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Acta Ortopédica Brasileira

Print version ISSN 1413-7852On-line version ISSN 1809-4406

Acta ortop. bras. vol.14 no.4 São Paulo  2006

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522006000400012 

RELATO DE CASO

 

O ultra-som na artropatia hemofílica subaguda do joelho

 

 

Luiz Mario BellegardI; Dr. Edie Benedito CaetanoII

IMestre em Cirurgia da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia. Centro de Ciências Médicas e Biológicas. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – Sorocaba – SP
IIProfessor Titular Doutor da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia. Centro de Ciências Médicas e Biológicas. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – Sorocaba – SP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

São apresentados 4 casos de Artropatia Hemofílica Subaguda de Joelho em seus aspectos clínicos, radiográficos e ultra-sonográficos. A radiografia tem alterações discretas nas fases iniciais da Artropatia Hemofílica (AH). São enfatizados os aspectos do ultra-som, que proporcionou imagem direta da membrana sinovial no recesso capsular anterior do joelho. Discutimos a possibilidade de utilização da ultra-sonografia como marcador de atividade inflamatória.

Descritores: Ultra-sonografia; Hemofilia; Joelho; Artropatia; Sinovite


 

 

INTRODUÇÃO

Hemofilia designa um grupo de doenças que se caracterizam por um distúrbio do mecanismo de coagulação sangüínea que se manifesta por susceptibilidade do indivíduo a apresentar episódios de sangramento espontâneos ou após trauma. A maior parte dos acidentes hemorrágicos dos hemofílicos é do sistema locomotor. O desenvolvimento dos concentrados de fatores contribuiu para a maior longevidade desta população, fazendo com que a atenção médica se desloque para o cuidado da prevenção e tratamento das seqüelas ortopédicas, que constituem a maior causa de invalidez na hemofilia(1,2).

O acometimento articular das Hemofilias A e B graves é típico e designado Artropatia Hemofílica (AH). A AH é descrita em três fases sucessivas: aguda, subaguda e crônica(3). Os sistemas de estadiamento da AH se baseiam nos achados radiológicos(3,4). Nestes casos procuramos estudar o potencial do exame de ultra-som para estudo das alterações de partes moles.

São apresentados quatro casos de AH de joelho em que foi feita avaliação através de exame clínico e de imagem. Todos os pacientes estavam em seguimento no Núcleo de Hemoterapia e Hematologia de Sorocaba – Conjunto Hospitalar de Sorocaba – Centro de Ciências Médicas e Biológicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (NHHS-CHS-CCMB-PUCSP). Todos eram adolescentes masculinos hemofílicos A ou B com quadro clínico de AH Subaguda.

 

APRESENTAÇÃO DOS CASOS

Caso 1: 12 anos de idade, com 24 meses de hemartroses recorrentes do joelho direito. Apresentava ao exame clínico hipotrofia muscular da coxa, movimentação normal e indolor, derrame articular e espessamento palpável da bursa suprapatelar (Figura 1). A radiografia do joelho demonstrava sinais discretos de AH: osteopenia, alargamento epifisário e aumento de densidade de partes moles (Figura 2). Tratava-se de um Estágio II de Arnold & Hilgartner(3) e a pontuação do Escore de Petterson(4) era 2. O exame ultra-sonográfico demonstrava o derrame articular, o espessamento sinovial e permitia a identificação de vilosidades sinoviais (Figura 3).

 

 

 

 

 

 

Caso 2: 13 anos de idade, há 5 meses com hemartroses recorrentes do joelho esquerdo. O exame físico era semelhante ao caso anterior. A radiografia demonstrava osteopenia, alargamento epifisário, aumento de densidade de partes moles, angulosidade do contorno epifisário, alargamento do espaço intercondilar e alguma irregularidade da superfície óssea subcondral. O exame ultra-sonográfico demonstrava os mesmos elementos do caso anterior: derrame articular e espessamento sinovial: 7 mm. Tratava-se também de Estágio II de Arnold & Hilgartner(3) e a pontuação do Escore de Petterson(4) era 3.

Caso 3: 15 anos de idade, com 9 meses de hemartroses recorrentes do joelho direito. Ao exame clínico os achados eram semelhantes aos casos anteriores e havia limitação de 10° de extensão (Figura 4). A radiografia demonstrava além dos achados dos casos anteriores a presença de cistos subcondrais, porém sem diminuição de espaço articular da interlinha femoro-tibial (Figura 5). O ultra-som demonstrava derrame articular e o espessamento sinovial media 7 mm. (Figuras 6 e 7). Era Estágio III de Arnold & Hilgartner(3) e a pontuação de Petterson(4) era 4.

 

 

 

 

 

 

 

 

Caso 4: 14 anos de idade, com 24 meses de hemartroses do joelho esquerdo. Ao exame clínico havia hipotrofia muscular de coxa, aumento de volume do joelho às custas de derrame articular e espessamento sinovial e limitação de 5° de extensão. A radiografia demonstrava alterações mais significativas: osteopenia, aumento de densidade de partes moles, alargamento epifisário e do espaço intercondilar, angulosidade, irregularidade e esclerose do osso subcondral, cistos e diminuição do espaço articular fêmoro-tibial. Tratava-se de Estágio IV de Arnold & Hilgartner(3) e somava 5 pontos no Escore de Petterson(4).

 

DISCUSSÃO

Os pacientes tinham entre 12 e 15 anos e o tempo de evolução da artropatia variou de 5 a 24 meses. Os de mais idade (14 e 15 anos) apresentavam deformidade em flexão de 5° e 10°, respectivamente. Todos tinham hipotrofia muscular de coxa, derrame articular e espessamento sinovial palpável.

O exame radiográfico demonstrou alargamento epifisário, aumento de densidade de partes moles e osteopenia em todos os casos. Cistos subcondrais, angulosidade dos contornos epifisários e alargamento da região intercondilar foram evidenciados nos três pacientes mais velhos; a diminuição do espaço articular só foi visível no caso 4.

O ultra-som demonstrou o derrame articular em todos os casos. No caso 1 o espessamento sinovial se demonstrava através da presença de vilosidades do relevo posterior, tais como descritas por Wyld et al.(5) e Hammer et al.(6).

Adicionalmente, exploramos a possibilidade da medida da espessura da membrana sinovial e encontramos valores entre 7 e 10 mm, compatíveis com os encontrados por Bessmeltsev et al.(7) : 6 a 8 mm e Wyld et al.(5): 12 e 19 mm. Estes valores estão aumentados em relação aos padrões de normalidade: entre 2 e 3 mm(7,8,9). A Figura 6 demonstra a imagem do derrame articular e da sinovial; na Figura 7 o transdutor comprime o joelho e expulsa o líquido, propiciando a medida da espessura da sinovial.

A AH em fase subaguda é uma artropatia de natureza inflamatória, em que as hemartroses sucessivas provocam inflamação sinovial e aumentam a susceptibilidade a novas hemorragias, estabelecendo um ciclo vicioso. A articulação que sofre este processo durante a adolescência terá como seqüela uma artropatia degenerativa grave com lesão da cartilagem articular, contratura fibrosa da cápsula articular e lesões ósseas. Existem recomendações de atuar precocemente na membrana sinovial para evitar o dano da cartilagem articular e interferir na história natural da doença, com o objetivo de evitar a degeneração articular(2,10).

Na avaliação da AH com base no exame radiográfico, devemos ter em mente que a radiografia tende a subestimar a gravidade das alterações articulares(11). De fato, no nosso estudo, a radiografia demonstrou que predominava a AH de estágios precoces de Arnold e Hilgartner(3) e de pontuação baixa pelo sistema de Petterson.(4). Apesar disso, o exame clínico de todos os pacientes era muito exuberante e indicava franca atividade inflamatória da doença. Já o ultra-som foi capaz de demonstrar e diferenciar o derrame articular do espessamento sinovial em todos os casos estudados, em coerência com o exame clínico.

 

CONCLUSÃO

Este estudo nos estimula a pesquisar a possibilidade da utilização do ultra-som como marcador de atividade inflamatória da articulação do joelho. No caso da realização de um tratamento como a sinovectomia com colóide radiativo(10), a ultra-sonografia poderia ser utilizada para controle de resultado do tratamento, já que é capaz de produzir uma imagem direta e mensurável da membrana sinovial.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. Rodríguez-Merchán E.C.: Pathogenesis, Early Diagnosis, and Prophylaxis for Chronic Hemophilic Synovitis. Clin Orthop 343: 6-11, 1997.        [ Links ]

3. Arnold W.D., Hilgartner M.W.: Hemophilic arthropathy. J Bone Joint Surg [Am] 59: 287-305, 1977.        [ Links ]

4. Pettersson H., Ahlberg A., Nilsson I.M.: A radiologic classification of hemophilic arthropathy. Clin Orthop 149: 153-9, 1980.        [ Links ]

5. Wyld P.J., Dawson K.P., Chislholm R.J.: Ultrasound in the assessment of synovial thickening in the hemophilic knee. Aust N Z J Med 14: 678-80, 1984.        [ Links ]

6. Hammer M., Mielke H., Wagener P., Schwarzrock R., Giebel G.: Sonography and NMR imaging in rheumatoid gonarthritis. Scand. J. Rheumatol. 15: 157-64, 1986.        [ Links ]

7. Bessmeltsev S.S., Abdulkadyrov K.M., Egorova L.V.: Sonographic International Congress of XXI the World Federation of Hemophilia; method for diagnosis of hemophilic arthroses. In: Abstracts of the 1994 April 24-29; México. México WFH p. 312.        [ Links ]

8. Van Holsbeeck M., Introcaso J.H.: Musculoskeletal ultrasound. St. Louis, Mosby Year Book, p. 145-147, 1991.        [ Links ]

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Endereço para correspondência:
Av. Barão de Tatuí, 372
Jd. Vergueiro – Sorocaba – SP - CEP: 18030-000
E-mail: lmbellegard@hotmail.com

Trabalho recebido em 03/08/05 aprovado em 03/09/05

 

 

Trabalho desenvolvido no Centro de Ciências Médicas e Biológicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – Sorocaba – SP.

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