INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde lançou em 2011 o desafio de redução em 25%, até 2025, da mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), que incluem o diabetes mellitus e a hipertensão arterial. Para atingir essa meta, o acesso e a utilização de medicamentos são componentes essenciais^1,2.

No Brasil, o diabetes mellitus e a hipertensão arterial são consideradas doenças prioritárias, porque representam a causa principal de morbimortalidade entre os seus adultos³, constituindo um dos problemas de saúde de maior magnitude na atualidade⁴.

O país possui um dos mais complexos serviços de assistência farmacêutica do mundo⁵. APolítica Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF) é uma política pública voltada para a garantia do acesso integral, equânime e universal aos medicamentos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A Política Nacional de Medicamentos (PNM) e a PNAF ampliaram consideravelmente esse acesso para a população ⁵. Entre as políticas e programas implementados com a mesma finalidade, destacam-se, a nível federal, a política de medicamentos genéricos e o Programa Farmácia Popular do Brasil (PFPB), além de políticas estaduais e municipais que proporcionaram expansão notável do acesso aos medicamentos para controle do diabetes mellitus e da hipertensão arterial.

Dada a importância da área de medicamentos no sistema de saúde, faz-se necessário analisar a utilização desses produtos para o controle de doenças altamente prevalentes, como a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, e, especificamente as desigualdades que persistem nessa utilização.

Pesquisas evidenciam que as desigualdades sociais se encontram presentes nas diversas dimensões da saúde^6,7,8 e, particularmente, no uso de medicamentos⁸. Alguns estudos já analisaram desigualdades de acesso aos medicamentos por hipertensos e diabéticos^{9,10,11,12,13,14}, no entanto pouco se sabe, em abrangência nacional, como o grau das disparidades socioeconômicas se manifestam em subgrupos específicos de sexo, faixa etária e regiões geográficas.

Diante do exposto, o trabalho objetivou analisar a utilização de medicamentos para controle de hipertensão arterial e diabetes mellitus segundo características demográficas e socioeconômicas da população brasileira, com especial ênfase às desigualdades relativas à renda e à posse de plano de saúde.

MÉTODO

O presente estudo, de caráter transversal, utilizou dados que integram a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), maior inquérito de saúde de base domiciliar do Brasil. A amostra da pesquisa foi de 60.202 entrevistados, em 1.600municípios, e ela realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em parceria com o Ministério da Saúde. A amostra da PNS foi planejada para ser representativa para o país, grandes regiões, unidades federativas, capitais e áreas urbanas e rurais.

A população entrevistada corresponde aos moradores de domicílios particulares do Brasil. A amostra da PNS constitui uma subamostra da amostra-mestra do Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares (SIPD) do IBGE, um conjunto de unidades de áreas que são selecionadas para atender a diversas pesquisas do SIPD. Essas unidades são consideradas unidades primárias de amostragem (UPA) no planejamento amostral de cada uma dessas pesquisas .

A amostragem da PNS foi estratificada em três estágios. O primeiro estágio refere-se à subamostra da UPA em cada estrato da amostra-mestra; o segundo diz respeito à seleção por amostragem aleatória simples de domicílios em cada UPA selecionada no primeiro estágio; e o terceiro estágio, à amostragem aleatória simples do adulto (pessoa com 18 anos de idade ou mais) entre todos os moradores adultos do domicílio.

O tamanho total da amostra foi de 79.875 domicílios, e, sob a suposição de uma taxa de não resposta de 20%, esperou-se amostra de 63.900 domicílios ou entrevistas individuais. Foramentrevistados 60.202 indivíduos. A taxa de não resposta foi de 8,1%. Foram consideradas perdas: domicílio fechado ou vazio; recusa dos moradores em atender ao entrevistador; e não conseguir entrevistar o informante após três ou mais tentativas, mesmo com agendamento das visitas.

A PNS foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa. A descrição detalhada da pesquisa encontra-se disponível em outras publicaçõs^15,16.

No presente estudo, a variável dependente foi uso de medicamentos para controle da hipertensão e uso de medicamentos para controle do diabetes. O uso de anti-hipertensivos foi considerado para toda a população que apontou hipertensão arterial e respondeu sim à pergunta: “Nas duas últimas semanas, o(a) sr.(a.) tomou medicamento por causa da hipertensão?”. Os antidiabéticos foram considerados para toda a população que indicou diabetes mellitus e respondeu sim a pelo menos uma das perguntas: “Nas duas últimas semanas, por causa do diabetes, o(a) sr.(a.) tomou medicamentos?” e “Nas duas últimas semanas, por causa do diabetes, o(a) sr.(a.) usou insulina?”.

As variáveis independentes foram sexo, idade, renda (dividida em quartis, sendo o primeiro quartil os 25% mais pobres e o último os 25% mais ricos), escolaridade, posse de plano de saúde, raça/cor e região (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul, Centro-Oeste). As variáveis renda, escolaridade e posse de plano de saúde foram usadas como proxy do status socioeconômico.

Foram realizados testes χ²de Pearson e desenvolvidas análises de regressão de Poisson, que permitiram estimar razões de prevalências e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), para analisar o uso de medicamentos segundo as variáveis demográficas e sociais selecionadas.

As análises foram realizadas com o software Stata^®, versão 15.0, considerando o peso dos indivíduos e os parâmetros amostrais (comando svy).

RESULTADOS

O uso de medicamentos para controle da hipertensão arterial foi feito por 81,4% (IC95% 80,1 - 82,7) dos hipertensos, sendo maior entre o sexo feminino, a população branca e com posse de plano de saúde. Esse uso mostrou-se crescente com a idade e menor na Região Norte, e não foram detectadas diferenças entre categorias de renda e de escolaridade (Tabela 1).

No caso de diabetes mellitus, o uso foi de 80,2% (IC95% 77,9 - 82,3) para os diabéticos, sendo maior entre a Região Sudeste, os idosos, os pacientes com maior escolaridade e com posse de plano de saúde, não sendo verificada diferença em relação à renda (Tabela 2).

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas do uso de medicamentos anti-hipertensivos e antidiabéticos entre estratos de quartis de renda segundo as diferentes categorias de sexo, faixa etária e região de moradia (Tabela 3).

O uso de anti-hipertensivos foi maior nos pacientes com plano de saúde em comparação aos sem plano apenas no segmento dos idosos (6% maior) e no de residentes da Região Nordeste (9% maior), sem apresentar diferenças significativas nas demais categorias analisadas (Tabela 4). No que diz respeito ao uso de antidiabéticos, ele foi próximo a 10% entre os indivíduos com plano em comparação aos sem plano em quase todas as categorias analisadas, sendo a diferença maior (44%) constatada no segmento etário de 30 a 59 anos (Tabela 4).

DISCUSSÃO

A utilização observada de medicamentos para hipertensão e diabetes na população brasileira pode ser considerada elevada (81,4 e 80,2%, respectivamente). A Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos também estimou alta utilização de medicamentos para hipertensão: 94,6% (IC95% 93,5 - 95,5) faziam uso dos medicamentos no momento da entrevista⁹.

Foram encontradas diferenças no uso de medicamentos segundo a região brasileira. Ouso de antidiabéticos foi maior na Região Sudeste, e o de anti-hipertensivos foi menor na Região Norte. Resultados semelhantes foram estimados pela Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), em que o percentual de hipertensos que usam medicamentos nas capitais das regiões do país variou entre 71,0% (IC95% 67,8 - 73,9) na Região Norte e 85,3% (IC95% 82,8 - 87,5) na Região Sudeste. Entre os diabéticos, esse percentual variou entre 83,5% (IC95% 78,3 - 87,6) no Sudeste e 81,9% (IC95% 76,7 - 86,1) no Centro-Oeste¹⁷.

O SUS propiciou ampliação da cobertura dos serviços de saúde e vem promovendo aumento do acesso da população a medicamentos e a outros insumos de saúde. No mundo, 3,5 bilhões de pessoas estão excluídas do acesso aos medicamentos essenciais. No Brasil, em virtude das políticas públicas adotadas, como a PNAF, a PNM e a PFPB, esse cenário é diferente, com aumento da provisão dos fármacos desde a criação do SUS até os dias atuais. Assim como esta pesquisa, outros estudos têm também analisado a utilização de medicamentos como proxy da obtenção desses insumos e mostrado que o avanço das políticas na qualificação da assistência farmacêutica tem impactado positivamente no acesso a medicamentos por parte da população brasileira^9,10,11. Há muitos avanços na área da assistência farmacêutica no país, com a busca incessante da melhoria do acesso aos medicamentos para tratar as doenças mais prevalentes da população, que incluem hipertensão e diabetes, morbidades em que o controle na população representa um desafio ao sistema de saúde^14,18.

O aumento da cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF), um dos mais importantes contatos dos usuários com o serviço de saúde no Brasil¹⁹, tem relação com a alta utilização de medicamentos para hipertensão e diabetes e proporcionou a ampliação do acesso da população a esses serviços. O controle da hipertensão arterial sistêmica e do diabetes mellitus constitui-se como uma das metas da ESF, que estabeleceu a Unidade Básica de Saúde (UBS) como a principal via de acesso da população ao sistema público de saúde, com crescimento expressivo nos últimos anos. O fortalecimento da ESF é um dos avanços alcançados com a criação do SUS, que promoveu aumento do acesso a serviços de saúde, nos níveis primário, secundário e terciário ^4,19.

A utilização de medicamentos foi maior nas faixas etárias mais elevadas. Os idosos, em geral, possuem mais comorbidades e recorrem mais aos serviços de saúde⁸, o que pode explicar essa maior utilização quando comparados aos jovens. De acordo com Ramos etal.²⁰, o uso de medicamentos aumenta com a idade, possivelmente resultando em um regime terapêutico complexo, potencializando efeitos medicamentosos adversos e aumentando os custos. Em pacientes crônicos, cujo tratamento tem importante suporte na farmacoterapia, esse efeito adverso é ainda mais complexo.

A prevalência do uso de medicamentos para controle de diabetes foi maior nos indivíduos que possuem nível superior de ensino, se comparados com os analfabetos ou que possuem o primário incompleto, e foi maior no Sudeste, região que apresenta altos índices de desenvolvimento econômico.

O uso de anti-hipertensivos foi menor na Região Norte, que apresenta menores índices de desenvolvimento, com microrregiões geográficas que podem ter maiores barreiras de acesso, se comparada ao Sudeste. As desigualdades regionais observadas neste estudo podem resultar de diferenças na cobertura e no acesso aos serviços de saúde, na qualidade de cuidado aos pacientes e na provisão de medicamentos e outros insumos.

Os indivíduos com plano de saúde tende a apresentar maior prevalência de utilização de medicamentos para hipertensão; essa desigualdade encontra-se presente na Região Nordeste, mas não nas outras regiões. Em relação ao consumo de medicamentos para diabetes, a desigualdade por plano é mais frequente e foi observada em ambos os sexos, nos indivíduos mais idosos, no Norte, no Centro-Oeste e no Sudeste do Brasil. A literatura relata subutilização de medicamentos por conta da dificuldade financeira de parcelas da população brasileira. Segundo Nunes etal.²¹, a igualdade no direito de acesso, um dos princípios do SUS, não assegura, por si só, o uso equânime dos meios de tratamento, o que inclui os medicamentos.

A população brasileira convive há décadas com uma das mais elevadas concentrações de renda do mundo²¹. Mudanças nas condições socioeconômicas dos brasileiros desde 2003, com o crescimento econômico e as políticas sociais como, por exemplo, o aumento do salário mínimo acima do índice de inflação e as políticas de transferências de renda, têm diminuído o quadro das desigualdades. Alston etal.²² argumentam que houve no Brasil um processo de inclusão social significativo que reduziu a pobreza e a desigualdade a níveis sem precedentes. Os autores chamam o processo de inclusão dissipativa e afirmam que isso resulta em maior crescimento econômico e bem-estar da população. Ressalta-se a importância do SUS no processo de construção do sistema nacional de saúde conforme os pressupostos de equidade, o que pode ser corroborado pelos resultados do presente estudo, ao evidenciar que não houve diferença na utilização de medicamentos para hipertensão e diabetes entre os quartis de renda da população estudada e que as diferenças no uso de antidiabéticos segundo escolaridade e posse de plano de saúde foram de pequena magnitude.

A magnitude das desigualdades na utilização de anti-hipertensivos e antidiabéticos é minimizada em razão da implementação de políticas de qualificação da assistência farmacêutica, que impactam no acesso a medicamentos, e das políticas de distribuição de medicamentos implantadas no Brasil. Os programas de distribuição de anti-hipertensivos e antidiabéticos atingem toda a população e todas as faixas de renda.

Programas como o PFPB, que disponibiliza anti-hipertensivos e antidiabéticos mediante coparticipação do usuário, e a campanha Saúde não Tem Preço (SNTP), que os disponibiliza gratuitamente, aumentaram o acesso da população de baixa renda a medicamentos. Costaetal.¹¹ e Costa etal.¹⁴ reforçam a importância do PFPB para a obtenção de tais medicamentos. Além disso, a Política de Medicamentos Genéricos promoveu a queda dos preços de medicamentos com a grande ampliação da oferta de medicamentos à população, com forte estímulo à produção e comercialização de genéricos, cuja circulação em 2011 foi de 550milhões de unidades, sendo responsáveis nesse ano por 24% do mercado de medicamentos no país²³.

A implantação desses programas de distribuição de medicamentos e de políticas que visam maior e mais equânime acesso da população a tais produtos, como a Política de Medicamentos Genéricos e o PFPB^12,13,24, contribuem fortemente para explicar os resultados do estudo, em que foram encontradas desigualdades na utilização, porém não de grande magnitude como as desigualdades encontradas em outras áreas do serviço de saúde ^25.26,27,28.

Nesta pesquisa, inequidades de pequena extensão foram observadas segundo escolaridade e plano de saúde no consumo de medicamentos para controle do diabetes. Para hipertensão, o estudo não encontrou desigualdades segundo renda nem escolaridade, e foi estimada fraca associação com plano de saúde e entre as regiões brasileiras. Esses resultados destacam a importância das políticas de medicamentos no Brasil e alertam para o fato de que as estratégias devem ser mantidas e permanentemente avaliadas. Ao considerar os resultados da investigação, é necessário levar em conta o viés de informação para o uso de medicamentos - informações autorreferidas -, no entanto os entrevistadores foram treinados na tentativa de minimizar esse viés.

Entre as forças do estudo, estão a abrangência e a representatividade da amostra da população adulta brasileira. O estudo traz uma análise estratificada das desigualdades no uso de medicamentos para hipertensos e diabéticos segundo renda e plano de saúde e de acordo com segmentos populacionais de sexo, idade e região geográfica brasileira, permitindo um entendimento mais específico do efeito da inequidade socioeconômica nesse consumo. As estimativas feitas servirão de base para o monitoramento dessas desigualdades no país.

CONCLUSÃO

Os resultados do estudo reforçam a importância de iniciativas governamentais buscando melhorar o acesso a medicamentos. A manutenção de todo o esforço empregado no Brasil no combate às desigualdades sociais em saúde é necessária. O país tem um cenário privilegiado para o debate das desigualdades sociais, principalmente em razão de seu compromisso com a equidade em saúde, afirmada na Constituição de 1988, que definiu os princípios e as diretrizes para a organização do SUS. O presente trabalho, ao evidenciar a pequena diferença na utilização de medicamentos anti-hipertensivos e antidiabéticos segundo renda, escolaridade e posse de plano de saúde, destaca a importância da manutenção e do aprimoramento de políticas de qualificação de assistências farmacêuticas que ampliem ainda mais o acesso a medicamentos e garantam a equidade na sua utilização.