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Acta Ortopédica Brasileira

Print version ISSN 1413-7852On-line version ISSN 1809-4406

Acta ortop. bras. vol.14 no.4 São Paulo  2006

https://doi.org/10.1590/S1413-78522006000400007 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação clínica a longo prazo - pelo sinal de Phalen, Tinel e parestesia noturna - dos pacientes submetidos a cirurgia de liberação do túnel do carpo com instrumento de Paine®

 

 

Sergio Eiti Carbone de PaulaI; Luciana Leonel dos SantosI; Lia Miyamoto MeirellesII; João Baptista Gomes dos SantosIII; Flávio FaloppaIV; Walter Manna AlbertoniV; Carlos Henrique FernandesVI

IMédico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia
IIFisioterapeuta, Especialista em Terapia da Mão
IIIDoutor em Ciências, Chefe de clínica da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia
IVProfessor Titular, Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia
VProfessor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia
VIDoutor em ciências, Médico da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A liberação do retináculo dos flexores para o tratamento da síndrome do túnel do carpo (STC) é uma das cirurgias mais realizadas. Existem diversos métodos para a realização deste procedimento cirúrgico, como endoscópicos, via aberta clássica e mini-incisões. A longo prazo, poucos trabalhos mostram os resultados destas cirurgias. Este estudo tem como finalidade avaliar os pacientes submetidos à liberação do túnel do carpo com instrumento de Paine®, com no mínimo 84 meses de pós-operatório. Foram avaliados os parâmetros clínicos: teste de Phalen, sinal da percussão dolorosa e a queixa de parestesia noturna no pré e pós-operatório. Os resultados mostram que há significante melhora dos sinais avaliados (p.....), quando comparados com a avaliação inicial, e que estes sinais clínicos permanecem negativos ao longo do tempo.

Descritores: Síndrome do túnel do carpo; Liberação com retináculo de Paine; Teste de Phalen; Resultados do tratamento.


 

 

INTRODUÇÃO

O nervo mediano está contido, juntamente com os tendões flexores superficiais e profundos dos dedos e flexor longo do polegar, no túnel do carpo. O nervo mediano encontra-se volarmente aos tendões flexores dentro do túnel. Este túnel é delimitado, em seu assoalho, pelo arco côncavo dos ossos do carpo e, seu teto, pelo retináculo dos flexores. A compressão deste nervo nesta região é conhecida como síndrome do túnel do carpo (STC).

A cirurgia para liberação do retináculo dos flexores é uma das cirurgias mais realizadas em todo o mundo, pois a STC é a síndrome compressiva mais comum. Esta síndrome caracteriza-se por parestesias e queimação, principalmente à noite, que melhora com a movimentação, em mulheres de meia idade. Esta compressão pode ocorrer pela diminuição do espaço dentro do túnel ou pelo aumento das estruturas dentro dele. A região mais estreita ocorre ao nível do hâmulo do hamato e a flexão do punho provoca compressão do nervo pela margem proximal do retináculo dos flexores(1).

A descompressão do túnel do carpo pode ser realizada de diversas formas, sendo que cada método tem seus resultados e complicações (2,3,4,5,6,7). Recentemente, tem aumentado o interesse pelos métodos endoscópicos, por estes abreviarem o retorno dos pacientes às suas atividades diárias(8). Porém, este método necessita de vasta experiência do cirurgião, além do alto custo do material cirúrgico, muitas vezes inviável para realidade dos nossos pacientes. Apresenta, também, diversas complicações(9).

Este trabalho tem como objetivo reavaliar 112 mãos submetidas ao tratamento cirúrgico com instrumento de Paine®, quanto à evolução dos parâmetros clínicos teste de Phalen, sinal da percussão dolorosa e queixa de parestesia noturna.

 

MATERIAL E MÉTODO

Foram reavaliados 89 pacientes (112 mãos) operados com o retinaculótomo de Paine®(10) num período de três anos (março de 1995 a março de 1998), sendo reavaliados 45 pacientes (57 mãos). Os demais 44 pacientes não compareceram para a reavaliação e foram excluídos do estudo. Também foram excluídos os pacientes cujos registros não apresentavam os resultados das avaliações rotineiras anteriores (pré-operatória, duas semanas, um mês, três e 6 meses de pós-operatório). Restaram para a análise final dos dados 29 pacientes, totalizando 39 mãos (11 bilaterais). Os dados gerais de todos os pacientes reavaliados [idade, sexo, mão(s) acometida(s), mão dominante e mão(s) operada(s)], organizados em ordem cronológica das operações, encontram-se na Tabela1. Dada a bilateralidade da síndrome e das operações, onze dos pacientes (2 e 5, 3 e 4, 6 e 11, 7 e 15, 8 e 13, 16 e 33, 18 e 19, 25 e 28, 26 e 27, 29 e 31, 37 e 39) estão registrados duas vezes, uma para cada operação.

 

 

Nenhuma mão foi submetida a mais do que um único procedimento cirúrgico. O tempo da última avaliação pós-operatória variou de 84 a 116 meses, com média de 97,6 meses. A idade dos pacientes na época da cirurgia estava entre 31 e 68 anos, com média de 48,3 anos. Na última reavaliação, a idade variou de 38 a 77 anos, com média de 56,5 anos.

Quanto ao sexo, 38 (97,4%) eram do sexo feminino e um (2,6%) era masculino.

Quanto à mão acometida, 34 (87,2%) eram bilaterais, cinco (12,8%) era a mão direita isolada e 0 (0%) era a mão esquerda isolada. 35 (89,7%) pacientes eram destros, um (2,6%) tinha a mão esquerda predominante e três (7,7%) eram ambidestros.

A descompressão do túnel do carpo foi realizada em 25 (64,1%) mãos direitas e 14 (35,9%) mãos esquerdas, sendo destes 11 bilaterais.

A Tabela 2 mostra as avaliações pré-operatória, com 2 semanas, 1 mês, 3 meses, 6 meses de pós-operatório e a reavaliação atual da parestesia noturna, segundo a ordem cronológica das cirurgias. A Tabela 3 mostra os dados referente as avaliações do teste de Phalen nos mesmos tempos pré e pós operatório citados anteriormente e na mesma ordem cronológica. A tabela 4 mostra as avaliações pré-operatória, com 2 semanas, 1 mês, 3 meses, 6 meses de pós- operatório e a reavaliação atual do sinal da percussão dolorosa, segundo a ordem cronológica das cirurgias.

 

 

 

 

 

 

A parestesia noturna foi avaliada através da queixa subjetiva dos pacientes.

O teste de Phalen foi considerado positivo quando parestesia ou "formigamento" na topografia inervada pelo nervo mediano, no momento em que o paciente mantinha seus punhos fletidos entre 30 e 60 segundos(7,11).

O sinal da percussão dolorosa foi avaliado percutindo a região correspondente ao nervo mediano no punho. Este sinal foi considerado positivo quando o paciente apresentava dor ou choque na área inervada pelo nervo mediano.

 

MÉTODO ESTATÍSTICO

Para avaliação da evolução pré e pós-operatória para as variáveis em questão (parestesia noturna, sinal de Phalen e sinal de Tinel) utilizamos o teste de McNemar.

Foi considerado valor significante estatisticamente igual ou menor que 0,05%, marcado no texto com um asterisco (*). Caso não houvesse diferença estatística a sigla NS foi utilizada.

 

RESULTADOS

Os quadros 1 ao 6 mostram os resultados referentes a cada sinal e sua comparação pré-operatório com a reavaliação atual, e a comparação entre 6 meses de pós operatório e a reavaliação atual. A análise estatística está demonstrada logo abaixo de cada quadro com seu valor estatístico ou não.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Poucos artigos na literatura apresentam um seguimento em longo prazo dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da STC(12, 13,14).

Quanto ao sexo, a nossa casuística coincide com a da literatura, sendo o grupo feminino o mais acometido. Encontramos 97,4% no nosso estudo, valor este próximo ao da literatura (88 a 90%)(15,16). O acometimento bilateral, neste estudo, foi o mais comum (87,2%), seguido pela mão direita isoladamente (12,8%). Não houve acometimento isolado da mão esquerda. Dados estes semelhantes ao encontrado em outros artigos(17).

A cirurgia foi predominantemente realizada no membro direito (64,1%), dado este variante na literatura(13,16).

Para realizar o diagnóstico clínico foram utilizados a pesquisa da parestesia noturna, do teste de Phalen e o sinal da percussão dolorosa (sinal de Tinel). Estes testes tiveram eficácia comprovada por diversos autores(18,19,20), alcançando 88% de certeza no diagnóstico(20), sendo a parestesia noturna o mais importante para indicar o procedimento cirúrgico(17). Fator este observado por nós, já que todos os pacientes submetidos a liberação do túnel do carpo apresentavam este sintoma no pré-operatório. Quanto a parestesia noturna, precocemente observou melhora dos pacientes, já que em 2 semanas de pós operatório todos os pacientes não apresentavam este sintoma. Apenas um (2,6%) paciente retornou com este sintoma, após 3 meses. 35 (89,7%) pacientes mantêm atualmente ausência deste sinal, não havendo diferença estatisticamente significativa quando comparado ao grupo com 6 meses de pós operatório.

A avaliação do teste de Phalen torna-se possível, pois existe a pontencialização da compressão do nervo mediano com a flexão do punho. O desaparecimento deste sinal ocorreu após 1 mês de pós operatório para todos os pacientes. Houve o retorno deste teste aos 6 meses em um(2,6%) paciente. Atualmente 36 (92,3%) pacientes permanecem negativos para o teste de Phalen, não havendo diferença estatística entre estes dois últimos grupos.

O sinal de Tinel, descrito por este autor, consiste na percussão suave no trajeto de um tronco nervoso para acompanhar a regeneração axonal de um nervo. Deve-se percutir de distal para proximal. No local correspondente a regeneração, há a sensação de choque com irradiação distal para área de distribuição deste nervo examinado. Esta sensação também ocorre com nervo que está em sofrimento por compressão, sendo impropriamente chamado de sinal de Tinel(11).

A percussão dolorosa manteve-se sempre presente em pelo menos um paciente. Porém houve diminuição deste sinal quando comparado com a avaliação inicial. Na última reavaliação dois (5,5%) pacientes apresentavam o teste positivo, com 94,5% de pacientes com teste negativo, sendo estatisticamente sem diferença entre o pós operatório aos 6 meses e a reavaliação atual. Novos métodos de avaliação clínica não foram adotados por não serem validados na época do pré-operatório e da cirurgia(19).

 

CONCLUSÃO

Foi observado que com o tempo há melhora estatisticamente significativa dos sinais clínicos avaliados. Observamos também que, ao longo do tempo, não há recidiva dos sinais clínicos avaliados. Desta forma o aparelho de Paine® mostra-se um método bastante útil em relação aos resultados clínicos.

 

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Endereço para correspondência:
Rua Imaculada Conceição, 108 apto 24
CEP 01226-020 – Santa Cecília – São Paulo – SP
E-mail: sergioeiti@hotmail.com

Trabalho recebido em 31/03/06 aprovado em 31/05/06

 

 

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – DOT/UNIFESP.

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