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Revista Brasileira de Reumatologia

Print version ISSN 0482-5004

Rev. Bras. Reumatol. vol.50 no.4 São Paulo July/Aug. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042010000400005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Tradução e adaptação cultural do Penn Shoulder Score para a Língua Portuguesa: PSS-Brasil

 

 

Barbara Valente NapolesI; Carla Balkanyi HoffmanI; Jaqueline MartinsII; Anamaria Siriani de OliveiraIII

IAluno de Graduação do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - FMRP-USP
IIAluno de Mestrado da FMRP-USP
IIIDocente do Curso de Fisioterapia da FMRP-USP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO/OBJETIVO: Produzir a versão brasileira do questionário Penn Shoulder Score (PSS), destinado a avaliar a dor, a satisfação e a função dos indivíduos que apresentam condições dolorosas musculoesqueléticas do ombro.
PACIENTES E MÉTODOS: O desenvolvimento da versão brasileira do questionário PSS se baseou no protocolo proposto pela American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) e na International Quality of Life Assessment (IQOLA), sendo constituído pelos estágios de tradução, síntese, retrotradução, revisão pelo Comitê, pré-teste e avaliação dos documentos pelo Comitê e autor do PSS. A versão original passou pelos processos de tradução e retrotradução, e um Comitê de especialistas finalizou a elaboração da versão pré-final do questionário PSS. Essa versão pré-final foi aplicada em uma amostra de noventa indivíduos com diagnóstico clínico de condições dolorosas musculoesqueléticas do ombro, de ambos os sexos e com idade acima de 18 anos. Nas aplicações, os pacientes foram questionados acerca de sua compreensão de cada item, e aqueles não compreendidos por 20% ou mais dos pacientes foram analisados e modificados pelo Comitê, havendo necessidade de três aplicações (n = 30) do questionário.
RESULTADOS: A aplicação das versões pré-finais do PSS revelou as dificuldades encontradas pelos pacientes, as quais foram resolvidas pela transformação do questionário autoaplicável em um instrumento aplicado por entrevista.
CONCLUSÃO: A tradução e a adaptação cultural geraram a versão brasileira final do questionário PSS.

Palavras-chave: qualidade de vida, questionários, tradução, ombro.


 

 

INTRODUÇÃO

Os instrumentos de avaliação funcional representam uma medida de resultado primária na avaliação da condição e evolução do paciente, frequentemente utilizados por pesquisas que visam analisar a efetividade de uma intervenção.1-4 Tradicionalmente, medidas objetivas como amplitude de movimento e força muscular são mais utilizadas do que medidas subjetivas de questionários que examinam dor e incapacidade.5,6 No entanto, verifica-se que os dados subjetivos são igualmente importantes aos dados objetivos na avaliação,7 pois conseguem avaliar o impacto da doença e a efetividade da intervenção na qualidade de vida do indivíduo.8

O aumento crescente do número de pesquisas multinacionais e multiculturais com o interesse de mensurar a qualidade de vida e a eficácia de tratamentos motivou a elaboração e a validação de vários questionários na Língua Inglesa, que precisam ser traduzidos e adaptados para outras línguas,9 a fim de permitir a comparação de resultados entre pesquisas com populações distintas10 e evitar o desenvolvimento de diversos instrumentos com propósitos similares de avaliação, dificultando a determinação de qual instrumento utilizar na prática clínica e científica.

Diversos instrumentos existem na Língua Inglesa para avaliar as condições dolorosas musculoesqueléticas do complexo articular do ombro, tais como The Penn Shoulder Score,11 The American Shoulder and Elbow Surgeons Evaluation Form (ASES),12 The Shoulder Pain and Disability Index (SPADI),13 The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Scale (DASH)14 e Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC),15 entre outros. Entretanto, somente o DASH16 e o WORC17 estão traduzidos e validados para o português do Brasil. Tal fato, associado à não especificidade do DASH para o ombro e à especificidade do WORC para uma única disfunção de ombro, torna necessária a tradução de outros questionários com o propósito de avaliar as diferentes disfunções de ombro.

O PSS foi desenvolvido em 1999 para analisar indivíduos com disfunção de ombro, consistindo de uma escala de 100 pontos que inclui três domínios: dor, satisfação e função. Os domínios de dor e satisfação apresentam, respectivamente, três itens e um item avaliados por meio de uma Escala de Avaliação Numérica (EN) de 0 a 10, sendo que 0 corresponde à ausência de dor e a não satisfeito, enquanto 10 corresponde à pior dor possível e a muito satisfeito. O domínio de função contém vinte itens, graduados em uma escala de Likert de quatro pontos, variando de 0, que significa "não consigo fazer de forma alguma", a 3, "sem dificuldade", com pontuação máxima de 60 pontos. A pontuação do PSS varia de 0 a 100 pontos, com a pontuação máxima indicando ausência de dor, alta satisfação e boa função.18

Dessa forma, considerando a necessidade de disponibilizar para o Brasil outros instrumentos de avaliação funcional específicos para o ombro, para suas diferentes disfunções, o propósito deste estudo é produzir a versão brasileira do questionário PSS por meio da tradução e da adaptação cultural do questionário original.

 

PACIENTES E MÉTODOS

O questionário PSS foi traduzido e adaptado para o português do Brasil com base no protocolo proposto por Beaton et al.,9 utilizado pela American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) e pela International Quality of Life Assessment (IQOLA). Para tanto, obteve-se a autorização do autor da versão original do PSS e seguiram-se seis estágios, por meio de tradução, síntese, retrotradução, revisão pelo Comitê Multidisciplinar, pré-teste e avaliação dos documentos pelo Comitê e autor do PSS. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, constando do Processo nº 5.615/2007, e todos os pacientes que aceitaram participar do trabalho assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O primeiro estágio consistiu da tradução do questionário original por dois professores de língua estrangeira, que têm o português como língua materna e apresentam fluência na Língua Inglesa. Um dos tradutores tinha consciência do propósito da tradução e o outro não, o que resultou nas versões T1 e T2. No segundo estágio, foi elaborada a versão de síntese T12 por meio da análise do questionário original e das traduções T1 e T2, durante uma reunião entre os tradutores iniciais e os pesquisadores. O terceiro estágio consistiu de retrotradução, ou seja, de tradução da versão T12 em português para o idioma original em inglês por dois tradutores com língua materna Inglesa e fluência em Língua Portuguesa, sendo geradas as versões RT1 e RT2.

Uma revisão de todas as versões (original, T1, T2, T12, RT1 e RT2) foi realizada durante o quarto estágio por um Comitê multidisciplinar, composto por um médico ortopedista especialista em membro superior, cinco fisioterapeutas, dos quais três pesquisam sobre avaliação fisioterapêutica em disfunções musculoesqueléticas do ombro, e pelos tradutores envolvidos no processo, o que consolidou todas as versões do questionário e desenvolveu a versão pré-final do PSS-Brasil.

O quinto estágio envolveu três pré-testes da versão pré-final do PSS-Brasil, com cada aplicação realizada para trinta pacientes, totalizando uma amostra de noventa pacientes de ambos os sexos, com faixa etária acima de 18 anos e diferentes condições musculoesqueléticas dolorosas do ombro. Os pacientes foram voluntariamente recrutados no Centro de Reabilitação e do Ambulatório de Mão e Microcirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), de forma consecutiva, ou seja, todos os pacientes que compareceram ao serviço foram selecionados, desde que não apresentassem envolvimento de doença neurológica ou reumática, sendo que, no primeiro e no segundo pré-testes, os pacientes analfabetos e aqueles incapazes de preencher o questionário na forma autoaplicável também foram excluídos, o que não aconteceu com o terceiro pré-teste, que apresentou o questionário em forma de entrevista. Após responderem à versão pré-final do PSS-Brasil, os pacientes foram interrogados por um pesquisador sobre sua compreensão de cada questão. Aquelas que não foram compreendidas por 20% ou mais dos pacientes foram reformuladas pelo Comitê, mantendo-se o conceito original do instrumento.16,19

No sexto e último estágio, emitiu-se a documentação da versão brasileira do questionário PSS aos elaboradores do instrumento e ao Comitê para aprovação do processo de tradução e adaptação cultural.

A estatística utilizada neste estudo foi descritiva, realizada por valores de média e porcentagem para as características clínicas e demográficas dos pacientes, bem como para cada item do questionário e opção de resposta "Já não realizava antes da lesão".

 

RESULTADOS

O processo de adaptação transcultural produziu a versão brasileira do questionário PSS (Apêndice I). As características clínicas e demográficas dos pacientes que participaram dos três pré-testes estão representadas na Tabela 1.

 

 

Na fase de tradução, a versão T12 foi obtida com algumas modificações realizadas após a análise das divergências entre T1 e T2 (Tabela 2), priorizando-se a utilização de termos e expressões de maior familiaridade para a população brasileira.

 

 

As retrotraduções RT1 e RT2 revelaram grande similaridade entre si e equivalência com a versão original do PSS, o que demonstrou que a versão de síntese T12 foi satisfatória para obter a versão pré-final do PSS, demandando apenas pequenas mudanças (Tabela 3).

 

 

Nesse estágio, o terceiro item do domínio de função "Perform necessary toileting activities" foi foco de maior discussão pelo Comitê quanto à necessidade de ser específico a algumas atividades, o que foi considerado desnecessário pelo autor da versão original.

A adaptação cultural revelou a necessidade de alterar apenas alguns itens e aspectos estruturais da versão pré-final do PSS-Brasil (Tabela 4). O pré-teste I indicou a necessidade de reformular apenas os itens 13, 16 e 20 e a opção de resposta X "Já não fazia antes da lesão". O Comitê decidiu para os itens 12 a 16 grifar o nível de elevação exigido pela atividade e acrescentar a expressão "saco grande de arroz" nos itens 13 e 16, a fim de tornar mais perceptível ao indivíduo o peso de 5 kg. Em relação ao item 20, a expressão "tempo integral" foi alterada para "tempo todo" em negrito, e a opção de resposta "X" foi posicionada na coluna imediatamente após os itens.

 

 

Alguns itens de função da versão original do PSS não são específicos para o braço afetado e permitiram ao indivíduo relacionar a atividade com o braço afetado, não afetado ou para ambos. Dessa forma, solicitou-se a autorização do autor para especificar os itens relativos a atividades realizadas com o braço afetado, sendo considerada a importância de se realizar, no contexto de reabilitação, a avaliação funcional do braço afetado, e não a avaliação global do indivíduo.

O Comitê decidiu modificar alguns itens que não alcançaram o índice de incompreensão para ser modificado, a fim de garantir melhor compreensão. Assim, a pontuação da subescala de satisfação foi invertida, de forma a torná-la similar à escala de dor, cuja maior pontuação indica pior situação do paciente, com "0" e "10" passando a representar "muito satisfeito" e "não satisfeito", respectivamente. O item 9, "Abrir a porta com o braço afetado", também foi modificado para "Abrir/empurrar a porta com o braço afetado", já que 73,33% dos pacientes pensaram apenas na atividade de girar a maçaneta, em vez de pensarem na atividade de puxar/empurrar a porta.

O pré-teste II revelou, de forma geral, maior índice de falta de compreensão para a subescala de satisfação e a não resolução dos demais problemas identificados no primeiro pré-teste. Assim, a pontuação da subescala de satisfação retornou ao formato original, com 0 e 10 indicando, respectivamente, não satisfeito e muito satisfeito. Conforme decisão do Comitê, a fim de solucionar os demais problemas, optou-se pela transformação do questionário autoaplicável em um instrumento aplicado por entrevista e foi elaborado um material de orientações ao examinador sobre como realizar adequadamente a entrevista, atentando para os itens que eventualmente não seriam compreendidos.

Conforme observado no primeiro pré-teste, foi necessário alterar alguns itens que não atingiram o índice de incompreensão necessário para modificação. Alguns pacientes pontuaram o item 10, "Carregar uma sacola de compras com o braço afetado", com maior grau de dificuldade, enquanto outros consideraram o item 11, "Carregar uma pasta ou mala pequena com o braço afetado", mais difícil. Assim, essa confusão foi resolvida com o consentimento do autor, sendo os itens 10 e 11 alterados para "Carregar um livro ou pasta, junto ao corpo, com o braço afetado" e "Carregar uma sacola de compras ou maleta com o braço afetado".

A realização do pré-teste III demonstrou ter resolvido todos os problemas supracitados, gerando a versão final do PSS-Brasil.

 

DISCUSSÃO

A versão brasileira do questionário PSS (PSS-Brasil) foi obtida por uma adaptação cultural criteriosa, que abrangeu ampla faixa etária e diferentes níveis educacionais, o que, provavelmente, favoreceu a elaboração de uma versão de fácil compreensão. Observaram-se algumas dificuldades de compreensão para a estrutura e os itens, os quais foram resolvidos pela transformação do questionário autoaplicável para um instrumento aplicado na forma de entrevista, transferindo para o examinador a responsabilidade de garantir ao indivíduo a compreensão dos itens.

O processo de transformação de um questionário autoaplicável para a aplicação por entrevista também foi verificado para outros questionários traduzidos para o português do Brasil.20,23 Muitos questionários brasileiros são aplicados em forma de entrevista ou fornecem algumas instruções para seu preenchimento, o que é justificado por Orfale et al.16 pela falta de costume dos pacientes em preencher questionários autoaplicáveis ou pela escolaridade insuficiente, enquanto Oku et al.24 justificam a entrevista para evitar a exclusão de pacientes que não sabem ler ou que têm problemas visuais.

Os estágios de tradução, síntese e retrotradução não apresentaram problemas, sendo as modificações realizadas para garantir a familiaridade com a expressão e alcançar equivalência cultural com a população brasileira. A exemplo, preferiu-se o termo "blusa" à "camisa" no item 7, já que a primeira é uma peça de roupa unissex, enquanto a segunda é geralmente uma peça de roupa masculina.

O Comitê Multidisciplinar representou um estágio fundamental para a prevenção de qualquer aspecto passível de interpretação inadequada pelo indivíduo durante o pré-teste, já que, nesse período, a troca de informações com o autor da versão original é constante.

O estágio de pré-teste demonstrou grande perda de dados para a opção de resposta X "Já não realizava antes da lesão", o que pode sugerir que os pacientes tendem a considerar que realizavam todas as atividades antes da lesão ou que existe necessidade de quantificar sua incapacidade. Esta última justificativa parece plausível ao observarmos que uma aplicação modificada doASES utilizou células vazias, em vez de números, evitando que uma opção de resposta sobressaísse em detrimento de outra.25

As repetições do pré-teste também revelaram que sequências com pequenas alterações, como os itens 12 a 16, que se diferenciam apenas no nível de elevação do braço e na quantidade de peso elevada, são frequentemente não distinguidas pelo indivíduo. Assim, é importante que os questionários aplicados por entrevista ofereçam ao examinador orientações sobre quais itens demandam maior atenção, a fim de evitar interpretações equivocadas.

Em relação ao item 20, observou-se que o indivíduo tende a relatar as adaptações realizadas na forma como realiza o trabalho, em vez de indicar se tem habilidade para se manter trabalhando durante toda a jornada. Embora o impacto da doença no trabalho possa ser analisado pela alteração das tarefas e a redução da jornada de trabalho, conforme mencionado pelo autor da versão original, o PSS tem a função de avaliar apenas a habilidade de se manter ativo durante toda a jornada.

Os autores devem estar atentos a possíveis fatores que contribuam para a interpretação inadequada de um item, ainda que ele não atinja o nível de incompreensão exigido para mudança, como foi observado neste estudo quanto à necessidade de especificar a avaliação para o braço afetado. Essa alteração foi autorizada pelo autor da versão original, que concordou quanto ao PSS realizar a avaliação da funcionalidade que o indivíduo apresenta com o braço afetado, aspecto fundamental para acompanhar a evolução da condição do paciente submetido a uma intervenção.

 

CONCLUSÃO

O processo de tradução e adaptação cultural do PSS para Língua Portuguesa foi realizado de forma adequada e resultou na obtenção da versão brasileira do PSS. Apesar de sua tradução adaptada concluída, recomenda-se a análise das propriedades psicométricas do questionário para torná-lo um instrumento fidedigno e válido em todo o Brasil.

 

AGRADECIMENTOS

Os autores gostariam de agradecer ao Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC/CNPq), pelo suporte financeiro, e à fisioterapeuta Helga Tatiana Tucci, pela colaboração como membro do Comitê de Especialistas.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira
Av. Bandeirantes, 3900
CEP: 14049-900 - Ribeirão Preto, SP
Tel: (16) 3602-4415, Fax: (16) 3602-4413
E-mail: siriani@fmrp.usp.br; jaqueline_mh@yahoo.com.br

Recebido em 28/10/2009.
Aprovado, após revisão, em 27/05/2010.
Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.
Apoio Financeiro: Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC/CNPq).

 

 

Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo.

 

 


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