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Escola Anna Nery

versão impressa ISSN 1414-8145versão On-line ISSN 2177-9465

Esc. Anna Nery vol.24 no.1 Rio de Janeiro  2020  Epub 30-Set-2019

http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2019-0123 

PESQUISA

O Capital do Cliente na Gestão de Enfermagem em Hospitaisa

Ana Lúcia Arcanjo Oliveira Cordeiro1 
http://orcid.org/0000-0002-0375-7709

Josicélia Dumêt Fernandes1 
http://orcid.org/0000-0003-2946-5314

Maria Deolinda Antunes Luz Lopes Dias Mauricio2 
http://orcid.org/0000-0002-6565-1694

Rosana Maria de Oliveira Silva1 
http://orcid.org/0000-0003-3371-6550

Cláudia Silva Marinho Antunes Barros1 
http://orcid.org/0000-0002-0597-8126

Cátia Maria Costa Romano1 
http://orcid.org/0000-0002-4700-7213

1Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil.

2Escola Superior de Enfermagem de Lisboa. Lisboa, Portugal.


Resumo

Objetivo:

Analisar como os componentes do capital do cliente são utilizados na gestão da enfermagem em hospitais.

Método:

Pesquisa qualitativa, realizada em quatro hospitais privados, cinco hospitais públicos e três hospitais filantrópicos, de outubro de 2014 a maio de 2015. Os dados foram coletados através de entrevista semiestruturada com 12 gestoras de enfermagem e analisados segundo a análise de conteúdo.

Resultados:

Os componentes do Capital do Cliente foram utilizados pelas enfermeiras ao realizar a gestão do atendimento ao cliente para promover mudanças e aprimorar o serviço após realizar a avaliação da satisfação do atendimento de enfermagem através de busca ativa, sistemática, com instrumentos de avaliação próprios e informações da Ouvidoria e na interação com fornecedores de materiais, equipamentos e serviços.

Conclusão e implicação para a prática:

As gestoras utilizam ações gerenciais para o desenvolvimento do capital do cliente das organizações. Para aperfeiçoá-las, devem avaliar o atendimento de enfermagem em processo contínuo e estratégico para satisfazer os clientes, durante toda a sua trajetória na organização, uma vez que clientes são fontes permanentes de inovação que geram impacto no desenvolvimento e produtividade profissional e organizacional.

Palavras-chave: Serviços de Enfermagem; Gerência; Satisfação do paciente; Cliente

Abstract

Objective:

To analyze how the components of the client's capital are used in the management of nursing in hospitals.

Method:

A qualitative research carried out in five public hospitals, four private hospitals and three philanthropic hospitals in the period from October 2014 to May 2015. Data were collected through a semi-structured interview with twelve nursing managers and analyzed according to content analysis.

Results:

The components of the Client's Capital were used by the nurses when performing the management of the client service to promote changes and improve the service after evaluating the satisfaction of the nursing care through active systematic search, with its own evaluation tools and the ombudsman's information and in the interaction with suppliers of materials, equipment and services.

Conclusion and implications for practice:

The managers use managerial actions for the development of the client's capital of organizations. In order to improve them, they must evaluate the nursing care in a continuous and strategic process to satisfy the clients, throughout their trajectory in the organization, since clients are permanent sources of innovation that affect professional and organizational development and productivity.

Keywords: Nursing Services; Management; Patient's satisfaction; Client

Resumen

Objetivo:

Analizar cómo se utilizan los componentes de capital del cliente en la gestión de enfermería hospitalaria.

Método:

Investigación cualitativa, realizada en cuatro hospitales privados, cinco hospitales públicos y tres hospitales filantrópicos, de octubre de 2014 a mayo de 2015. Los datos fueron recolectados a través de entrevista semiestructurada con 12 gestoras de enfermería y analizados según el análisis de contenido.

Resultados:

Los componentes del Capital del Cliente fueron utilizados por las enfermeras al realizar la gestión de la atención al cliente para promover cambios y mejorar el servicio después de realizar la evaluación de la satisfacción de la atención de enfermería a través de búsqueda activa, sistemática, con instrumentos de evaluación propios e informaciones de la Oidoría y en la interacción con proveedores de materiales, equipos y servicios.

Conclusión e implicaciones para la práctica:

Las gestoras utilizan acciones gerenciales para el desarrollo del capital del cliente de las organizaciones. Para perfeccionarlas, deben evaluar la atención de enfermería en proceso continuo y estratégico para satisfacer a los clientes durante toda su trayectoria en la organización, una vez que los clientes son fuentes permanentes de innovación que generan impacto en el desarrollo y productividad profesional y organizacional.

Descriptores: Servicios de Enfermería; Administración; Satisfacción del paciente; Cliente

INTRODUÇÃO

O Capital do Cliente (CC), também denominado de Capital Relacional (CR), constitui-se um elemento formador do Capital Intelectual (CI) nas organizações e refere-se ao relacionamento destas com seus clientes e fornecedores, utilizando diversas formas de interação interna e externa, evidenciadas mais efetivamente, quando ocorre demonstração do valor que possui uma rede de clientes satisfeitos.1,2 Neste estudo, ao definir o referencial teórico nomeamos o paciente/usuário da rede hospitalar como cliente, visto ser o elemento formador mais importante do Capital Intelectual de uma organização. Pois, ele é quem utiliza e paga pelo serviço, seja no setor privado ou público.3

Nesse sentido, a gerência do CC nas organizações deve ser direcionada para a satisfação do cliente com ações que envolvam os componentes: Retenção do cliente; captação de outro cliente; suporte ao cliente; inovação direcionada pelo cliente; relacionamento; comunicação; reclamações; confiança; rapidez de respostas e imagem da empresa.1

Esses componentes, no contexto das organizações hospitalares, são vivenciados de forma diferenciada das demais organizações, pois a área de saúde é influenciada pelo sistema político e social do País, cujo planejamento de produção, deve considera-la como uma empresa que cuida de vida humana,4 mas que necessita também, adotar boas práticas de gestão orientadas para a eficiência em sua atividade-fim.5 Assim, as estratégias para a Captação e Retenção de Clientes são limitadas, principalmente, no setor público que, muitas vezes, é obrigado a extrapolar sua capacidade de atendimento diante de demandas crescentes da população.

Por conseguinte, no setor privado, é clara a influência do contexto político e social diante da dependência dos recursos contratados nos planos de saúde. No entanto, mesmo que esses aspectos sejam restritivos, possibilitam escolhas dos clientes, nas limitadas opções, considerando a referência do adequado atendimento das suas necessidades e expectativas, que possibilita elevar o seu nível de satisfação e fidelidade para com a organização.6

Nesse entendimento, o cliente satisfeito é promotor da imagem positiva da organização, amplia a sua fidelização, com consequente aumento da competitividade, crescimento e desenvolvimento organizacional.7

Sabe-se que o cliente/usuário/paciente é a razão de existir da enfermagem, cujo cuidado, é a essência da sua prática estando associado às relações com a família, os demais profissionais de saúde e com os fornecedores de serviços e insumos. A relação com os fornecedores também constrói o CC de uma organização por se constituir em uma aliada que assegura a continuidade e o desenvolvimento dos processos.7

Portanto, para a enfermagem, atender as necessidades do cliente envolve relações intra e extra organizacionais, destacando-se que o processo assistencial, exigem ininterruptas ações de avaliação da qualidade do serviço prestado e da satisfação do cliente. Nesse sentido, a avaliação deverá ser contínua e processual, focada na valorização do cliente e na competência de todos os profissionais, e consequente atendimento das necessidades implícitas e explícitas, redução de queixas, promoção de ambiente agradável e de relações empáticas que favoreçam ao cliente a manifestação dos seus desejos.1

Considerando que a qualidade das relações da organização com clientes e fornecedores repercute no CC, e que o processo de gestão vem sofrendo influências dos avanços científicos, tecnológicos, do nível de informação e das exigências da população, tornou-se relevante questionar: como são utilizados os componentes do CC na gestão de enfermagem em hospitais? O estudo teve como objetivo: analisar como os componentes do capital do cliente são utilizados na gestão da enfermagem em hospitais.

MÉTODO

Trata-se de um estudo qualitativo, que analisou os relatos de gestoras de enfermagem atuantes em nove hospitais da cidade de Salvador, região Nordeste do Brasil, sobre as suas experiências em utilizar o CC na prática profissional. Selecionou-se 32 enfermeiras para participar do estudo, por ocuparem o cargo de gestão das 32 organizações hospitalares de médio e grande porte de Salvador-Bahia. A coleta de dados ocorreu de outubro de 2014 a maio de 2015 e não foi encontrado sexo masculino ocupando cargo de gestão. Foram incluídos nove hospitais que autorizaram a pesquisa: três públicos, cinco privados e um filantrópico. Após a identificação e a localização das gestoras, foram realizados contatos com as mesmas mediante a apresentação das pesquisadoras e do projeto de pesquisa e encaminhados os convites através de e-mail e redes sociais, cujo conteúdo explicava a intenção da pesquisa, objetivos e importância da participação no estudo. Dessas enfermeiras selecionadas, 12 não responderam; duas não tiveram disponibilidade para participar; duas estavam de férias; uma de licença maternidade; e três aguardavam parecer da comissão de pesquisa do hospital para participação, as quais não obtiveram respostas.

Realizadas 12 entrevistas com enfermeiras gestoras, seguindo o critério de exaustão das informações, para a finalização de busca de participantes, cinco de hospitais públicos, quatro de hospitais privados e três de hospitais filantrópicos, que gerenciavam os serviços de enfermagem, como: gerentes, coordenadoras, diretoras e assessoras, que se encontravam há pelo menos 6 meses na função, por entender que, após esse período no cargo, já estavam integradas na organização, mais seguras no processo de gestão quanto a formulação de políticas institucionais. Excluídas as gestoras em férias ou de licença. O tempo médio do cargo na gerência variou de 5,8 a 10 anos.

O roteiro da entrevista constou de duas partes, sendo a primeira com informações sociodemográficas; e a segunda, com a seguinte questão: Descreva-me como você utiliza na pratica de gestão os componentes do capital do cliente a seguir: Captação e retenção de clientes, satisfação do cliente e sistema de parceria/integração. Durante o processo, a pesquisadora precisou esclarecer dúvidas em relação aos termos, quando necessário, para que respondessem aos propósitos do estudo, facilitando, assim, a fluidez dos relatos.

As entrevistas foram gravadas com autorização das participantes, utilizando o programa de gravador de voz instalado no celular da primeira autora, docente e doutoranda, que realizou a entrevista, a fim de se registrarem todas as informações fornecidas. Essas entrevistas duraram em média 30 minutos e foram realizadas individualmente, em sala silenciosa, exclusiva e sem interrupções no local de escolha das entrevistadas. Ao término da entrevista, as participantes tiveram a oportunidade de ouvir as gravações, para autorizar a transcrição.

Os dados analisados, segundo a Análise de Conteúdo, seguiram três etapas: pré-análise, exploração do material e tratamento dos dados.8 Na primeira etapa, foi realizada a leitura flutuante do conteúdo das entrevistas, para se chegar à constituição do corpus. Posteriormente, na segunda, foi obedecida a exaustividade, determinada pelo uso de todo o conteúdo das entrevistas, a representatividade para que expressasse os componentes do CE, e a homogeneidade das entrevistas, buscando suas similaridades e pertinência do conteúdo aos objetivos da pesquisa. Em seguida, realizados recorte, decomposição, codificação e atribuição da unidade de enumeração das unidades de registro ou temática que, pela similaridade, foram agrupadas em uma categoria e duas subcategorias para organização das informações e análise. O ponto de saturação dos dados foi alcançado quando as informações começaram a se repetir sem que novos elementos fossem identificados na categoria de análise. A terceira e última etapa da Análise de Conteúdo efetivada mediante interpretação dos resultados e a síntese da análise.

O estudo aprovado sob o Parecer número 812.679/2014, CAAE 36373614.3.0000.0048 atendeu às diretrizes e as normas que regulamentam as pesquisas envolvendo seres humanos, preceituadas pela Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e segue os critérios consolidados para relatos de pesquisa qualitativa (COREQ).9

As participantes, após ouvir os esclarecimentos necessários, concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias, uma das quais foi entregue à enfermeira entrevistada e a outra ficou com a pesquisadora. Para preservar a identidade das gestoras, foi utilizado o sistema alfanumérico G de gestora, seguido do número, conforme ordem de ocorrência das entrevistas, de G1 a G12.

RESULTADOS

As 12 entrevistadas foram do sexo feminino, ocupavam cargos de administração geral do serviço de enfermagem, que receberam denominações de acordo com a organização administrativa do hospital: gerência, coordenação, diretoria e assessoria. O tempo nos referidos cargos variou de um ano e meio a 20 anos, tempo de formada variou de 8 anos a 40 anos; todas com pós-graduação em nível de especialização na área de gestão, duas com mestrado e uma com doutorado; o tempo de admissão na organização variou de 6 a 35 anos. Essas características individuais das gestoras entrevistadas facilitaram o entendimento de seus relatos considerando o contexto a que está vinculada, e as suas experiências e qualificações para o cargo.

As participantes utilizavam os elementos formadores do Capital Intelectual: capital humano, capital estrutural e capital do cliente, durante o gerenciamento das atividades do serviço de enfermagem, que foram apresentados e analisados no relatório da tese: Capital Intelectual na Gestão das Enfermeiras em Organizações Hospitalares,a defendida pela primeira autora, em 2015, na Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia, do qual foram realizados recortes que analisaram, individualmente, as categorias Gestão de Pessoas e Gestão de Processos Operacionais, referentes ao capital humano e capital estrutural, respectivamente.10,11

Para este estudo, foram extraídos dessa tese, para análise, os conteúdos relacionados ao capital do cliente e a categoria Gestão do Atendimento ao Cliente. Identificou-se que para o atendimento ao cliente, no serviço de enfermagem, é realizado um conjunto de ações gerenciais para a avaliação da satisfação do cliente e para a melhoria da relação com fornecedores externos.

A avaliação da satisfação do cliente foi realizada nos serviços de enfermagem pelas gestoras, utilizando instrumento de avaliação, busca ativa e sistemática e os dados da ouvidoria, que resultaram em mudanças, aprimoramento e o desenvolvimento de melhores práticas no atendimento de enfermagem:

[...] uma coisa que eu estou sempre analisando é a satisfação do cliente. Eu trabalho justamente na busca de que o processo da assistência seja bem feito, viabilizando, inclusive, condições que o hospital possa atender esse cliente, trabalhando de forma indireta, mas buscando a satisfação do cliente [...] como é que ele verbaliza nos dados da Ouvidoria e nos dados de pesquisa de satisfação do cliente (G8).

A gente faz um trabalho todo com foco na satisfação do cliente [...] quando o cliente sai ele preenche um boletim de satisfação, avaliando o serviço; então, esse boletim vem para a gente e a gente leva para o RH [...] às vezes, quando o paciente sugere, a gente implanta e liga para ele para dizer que a gente implantou aquela sugestão que ele tinha dado (G11).

A mensuração de satisfação do cliente sobre os serviços de enfermagem é realizada através de formulários próprios, elaborados pelas enfermeiras:

A gente construiu também esses formulários de satisfação do cliente, e eles eram muito ativos, aplicados em todos os pacientes admitidos e avaliados para nortear condutas no serviço [...] (G1).

A gente tem uma pesquisa de satisfação do usuário para todo o hospital [...] um dos serviços que é avaliado é o Serviço de Enfermagem (G3).

Foram citadas a utilização da busca ativa e os dados da ouvidoria para a avaliação da satisfação do cliente:

Temos a pesquisa de avaliação, temos visita, que são as buscas ativas mesmo; a gente faz as visitas nos quartos porque o cliente só pega o formulário para dizer que está insatisfeito; então a gente tem essa outra forma de ir buscar também essa avaliação... (G4).

A gente também faz a mensuração da satisfação do cliente. Comecei uma busca ativa, fazer o serviço contrário; ela [pessoa responsável] ia orientar os clientes, qual era a importância deles se manifestarem através do opinário (G2).

A gente tem a Ouvidoria, que é uma das ferramentas que a gente utiliza para avaliar e classificar as avaliações de satisfação [...] a Ouvidoria, tanto faz do cliente, como do profissional; então eu recebo elogios e críticas, tanto do serviço, quanto dos profissionais (G9).

A Ouvidoria aqui [...] é para os clientes e também os funcionários que estão insatisfeitos com algumas coisas; a Ouvidoria traz aqui e eu chamo coordenadoria [...] tem muita gente aqui que elogia e cita o nome da pessoa (G10).

A utilização das informações serve de referência para o desenvolvimento de melhores práticas no atendimento de enfermagem, conforme excertos:

[...] a questão da satisfação do cliente, eles trazem muitas informações e a partir dela você também muda muito, mas a gente cresce, a gente transforma e faz a mudança [...]a satisfação do cliente é um dos elementos de mudança que sempre provoca isso. Estimulamos os pacientes para avaliar o serviço (G5).

Nós temos um trabalho muito de pró-atividade. Eu não espero que o cliente venha apresentar uma queixa; eu procuro visitar aquele cliente; a gente estimula que seja feita essa visita diária [...] procuro saber o que é que a gente precisa melhorar para atender a satisfação dele, e com isso a gente tem, eu acredito, melhorado bastante a questão da satisfação do cliente [... ](G6).

A relação com fornecedores de produtos e serviços é uma realidade das gestoras para a aquisição de materiais, equipamentos e serviços essenciais, que contribuem para a implementação de condutas no atendimento de enfermagem, conforme excertos:

A enfermagem é referência para a compra de materiais e equipamentos para o atendimento e nas questões administrativas para a resolução de problemas e implementações de condutas (G1).

Fornecedor não tem acesso à área assistencial é direto com a gerência [...] o fluxo de acesso de novos dispositivos passa por vários processos de viabilidade e começa com a enfermeira gestora (G4).

Temos serviços prestados por empresas terceirizadas, higienização, esterilização de materiais especiais e fornecedores de consignados, por exemplo, (G12).

DISCUSSÃO

Na gestão do capital do cliente, as gestoras deste estudo, relatam desenvolver ações voltadas para a gestão do atendimento ao cliente e na relação com fornecedores externos, para o desenvolvimento do serviço e melhores práticas de cuidado.

Ações avaliativas implementadas no serviço para identificar o nível de satisfação do cliente, utilizando instrumento de avaliação próprio foram relatadas pelas gestoras, cujos dados, serviram de referência para o desenvolvimento de melhorias no atendimento. Nesse sentido, no âmbito das organizações de saúde, a exemplo de outros segmentos empresariais, a implementação de práticas avaliativas da qualidade do serviço, centradas no cliente, com utilização de instrumentos que visam medir a sua satisfação, veem crescendo, tanto no setor público como no privado, em vários países do mundo, principalmente, em países em desenvolvimento como Turquia, Índia, Arábia e Brasil.12-15

No Brasil, a cultura incipiente de avaliação dos resultados do atendimento dos serviços de saúde ainda pode ser considerada fragilizada, visto que a auditoria, sendo a mais utilizada, está focada em custos e aspectos financeiros, embora algumas mudanças venham ocorrendo nesse contexto, com a acreditação hospitalar, onde é necessário implantar e manter determinados padrões de qualidade no resultado do serviço, a exemplo da satisfação do cliente.16 Esses aspectos, aliados a compreensão de que o enfermeiro gerente deve direcionar suas ações para compatibilizá-los com os objetivos organizacionais e às necessidades do cliente, com vistas a uma melhor assistência de enfermagem, promoverão tanto o crescimento do profissional, quanto da organização.17 Dessa forma, as ações relatadas pelas enfermeiras entrevistadas neste estudo, reiteram concepções que clientes e fornecedores de produtos e serviços são parceiros e colaboradores, fontes de desenvolvimento e inovação.7

Estudo que analisou a diferença do cliente que compra o serviço de saúde em relação a outros clientes empresariais enfocou o significado do atendimento e cuidado de saúde, em um sistema complexo como o hospital, recomendando que as essas organizações reconheçam que cada componente do sistema envolvido no serviço depende de todas as outras partes para alcançar objetivos mútuos e, ainda, para satisfazer o paciente o serviço deve realizar pesquisa para saber o que realmente importa para eles.18

Na avaliação da satisfação do cliente, as gestoras utilizaram instrumentos de avaliação próprios, que serviram de referência para o desenvolvimento de melhores práticas no atendimento de enfermagem. Estudo evidenciou o impacto da avaliação da satisfação do paciente na melhoria da qualidade de cuidados apontando essa avaliação como ferramenta que proporciona oportunidades de melhorar a tomada de decisão estratégica, reduzir custos para uma gestão eficaz, monitorar o desempenho dos planos de saúde e atender as expectativas dos pacientes.17

Atender as necessidades e expectativas de pacientes faz parte de gerenciamento de qualidade, elevando o nível de satisfação e fidelidade dos pacientes, comprova estudo em hospitais privados iranianos.6 As gestoras entrevistadas, neste estudo, vão ao encontro desses resultados, demonstrando preocupação ao envidar esforços para viabilizar condições de atendimento ao cliente com foco na satisfação, no âmbito hospitalar. No entanto, deve-se atentar que satisfazer o cliente, pela complexidade do setor saúde, é um desafio, visto que envolve detalhes da experiência deste no serviço, que dependem de expertises profissionais no serviço de enfermagem, e suas relações com os demais profissionais da área que, muitas vezes, sofrem influências do ambiente organizacional, competências coletivas e precarização do trabalho, entre outros.

Estudo discute os desafios para a medição da experiência e da satisfação do paciente, destacando que essas experiências diretas e indiretas do paciente com o sistema de saúde é baseado em muitos fatores vivenciados antes, durante e após um episódio de cuidado. Dessa forma, podem não estar vinculados a qualidade dos cuidados recebidos, mas com as suas expectativas do prognóstico, tratamento, interação familiar e ambiente.19

Pesquisa com 422 pacientes em um hospital dos EUA comprova que medir a satisfação do paciente é importante no serviço de saúde, mas não deve ser usado como um indicador da qualidade geral, segurança ou eficácia do tratamento.20 Vale destacar que resultados de estudos sobre a avaliação da qualidade do serviço hospitalar trazem importantes conhecimentos sobre expectativas, percepção e satisfação do cliente. Na Índia, estudo apontou que tangibilidade, confiabilidade, responsividade, garantia, cortesia e empatia são aspectos importantes na criação de clientes satisfeitos.13 Estudo com 380 pacientes de hospitais privados no Paquistão apontou a empatia e segurança como elementos mais importantes na satisfação do paciente.21 No mesmo pais, outra pesquisa com 611 pacientes, acrescentou o ambiente físico e acolhedor, comunicação e privacidade como impactantes na satisfação e lealdade do paciente no hospital.22

É notório que no âmbito das organizações hospitalares a qualidade dos serviços de enfermagem repercute na satisfação do cliente em relação à organização como o todo. A relação entre condições de trabalho da enfermagem e satisfação do paciente foi avaliada em 430 hospitais e concluiu-se que nos hospitais onde os enfermeiros atuam com melhores condições de trabalho, a exemplo de menor carga de trabalho, menor relação paciente/enfermeiro e com maior remuneração e níveis de experiência, a satisfação dos clientes foram mais elevadas.23

O processo dialógico, integração e parceria com cliente e fornecedores são importantes para o processo produtivo na organização. A integração com o cliente permite compreender o que esperam e valorizam no atendimento, ajuda a identificar as necessidades expressas e não expressas e quais serviços são importantes para atendê-lo.7

As gestoras informaram utilizar a busca ativa para fazer um atendimento individualizado, para obter informações ou reclamações e fazerem mudanças, reestruturação e inovação no serviço, relataram também realizar a avaliação do atendimento quando o cliente recebe a alta e a implantação de mudanças no serviço. Essa avaliação produz direcionamentos para melhorar o atendimento, no entanto, deve ser realizada durante todo o processo, antes mesmo da admissão do cliente, aquisição ou utilização dos serviços. Nesse entendimento, as organizações hospitalares precisam compreender que avaliar a satisfação e ouvir as reclamações são meios mais eficazes para que os clientes informem caminhos para melhoria da assistência prestada.24

Avaliar o atendimento e satisfazer o cliente, de forma semelhante às empresas de outros segmentos, que necessitam reter seus clientes, devem ser valorizados nas organizações de saúde porque prestarem e venderem serviços complexos que, na maioria dos casos, o cliente, espontaneamente, não gostaria de receber ou que não são desejáveis devido ao adoecimento, necessidade de recuperação da sua saúde ou a manutenção da vida.3 Nesse aspecto, pode-se inferir que mesmo não desejando retornar ao hospital, o cliente satisfeito é fonte de referências para outros clientes e para a imagem positiva da organização evidenciando, assim, a sua missão social no sistema de saúde.

Apesar da realidade diferenciada das organizações de saúde, sobre a opção de manter a fidelidade do cliente, torna-se importante apontar o estudo que constatou ser o custo de manter um cliente, várias vezes menor do que o custo de atrair novos clientes, Reitera-se, portanto, que a capacidade da organização de identificar e de atender a necessidade do cliente e de manter uma eficaz gestão do sistema de informação e de relacionamento com o cliente aumenta a sua lealdade.25 Por essas razões, organizações devem conhecer a percepção e expectativas dos clientes, e analisar frequentemente os resultados dessa avaliação, visto que eles detêm o poder de determinar até que ponto um produto ou serviço atende ou não as suas necessidades e satisfaz suas expectativas.7

Quando o serviço tem foco no cliente, deve ter objetivos que atendam às suas expectativas, traduzidas em necessidades importantes que, por vezes, não são explicitadas. No entanto, quanto mais se conhece o cliente, mais evidentes se tornam as suas expectativas, possibilitando estratégias de melhoria que são favoráveis na fidelização.26 A satisfação dos clientes faz parte de padrões de qualidade em todos os processos e serviços oferecidos devendo atender e superar os seus desejos ou os encantarem.24 Estudos que avaliaram a satisfação no atendimento em serviço público, constataram fragilidade da humanização do cuidado por deficiências do acolhimento e da comunicação, contribuindo para a insatisfação do cliente.14,15,22 Dessa forma, ficou evidente que os desejos do cliente, considerados óbvios, ou mesmo elementares, não devem ser negligenciados, visto que o não atendimento desses, poderá desencadear a insatisfação e comprometer a qualidade da assistência.

As gestoras referiram utilizar instrumentos de avaliação como o questionário, elaborados por elas e aplicados através de visitas às unidades de internação e também os dados de formulários fornecidos pela Ouvidoria, para pesquisarem a satisfação do cliente em relação ao atendimento de enfermagem. No entanto, existem modelos de avaliação já validados e mais completos para o serviço de enfermagem, que estão disponíveis, podendo ser adaptados de acordo com o contexto organizacional.

Pesquisa de satisfação utilizando instrumento validado da versão brasileira do Patient Satisfaction Instrument,(ISP) permitiu a identificação de potencialidades e deficiências no hospital estudado, fornecendo subsídios para a reorganização das atividades assistenciais , gerenciais e de ensino.27 Outro estudo, aplicando o mesmo instrumento, concluiu que os cuidados de enfermagem, geralmente, atendem as expectativas dos pacientes. No entanto, destacou vieses em relação a esse resultado como a dificuldade de acesso dos usuários aos serviços que pode influenciar para que o atendimento seja considerado satisfatório pelo fato de tê-lo conseguido, relevando deficiências.28

Em outra experiência de adaptação e validação da escala The Satisfaction with Decision Scale (SWD), as autoras concluíram que a satisfação do paciente tem sido importante na avaliação dos cuidados da Enfermagem, na qualidade do processo de tomada de decisão e impactos das intervenções.29

Diversos modelos de questionários e formas de avaliar a satisfação do cliente na assistência à saúde são divulgados no âmbito internacional, a exemplo do modelo utilizado no Vietnã com 26 itens de avaliação envolvendo seis aspectos: acesso e admissão, informações gerais do paciente , tratamento e informações relacionadas, gerenciamento de reclamações, ambiente físico e acompanhamento.30 Estudo na China propôs modelo de avaliação e comprovou que a satisfação do paciente foi significativamente afetada pela percepção da qualidade, expectativa e impacto da doença, referência do hospital e as queixas dos clientes.31

Em instrumentos validados para a avaliação da satisfação de atendimento ao cliente, com possibilidades de adaptações, deve-se atentar para inclusão de elementos focados para a avaliação das experiências vivenciadas por estes em situação do atendimento, como a forma de acolhimento; informações e orientações recebidas; trajetória nos diversos setores; agilidade e a resolutividade dos problemas que levaram os clientes à organização.

As gestoras dos hospitais públicos, participantes deste estudo, relataram a utilização das informações da Ouvidoria para identificar queixas ou insatisfações dos clientes e implementar melhorias no atendimento. Nesse sentido, quando efetivo, as demandas geradas nesse processo promovem mudanças em organizações, sejam públicas ou privadas, principalmente, quando avaliam nível de confiança, aceitação e identificação de requisitos e expectativas de desempenho e dos serviços oferecidos,32-35 entretanto sabe-se que dados coletados quando o paciente já saiu ou está saindo do hospital, impede ações efetivas imediatas na melhoria daquela assistência. Recomenda-se, portanto, que a avaliação da satisfação do cliente não deve limitar-se ao momento da alta ou das queixas na Ouvidoria, mas antes, durante e depois do atendimento da enfermagem.

As gestoras relataram a relação com os fornecedores externos do hospital, principalmente, quando ocorre a aquisição de produtos e equipamentos e quando existem prestadores de serviços terceirizados, com a participação efetiva da gestora de enfermagem que acompanha e avalia esses serviços em hospitais públicos e privados.

Sabe-se que na enfermagem a relação com fornecedores externos é histórica, pelas ações gerenciais de estruturar o ambiente, prevendo e provendo recursos para a operacionalização da assistência. Atualmente, em muitos hospitais, existem serviços organizados, especificamente, para esse fim, porém a enfermeira continua participando desse processo, fazendo parte da equipe que desenvolve essas atividades.36

No entendimento sobre o CC, observou-se o consenso de que os fornecedores são parceiros e clientes em potencial, influenciam positivamente para a inovação e mudanças da estrutura organizacional. A eficiência do setor de suprimentos depende do estabelecimento de relações comerciais de credibilidade, confiabilidade e acessibilidade entre comprador e fornecedor.37,38

No âmbito do serviço público em que licitações e pregões são os meios utilizados para aquisição de materiais de consumo e permanente, a atuação da enfermagem ocorre na determinação do tipo de material a ser adquirido para as unidades de atendimento, padronização e especificação técnica, controle de qualidade dos materiais e emissão de parecer técnico que contribuem para a tomada de decisão organizacional sobre a adoção ou descontinuidade de aquisições de determinados materiais e equipamentos e na qualificação de fornecedores.36

Nesse sentido, a integração da enfermagem com fornecedores que fazem parte da rede de relações com o serviço, ocorre de forma mais direta com os prestadores de serviços terceirizados, serviços de manutenção e durante a avaliação de recursos materiais de consumo ou permanente. Assim, entende-se que a atuação do fornecedor para prover os recursos de forma racional, serviços eficientes e necessários para o cuidado seguro e de qualidade no hospital, depende do trabalho da enfermagem que fornece informações, descrições e avaliações das necessidades do cliente e serviço, em processo de interação efetiva.

Diante dos aspectos apresentados neste estudo envolvendo a gestão do capital do cliente como importante elemento para alavancar o desenvolvimento organizacional e profissional, vale ressaltar o estudo que comprovou, em serviço médico dermatológico, que ao perder cliente por insatisfação do atendimento resultou em consequências financeiras importantes para a organização e para os profissionais.39

Considera-se como limitações neste estudo a inviabilidade de generalização dos resultados para as demais organizações hospitalares por serem experiências de gestoras que atuam em determinados contextos. Porém, são experiências que podem servir de referência para outros cenários gerenciais da enfermagem.

CONCLUSÃO E IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA

As gestoras utilizaram os componentes do CC: Captação e retenção de clientes, satisfação do cliente, sistema de parceria/integração, ao realizar a gestão do atendimento ao cliente através de ações gerenciais necessárias para a avaliação da satisfação do atendimento de enfermagem por meio de busca ativa e sistemática e com a utilização de instrumentos de avaliação aplicados por elas, além de informações do setor de Ouvidoria e na interação com fornecedores de materiais, equipamentos e serviços terceirizados para promover mudanças e aprimoramento do serviço.

Contudo, para que essas práticas sejam efetivas no desenvolvimento do CC as avaliações do atendimento de enfermagem devem ser um processo continuo e estratégico que envolva ações articuladas para melhor atender as necessidades e satisfazer os clientes durante toda a sua trajetória na organização, não devendo limitar-se ao momento da alta ou das queixas na Ouvidoria.

Espera-se que este estudo contribua para o conhecimento de enfermeiras sobre o CC na prática de gestão e propicie entendimento do potencial do cliente/paciente/usuário e fornecedores como fontes indispensáveis de informação para a avaliação e estabelecimento de estratégias de melhoria da qualidade do cuidado, desenvolvimento profissional e alcance dos resultados organizacional.

FINANCIAMENTO

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Programa Institucional de Doutorado Sanduíche no Exterior (PDSE) através de bolsa concedida a Ana Lúcia Arcanjo Oliveira Cordeiro realizado na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal, no período de novembro/2014 a janeiro/2015.

aEste estudo é um recorte da tese: Capital Intelectual na Gestão das Enfermeiras em Organizações Hospitalares, defendida por Ana Lúcia Arcanjo Oliveira Cordeiro, em 2015, na Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia, disponível em: http://www.repositorio.ufba.br:8080/ri/bitstream/ri/20099/1/Tese_Enf_Ana%20Lúcia%20Arcanjo%20Oliveira%20Cordeiro.pdf

REFERÊNCIAS

1 Stewart T. A riqueza do conhecimento: o capital intelectual e a organização do século XXI. Rio de Janeiro: Campus; 2002. [ Links ]

2 Núñez PIA, Núñez GY. Propuesta de clasificación de las herramientas - software para la gestión del conocimiento. ACIMED [Internet]. 2005 apr; [cited 2017 oct 06]; 13(2):1-34. Available from: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1418044&info=resumen&idioma=SPALinks ]

3 Saito DYT, Zoboli ELCP, Schveitzer MC, Maeda ST. Usuário, cliente ou paciente? Qual o termo mais utilizado pelos estudantes de enfermagem? Texto Contexto - Enferm [Internet]. 2013 mar; [cited 2017 oct 06]; 22(1):175-83. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-07072013000100021&script=sci_arttext&tlng=pt DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072013000100021Links ]

4 Littike D, Sodré F. The art of improvisation: the working process of administrators at a Federal University Hospital. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2015 oct; [cited 2019 jun 06]; 20(10):3051-62. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232015001003051&lng=pt&nrm=iso&tlng=en DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152010.00042015Links ]

5 Farias DC, Araujo FO. Hospital management in Brazil: a review of the literature with a view toenhance administrative practices in hospitals. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2017 jun; [cited 2019 jun 01]; 22(6):1895-904. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232017002601895&lng=pt DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017226.26432016Links ]

6 Sadeh E. Interrelationships among quality enablers, service quality, patients' satisfaction and loyalty in hospitals. The TQM Journal [Internet]. 2017 jan; [cited 2019 may 28]; 29(1):101-17. Available from: https://www.emeraldinsight.com/doi/pdfplus/10.1108/TQM-02-2015-0032 DOI: http://dx.doi.org/10.1108/TQM-02-2015-0032Links ]

7 Stewart T. Capital Intelectual - a nova vantagem competitiva das empresas [Internet]. 2ª ed. Rio de Janeiro: Campus; 1998; [cited 2017 oct 09]. Available from: http://portaldeperiodicos.eci.ufmg.br/index.php/pci/article/view/73Links ]

8 Bardin L. Análise de Conteúdo: a visão de Laurence Bardin. São Paulo: Edições 70; 2011. [ Links ]

9 Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups. Int J Qual Health Care [Internet]. 2007 Dec; [cited 2019 mai 30]; 19(6):349-357. Available from: https://academic.oup.com/intqhc/article/19/6/349/1791966 DOI: http://dx.doi.org/10.1093/intqhc/mzm042Links ]

10 Cordeiro ALAO, Fernandes JD, Maurício MDALLD, Silva RMO, Barros CSMA, Romano CMC. Human capital in the nursing management of hospitals. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2017; [cited 2019 aug 08]; 51:e03232. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S1980-220X2016030203232Links ]

11 Cordeiro ALAO, Fernandes JD, Maurício MDALLD, Silva RMO, Barros CSMA, Romano CMC. Capital estrutural na gestão das enfermeiras em hospitais. Texto Contexto - Enferm. [Internet]. 2018; [cited 2019 aug 09]; 27(2):e4880016. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072018000200328&lng=pt DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072018004880016Links ]

12 Büyükdoğan B, Gedđk H, Derelđi Y, Tanyelđ O. The impact of service quality and public relations on patient satisfaction in hospitals. Electr J Social Sci [Internet]. 2017 jan; [cited 2017 jun 06]; 16(60):186-97. Available from: https://dergipark.org.tr/download/article-file/273124Links ]

13 Sathish AS, Indradevi R, Gangineni S. A service quality and its influence on customer satisfaction in a multi-speciality hospital. IJRTE [Internet]. 2018 dec; [cited 2019 may 31]; 7(4S2):356-59. Available from: https://www.ijrte.org/wp-content/uploads/papers/v7i4s2/Es2081017519.pdfLinks ]

14 Owaidh AO, Atiah AA, Abadi AS, Ali AM, Abdullah AM, Abdullah AA, Hassan AM. Patients' Satisfaction with Health Care Services in Southern Saudi Arabia. Egypt J Hosp Med [Internet]. 2018 jul; [cited 2019 may 30]; 72(1):3857-60. Available from: http://egyptianjournal.xyz/721_30.pdf DOI: http://dx.doi.org/10.12816/0047757Links ]

15 Gomide MFS, Pinto IC, Bulgarelli AF, Santos ALP, Gallardo MPS. User satisfaction with primary health care: an analysis of access and care. Interface (Botucatu) [Internet]. 2018 apr; [cited 2019 mai 30]; 22(65):387-98. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622016.0633Links ]

16 Lorenzetti J, Lanzoni GMM, Assuiti LFC, Pires DEP, Ramos FRS. Gestão em saúde no Brasil: diálogo com gestores públicos e privados. Texto Contexto - Enferm [Internet]. 2014 jun; [cited 2017 oct 06]; 23(2):417-25. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-07072014000200417&script=sci_abstract&tlng=pt DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072014000290013Links ]

17 Furukawa PO, Cunha ICKO. Perfil e competências de gerentes de enfermagem de hospitais acreditados. Rev Latino-Am Enferm [Internet]. 2011 jan/feb; [cited 2017 oct 09]; 19(1):106-14. Available from: http://pesquisa.bvsalud.org/bvsvs/resource/pt/bps-1004Links ]

18 Torpie K. Customer service vs patient care. Patient Exp J [Internet]. 2014; [cited 2017 oct 06]; 1(2):6-8. Available from: http://pxjournal.org/journal/vol1/iss2/3/Links ]

19 Berkowitz B. The Patient Experience and Patient Satisfaction: Measurement of a Complex Dynamic. Online J Issues Nurs [Internet]. 2016 jan; [cited 2017 oct 09]; 21(1):1. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27852212 DOI: http://dx.doi.org/10.3912/OJIN.Vol21No01Man01Links ]

20 Godil SS, Parker SL, Zuckerman SL, Mendenhall SK, Devin CJ, Asher AL, et al. Determining the quality and effectiveness of surgical spine care: patient satisfaction is not a valid proxy. Spine J [Internet]. 2013 sep; [cited 2017 oct 09]; 13(9):1006-12. Available from: https://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-9430(13)00406-3/fulltext DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.spinee.2013.04.008Links ]

21 Rehaman B, Husnain M. The impact of service quality dimensions on patient satisfaction in the private healthcare industry in Pakistan. J Hosp Med Manage [Internet]. 2018 jun; [cited 2019 jun 02]; 4(1):4. Available from: http://hospital-medical-management.imedpub.com/the-impact-of-service-quality-dimensions-onpatient-satisfaction-in-the-private-healthcareindustry-in-pakistan.php?aid=22762 DOI: http://dx.doi.org/10.4172/2471-9781.100048Links ]

22 Fátima T, Malik S, Shabbir A. Hospital healthcare service quality, patient satisfaction and loyalty: an investigation in context of private healthcare systems. Int J Qual Reliab Manage [Internet]. 2018 jun; [cited 2019 jun 02]; 35(6):1195-214. Available from: https://doi.org/10.1108/IJQRM-02-2017-0031Links ]

23 Kutney-Lee A, McHugh MD, Sloane DM, Cimiotti JP, Flynn L, Neff DF, et al. Nursing: A key to patient satisfaction. Health Affairs [Internet]. 2009; [cited 2017 oct 09]; 28(Suppl 3):669-77. Available from: http://content.healthaffairs.org/content/28/4/w669.abstract DOI: https://doi.org/10.1377/hlthaff.28.4.w669Links ]

24 Ruthes RM, Feldman LB, Cunha ICKO. Foco no cliente: ferramenta essencial na gestão por competência em enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. 2010; [cited 2017 Oct 09]; 63(2):317-21. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672010000200023&script=sci_abstract&tlng=pt DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672010000200023Links ]

25 Fatehi Z, Ghorbani H. The causal relationship between aspects of customer capital to improve customer relationship management and increase customers' loyalty (case study: food industry of Jey industrial town in Isfahan). WALIA J [Internet]. 2015 mar; [cited 2017 oct 09]; 31(S4):102-7. Available from: http://waliaj.com/archive/2015-2/special-issue-4-2015/Links ]

26 Polizer R, D'Innocenzo M. Satisfação do cliente na avaliação da assistência de enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. 2006 aug; [cited 2017 oct 09]; 59(4):548-51. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672006000400014 DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672006000400014Links ]

27 Freitas JS, Silva AEBC, Minamisava R, Bezerra ALQ, Sousa MRG. Qualidade dos cuidados de enfermagem e satisfação do paciente atendido em um hospital de ensino. Rev Latino-Am Enfermagem [Internet]. 2014 jun; [cited 2017 oct 09]; 22(3):454-60. Available from: http://www.revistas.usp.br/rlae/article/view/86599/89510 DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0104-1169.3241.2437Links ]

28 Levandovski PF, Lima MADS, Acosta AM. Patient satisfaction with nursing care in an emergency service. Invest Educ Enferm [Internet]. 2015; [cited 2017 oct 09]; 33(3):473-81. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-53072015000300011 DOI: http://dx.doi.org/10.17533/udea.iee.v33n3a11Links ]

29 Martinho MJCM, Martins MMFPS, Angelo M. Escala da satisfação com a decisão em saúde: instrumento adaptado e validado para língua portuguesa. Rev Bras Enferm [Internet]. 2014 dec; [cited 2017 oct 09]; 67(6):891-7. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672014000600891&script=sci_abstract&tlng=pt DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2014670605Links ]

30 Chu SD, Khong TS. Measuring healthcare service quality in a private hospital in a developing country by tools of Victorian patient satisfaction monitor. J Hosp Adm [Internet]2018 jun; [cited 2019 may 30]; 7(5):1-7. Available from: http://dx.doi.org/10.5430/jha.v7n5p1Links ]

31 Chen Y, Liu J, Xiao S, Liu X, Tang X, Zhou Y. Model construction of nursing service satisfaction in hospitalized tumor patients. Int J Clin Exp Med [Internet]. 2014 oct; [cited 2017 oct 09]; 7(10):3621-9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25419410Links ]

32 Souza RCR, Soares E, Souza IA, Oliveira JC, Salles RS, Cordeiro CEM. Educação permanente em enfermagem e a interface com a ouvidoria hospitalar. Rev Rene [Internet]. 2010; [cited 2017 oct 09]; 11(4):85-94. Available from: http://www.periodicos.ufc.br/rene/article/view/4614 DOI: http://dx.doi.org/10.15253/rev%20rene.v11i4.4614Links ]

33 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Regulação Avaliação e Controle de Sistemas. PNASS: Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015; [cited 2017 oct 09]. Available from: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2015/novembro/11/CADERNO-PNASS-2015.pdfLinks ]

34 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Ouvidoria Geral do SUS. Manual das ouvidorias do SUS [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2014; [cited 2017 oct 09]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_ouvidoria_sus.pdfLinks ]

35 Fernandes FMB, Moreira MR, Ribeiro JM, Ouverney AM, Oliveira FJF, Moro MFA. Inovação em ouvidorias do SUS - reflexões e potencialidades. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 aug; [cited 2017 oct 09]; 21(8):2547-54. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232016000802547&lng=pt&tlng=pt DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015218.08382015Links ]

36 Bogo PC, Bernardino E, Castilho V, Cruz EDA. O enfermeiro no gerenciamento de materiais em hospitais de ensino. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2015 aug; [cited 2017 oct 09]; 49(4):632-9. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0080-62342015000400632&script=sci_abstract DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0080-623420150000400014Links ]

37 Álvarez-Hernández JG, Lavín-Verástegui J, Pedraza-Melo NA. Determinando los factores del capital relacional en la interacción de cliente proveedor en MiPyMES. Entramado [Internet]. 2016 jan/jun; [cited 2017 oct 09]; 12(1):38-49. Available from: http://revistasojs.unilibrecali.edu.co/index.php/entramado/article/view/323/358 DOI: http://dx.doi.org/10.18041/entramado.2016v12n1.23134Links ]

38 Gbadeyan RA, Boachie-Mensah FO, Osemene OF. Effect of supply chain management on performance in selected private hospitals in Ilorin, Nigeria. IJEB [Internet]. 2017; [cited 2019 may 30]; 7(1):99-116. Available from: https://ideas.repec.org/a/but/ijebfa/v7y2017i1p99-116.htmlLinks ]

39 Prakash B. Patient satisfaction. J Cutan Aesthet Surg [Internet]. 2010; [cited 2017 oct 09]; 3(3):151-5. Available from: http://www.jcasonline.com/text.asp?2010/3/3/151/74491Links ]

Recebido: 24 de Abril de 2019; Aceito: 12 de Agosto de 2019

Autor correspondente: Ana Lúcia Arcanjo Oliveira Cordeiro. E-mail: anaarcanjo@hotmail.com

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