Percepção de estresse e sintomas depressivos: funcionalidade e impacto na qualidade de vida em mulheres com fibromialgia

Resumos

INTRODUÇÃO: A depressão está entre as comorbidades psiquiátricas mais frequentes em pacientes com fibromialgia (FM), e o estresse crônico pode ser um dos eventos desencadeadores dos sintomas característicos da FM. OBJETIVOS: Comparar os sintomas depressivos e a percepção de estresse entre pacientes com FM e controles saudáveis e investigar relações entre essas características e a funcionalidade e o impacto na qualidade de vida no grupo de pacientes. MÉTODOS: Participaram do estudo 20 mulheres diagnosticadas com FM e 20 sem o diagnóstico da doença. Foram aplicados os seguintes questionários: Inventário de Depressão de Beck, Escala de Percepção de Estresse-10, Health Assessment Questionnaire, Fibromyalgia Impact Questionnaire e Escala Visual Analógica de dor (0-10 cm). RESULTADOS: Mulheres com FM apresentaram maior intensidade dos sintomas depressivos (24,10 ± 11,68) e maior percepção de estresse (25,10 ± 4,82) em comparação às controles (10,20 ± 12,78, P < 0,01 e 15,45 ± 7,29, P < 0,01, respectivamente). Verificou-se maior incidência dos sintomas depressivos no grupo de pacientes (75%), em comparação ao grupo-controle (25%) (c² = 10,00;P < 0,01). No grupo de pacientes, os sintomas depressivos correlacionaram-se com maior percepção de estresse (r = 0,54;P < 0,05), dor (r = 0,58;P < 0,01), comprometimento da funcionalidade (r = 0,56;P < 0,05) e impacto na qualidade de vida (r = 0,46;P < 0,05). Nesse grupo também houve correlação entre maior percepção de estresse e comprometimento da funcionalidade (r = 0,50;P < 0,05). Não houve relação entre dor e percepção de estresse. CONCLUSÃO: A relação entre estresse, depressão e funcionalidade parece fazer parte de um complexo mecanismo que pode interferir na qualidade de vida de pacientes com FM.

dor; estresse psicológico; depressão; fibromialgia

INTRODUCTION: Depression is one of the most frequent psychiatric comorbidities in patients with fibromyalgia (FM), and chronic stress might be one of the triggering events of the characteristic FM symptoms. OBJECTIVES: To compare depressive symptoms and stress perception between women with and without FM, in addition to investigate the relationship between those characteristics and the functionality and the impact on the quality of life of those patients. METHODS: The study included 20 women with FM (FM group) and 20 healthy women (control group). The following instruments were used: Beck Depression Inventory, Perceived Stress Scale-10, Health Assessment Questionnaire, Fibromyalgia Impact Questionnaire, and Visual Analogue Scale for pain (0-10 cm). RESULTS: The FM group showed higher severity of the depressive symptoms (24.10 ± 11.68) and greater perception of stress (25.10 ± 4.82) as compared with those of the control group (10.20 ± 12.78, P < 0.01;and 15.45 ± 7.29, P < 0.01;respectively). A higher incidence of depressive symptoms was observed in the FM group (75%) than in the control group (25%) (c² = 10.00, P < 0.01). In the FM group, a positive correlation was observed between the depressive symptoms and perceived stress (r = 0.54, P < 0.05), pain (r = 0.58, P < 0.01), impaired functionality (r = 0.56, P < 0.01), and impact on the quality of life (r = 0.46, P < 0.05). In this group there was also correlation between perceived stress and impaired functionality (r = 0.50;P < 0.05). Pain showed no relationship with perceived stress. CONCLUSION: The relationship between stress, depression and functionality seems to be part of a complex mechanism, which might affect the quality of life of patients with FM.

pain; psychological stress; depression; fibromyalgia

ARTIGO ORIGINAL

Percepção de estresse e sintomas depressivos: funcionalidade e impacto na qualidade de vida em mulheres com fibromialgia

Diogo Homann^I; Joice Mara Facco Stefanello^II; Suelen Meira Góes^III; Chris Andreissy Breda^III; Eduardo dos Santos Paiva^IV; Neiva Leite^V

^IMestre em Educação Física, Núcleo de Pesquisa em Qualidade de Vida - NQV, Departamento de Educação Física, Universidade Federal do Paraná - UFPR

^IIDoutora em Ciências do Desporto e Educação Física, Universidade de Coimbra; Professora Doutora do Curso de Educação Física, Centro de Comportamento Motor - CECOM, Departamento de Educação Física, UFPR

^IIIMestre em Educação Física, CECOM, Departamento de Educação Física, UFPR

^IVMestre em Medicina Interna, UFPR; Professor-Assistente da Disciplina de Reumatologia, UFPR; Chefe do Ambulatório de Fibromialgia do Hospital de Clínicas, UFPR

^VDoutora em Saúde da Criança e do Adolescente, UFPR; Professora Doutora do Curso de Educação Física, NQV, Departamento de Educação Física, UFPR

^{Correspondência para}

RESUMO

INTRODUÇÃO: A depressão está entre as comorbidades psiquiátricas mais frequentes em pacientes com fibromialgia (FM), e o estresse crônico pode ser um dos eventos desencadeadores dos sintomas característicos da FM.

OBJETIVOS: Comparar os sintomas depressivos e a percepção de estresse entre pacientes com FM e controles saudáveis e investigar relações entre essas características e a funcionalidade e o impacto na qualidade de vida no grupo de pacientes.

MÉTODOS: Participaram do estudo 20 mulheres diagnosticadas com FM e 20 sem o diagnóstico da doença. Foram aplicados os seguintes questionários: Inventário de Depressão de Beck, Escala de Percepção de Estresse-10, Health Assessment Questionnaire, Fibromyalgia Impact Questionnaire e Escala Visual Analógica de dor (0-10 cm).

RESULTADOS: Mulheres com FM apresentaram maior intensidade dos sintomas depressivos (24,10 ± 11,68) e maior percepção de estresse (25,10 ± 4,82) em comparação às controles (10,20 ± 12,78, P < 0,01 e 15,45 ± 7,29, P < 0,01, respectivamente). Verificou-se maior incidência dos sintomas depressivos no grupo de pacientes (75%), em comparação ao grupo-controle (25%) (c² = 10,00;P < 0,01). No grupo de pacientes, os sintomas depressivos correlacionaram-se com maior percepção de estresse (r = 0,54;P < 0,05), dor (r = 0,58;P < 0,01), comprometimento da funcionalidade (r = 0,56;P < 0,05) e impacto na qualidade de vida (r = 0,46;P < 0,05). Nesse grupo também houve correlação entre maior percepção de estresse e comprometimento da funcionalidade (r = 0,50;P < 0,05). Não houve relação entre dor e percepção de estresse.

CONCLUSÃO: A relação entre estresse, depressão e funcionalidade parece fazer parte de um complexo mecanismo que pode interferir na qualidade de vida de pacientes com FM.

Palavras-chave: dor, estresse psicológico, depressão, fibromialgia.

INTRODUÇÃO

A fibromialgia (FM) caracteriza-se por dor crônica e apresenta alguns sintomas como fadiga, rigidez matinal, alterações do sono e depressão.¹ A depressão está entre as comorbidades psiquiátricas mais frequentes em pacientes com FM, com prevalência de 20%-80%.² De fato, pacientes com FM têm aproximadamente cinco vezes mais chance de apresentar depressão que indivíduos saudáveis.³ Mesmo sem um diagnóstico formal, sintomas depressivos acometem cerca de 40% desses pacientes.⁴

A depressão pode desencadear ou agravar os sintomas característicos da FM⁵ - dentre os vários eventos que agravam os sintomas da FM destaca-se o estresse emocional, relatado por 83% dos pacientes.⁶ Importante notar que aproximadamente 42% deles atribuem ao estresse crônico o evento desencadeador de seus sintomas.⁶

Acredita-se que eventos estressores agudos precedam a ocorrência dos sintomas depressivos,⁷ pois a geração de estresse diário pode ter uma função potencial tanto na manutenção quanto no aumento da probabilidade de recorrência da depressão. Dessa forma, a geração do estresse pode ser responsável pelo frequente curso crônico da depressão.⁸

Entretanto, a relação causal entre estresse e depressão na FM não parece ser linear, mas repetitiva, de modo que, muitas vezes, os pacientes ficam presos em um ciclo vicioso.⁹ Assim, observa-se que tanto o estresse agudo quanto o crônico estão envolvidos no desencadeamento da depressão, e que os efeitos negativos da condição crônica parecem amplificar a associação entre eventos diários agudos e sintomas depressivos.¹⁰

Os sintomas depressivos comprometem a qualidade de vida dos pacientes com FM^11,12 por aumentar a sensação de dor e a percepção da incapacidade funcional.^13,14 De fato, a depressão apresenta-se como preditor independente para a variação do desempenho físico nesses pacientes.¹⁵ Assim, fatores que tornam os sintomas depressivos mais intensos devem ser controlados, para garantir melhora na qualidade de vida de pacientes com FM.

Ainda são escassos os dados sobre a relação entre estresse, funcionalidade, sintomas depressivos e qualidade de vida de pacientes diagnosticadas com FM. Procurar identificar essas relações é de fundamental importância para adequar um tratamento mais eficiente a essa população.

Dessa forma, os objetivos deste estudo foram comparar os aspectos psicológicos (percepção de estresse e sintomas depressivos) entre mulheres com e sem FM e investigar possíveis relações desses aspectos com a dor, a funcionalidade e a qualidade de vida em mulheres com FM.

METODOLOGIA

Tipo de estudo e sujeitos da pesquisa

Estudo transversal, do tipo descritivo comparativo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (CEP/ HC-UFPR, nº 2284.178/2010-07), Curitiba, PR, Brasil, seguindo as diretrizes da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisas envolvendo seres humanos.

Participaram do estudo 40 mulheres com idades entre 29-52 anos, divididas em dois grupos: 1) pacientes com FM (grupo FM) - 20 mulheres com diagnóstico de FM segundo os critérios do American College of Rheumatology (ACR),¹ provenientes do Ambulatório de Reumatologia do HC/UFPR; 2) grupo-controle (GC) - 20 mulheres saudáveis, pareadas pela idade e pelo Índice de Massa Corporal (IMC), provenientes da comunidade e funcionárias da UFPR. O processo de seleção foi intencional, a partir de informações do prontuário disponibilizado pelo ambulatório. Os critérios de inclusão estabelecidos foram: idade entre 20-55 anos, IMC entre 18,50-39,99 kg/m², nenhum distúrbio psiquiátrico e neurológico diagnosticado e que tivessem disponibilidade para participar do estudo.

Após assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, as participantes foram submetidas à avaliação antropométrica e ao exame físico para identificar os tender points (pontos dolorosos, TP). Na sequência, foram aplicados o Inventário de Depressão de Beck (IDB), a Escala de Percepção de Estresse-10 (EPS-10), o Health Assessment Questionnaire (HAQ), o Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) e a Escala Visual Analógica (EVA) de dor (0-10 cm).

Avaliação antropométrica e exame físico

Foram mensuradas a massa corporal (balança digital) e a estatura (estadiômetro fixo na parede), conforme o Anthropometric Standardization Reference Manual,¹⁶ para a obtenção do IMC, classificado segundo a Organização Mundial da Saúde.¹⁷

A avaliação dos TP foi realizada em ambos os grupos pelo mesmo avaliador, seguindo o método de digitopressão, com força equivalente a 4 kgf em cada ponto doloroso, conforme determinado pelo ACR.¹

Avaliação da percepção de estresse

Para verificar a percepção do estresse utilizou-se a EPS-10, proposta por Cohen et al.¹⁸ e validada para a população brasileira por Reis et al.¹⁹

A EPS-10 é uma medida global, autorrelatada, que permite verificar em que grau as situações da vida de um indivíduo são percebidas como fatores estressores. A escala é composta por 10 itens que relacionam acontecimentos e situações ocorridos nos últimos 30 dias. Cada item é avaliado por uma escala Likert de 0 (nunca) a 4 (muito frequente). Dos 10 itens, seis tratam de aspectos negativos (1, 2, 3, 6, 9 e 10) e quatro de aspectos positivos (4, 5, 7 e 8). Para se obter o escore final, os quatro itens positivos devem ser inversamente pontuados e posteriormente todos os itens deverão ser somados. Os resultados podem variar de 0-40, e uma pontuação maior indica maior percepção do estresse.¹⁹

Avaliação dos sintomas depressivos

Utilizou-se o IDB, proposto por Beck et al.²⁰ e validado para a população brasileira.21 Esse instrumento de autoavaliação é amplamente reconhecido em diversos países e determina a prevalência e a intensidade de depressão tanto em pacientes psiquiátricos quanto na população não clínica. Seu valor preditivo é de aproximadamente 90%.^21,22 A escala tem se mostrado um instrumento sensível para avaliar a depressão em pacientes com FM.²³

O IDB é composto por 21 itens que avaliam atitudes e sintomas depressivos, com quatro opções de resposta (0-3). Quanto mais alto o escore obtido, maior é a severidade do aspecto avaliado. Os pontos de corte dependem tanto da natureza da amostra quanto dos objetivos do estudo. Em amostras não diagnosticadas, os pontos de corte recomendados são: < 15 (normal ou depressão leve), 16-20 (disforia) e > 20 (depressão).²² Apesar de diferentes recortes utilizados para identificar um quadro depressivo, Gorenstein et al.²¹ afirmam que uma pontuação acima de 16 já indica um quadro de possível depressão.

Avaliação da funcionalidade

A funcionalidade foi mensurada por meio do HAQ, proposto por Fries et al.,²⁴ em sua versão traduzida e validada para a população brasileira.²⁵ O HAQ é dividido em oito componentes: vestir-se, levantar-se, comer, caminhar, higienizar-se, alcançar, preensão manual e outras atividades. Cada componente contém duas ou três questões, perfazendo um total de 20 questões. Cada questão apresenta quatro opções como resposta (0-3), e o indivíduo deve assinalar apenas uma delas. Quanto maior a pontuação, maior a incapacidade do sujeito. Pontuação final de 0-1 representa dificuldade leve a moderada; de 1-2 representa dificuldade moderada a incapacidade grave; e de 2-3 indica incapacidade grave a muito grave.²⁶

Avaliação do impacto na qualidade de vida

Para avaliação do impacto da FM na qualidade de vida das participantes, utilizou-se o FIQ proposto por Burckhardt et al.,²⁷ traduzido e validado para a população brasileira.²⁸ O FIQ é um questionário específico, desenvolvido para avaliar o impacto da FM na qualidade de vida desses pacientes por meio de 10 componentes: capacidade funcional, bem-estar, faltas no trabalho, dificuldades no trabalho, dor, fadiga, rigidez, sono, ansiedade e depressão.

As questões do FIQ são respondidas tomando-se como referência a percepção dos últimos sete dias. O escore final varia de 0-100 pontos, e quanto maior a pontuação, maior impacto da FM na qualidade de vida.

Avaliação da intensidade dolorosa Foi aplicada uma EVA de 10 cm, na qual 0 significava ausência de dor e 10 a pior dor possível. No presente estudo, avaliou-se a intensidade da dor (dor mais fraca, mais forte e de média intensidade) na última semana e no momento da avaliação. A média dos valores das quatro mensurações reflete a intensidade dolorosa de forma mais fidedigna em comparação a uma única medida, evitando tanto a subestimação quanto a superestimação dessa característica pelos indivíduos.²⁹

Tratamento estatístico

Os dados foram analisados pelo programa Statistica (Statsoft Inc., versão 7.0). A verificação da normalidade dos dados foi realizada pelo teste de Shapiro-Wilk, e a homogeneidade das variâncias, ao comparar os dois grupos, pelo teste de Levene. Utilizou-se a correlação de Pearson e o teste t independente para os dados paramétricos, e a correlação de Spearman e o teste U de Mann-Whitney para os dados não paramétricos. O teste qui-quadrado foi utilizado para verificar diferenças quanto às proporções. Adotou-se nível de significância de P < 0,05.

RESULTADOS

Os resultados referentes às características gerais da amostra estão apresentados na Tabela 1. O grupo FM apresentou maior número de TP, maior intensidade dolorosa, maior dificuldade para realização de atividades cotidianas e maior impacto na qualidade de vida, quando comparado ao GC.

A pontuação do IDB está apresentada na Figura 1. Pacientes com FM relataram maior intensidade dos sintomas depressivos, e a proporção das pacientes que demonstraram um possível quadro de depressão (> 16 pontos) foi de 75%, contra 25% do GC (χ² = 10,00;P < 0,01).

A pontuação da EPS-10 está apresentada na Figura 2. O grupo FM apresentou maior percepção de estresse (25,10 ± 4,82 versus 15,45 ± 7,29 do GC).

Na Tabela 2 estão apresentadas as correlações entre as variáveis avaliadas no estudo para o grupo FM. Embora o estresse tenha apresentado correlação positiva apenas com maior dificuldade para realizar atividades cotidianas e maior depressão, encontrou-se correlação da depressão com a maioria das variáveis estudadas (dor, funcionalidade, estresse e impacto na qualidade de vida).

DISCUSSÃO

Observou-se que a proporção de indivíduos do grupo FM com sintomas depressivos foi significativamente maior em relação aos do GC (75% e 25%, respectivamente). Além disso, o impacto sobre a qualidade de vida foi maior no grupo FM (68,88 ± 15,04 versus 22,66 ± 14,05 no GC). Recentemente, Aguglia et al.³⁰ encontraram resultados similares, apontando que 83,3% dos pacientes apresentaram sintomas depressivos e pior qualidade de vida. Estudos realizados no Brasil também encontraram alta prevalência de sintomas depressivos. Martinez et al.³¹ verificaram que 80% dos pacientes com FM relataram mais sintomas depressivos em comparação aos indivíduos saudáveis (12%). Berber et al.¹³ concluíram que aproximadamente dois terços dos pacientes em seu estudo exibiram a condição depressiva.

Os valores encontrados no presente estudo foram divergentes dos resultados de Santos et al.,³² que utilizaram o mesmo instrumento para avaliar sintomas depressivos em pacientes com FM. Enquanto neste estudo os resultados médios (24,10 ± 11,68 para pacientes e 10,20 ± 12,78 para sujeitos saudáveis) apontam para um quadro de depressão, os autores referidos indicam um quadro de disforia (17,75 ± 11,23 para pacientes e 9,50 ± 6,44 para as controles).

Os sintomas depressivos correlacionaram-se com maior número de variáveis estudadas. Ou seja, quanto maior a intensidade dos sintomas depressivos, maiores foram a intensidade dolorosa, as dificuldades em realizar as tarefas cotidianas, a percepção de estresse e o impacto negativo sobre a qualidade de vida. A relação entre sintomas depressivos e comprometimento da qualidade de vida, principalmente relacionada a aspectos de funcionalidade física e percepção de dor, também foi encontrada em estudo realizado anteriormente no Brasil.¹³

Alguns autores^2,33 sugerem que, devido à estreita relação entre certos sintomas da FM, principalmente dor e transtornos psiquiátricos, pode haver uma sobreposição fisiopatológica para esses processos. Evidências indicam que determinadas áreas cerebrais envolvidas na geração das emoções estão também envolvidas na modulação da dor. Dessa forma, a depressão poderia amplificar os sinais dolorosos. Além disso, a depressão está associada a alterações de alguns neurotransmissores, os quais podem diminuir o efeito modulatório do sistema inibitório da dor.³⁴

Indivíduos que sofrem de dor crônica e que apresentam quadro depressivo, incluindo pacientes com FM, exibem funcionalidade reduzida quando comparados àqueles que não apresentam depressão.³⁵

No presente estudo, o comprometimento para a realização das tarefas cotidianas diferiu entre os dois grupos, demonstrando condição de dificuldade moderada a incapacidade grave para o grupo FM. Observou-se também que, entre as pacientes, quanto maior a intensidade dolorosa relatada, maior a dificuldade para o desempenho das atividades da vida diária. De fato, a dor é responsável por gerar uma variação de 40% na funcionalidade quando avaliada pelo HAQ.³⁶

Não apenas a intensidade da dor parece influenciar essa relação, mas também a contagem dos TP, uma vez que correlação significativa foi encontrada entre a contagem do número de TP e maior dificuldade para a realização das atividades funcionais cotidianas (segundo o HAQ).³⁷ Entretanto, no presente estudo não se verificou relação dos TP com qualquer outra variável avaliada, contrariando outros achados, segundo os quais a presença dos TP pode refletir uma medida de resposta alterada ao estresse,^38,39 deixando áreas do corpo mais suscetíveis à sensibilidade.

As pacientes avaliadas apresentaram maior percepção de estresse, corroborando os achados de outros autores, que verificaram que essa variável tem importante impacto na FM e na severidade de seus sintomas.⁴⁰ Pacientes com FM demonstraram maior percepção de estresse quando comparadas a controles saudáveis,⁴¹ e maior percepção do estresse psicológico quando comparadas a pacientes com outros tipos de dores crônicas.³⁵

Ao investigar a relação entre dor e estresse em pacientes com FM e em indivíduos saudáveis, Ferreira et al.⁴² não encontraram diferença significativa entre o número de eventos estressores da vida para os dois grupos, atribuindo o resultado, então, à forma como as pacientes lidam com o estresse - e não apenas à intensidade dos eventos vivenciados. Contrariamente, Becker et al.⁴³ concluíram que altos níveis de estresse relacionaram-se com essa síndrome, e que há uma interação entre o polimorfismo do gene da apolipoproteína E e estresse na FM.

No presente estudo, a percepção de estresse no grupo FM não apresentou relação direta com a dor. Isso sugere que o grau em que as pacientes percebem as situações da vida como estressoras não está diretamente relacionado ao fato de elas sentirem dor. No entanto, experiências estressantes têm sido associadas a alterações no limiar de dor,⁴⁴ dependendo do tipo de estresse vivenciado (físico ou emocional), assim como da sua intensidade e duração.⁴⁵

As relações entre funcionalidade reduzida, estresse e depressão encontradas no presente estudo podem indicar que o comprometimento para a realização das tarefas cotidianas foi um fator gerador de estresse para o grupo FM. Considerando que os efeitos de condições crônicas negativas parecem amplificar a associação entre eventos diários agudos e depressão,¹⁰ a relação entre comprometimento da funcionalidade e maior percepção de estresse pode tornar as pacientes com FM mais suscetíveis ao aparecimento de sintomas depressivos. Conhecer a relação entre essas variáveis e seu grau de intensidade é importante para elaborar estratégias adequadas ao tratamento da FM.

CONCLUSÕES

Pacientes com FM apresentaram funcionalidade reduzida, maior percepção de estresse e maior intensidade dos sintomas depressivos que indivíduos saudáveis.

Maior intensidade de dor, funcionalidade reduzida, maior percepção de estresse e maior impacto na qualidade de vida apresentaram relação direta com sintomas depressivos em pacientes com FM. O comprometimento da funcionalidade nesse grupo relacionou-se com maior percepção de estresse, mas não com qualidade de vida. O estresse não se relacionou com intensidade da dor em pacientes com FM.

Destaca-se, assim, a relação entre estresse, depressão e funcionalidade como parte de um complexo mecanismo que pode interferir na qualidade de vida de pacientes com FM.

AGRADECIMENTOS

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela concessão da bolsa aos autores Diogo Homann, Suelen Meira Góes e Chris Andreissy Breda.

Recebido em 16/05/2011.

Aprovado, após revisão, em 05/03/2012.

Os autores declaram a inexistência de conflito de interesse.

Suporte Financeiro: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela concessão da bolsa aos seguintes autores: Diogo Homann, Suelen Meira Góes e Chris Andreissy Breda.

Comitê de Ética: CEP/HC: 2284.178/2010-07.

Departamento de Educação Física, Universidade Federal do Paraná - UFPR.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Maio 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  16 Maio 2011
• Revisado
  05 Mar 2012