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Revista Brasileira de Reumatologia

Print version ISSN 0482-5004

Rev. Bras. Reumatol. vol.50 no.4 São Paulo July/Aug. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042010000400004 

ARTIGO ORIGINAL

 

Características laboratoriais de um grupo de pacientes com artrite reumatoide inicial

 

 

Licia Maria Henrique da MotaI; Leopoldo Luiz dos Santos NetoII; Rufus BurlingameIII; Henri A MénardIV; Ieda Maria Magalhães LaurindoV

IMD, PhD, Professora Colaboradora de Clínica Médica e do Serviço de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília - UnB
IIMD, PhD, Professor Associado de Clínica Médica e do Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário de Brasília da UnB
IIIMD, PhD, Cientista sênior da INOVA Diagnostics, Inc., San Diego, Califórnia, EUA
IVMD, PhD, Director of the Rheumatology Division at McGill University, Montreal, Quebec, Canadá
VMD, PhD, Professora Colaboradora do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo- HCFMUSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO/OBJETIVO: Caracterizar uma população de pacientes com artrite reumatoide (AR) inicial quanto aos aspectos laboratoriais, comparando-a com outras coortes similares.
PACIENTES E MÉTODOS: Os dados apresentados fazem parte de um estudo prospectivo de coorte incidente, em que foram avaliados 65 pacientes com AR inicial, acompanhados por 36 meses a partir do diagnóstico, na Clínica de Artrite Reumatoide Inicial do Hospital Universitário de Brasília (HUB). Foram registrados os dados demográficos, clínicos e laboratoriais pertinentes à avaliação inicial da coorte, incluindo hematimetria, provas de atividade inflamatória e presença de autoanticorpos (fator reumatoide - FR, anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos - anti-CCP e antivimentina citrulinada - anti-Sa).
RESULTADOS: Houve predomínio de mulheres (86%), com média de idade de 45,6 anos. Doze pacientes (18,46%) tiveram o diagnóstico laboratorial de anemia (hemoglobina < 12 g/dL). Velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR) encontravam-se acima do valor de referência em 51 (78,46%) e 46 (70,76%) pacientes, respectivamente. Trinta e dois indivíduos (49,23%) foram positivos para pelo menos um dos isotipos de FR, sendo que 28 pacientes (43,07%) foram positivos para FR IgA, 19 (29,23%) para FR IgG e 32 (49,23%) para FR IgM, respectivamente; 34 pacientes (52,30% do total) foram positivos para pelo menos uma das técnicas utilizadas na averiguação de anti-CCP (CCP2, CCP3 ou CCP3.1), enquanto 9 (13,85%) o foram para anti-Sa.
CONCLUSÕES: As características laboratoriais dos pacientes acompanhados nessa coorte brasileira se assemelham em vários aspectos a coortes norte-americanas, europeias e latino-americanas anteriormente publicadas.

Palavras-chave: artrite reumatoide inicial, FR, anti-CCP, anti-Sa, coorte, população brasileira, artrite inicial.


 

 

INTRODUÇÃO

A artrite reumatoide (AR) é uma condição crônica, com potencial de dano ósseo e cartilaginoso irreversível, que, apesar dos recentes avanços quanto a seu manejo, segue acarretando altos custos para o indivíduo acometido e para a sociedade.1

Embora seja bem conhecido o fato de que a AR apresenta características variáveis de acordo com a população acometida, a maior parte das informações disponíveis, sobretudo no que diz respeito à AR inicial, provém da Europa e dos Estados Unidos, sendo poucos os estudos realizados em populações latino-americanas.2-4

Não há um estudo de coorte brasileiro envolvendo pacientes com diagnóstico de AR inicial. Dessa forma, não se conhecem, na população brasileira, as características laboratoriais da AR inicial, e se há diferença em relação a outras populações anteriormente avaliadas.

O objetivo deste estudo foi caracterizar uma população de pacientes com AR inicial quanto aos aspectos laboratoriais, incluindo avaliação hematimétrica (níveis de hemoglobina), das provas de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação-VHS e proteína C reativa-PCR) e quanto à presença de autoanticorpos (fator reumatoide - FR, anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos - anti-CCP e antivimentina citrulinada - anti-Sa).

 

PACIENTES E MÉTODOS

Os dados apresentados fazem parte de um estudo prospectivo de coorte incidente, em que foram avaliados pacientes consecutivos com o diagnóstico de AR inicial, acompanhados de forma regular por 36 meses a partir do diagnóstico, realizado na Clínica deArtrite Reumatoide Inicial do Hospital Universitário de Brasília (HUB), Universidade de Brasília (UnB), Brasil.

Definiu-se AR inicial como a ocorrência de sintomas articulares compatíveis com a doença (dor e edema articulares de padrão inflamatório, acompanhados ou não de rigidez matinal ou de outras manifestações sugestivas de doença articular inflamatória, segundo avaliação por um observador único), com duração superior a 6 semanas e inferior a 12 meses, independente do preenchimento dos critérios classificatórios do Colégio Americano de Reumatologia (ACR).5

Foram registrados os dados demográficos e clínicos, além dos parâmetros laboratoriais, pertinentes à avaliação inicial da coorte.

Os exames hemograma completo e as provas de atividade inflamatória (VHS e PCR) foram realizados no Laboratório de Patologia Clínica do Hospital Universitário de Brasília.

Apesquisa de FR (IgG, IgM e IgA) foi realizada na INOVA Diagnostics, Inc., San Diego, Califórnia, Estados Unidos, utilizando os ensaios "Quanta LiteTM FR IgA ELISA", "Quanta LiteTM FR IgG ELISA" e "Quanta LiteTM FR IgM ELISA" (Inova Diagnostics, CA, EUA), de acordo com o protocolo do fabricante. Foram considerados como pontos de corte de positividade valores superiores a 15 UI/mL (FR IgM e IgA) e 20 UI/mL (FR IgG).

Anti-CCP foi pesquisado utilizando os ensaios "Quanta LiteTM CCP IgG ELISA", "Quanta LiteTM CCP3 IgG ELISA" e "Quanta LiteTM CCP3.1 IgG/IgA ELISA" (Inova Diagnostics, CA, EUA), de acordo com o protocolo do fabricante. O soro de cada paciente foi diluído inicialmente a 1:100 em amostra de diluente. Se o resultado de uma amostra tinha densidade óptica superior a 2,5, ela era retestada com diluições de 1:500 e 1:2500, e a unidade de valor resultante multiplicada pelo fator de diluição. Os resultados foram expressos em unidades (U), sendo negativo < 20 U, positivo fraco de 20-39 U, positivo moderado de 40-59 U e positivo forte > 60 U, para todos os ensaios.

O ensaio para detecção de anti-Sa foi realizado nas placas originais desenvolvidas pelo McGill University Autoimmune Research Laboratory.6 Os resultados foram calculados e liberados em unidades, sendo negativo < 20 U, duvidoso de 21-79 U e positivo > 80 U. As amostras foram processadas com esse fim na Divisão de Reumatologia da McGill University Health Center, Quebec, Canadá.

Os pacientes receberam o esquema padrão de tratamento utilizado no serviço, incluindo drogas modificadoras do curso da doença (DMARDs) tradicionais e/ou terapia modificadora da resposta biológica, de acordo com a necessidade.

Realizou-se estatística descritiva das variáveis analisadas. Para a detecção de diferenças entre duas médias, utilizou-se o teste t de Student ou teste t pareado para as amostras de distribuição normal, considerando-se os valores de média e desvio-padrão. Para os casos em que a normalidade foi rejeitada, aplicou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon ou de Mann-Whitney, levando-se em conta o valor de mediana e a amplitude interquartil.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília (CEP FM-UnB). Registro do projeto: CEP-FM 028/2007.

 

RESULTADOS

Características da população estudada

Foram avaliados inicialmente 65 pacientes com o diagnóstico de AR inicial, e a média de idade foi de 45,64 anos (± 14,51), variando de 26 a 71 anos. Predominaram o sexo feminino (56 pacientes, 86,15%) e o grupo étnico branco (31 pacientes, 47,69%). A duração dos sintomas articulares antes do diagnóstico foi, em média, de 32 semanas (±15,41). Embora os critérios doACR não tenham sido considerados para a definição de AR inicial neste estudo, todos os 65 pacientes preenchiam ao menos quatro critérios na primeira avaliação.

A Tabela 1 sumariza as características demográficas e clínicas dessa população.

 

 

Hematimetria

Na avaliação inicial, a média do valor de hemoglobina dos 65 pacientes avaliados foi de 12,73 g/dL (± 1,06). Doze pacientes (18,46%) tiveram o diagnóstico laboratorial de anemia (hemoglobina menor do que 12 g/dL), com média do valor de hemoglobina de 10,91 g/dL (± 1,21).

Provas de atividade inflamatória

Quanto à VHS, 51 pacientes (78,46%) apresentaram valores superiores ao de referência do exame, sendo que a média do valor encontrado foi de 40,43 mm na primeira hora (± 16,97).

A dosagem de PCR apresentou valores superiores ao de referência do exame (1,0 mg/dL) em 46 pacientes (70,76%), e a média do valor encontrado foi 2,46 mg/dL (± 1,72).

Autoanticorpos

Fator reumatoide

Na primeira avaliação, entre os 65 pacientes, 32 indivíduos (49,23%) foram positivos para pelo menos um dos isotipos de FR, sendo que 28 pacientes (43,07%) foram positivos para FR IgA, 19 (29,23%) para FR IgG e 32 (49,23%) para FR IgM, respectivamente.

Entre aqueles com sorologia positiva para FR, a média dos títulos de FR IgA na avaliação inicial foi de 76 UI/dL (± 56,17), a de FR IgG 71 UI/mL (± 51,21) e a de FR IgM 105 UI/mL (± 73,13).

Vinte e oito pacientes (43,07% do total da amostra e 87,50% daqueles positivos para pelo menos um dos sorotipos de FR) foram positivos para mais de um sorotipo.

Dezessete pacientes (26,15% do total da amostra e 53,12% daqueles positivos para pelo menos um dos sorotipos de FR) foram positivos para os três sorotipos de FR. Dois pacientes (3,07% do total da amostra e 6,25% daqueles positivos para pelo menos um dos sorotipos de FR) foram positivos apenas para FR IgA, e seis pacientes (9,23% do total da amostra e 18,75% daqueles positivos para pelo menos um dos sorotipos de FR) foram positivos apenas para FR IgM e negativos para os demais sorotipos. Nenhum paciente apresentou resultados positivos apenas para FR IgG.

Cinco indivíduos (7,69% da amostra total e 15,62% daqueles positivos para pelo menos um sorotipo de FR) foram positivos para FR IgAe IgM e negativos para FR IgG, enquanto dois (3,07% do total da amostra e 6,25% daqueles positivos para pelo menos um dos sorotipos de FR) foram positivos para FR IgG e IgM, mas apresentaram resultado negativo para FR IgA. Nenhum paciente foi positivo para FR IgA e IgG e negativo para IgM.

Anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP)

Quanto aos anticorpos anti-CCP, 34 pacientes (52,30% do total) foram positivos para pelo menos uma das técnicas utilizadas na averiguação (CCP2, CCP3 ou CCP3.1). Utilizando-se a técnica ELISA 2 (CCP2), 33 pacientes (50,77% da população total avaliada) foram negativos, cinco (7,69%) positivos fracos e 27 (41,54%) positivos fortes. Quando se utilizou a técnica ELISA 3 (CCP3), trinta pacientes (46,15%) foram negativos, cinco (7,69%) positivos fracos, dois (3,08%) positivos moderados e 28 (43,08%) positivos fortes. Pela técnica ELISA 3.1 (CCP3.1), 31 pacientes (47,69%) foram negativos, dois (3,08%) positivos fracos, três (4,62%) positivos moderados e 29 (44,62%) positivos fortes.

Entre aqueles com sorologia positiva para anti-CCP, a média dos valores obtidos pela técnica CCP2 na avaliação inicial foi de 568 UI/dL (± 833,28), por CCP3 1.148 UI/mL (± 1.584,15) e por CCP3.1, 1.272 UI/mL (± 1.721,97). Os títulos obtidos pelas técnicas de terceira geração não foram significativamente mais altos do que os obtidos pela técnica de segunda geração (P > 0,05).

Trinta e dois pacientes (49,23% da população total e 94,11% daqueles com resultado positivo para pelo menos uma das técnicas avaliadas) foram positivos para anti-CCP por mais de uma técnica, sendo que 29 pacientes (44,61% do total e 85,29% daqueles positivos) foram positivos para as três técnicas utilizadas. Três pacientes (4,62% do total e 8,82% dentre os positivos) foram positivos para anti-CCP3 e anti-CCP3.1 e negativos para CCP2 e um paciente (1,53% do total e 2,94% dentre os positivos) foi positivo para CCP3 e negativo para CCP2 e CCP3.1 (em todos os casos, os resultados positivos foram positivos fracos). Dois pacientes (3,08% do total e 5,88% dos positivos) foram positivos para anti-CCP 3.1 e negativos para CCP 2 e CCP3 (em ambos os casos, o resultado pela técnica CCP3.1 foi positivo fraco). Não houve diferença estatística entre a positividade para anti-CCP pelas diferentes técnicas analisadas - CCP 2, CCP 3 e CCP 3.1 (P > 0,05).

Antivimentina citrulinada (anti-Sa)

Na avaliação inicial, dos 65 pacientes analisados, 52 (80%) eram negativos para anti-Sa, quatro (6,15%) apresentaram um resultado duvidoso e nove (13,85%) foram positivos. Entre aqueles com sorologia positiva para anti-Sa, a média dos valores obtidos na avaliação inicial foi de 370,2 UI/dL (± 263,80).

A Tabela 2 sumariza o perfil de positividade para o FR, anti-CCP e anti-Sa dos 65 pacientes inicialmente avaliados.

 

 

DISCUSSÃO

A interação entre a origem multiétnica, herança colonial e padrões de imigração da América Latina resultou em características demográficas bastante complexas e em uma população altamente miscigenada que varia entre os diferentes países da região, com ampla variabilidade de expressão genética.2-4

Os dados sobre incidência e prevalência, bem como sobre as características da AR nas populações dos países latino-americanos, são escassos.7 Ao analisar resultados de estudos sobre AR realizados em países em desenvolvimento, deve-se ter em mente que as características da doença podem ser afetadas pelos aspectos socioeconômicos, demográficos e dos sistemas de saúde desses países.8

As características dos pacientes de nossa coorte foram comparadas aos dados de outras coortes, norte-americanas e europeias, e às informações preliminares do GLADAR,9 coorte multinacional, prospectiva, observacional e multicêntrica que avaliou 1.059 pacientes com AR inicial, alocados em 46 centros de 14 países latino-americanos.10,11 O Serviço de Reumatologia do HUB/UnB participou do GLADAR com trinta pacientes, distintos dos pacientes analisados neste estudo.

Hematimetria

A ocorrência de anemia em nossa coorte (18%) foi inferior ao relatado pelo GLADAR (35%). A anemia é uma manifestação extra-articular relativamente frequente na AR inicial (6 a 25%), e parece correlacionar-se a pior prognóstico articular,12 incapacidade funcional, necessidade de intervenção ortopédica13 e mortalidade.14 A redução dos níveis hematimétricos é mais frequente entre homens, fumantes, pacientes com elevados níveis de provas de atividade inflamatória, presença de FR, ANA e epítopo compartilhado.14

Nikolaisen et al.15 investigaram a prevalência de anemia em uma coorte de 111 pacientes consecutivos com AR inicial, durante 74 meses de acompanhamento, e encontraram níveis reduzidos de hemoglobina em 25% dos pacientes durante o primeiro ano de acompanhamento. Neste estudo, a presença de anemia foi associada a níveis mais elevados de VHS, PCR e IL-6, mas não a doença articular mais agressiva ou mortalidade.

Provas de atividade inflamatória

Mais de dois terços dos pacientes avaliados em nossa coorte apresentaram elevação das provas de atividade inflamatória testadas (VHS e PCR) na avaliação inicial.

As provas de atividade inflamatória na avaliação basal parecem não discriminar bem a AR de outras artrites na faseinicial, e não predizem doença persistente (erosiva).16-18 Tunn e Bacon relataram que, entre os pacientes de uma clínica de AR inicial que evoluíram com artrite persistente, níveis significativamente mais elevados de VHS foram encontrados. Contudo, neste estudo, a VHS teve baixo poder discriminatório e pouco contribuiu para o prognóstico no longo prazo dos pacientes.19

Autoanticorpos

Fator reumatoide

Na primeira avaliação, cerca de 50% dos pacientes de nossa coorte foram positivos para pelo menos um dos sorotipos de FR, porcentagem inferior ao relatado pela coorte do GLADAR (76%),20 sendo importante ressaltar os diferentes métodos utilizados para pesquisa do FR pelo GLADAR (Waaler-Rose, nefelometria, ELISA). A positividade para FR em nosso estudo foi semelhante a outros trabalhos que utilizaram ELISA,21-22 incluindo os resultados da meta-análise de Nishimura et al.23

Em nosso estudo, optamos pela pesquisa dos isotipos IgA, IgG e IgM de FR. Avalidade da pesquisa dos isotipos de FR na avaliação da AR inicial permanece questionável. Por exemplo, não está definida a existência de associação entre os títulos dos diferentes isotipos de FR e o diagnóstico de AR, ou a relação entre a presença de algum sorotipo específico (ou de mais de um) e pior prognóstico radiológico, bem como o comportamento dos diferentes isotipos de FR ao longo do tempo.23

Em nossa população, observamos FR IgM em cerca de 50%, IgA em 42% e IgG em 30% dos pacientes com diagnóstico de AR e menos de 12 meses de duração de sintomas, taxas similares às referidas em outros trabalhos, como o de Vittecoq et al.,24 que descreveram a presença de FR IgM em 51%, FR IgA em 36% e FR IgG em 32% de pacientes com diagnóstico de AR de menos de dois anos de duração.

O FR IgM é um marcador útil para discriminar pacientes com poliartrite que evoluirão ou não para AR.25-30 Já as propriedades diagnósticas do FR IgA e IgG são questionáveis.30-32 Em nosso estudo, a pesquisa dos sorotipos FR IgA e FR IgG não aumentou a frequência de positividade do FR e, portanto, não contribui para o diagnóstico de AR.

Alguns trabalhos publicados avaliaram, como na nossa coorte, a média dos títulos dos diferentes sorotipos de FR na AR inicial, e nossos resultados se assemelham aos relatados por outros autores.23,33

Anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP)

A porcentagem de positividade para anti-CCP em nosso trabalho foi semelhante à relatada por diversos outros estudos envolvendo pacientes com AR inicial. Cinquenta por cento dos pacientes de nossa coorte foram positivos para pelo menos uma das técnicas utilizadas na averiguação (CCP2, CCP3 ou CCP3.1), sendo que a maioria foi positivo forte pelas três técnicas. Em uma revisão sistemática da literatura, a análise combinada de publicações referentes a mais de 2 mil pacientes com artrite indiferenciada inicial mostrou uma prevalência de 23% de anticorpos anti-CCP (ELISA 2ª. geração). Essa prevalência aumentou para 51% em mais de 1 mil pacientes que preencheram critérios de classificação para AR, após um período médio de acompanhamento de 18 meses.34

Em nossa coorte, a prevalência de FR e anti-CCP foi aproximadamente a mesma (considerando-se CCP positivo por qualquer uma das três técnicas analisadas), o que foi semelhante a outros estudos publicados sobre o tema.35-36 Conforme relatado por diversos autores, o CCP2 parece ser tão sensível quanto - e mais específico que - o FR IgM, sendo que sua vantagem estaria na detecção de anticorpos em aproximadamente 15% dos pacientes com AR que são negativos para FR.37-45 Já Nishimura et al.,23 em sua meta-análise de estudos publicados sobre a acurácia de anti-CCP e FR para AR, concluíram que a positividade para o anti-CCP isoladamente é mais específica que a positividade isolada para FR IgM no diagnóstico de AR.

Em nossa coorte, não houve diferença entre as técnicas analisadas para a detecção do anti-CCP (CCP2, CCP3 e CCP3.1), sendo que a prevalência de anticorpos anti-CCP foi aproximadamente a mesma pelas três técnicas (40%). A diferença de sensibilidade, especificidade e custo-benefício entre as três técnicas para detecção de anti-CCP é ainda assunto controverso na literatura, e estudos em diferentes populações são necessários.46

Em 2005, uma terceira geração de anti-CCP (CCP3) tornou-se disponível para o diagnóstico laboratorial de AR. Relatou-se que esses ensaios reconheceriam epítopos citrulinados adicionais, que não seriam identificados pelos ensaios de segunda geração (CCP2), com uma sensibilidade 5% maior que CCP2, mantendo a especificidade.47 O teste CCP3 foi avaliado por Santiago et al.48 e Wu et al.49 e considerado mais sensível que o CCP2, mantendo a especificidade. Anjos et al.46 relataram em uma população de setenta pacientes com AR do sul do Brasil que tanto CCP2 quanto CCP3 apresentaram boa performance diagnóstica, sendo que CCP3 foi 4,3% mais sensível que CCP2, mantendo a especificidade. No entanto, outros autores têm relatado performance diagnóstica muito similar entre os ensaios CCP2 e CCP3.50-51

O CCP3.1 avaliado em nosso estudo (INOVA) utiliza um conjugado que detecta anticorpos IgA, além dos anticorpos IgG habituais, o que, em tese, melhoraria a sensibilidade do método, já que alguns pacientes com AR apresentam anticorpos IgA contra o CCP3, na ausência de anticorpos IgG.52 Bizzaro et al.,53 no entanto, comparando 11 técnicas laboratoriais diversas para a detecção de CCP, observaram discreta diferença de resultados entre CCP2 e CCP3 da INOVA (sensibilidade de 64% e 67%, respectivamente), e nenhuma diferença entre CCP3 e CCP3.1, sugerindo que a combinação de anticorpos IgA e IgG não melhoraria a performance do teste, semelhante ao que foi observado em nossa coorte.

Em nossa coorte, os títulos de CCP obtidos pelas três diferentes técnicas foram semelhantes. Os títulos de CCP2 tenderam a ser, em média, inferiores aos das técnicas de terceira geração. Observaram-se valores elevados (em média > 500 UI/ dL) pelas três técnicas, superiores ao relatado na publicação de Lee et al.54 e na de Papadopoulos et al.,55 dois dos poucos estudos sobre os títulos absolutos de anti-CCP e sua correlação com a evolução da doença.

Antivimentina citrulinada (anti-Sa)

Em nossa coorte, menos de 15% dos pacientes apresentaram anticorpos anti-Sa na avaliação inicial, valor inferior ao relatado por Boire et al.6 - 28% de sua coorte de 165 pacientes com poliartrite inicial - e por Vossenaar et al.56 - 40% de 87 soros de pacientes com AR estabelecida.

Os títulos médios de anti-Sa encontrados em nossa coorte variaram de 200 a 300 UI/dL, valores semelhantes aos encontrados por outros autores,6,57 embora existam poucas publicações sobre o tema.

 

CONCLUSÕES

Embora as características demográficas e clínicas dos pacientes acompanhados nesta coorte brasileira divirjam em vários aspectos das coortes norte-americanas, europeias e latino-americanas anteriormente publicadas, os achados com relação aos aspectos laboratoriais, incluindo a prevalência inicial de autoanticorpos, são semelhantes a outras populações.

A prevalência de FR e anti-CCP (cerca de 50%) foi semelhante à relatada em outras coortes de AR inicial. Como a positividade inicial para os dois autoanticorpos foi a mesma em nossa coorte, sugere-se que, em nossa população específica, o anti-CCP não agregou valor para o diagnóstico da AR em sua fase inicial.

Também não houve diferença entre as técnicas analisadas para a detecção do anti-CCP (CCP2, CCP3 e CCP3.1), sugerindo que os ensaios de terceira geração não trouxeram contribuição para o diagnóstico da AR inicial.

Além disso, a pesquisa de anti-Sa não foi útil para o diagnóstico da AR inicial, em relação ao FR e ao anti-CCP.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Dr. Francisco Aires Corrêa Lima, Dr. Rodrigo Aires Corrêa Lima, Dra. Ana Patrícia de Paula, Professor Cezar Kozak Simaan, Dr. José Antonio Braga da Silva, Dr. Hermes Matos Filho, Dra. Regina Alice von Kircheheim, Dra. Luciana Alves Almeida, Dra. Talita Yokoy Souza, Dra. Jamille Nascimento Carneiro e Dra. Francieli Sousa Rabelo, pelo encaminhamento dos pacientes avaliados, e ao Dr. Paulo Sérgio Mendlovitz, pela realização dos exames radiológicos.

 

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Endereço para correspondência:
Licia Maria Henrique da Mota
SHLS 716/916 Bloco E salas 501-502, Centro Médico de Brasília, Asa Sul
CEP: 70390904. Brasília, DF, Brasil
Tel/fax: (61) 3245-1966
E-mail: licia@unb.br, liciamhmota@yahoo.com.br

Recebido em 22/03/2010.
Aprovado, após revisão, em 08/06/2010.
O autor Rufus Burlingame trabalha para a INOVA Diagnostics, Inc, onde foram realizados os testes sorológicos. Rufus Burlingame não teve acesso aos dados clínicos dos pacientes previamente aos resultados dos exames. Os demais autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

 

 

Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário de Brasília da Universidade de Brasília, Distrito Federal, Brasil,1,2 INOVA Diagnostics Inc., San Diego, Califórnia, EUA,3 Division of Rheumatology, McGill University, Montreal, Quebec, Canadá,4 Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil5.

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