalazina, leflunomida, azatioprina, ciclosporina, micofenolato mofetil e iclofosfamida] e agentes biológicos nas doenças AIJ, LESJ e DMJ.

Posteriormente, os participantes foram divididos em dois grupos de acordo com a mediana do tempo (em anos) de prática em Reumatologia Pediátrica (desde o primeiro ano da residência ou estágio na especialidade até 30 de abril de 2009): grupo A (< 15 anos de prática em reumatologia pediátrica) e grupo B (> 16 anos de prática).

Análise estatística

O tempo de prática clínica em Reumatologia Pediátrica foi apresentado em mediana (variação), comparado entre os grupos A e B pelo teste de Mann-Whitney. As variáveis categóricas foram apresentadas como número (%) e comparadas por meio do teste exato de Fisher. O nível de significância de 5% (P < 0,05) foi utilizado em todos os testes estatísticos.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra a frequência de indicação de diferentes vacinas para pacientes com LESJ,AIJ e DMJ pelos 25 profissionais entrevistados. Vacinas de agentes inativados eram indicadas para as três doenças por mais de 50% dos reumatologistas pediátricos. Destacaram-se vacinas não incluídas no calendário de imunizações básicas, especialmente a vacina anti-influenza (indicada por 76% dos profissionais) e antipneumocócica (indicada por 84% dos profissionais para pacientes com LESJ, 68% para AIJ e 72% para DMJ).

O cartão vacinal foi visto na primeira consulta por 100% dos especialistas e, anualmente, por apenas nove dos 25 (36%). Não houve diferença estatística entre a mediana do tempo de prática em Reumatologia Pediátrica do grupo que verificava o cartão vacinal anualmente em relação ao grupo que não mantinha essa conduta [15 (9-27) versus 19 (30-40) anos, P = 0,91].

As frequências de indicações de vacinas pelos reumatologistas pediátricos de acordo com a doença e o tratamento utilizado estão na Tabela 2. Dezoito (72%) dos médicos referiam utilizar vacinas de agentes vivos em geral em pacientes com anti-inflamatórios não hormonais (AINH) ou que não utilizassem CT, MTX ou outras drogas imunossupressoras. Além disso, 24 (96%) dos profissionais afirmaram que imunizam com vacinas inativas pacientes pediátricos com doenças reumáticas nas mesmas situações descritas.

Avaliou-se a opinião dos 25 profissionais de acordo com o risco de infecção por doença ou tratamento. Com relação ao risco de infecção, LESJ em atividade foi considerada a doença reumática pediátrica que proporciona risco moderado a alto de infecções pelo maior número de profissionais (96%). Assim como DMJ e AIJ sistêmica em atividade foram também consideradas com alto risco de infecções: 80% e 68%, respectivamente. A percentagem de participantes que consideraram o risco moderado a grave de infecção foi proporcional ao aumento da dose de corticosteroides (8% em doses abaixo de 0,2 mg/kg/dia para 100% em doses acima de 2 mg/kg/dia), o mesmo ocorrendo com a utilização do MTX. Os IS (azatioprina, ciclofosfamida e micofenolato mofetil) e os agentes biológicos foram considerados drogas com elevado risco de infecções graves.

A diferença no tempo de prática não resultou em discrepâncias nas recomendações de vacinas de agentes vivos ou inativos em geral, de acordo com o tratamento utilizado (AINH, CT, MTX, IS e agentes biológicos) pelos dois grupos estudados (P > 0,05; Tabela 3).

Da mesma forma, não houve diferença estatística entre os dois grupos com relação ao nível de imunossupressão atribuída às doenças reumáticas pediátricas com ou sem atividade clínica (LESJ, AIJ e DMJ) e ao tratamento utilizado (AINH, CT, MTX, IS e agentes biológicos) (P > 0,05).

DISCUSSÃO

O presente estudo evidencia que a prática clínica de vacinação é homogênea entre reumatologistas pediátricos, a despeito da heterogeneidade do tempo de prática na especialidade. Entretanto, apenas cerca de um terço dos especialistas tem vigilância adequada do cartão vacinal após a primeira consulta médica.

Os dois grupos estudados apresentaram opiniões muito semelhantes com relação a orientação de vacinas e definição do risco grave de infecções. Além disso, houve concordância em algumas das respostas em mais de 80% dos médicos especialistas. Por definição, essa alta frequência entre os dois grupos é considerada "consenso entre especialistas".¹³ Nesta pesquisa, há médicos de diversas faixas etárias que foram formados nos mesmos serviços de Reumatologia Pediátrica por colegas de diversas gerações.

Esse fato possivelmente justifica a similaridade das condutas. Além disso, todos os participantes atuam em serviços universitários, participam de educação médica continuada, e a maioria tem pós-graduação stricto sensu.

Um aspecto relevante, no entanto, foi a baixa indicação rotineira pelos especialistas de vacinas contra hepatites A e B, Salk, Haemophilus e meningococo C. Todas elas são compostas por agentes inativados e, portanto, consideradas seguras. Esses baixos índices de vacinação incluíram pacientes com risco elevado para infecção segundo os mesmos profissionais. Possivelmente, tal fato é explicado pela remanescente preocupação quanto à exacerbação ou à reativação de doença, como registrado em pacientes com LESJ após imunização contra hepatite B.⁷

Recentemente, os reumatologistas pediátricos membros do Departamento de Reumatologia Pediátrica da SPSP reuniram-se para estabelecer um consenso sobre a imunização para pacientes com doenças reumáticas com início na infância e na adolescência. Neste momento, foi enviado um questionário a todos esses conceituados especialistas, o que possibilitou a realização desta pesquisa. De acordo com esse consenso, concluiu-se que ainda há poucos estudos sobre eficácia e segurança do uso de vacinas para essas doenças na faixa etária pediátrica.⁸

Segundo a Academia Americana de Pediatria, a imunização com vacinas de componentes vivos está contraindicada quando a prednisona é utilizada em dose igual ou superior a 2 mg/kg/dia ou maior que 20 mg/dia, por período superior a uma semana.¹⁴ O comitê de práticas de imunizações do CDC orienta que vacinas de agentes vivos podem ser utilizadas em pacientes em uso de MTX em doses < 0,4 mg/kg/semana ou 28 mg/semana em um indivíduo com 70 kg, azatioprina < 3 mg/kg/dia ou 6-mercaptopurina < 1,5 mg/kg/dia. As combinações destes com outros imunossupressores não são indicativas de imunização.¹⁵ Davies & Woo verificaram que, na opinião dos 24 reumatologistas do grupo britânico de reumatologia pediátrica, a dose de CT que contraindicaria o uso da vacina de vírus vivos atenuados (como a vacina contra varicela) para crianças com doenças reumáticas era extremamente variada.⁹ Esse fato também foi observado entre os médicos especialistas em reumatologia pediátrica do estado de São Paulo, participantes deste estudo.

Ao longo dos anos de acompanhamento e tratamento com imunossupressores, a vigilância da imunização com o cartão vacinal foi exercida por apenas 36% dos médicos especialistas. Este estudo reforça a necessidade da inclusão do item "vacinação" na folha evolutiva de atendimento de todas as doenças reumáticas pediátricas.

Risco elevado de infecção foi especialmente associado pelos médicos a pacientes com LESJ e DMJ. A imunossupressão do lúpus é multifatorial e inclui alterações imunológicas próprias da doença (disfunção de fagócitos, linfopenia, asplenia funcional, diminuição de citocinas, de imunoglobulinas e de frações do complemento), uso de imunossupressores e atividade da doença.^3,4 Infecções também resultam em altas taxas de mortalidade (entre 9% e 30%) em pacientes com dermatomiosite.¹⁶ Linfopenia, disfunção esofagiana, insuficiência ventilatória, doença intersticial pulmonar e calcinose cutânea são parâmetros considerados preditores de infecção nas miopatias inflamatórias.¹⁶

Algumas drogas comumente utilizadas para o tratamento das doenças reumáticas, como os CT, MTX, azatioprina, ciclosporina A, ciclofosfamida e os agentes inibidores do fator de necrose tumoral (anti-TNF), são potencialmente imunossupressoras^17,18 e foram associadas a alto risco de infecções pelos especialistas deste estudo. Como esperado, a utilização de AINH e antimaláricos foi considerada de baixo risco.

Algumas vacinas de vírus vivo merecem destaque. Para as crianças e os adolescentes portadores de doenças reumáticas, o ideal seria indicar a vacinação aos suscetíveis antes de iniciar a imunossupressão medicamentosa, ou três meses após sua suspensão.¹⁵

As vacinas contra varicela e febre amarela foram contraindicadas por todos os especialistas deste estudo para pacientes que recebem doses altas de CT associados ou não a uso de imunossupressores. Entretanto, pacientes com doenças reumáticas apresentam maior risco de quadros graves de varicela¹⁹ e herpes zoster,²⁰ além dos riscos adicionais relacionados ao uso crônico de anti-inflamatórios^21,22 e de possível indução de síndrome de ativação macrofágica por esse vírus.²³ Apesar da apreensão em se utilizarem vacinas de agentes vivos, estudos recentes revelam a segurança de seu uso em pacientes imunossuprimidos. Em um estudo realizado no Brasil, 25 pacientes pediátricos com doenças reumáticas foram selecionados e vacinados contra varicela. Todos os pacientes usavam MTX e 11 também recebiam CT. Nenhum paciente desenvolveu varicela e/ou eventos adversos graves pós-vacinais. Além disso, nenhuma piora na atividade das doenças reumáticas foi verificada.²⁴ Outro estudo brasileiro relatou a prática de vacinação contra febre amarela em setenta pacientes adultos com doenças reumáticas, com eventos adversos leves observados em 22% dos pacientes. ²⁵

Concluindo, a prática de vigilância da imunização pelos especialistas em reumatologia pediátrica é baixa, em especial após a primeira consulta, possivelmente devido à escassez de estudos de eficácia e segurança de vacinas em crianças e adolescentes com doenças reumáticas. A frequência de indicação rotineira de vacinas não é influenciada pelo tempo de prática profissional. Assim, a utilização do Consenso de Imunização para crianças e adolescentes com doença reumática e a verificação regular do cartão vacinal, inclusive de adolescentes, poderiam melhorar a frequência de indicação de vacinas nesses pacientes. Além disso, futuras pesquisas multicêntricas, incluindo populações expressivas de pacientes, são necessárias.

Recebido em 06/04/2009.

Aprovado, após revisão, em 30/05/2010.

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

Departamento de Reumatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo - São Paulo, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Set 2010
• Data do Fascículo
  Ago 2010

Histórico

• Aceito
  30 Maio 2010
• Recebido
  06 Abr 2009