Metanálises: construindo uma fonoaudiologia baseada em evidências

A relevância da prática baseada em evidências na fonoaudiologia, e em todas as áreas da saúde, é atualmente amplamente reconhecida, uma vez que pode impactar diretamente a qualidade do cuidado em saúde¹. Neste contexto, nota-se uma crescente produção de revisões sistemáticas, e a busca pela qualidade no seu desenvolvimento visa melhorias na produção científica da fonoaudiologia e de sua influência na decisão de fonoaudiólogos clínicos e gestores em saúde. As revisões sistemáticas podem incluir metanálises, uma técnica estatística utilizada para combinar os resultados de diferentes estudos individuais em uma medida sumária única, metanalítica².

Em 2019 foram publicadas 3 revisões sistemáticas na Revista CEFAC. Vernier et al. (2019)³ procuraram na literatura resultados da Triagem Auditiva Neonatal em neonatos cujas mães tiveram hipertensão e/ou diabetes mellitus na gestação, realizando uma descrição dos 5 estudos encontrados. Gibrin et al (2019)⁴ investigaram a associação do zumbido com ansiedade e depressão em idosos e encontraram 11 estudos, realizando uma abordagem exploratória dos estudos individualmente. Chimelo et al (2019)⁵, que objetivaram descrever as características audiológicas de pacientes com Mucopolissacaridose, encontraram 8 artigos descritos individualmente. Apesar de todas essas revisões^3-5 apresentarem dados quantitativos, não foi realizada metanálise em nenhum dos estudos.

Sabe-se da importância da descrição e exploração dos dados em todas as áreas do conhecimento, mas identificamos a ciência clamando por dados quantitativos e avaliações objetivas na fonoaudiologia. As metanálises podem ser realizadas tanto em revisões sistemáticas de estudos de intervenção quanto nas de estudos observacionais, e sua realização deve ser estimulada, a fim de gerar evidências de qualidade para a fonoaudiologia. Assim, discutimos a seguir os pontos centrais desta análise estatística e sua aplicabilidade para a fonoaudiologia baseada em evidências.

Na área da saúde o mais comum é a realização de metanálise para comparar os efeitos de diferentes tecnologias (fármacos, tratamentos, procedimentos, instrumentos, entre outros). Para que esses estudos sejam combinados, é necessária a definição de quais resultados serão combinados, que em geral são estimativas para medidas do tamanho do efeito, tais como, diferença entre médias, razão de chances, risco relativo, redução absoluta de risco e o número necessário para tratar⁶. Entretanto, metanálises também podem ser usadas para estimar prevalências, incidências, fatores associados e fatores de risco das comorbidades abordadas, permitindo o consenso de perspectivas epidemiológicas dos distúrbios fonoaudiológicos.

É importante salientar que, o resultado de uma metanálise terá significado aplicado, somente se os estudos que a compõem forem o resultado de uma revisão sistemática. Isto porquê, seguindo a metodologia adequada de uma revisão sistemática, são selecionados estudos que se enquadram em critérios de elegibilidade definidos a priori⁷, o que os torna semelhantes em determinadas características - incluindo delineamento metodológico, características dos pacientes, intervenções/exposições analisadas - que sejam consideradas relevantes para a questão de pesquisa da revisão.

Mesmo com a aplicação de critérios de elegibilidade rígidos para a seleção dos estudos, os estudos incluídos são diferentes e irão diferir entre si, em uma ou muitas características, que podem impactar nas estimativas de efeito verificadas em cada estudo, conferindo heterogeneidade estatística à estimativa de efeito acumulada pela metanálise. Por exemplo, um estudo que está sendo avaliada a eficácia de tratamento miofuncional, entre os grupos pode haver diferença nas características dos sujeitos selecionados, entre os estudos pode haver diferença de idade, classe social, comorbidades associadas, e diversos fatores confundidores que podem interferir na eficácia de um tratamento de um estudo para outro. Quando isto acontece, e a variabilidade entre os estudos não é apenas aleatória, classifica-se os estudos como heterogêneos⁶.

Para identificar a heterogeneidade nos achados, são aplicadas técnicas estatísticas para verificar se as diferenças observadas nos resultados podem ser explicadas ou não pelo acaso⁸. As maneiras mais usuais de se verificar a existência de heterogeneidade em metanálises são pelo teste Q de Cochran (que verifica se a heterogeneidade é significativa) e pela estatística de inconsistência I² de Higgins e Thompson (que estima a magnitude da heterogeneidade, em porcentagem). Um I² superior a 50% indica heterogeneidade substancial e, acima de 75%, heterogeneidade considerável⁷.

Há autores que indicam que quanto maior a heterogeneidade, maior o questionamento sobre a validade de combinar resultados⁸. A heterogeneidade, porém, pode ser fonte de informação sobre o efeito de uma intervenção, e sua causa deve ser investigada sempre que possível. Isto pode ser conduzido através de análises de subgrupos ou meta-regressão. Ao separar os estudos em subgrupos é possível, por exemplo, identificar pacientes que se beneficiem mais das intervenções ou diferenças regionais em prevalências, e verificar se uma medida sumária combinando os subgrupos é informativa ou não. Utiliza-se a meta-regressão para avaliar o efeito de múltiplos fatores na heterogeneidade, respeitando-se um limite de um mínimo de dez estudos para efetuar essa análise^7,8. A exclusão de estudos também pode corrigir a heterogeneidade, entretanto, deve ser considerada apenas quando há uma causa evidente para o estudo apresentar um resultado diferente dos demais e não ser baseada somente no resultado observado⁷.

Ainda, os autores podem incorporar a heterogeneidade não explicada no cálculo da medida de efeito, utilizando o modelo de efeitos randômicos para análise. Basicamente, existem dois modelos de efeito em metanálise: efeito fixo e efeitos randômicos. Os modelos se distinguem em um fator essencial: o que estão medindo como efeito de uma intervenção/exposição. O modelo de efeito fixo considera que todos os estudos estão medindo um único efeito da intervenção/exposição, e que variações entre o resultado medido entre estudos é devido apenas ao acaso, ou seja, desconsidera a existência de heterogeneidade. Por outro lado, o modelo de efeito randômicos considera que uma intervenção/exposição apresenta efeitos diferentes, mas relacionados, assim, não apenas considera a existência da heterogeneidade, como a utiliza na estimativa do efeito médio da intervenção/exposição⁷.

Em análises de sensibilidade, os dados incluídos na metanálise são variados para saber a repercussão dessa mudança nos resultados, ou seja, avaliar a robustez dos resultados da metanálise. Nela, os autores podem incluir somente estudos com características específicas, remover estudos heterogêneos ou com alto risco de viés. Assim, caso o resultado da metanálise e suas conclusões não sejam afetados de maneira importante com as alterações, pode-se dizer que há uma confiança elevada no resultado apresentado⁷.

Concluindo, a metanálise é especialmente útil para responder questões de pesquisa em áreas onde os estudos apresentam amostras de tamanho variável e resultados conflitantes. Identifica-se na fonoaudiologia muitos estudos com amostras de conveniência, pequenas, sem cálculo amostral, muitas vezes pela raridade da condição clínica dos pacientes, como também pela dificuldade de homogeneidade da amostra. Porém, o uso da metanálise surge como uma possibilidade de combinar os resultados dos estudos, aumentando o poder estatístico e a precisão das estimativas, ao reduzir o erro padrão do tamanho de efeito médio ponderado entre os estudos⁹, e fornecer evidência suficiente para suportar a tomada de decisão, ou, inclusive, demonstrar as discrepâncias existentes na literatura fonoaudiológica e a necessidade de mais estudos para que a questão seja respondida.

REFERENCES

• ¹
  Miranda VSG, Marcolino MAZ, Rech RS, Barbosa LR, Fischer GB. Evidence-based speech therapy: the role of systematic revisions. CoDAS. 2019;31(2):e20180167.
• ²
  Fletcher RH, Fletcher SW. Epidemiologia clínica: elementos essenciais; tradução Roberta Marchiori Martins. Porto Alegre, Artmed, 2006.
• ³
  Vernier LS, Castelli CTR, Levandowski DC. T Neonatal hearing screening of newborns of mothers with Diabetic Mellitus and/or hypertension in pregnancy: a systematic literature review. Rev. CEFAC. 2019;21(3):e13717.
• ⁴
  Gibrin PCD, Ciquinato DSA, Gonçalves IC, Marchiori VM, Marchiori LLM. Tinnitus and its relationship with anxiety and depression in the elderly: a systematic review. Rev. CEFAC. 2019;21(4):e7918.
• ⁵
  Chimelo FT, Silva LAF, Kim CA, Matas CG. Audiological characteristics in mucopolysaccharidosis: a systematic literature review. Rev. CEFAC. 2019;21(5):e16218.
• ⁶
  Rodrigues CL, Ziegelmann PK. Metanálise: um guia prático. Rev HCPA. 2010;30(4):436-47.
• ⁷
  Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ et al (eds). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.0 (updated July 2019). Cochrane, 2019. Available from http://www.training.cochrane.org/handbook
  » http://www.training.cochrane.org/handbook
• ⁸
  Pereira MG, Galvão TF. Heterogeneidade e viés de publicação em revisões sistemáticas. Epidemiol. Serv. Saúde. 2014;23(4):775-8.
• ⁹
  Cohn LD, Becker BJ. How meta-analysis increases statistical power. Psychological methods. 2003;8(3):243-53.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Jun 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  07 Abr 2020
• Aceito
  24 Abr 2020