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INTRODUÇÃO
O estudo do indicador de mortalidade infantil (MI) auxilia na análise e desenvolvimento de projetos e ações específicos, voltados à melhoria da assistência à saúde pública. A taxa de MI, além de constituir um importante indicador da qualidade da saúde de uma população, evidencia as disparidades socioeconômicas regionais - que impactam no desenvolvimento da saúde da criança. Alguns serviços básicos de saúde como vacinação, tratamento médico, nutrição adequada, água potável e saneamento possuem relação direta com a questão socioeconômica regional, e tornam-se questões de vida ou morte quando crianças não têm acesso a eles.1
Com o propósito de reduzir os fatores desencadeantes de óbitos infantis no Brasil, ao longo dos anos, o Ministério da Saúde (MS) promoveu diversas ações e estratégias de saúde voltadas a esse escopo. Uma das mais recentes foi a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC), instituída em 2015, com o propósito de qualificar a assistência à criança no país. Essa política estabelece ações que têm por finalidade: promover o nascimento e o desenvolvimento saudáveis, contribuir com a redução das vulnerabilidades e riscos para o adoecimento, prevenir doenças crônicas na vida adulta e reduzir a morte prematura infantil.2 Além disso, historicamente, muitas ações públicas desenvolvidas no país foram bem-sucedidas e, entre 1940 e 2017, a mortalidade de menores de 01 ano apresentou declínio de 91,3%, enquanto a mortalidade de 01 a 04 anos de idade reduziu 97,2%.3
Apesar do progresso brasileiro na saúde da população infantil, muitas são as diferenças regionais visualizadas no país, principalmente quando falamos de dados estatísticos. Segundo a tábua de mortalidade brasileira proposta pelo IBGE, com dados referentes a 2017, a probabilidade de um recém-nascido no Amapá não completar o primeiro ano de vida é de 23%, enquanto em Santa Catarina (SC) essa possibilidade cai para 8,9%. Além disso, a população catarinense possui a maior esperança de vida do país: uma pessoa nascida em SC espera viver em média 8,5 anos a mais que uma pessoa nascida no Maranhão. Esse indicador também reflete o nível da mortalidade de uma população em geral, pois um recém-nascido irá sofrer os riscos de morte em todas as fases da vida.3 Reduzir as desigualdades é essencial para acabar com as mortes evitáveis na infância e garantir que nenhuma criança seja deixada para trás.1
Em 2016, o estado catarinense teve sua maior redução de MI desde 1990, totalizando 8,8 mortes para cada mil nascidos vivos, uma média 11% menor que a do ano anterior de 9,9 mortes. Enquanto isso, no mesmo ano, a média nacional aumentava pela primeira vez em 26 anos, atingindo um percentual de 14 mortes para cada mil nascidos vivos, com acréscimo de 5,2% em relação ao ano anterior.4
Considerando os fatos citados, o presente estudo busca analisar as políticas e programas de saúde voltados às crianças do estado de SC, entre 1982 e 2018, os quais podem ter contribuído para os bons índices de MI alcançados pelo estado. Por meio do intercâmbio de informações e do compartilhamento de experiências bem-sucedidas, esta pesquisa pode cooperar com as demais regiões do país, na replicação das boas práticas, barrando a estagnação do progresso e evitando que conquistas realizadas previamente sejam facilmente esquecidas e perdidas.
O recorte histórico foi determinado com base na criação do Programa de Ações Integradas à Saúde (PAIS), implantado entre os anos de 1982 e 1983, no município de Lages/SC, que fomentou a municipalização de redes de atenção à saúde no estado, proporcionando a criação de diversas ações e serviços que culminaram na melhora significativa dos índices de saúde de SC na época.
MÉTODO
Trata-se de uma pesquisa histórica, com abordagem qualitativa, desenvolvida a partir da coleta, organização e avaliação crítica de dados que tiveram relação com ocorrências do passado, no âmbito da saúde da criança, no estado de SC.5
A pesquisa documental se deu por meio de busca manual e eletrônica. A busca eletrônica foi realizada nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), na página eletrônica da Secretaria do Estado da Saúde (SES) de Santa Catarina e da Revista de Saúde Pública de Santa Catarina, bem como nos sistemas de informação do Ministério da Saúde – DATASUS. Para a busca nas bases de dados da BVS, foram utilizados os seguintes descritores: Saúde da criança; Mortalidade infantil; Fatores de proteção; e Política pública. Na página eletrônica da SES e da Revista de Saúde Pública de Santa Catarina, o descritor utilizado foi Saúde da criança.
Os documentos selecionados obedeceram aos seguintes critérios: idioma de publicação português, inglês ou espanhol; período de publicação compreendido entre os anos de 1982 e 2018; e temática sobre ações, políticas e programas direcionados à criança no estado de SC. Foram excluídas publicações que abordavam programas específicos de outros estados do país.
A busca manual foi realizada pela pesquisadora principal, a partir de visitas à sede da SES, na Biblioteca de Saúde Pública e no Arquivo Oficial do Estado/Imprensa Oficial, no período de novembro de 2018 a abril de 2019. Todos os documentos julgados relevantes foram fotografados com o auxílio de uma câmera de celular e posteriormente transcritos em um quadro, organizado cronologicamente pela autora. Esse quadro foi elaborado pela autora principal e era composto por colunas relativas ao trecho transcrito (o qual continha informações sobre a saúde da criança no estado), ao documento no qual o trecho foi obtido e ao ano de publicação. Concluída a organização dos dados, deu-se início à análise de conteúdo, em sua modalidade temática.6 A análise foi operacionalizada em três etapas: pré-análise, a partir da leitura flutuante e constituição do corpus; exploração do material com codificação, a partir do destaque/grifo em diferentes cores, de acordo com a natureza do conteúdo do texto; e tratamento dos resultados obtidos e interpretação, trabalhando-se com significados emergentes dos dados. A partir da análise, pôde-se realizar a categorização dos dados e evidenciar o corpo histórico documental, discutindo-o dentro do contexto do período em que o estudo está sendo realizado, buscando relacionar o passado com o presente e apontar perspectivas para o futuro, no que concerne à saúde da criança.5,6
Esta pesquisa, em todas as suas etapas, contemplou as recomendações da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, sendo apreciada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFSC, sob o protocolo CAAE 04551318.2.0000.0121 e número de parecer 3.168.729.
RESULTADOS
Por meio da busca manual no Arquivo Público, Biblioteca de Saúde Pública e Sede da SES foram selecionados 26 Livros de Mensagem do Governador à Assembleia Legislativa (LMGAL) de SC de 1985 a 2017 e 01 plano estadual de saúde.
Quanto à busca eletrônica, nas bases de dados da BVS obtiveram-se 34 resultados, considerando todos os descritores agrupados. Já a busca com os descritores Saúde da criança, Mortalidade infantil e Fatores de proteção originou 91 resultados. Ainda na BVS, a partir da busca com os descritores Saúde da criança, Mortalidade infantil e Política pública, emergiram 211 resultados. As produções levantadas pela busca nessa base eram artigos de revistas, trabalhos publicados em anais, monografias, dissertações, teses, textos básicos em saúde e boletins. Do total obtido, após leitura do resumo, 05 foram selecionadas para esta pesquisa histórica. No website da Revista de Saúde Pública de Santa Catarina, obtiveram-se 12 artigos a partir do descritor Saúde da criança, dos quais nenhum foi selecionado, após leitura do resumo. Na página eletrônica da SES, a partir do descritor Saúde da criança, emergiram 1210 resultados, entre eles: leis, portarias, deliberações, notas técnicas, relatórios e notícias; destes, 32 documentos foram selecionados - 07 notícias, 02 portarias, 10 deliberações, 01 nota técnica, 02 decretos e 10 leis. Com auxílio do sistema de informação DATASUS – TABNET, a pesquisadora principal teve acesso às taxas de mortalidade por região/ano de ocorrência e à taxa de cobertura vacinal de SC, por ano; utilizando essas variáveis disponíveis no sistema, desenvolveram-se dois gráficos, contidos neste artigo.
A partir da análise dos dados, emergiram três categorias: Vigilância em saúde, Implementação e avaliação de programas e Expansão da rede de saúde, as quais serão apresentadas a seguir, em formato de esquemas organizados pela autora, a partir dos achados em documentos físicos e eletrônicos.
Vigilância em Saúde
Na saúde da criança, um dos principais indicadores utilizados é o coeficiente de mortalidade infantil (CMI) ou taxa de mortalidade infantil (TMI). Conforme apresentado na Figura 1, o monitoramento e análise desse indicador são revelados nos documentos consultados, juntamente com a criação de comitês para controle desses óbitos e a utilização desse indicador para a avaliação de programas voltados à saúde da criança em SC.7-14
Figura 1 Sumarização dos dados relativos à categoria temática “Vigilância em Saúde”, referente ao monitoramento e análise da MI, criação de comitês de controle e avaliação de programas de saúde. Santa Catarina, 2019.
Considerando a vigilância em saúde, outras importantes ações identificadas nos documentos consultados foram o controle da vacinação e o monitoramento da cobertura vacinal, juntamente com seu impacto nos índices de doenças imunopreveníveis (Figura 2).7,9,11,15
Figura 2 Sumarização dos dados relativos à categoria temática “Vigilância em Saúde”, referente ao controle de vacinação e ao monitoramento vacinal e controle de doenças imunopreveníveis em SC, 2019.
O acompanhamento da incidência e prevalência das doenças transmissíveis é uma das ações-chave da vigilância em saúde, sendo a notificação uma de suas estratégias. Contudo, o estado de SC ampliou o escopo dessa estratégia, incorporando distúrbios alimentares epidemiologicamente importantes na infância. Em 17 de julho de 1995, a desnutrição energético-proteica tornou-se de notificação compulsória em SC e, com as mudanças epidemiológicas, em 2010 foi instituído no estado o Programa de Prevenção e Tratamento da Obesidade Infantil, que obrigava as instituições de ensino a realizarem avaliação física periódica dos alunos e notificar as famílias quanto aos resultados.16,17
A vigilância e a atenção às doenças/condições prevalentes na infância têm sido, portanto, um dos focos da assistência à saúde da criança no estado. Em 1986, o governo catarinense ofertava serviços de assistência médica para controle de doenças diarreicas em menores de 05 anos, atendimento de infecções respiratórias agudas em crianças de 01 a 04 anos e suplementação alimentar aos grupos vulneráveis de gestantes, nutrizes e menores de 03 anos, dentro do PAIS, obtendo resultados positivos na época. Já em 2007, os possíveis responsáveis pela diminuição significativa de internações de menores de 05 anos por IRA foram os tratamentos padronizados adotados como estratégia da atenção básica.8,9
Inicialmente, as ações tiveram enfoque nas doenças respiratórias, diarreicas e carenciais; mais recentemente, acompanhando o perfil epidemiológico da população infantil e os desafios para o controle da morbimortalidade, o escopo foi ampliado às condições crônicas e impactantes no processo de crescimento e desenvolvimento. No período de 2009 a 2013, a taxa de sobrevida em crianças com câncer foi de 73% em Santa Catarina, fato que tem relação com a descoberta da doença na fase inicial e o tratamento em centros especializados presentes no estado.18
A vigilância no ciclo gravídico-puerperal e neonatal também apareceu entre os achados, conforme sumarizado na Figura 3. Observou-se cuidado e preocupação com percentual crescente de cesáreas, ações destaques em humanização do parto e nascimento, planejamento familiar, vigilância das condições congênitas e a conformação de uma assistência especializada às crianças portadoras.8,9,19-27
Figura 3 Sumarização dos dados relativos à categoria temática “Vigilância em Saúde”, referente à humanização do parto e nascimento, planejamento familiar, percentual de cesáreas, programa de triagem neonatal e a prevenção e tratamento das condições congênitas em SC, 2019.
Entendendo a vigilância como uma competência compartilhada com a população, o estado de SC também articulou ações de sensibilização e mobilização comunitária, relativas à saúde da criança, tais como: realização de campanha de prevenção à obesidade infantil, estabelecimento, no calendário, do dia estadual de combate ao trabalho infantil e do dia estadual de combate ao câncer infantil.28-30
Implementação e avaliação de programas
As fontes documentais consultadas revelaram uma série de programas de saúde implementados no estado de SC. Além da criação desses programas, outra estratégia importante identificada foi a avaliação dos mesmos. Embora não se tenham encontrado referências à avaliação de todos os programas implementados, identificamos algumas informações a respeito. Além das avaliações realizadas pela gestão, há ainda registros de premiações recebidas pelo estado de SC e seus municípios (Figura 4).15,31-34
Expansão da Rede de Saúde
O estado apresenta uma tradição histórica na conformação dos serviços de Atenção Primária à Saúde (APS), utilizando a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) para seu fortalecimento. Ascurra, Blumenau, Chapecó, Criciúma, Florianópolis, Joinville e Lages foram os primeiros municípios catarinenses que tiveram implantação da ESF. Tais municípios assinaram convênios de adesão em meados de 1994, ano em que houve a criação da ESF (na época PSF). Em 2007, o PSF já estava implantado em 99,6% dos municípios catarinenses, garantindo a cobertura de 65% da população.8,35
Além da expansão da ESF e do PACS, o estado investiu em serviços de apoio às equipes e ampliação da equipe mínima, a partir de financiamentos, compra de equipamentos e capacitações, desde o final da década de 1990. Os investimentos na APS colocaram o estado de SC em posição de destaque nacional, reconhecidamente no final da primeira década de 2000, já que o estado passou a ser, em 2009, o único estado brasileiro com todos os municípios cobertos pela ESF; para isso, na época, o estado contava com 1.328 equipes de saúde da família (EqSF) e quase 10 mil agentes comunitários de saúde (ACS).11,35-37
Acompanhando os investimentos na APS identificou-se, nos documentos consultados, a expansão da rede hospitalar e dos serviços de atenção especializada. Um dos investimentos destacados é a ampliação dos hospitais infantis e aquisição de tecnologias, bem como a implantação de unidades de terapia intensiva neonatais (UTIN). Em 2016, houve um investimento de 8,43 milhões de reais para inauguração da primeira etapa do Hospital Infantil de Joinville; em 2018, o número de UTIN em SC encontrava-se acima da média nacional.38,39
Outro ponto destacado, nas fontes obtidas, é o investimento nos serviços que visam diminuir a mortalidade materno-infantil. Em meados de 1997, houve ampliação do ambulatório da Maternidade Dona Catarina Kuss, aumentando a oferta de serviços de pré-natal. Em 2001, o MS investiu mais de 750 mil reais em kits para atendimentos de gestantes de alto risco em SC; nessa época, o estado contava com 07 hospitais, que cobriam 06 macrorregiões e ofertavam atendimento de alta complexidade a gestantes.37,40
Ainda em relação à assistência especializada, a estruturação dos serviços de saúde mental infantil no estado é destacada, a partir do início da década de 2000, com a implantação do serviço na área de dependência química da criança e do adolescente. No ano de 2005, a capital catarinense e a cidade de Chapecó receberam o credenciamento do Centro de Atenção Psicossocial para Crianças e Adolescentes (CAPSi) que posteriormente, em 2007, também foi ofertado no município de Lages.40-43
A expansão dos serviços de saúde pressupõe a organização dos mesmos, o que ocorreu de forma mais articulada a partir da conformação das Redes de Atenção à Saúde (RAS), como a Rede Cegonha, e das Centrais de Regulação no estado, observada na segunda década dos anos 2000. Essas ações foram realizadas com o objetivo de otimizar o uso dos leitos especializados, reduzir as filas de cirurgias eletivas e de urgência dos hospitais e organizar também o atendimento hospitalar à gestante, principalmente no que diz respeito ao parto e puerpério.30,32
DISCUSSÃO
A partir da análise dos resultados, ficou evidente a importância das práticas de vigilância em saúde para a manutenção da qualidade da saúde pública voltada à criança no estado de SC. Segundo o MS44:“A vigilância em saúde constitui um processo contínuo e sistemático de coleta, consolidação, análise de dados e disseminação de informações sobre eventos relacionados à saúde”.
As ações de vigilância em saúde são relevantes ao planejamento e desenvolvimento das ações de intervenção em saúde, que têm por objetivo a promoção da saúde e prevenção de agravos, devendo ser um norte às práticas implementadas pelo serviço público.45 O estado catarinense buscou correlacionar as variações dos índices de mortalidade às políticas públicas e programas implementados em seu território, tendo por finalidade um diagnóstico de suas ações e o desenvolvimento de estratégias de saúde pública eficazes.
Quando falamos de dados estatísticos, SC é um estado considerado referência nacional em redução da MI, mantendo-se sempre abaixo da média nacional (no período estudado), fato que desperta reconhecimento à saúde pública catarinense. Mesmo apresentando bons resultados, o estado demonstra a preocupação na manutenção dos bons índices e boas práticas, mantendo e ampliando ações de prevenção e controle da mortalidade, ao longo dos anos.
Segundo o Conselho Federal de Enfermagem,46 um fator que está estritamente relacionado aos índices de MI são os níveis de cobertura vacinal. A meta de vacinação dos catarinenses, entre os anos 2000-2010, esteve próxima a 100% de cobertura, corroborando os baixos números de óbitos infantis no estado. Alguns trechos de documentos explicitam o monitoramento e a preocupação do governo acerca da cobertura vacinal, nos quais relacionam a baixa taxa de cobertura ao aumento de doenças imunopreviníveis observado no estado, em alguns períodos.7,9,11,15
O cenário brasileiro apresentou mudanças nos fatores predisponentes de óbitos infantis ao longo dos anos - as anomalias congênitas já ocupavam, no ano de 2015, o primeiro posto entre as causas de morte, em quase metade dos estados brasileiros.47 As ações de manutenção da saúde infantil em SC acompanharam o cenário epidemiológico da população: com base nas ações de vigilância, o estado observou essas mudanças supracitadas e, além de manter as ações já realizadas, ampliou a atenção ao processo de crescimento e desenvolvimento infantil, também focando nas doenças de caráter crônico, como câncer e obesidade.
A fim de manter o aclive na saúde da população materno-infantil catarinense, houve investimento, por parte dos gestores, na criação/desenvolvimento de Comitês de Controle e Vigilância, Leis, Deliberações e Programas voltados a essa população. Ademais, foram desenvolvidas algumas estratégias e ações voltadas à saúde da mulher e do neonato no ciclo gravídico-puerperal, principalmente na APS, com maior enfoque no pré-natal, puerpério e programa de triagem neonatal.
O estado de SC também foi destaque nacional com seus programas de saúde, em nível estadual e regional, bem como sua APS, sendo reconhecido a partir de avaliações do IDSUS e possuindo grande adesão ao PMAQ. Para aderir ao PMAQ é preciso alcançar diversos critérios de qualidade na APS; em contrapartida, é fornecido um incentivo financeiro às equipes cadastradas, o que configura o programa como um importante contribuinte para a avaliação e melhoria da qualidade dos serviços de saúde.48
Vale ressaltar que, além dos programas estaduais, alguns municípios catarinenses também desenvolveram premiadas estratégias de combate à MI, sendo que os programas que se comprovaram eficazes receberam reconhecimento nacional; como o caso de Florianópolis e Joinville, que observaram a queda nos seus CMI a partir das estratégias do Capital Criança e Programa Bebê Precioso, respectivamente.31
Além dos programas supracitados, alguns outros programas/ações implementados no estado são de caráter federal; entretanto, algumas localidades catarinenses se destacaram pela forma de execução das propostas federais, o que configura os diferentes modelos de atenção pelo país.34 Ademais, algumas ações de SC serviram de modelo para a criação de diretrizes federais, a exemplo da Lei do Acompanhante.19
A APS possui papel fundamental na manutenção da saúde da criança brasileira - suas ações contribuem para a redução da MI, ampliação do acesso aos serviços, alta cobertura vacinal e a redução da desnutrição.49 Essas afirmações corroboram o fato de a queda mais acentuada de MI em SC foi observada a partir da implantação de programas (como PSF e PACS) e expansão da APS.
Analisou-se também que o estado de SC vem promovendo o cuidado em redes e gerindo suas ações a partir de estratégias de planejamento. As RAS propiciam aos estados e municípios plena governabilidade para elaboração das suas linhas de cuidado e fluxos assistenciais de acordo com suas necessidades; além disso, fomentam as redes de Atenção Especializadas, como a Rede Cegonha, que trouxe benefícios à saúde da mulher, criança e neonato.50 A partir da autonomia municipal e estadual, muitos foram os programas desenvolvidos no contexto catarinense, programas que se destacaram nacionalmente e agregaram sobremaneira melhorias à saúde da criança no estado.
CONCLUSÃO
De acordo com os resultados obtidos através deste estudo, chega-se à conclusão que o Governo do Estado de SC investiu, ao longo de 36 anos, em diversas ações e programas, regionais e federais, que fomentaram a melhoria da saúde da criança; e, consequentemente, contribuíram para a redução dos índices de MI apresentados pelo estado.
Neste estudo, as estratégias de vigilância em saúde, gestão e ações da APS destacaram-se como uma das principais contribuintes para o progresso da saúde da criança no estado, com ações e políticas de avaliação, prevenção e promoção da saúde. Embora se destaquem ações de iniciativa federal e estadual, o estudo evidenciou a importância das ações de caráter municipal para os avanços na saúde da criança em SC, fato que revela a importância da autonomia das prefeituras acerca de suas ações em saúde.
Resgatar a trajetória histórica da atenção à saúde da criança, no estado, possibilita uma reflexão sobre o presente e sobre o futuro que se quer alcançar. A partir da análise e síntese das informações previamente pulverizadas em documentos históricos, este trabalho contribuiu para o entendimento e visualização das práticas governamentais voltadas à criança, em SC, nas últimas décadas.
Encontraram-se dificuldades em localizar documentos físicos que refletissem a história da saúde da criança, no estado de SC – poucos são os registros preservados em papel, sendo que o acervo institucional da SES é deficitário, fato que caracterizou uma limitação no estudo. Cabe, ainda, ressaltar que a metodologia utilizada não permitiu o estabelecimento de relações entre os fatos históricos e os dados epidemiológicos, embora tenhamos discutido algumas possíveis tendências entre o CMI e a cobertura de programas. Sendo assim, recomendam-se estudos epidemiológicos futuros que permitam tais correlações, como as séries temporais.
