Somatização na América Latina: uma revisão sobre a classificação de transtornos somatoformes, síndromes funcionais e sintomas sem explicação médica

Resumos

OBJECTIVE: medically unexplained symptoms are common and associated with mental illness in various contexts. Previous studies show that Latin American populations are prone to somatization. Given the reformulation of the International Classification of Diseases towards its 11th edition the peculiarities of the population from this region of the world shall be taken into consideration. The objective of this study is to provide information on somatization in Latin American populations to help the decision making about medically unexplained symptoms diagnostic categories in the 11th edition of the International Classification of Diseases. METHOD: Extensive review of the academic production from 1995 to 2011 on somatization in populations of Latin American origin. RESULTS: The analysis of 106 studies included in this review was divided into 15 categories: systematic reviews, conceptual reviews, prevalence, primary care, depression and anxiety, risk factors, violence, organic conditions, relationship with health care, ethnicity, culture-bound syndromes, chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, body dysmorphic disorder, and conversion and dissociation. CONCLUSION: The Latin American studies confirm the difficulty in defining medically unexplained symptoms categories. The supposed "somatizing trace" of Latin cultures may be linked more to cultural and linguistic expression than to an ethnic nature, and these peculiarities must be on the agenda for the new classification of these phenomena in the Classification of Diseases-11th edition.

Somatoform disorders; Latin America; International Classification of Diseases; Psychopathology; Symptoms

ARTIGOS

Somatização na América Latina: uma revisão sobre a classificação de transtornos somatoformes, síndromes funcionais e sintomas sem explicação médica

Luís Fernando Tófoli^I; Laura Helena Andrade^II; Sandra Fortes^III

^IPrograma de Pós-Graduação em Saúde da Família e Curso de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC), Sobral, CE, Brasil

^IINúcleo de Epidemiologia Psiquiátrica (LIM 23), Instituto de Psiquiatria e Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil

^IIIFaculdade de Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Os sintomas sem explicação médica são frequentes e estão associados a sofrimento mental em vários contextos. Estudos prévios apontam que as populações latino-americanas são propensas à somatização. Diante da reformulação da Classificação Internacional de Doenças para sua 11ª edição, as particularidades dos nativos desta região do mundo devem ser levadas em consideração. O objetivo deste estudo é prover informações sobre somatização na população latino-americana para a tomada de decisões quanto às categorias diagnósticas ligadas a sintomas sem explicação médica na Classificação Internacional de Doenças-11ª edição.

MÉTODO: Revisão extensa da produção de 1995 a 2011 sobre somatização em populações de origem latino-americana.

RESULTADOS: A análise dos 106 estudos incluídos nesta revisão foi dividida em 15 categorias: revisões sistemáticas, revisões conceituais, prevalências, atenção primária, depressão e ansiedade, fatores de risco, violência, quadros orgânicos, relacionamento com profissionais e o sistema de saúde, etnia, síndromes ligadas à cultura, síndrome da fadiga crônica, fibromialgia, transtorno dismórfico corporal, e conversão e dissociação.

CONCLUSÃO: Os estudos latino-americanos confirmam a dificuldade na definição categorial de quadros com sintomas sem explicação médica. O suposto "traço somatizador" das culturas latinas pode estar associado mais à expressão cultural e linguística do que a um caráter de natureza étnica, e tais particularidades devem estar na agenda na nova classificação destes fenômenos na Classificação Internacional de Doenças-11ª edição.

Descritores: Transtornos somatoformes; América Latina; Classificação Internacional de Doenças; Psicopatologia; Sintomas

Introdução

Os sintomas sem explicação médica (SEM, conhecidos em inglês como medically unexplained symptoms, MUS) são frequentes e estão associados a sofrimento mental em vários contextos médicos, especialmente na Atenção Primária à Saúde e na população em geral^1-5. As síndromes somatoformes crônicas são quadros mais estáveis e graves de sintomas SEM definidos pela psiquiatria ou outras especialidades médicas. Estes quadros incluem a maioria dos transtornos somatoformes. Um grupo conhecido como síndromes funcionais é também comumente encontrado na atenção secundária e terciária e está associado a altos custos e incapacitação^6,7. Os transtornos mentais comuns (TMC) têm entre seus critérios diagnósticos alguns sintomas somáticos sem origem orgânica, e é comum, especialmente na atenção primária, que sintomas SEM acompanhem quadros de depressão e ansiedade^1-5.

Os sintomas SEM podem se apresentar de forma muito variada: de conjuntos de poucos sintomas autolimitados a padrões crônicos de apresentação^8,9. Neste artigo utilizaremos o termo genérico somatização para representar o espectro de entidades nosológicas caracterizados pela presença de sintomas SEM. Ao fazê-lo, não ignoramos a vasta discussão conceitual que distingue estes diversos construtos teóricos e a própria ambiguidade do termo escolhido^10-12. Tomamos, porém, esta decisão com o objetivo de definir um termo que unifique o escopo deste estudo de forma simples e clara: somatização passa ser o fenômeno - ou o conjunto de fenômenos - usado para descrever todos os quadros de sintomas inexplicáveis descritos.

Há evidências de que as populações da América Latina (AL) são propensas à somatização^2,4,5,13. A presença de somatização em latino-americanos não parece impedir ou substituir a manifestação de sintomas evidentes de ansiedade e depressão^13,14 e um importante estudo internacional multicêntrico mostrou maiores tendências para a somatização nos seus dois centros sul-americanos^2,4. Também é importante analisar a evidência que descreva a presença e as características, em pacientes sul-americanos, das síndromes somáticas funcionais - como a fibromialgia (FM) e a síndrome da fadiga crônica, que são aproximadas pela literatura aos fenômenos de somatização^6,7,15,16 - e dos transtornos somatoformes.

Estudar a somatização na AL é, portanto, relevante por sua frequência, por seu caráter particular e pela sua gama de quadros clínicos dos nativos desta região do mundo, que correspondem aproximadamente a 8,5% dos habitantes do planeta¹⁷, sem contar aqueles que migraram para outros países. Como a classificação dos assim chamados transtornos somatoformes é altamente controversa - há até a sugestão de se abolir esta categoria como um todo⁸ -, cada pequena porção de informação é extremamente importante para a revisão de um sistema de classificação global dos transtornos mentais - que é o que se propõe com a 11ª versão da Classificação Internacional de Doenças (CID-11). Estas informações também são relevantes para a nova edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, a classificação psiquiátrica dos Estados Unidos, um país de diversidade étnica notável e onde mais de 15% da população declara ter origem "hispânica" ou "latina"¹⁸.

No entanto, há uma escassez de estudos neste campo na AL. Assim, faz-se necessário levantar a literatura disponível sobre a somatização nesta região do mundo. Isso poderá oferecer informação de qualidade para os tomadores de decisões quanto à categorização destes quadros nos sistemas classificatórios destinados à psiquiatria e à atenção primária, levando em consideração o caráter mundial e transcultural de tais classificações. Este artigo foi concebido para prover estas informações por meio de revisão de literatura. Nossos esforços visam a auxiliar na definição dos quadros de somatização do CID-11 a fim de alcançar a melhor representatividade para as populações latino-americanas.

Método

Realizamos uma revisão extensa sobre o tema na literatura em inglês, espanhol e português. Entretanto, alguns termos fundamentais para estes fenômenos (incluindo o termo MUS) não estão listados como Medical Subject Headings (MeSH) ou Descritores em Ciência da Saúde (DeCS). Uma combinação de estratégias de busca utilizando descritores/headings estabelecidos e outros termos foi necessária. Utilizamos os seguintes termos de pesquisa:

• Palavras-chave MeSH/DeCS: transtornos somatoformes, transtorno dismórfico corporal (TDC), transtorno de conversão, hipocondria, neurastenia, fibromialgia, síndrome da fadiga crônica.

• Outros termos importantes: síndromes somáticas funcionais ou síndromes funcionais, somatização, sintomas inexplicáveis ou sintomas sem explicação médica.

As bases de dados de periódicos utilizadas foram Medline, LILACS e SciELO. Uma vez que uma parte considerável da literatura médica na AL está restrita a dissertações e teses, realizamos buscas nas bases de dados de teses e dissertações mais relevantes desta região: Banco de Teses da CAPES (Brasil), Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações (Brasil), Cyberthesis (universidades da Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Equador, México, Peru e Venezuela) e os bancos de teses e dissertações de duas universidades mexicanas: Universidad de las Américas Puebla e Universidad Nacional Autónoma de México.

Foram incluídos os estudos que estivessem dentro de um conjunto de requisitos, após a leitura dos títulos e, quando disponíveis, dos resumos: 1) relevância para a psicopatologia, classificação, diagnóstico e/ou evolução de somatização e fenômenos sem explicação médica; 2) amostras ou populações da AL, e 3) publicação entre 1995 e 2011.

Após a recuperação dos estudos usando os critérios acima, foram excluídas as produções acadêmicas nas seguintes condições: 1) estudos de avaliação clínica; 2) estudos de revisão geral informativa sobre o tema (foram mantidas as revisões sistemáticas e as revisões conceituais críticas); 3) estudos centrados em mecanismos psicodinâmicos exclusivamente (sem relevância para a classificação); 4) relato de casos sem discussão crítica; 5) estudos com crianças e adolescentes; 6) estudos sobre instrumentos e intervenções de tratamento, exceto quando trouxerem informações sobre questões psicopatológicas e prevalências, 7) estudo de custos; e 8) impossibilidade de acesso a, no mínimo, um resumo que expusesse satisfatoriamente os resultados.

Resultados

A revisão das publicações sobre a questão das queixas médicas sem explicação e dos transtornos somatoformes originária em países ou populações originárias da AL revelou particularidades desses quadros nessa região e também aspectos específicos da compreensão desses fenômenos e do posicionamento dos pesquisadores dessa região em relação às controvérsias que envolvem a classificação destes quadros. Pela natureza desta revisão, de foco geográfico, o conjunto de estudos resultante foi muito heterogêneo. Para facilitar sua análise, a produção (106 itens) foi classificada em categorias, cujos resultados serão comentados a seguir e que estão dispostas na Tabela 1.

1. Revisões sistemáticas^19-23

As revisões sistemáticas apontam para uma grande dificuldade nos estudos desses transtornos: a presença de diferentes definições dos conceitos relativos ao processo de somatização quanto aos critérios e categorização dos quadros clínicos^19,21. Este é um ponto central dos estudos nessa área: as grandes contradições e diferenças nas definições e a falta de uma uniformidade em relação ao que significa realmente somatizar e aos transtornos que envolvem esse processo. Há também outros problemas centrais presentes na discussão da questão da somatização e seus quadros clínicos associados em população latino-americana: a forte interferência dos aspectos culturais nos quadros clínicos dos transtornos dissociativos e somatoformes²⁰ e a intensa associação de queixas somáticas com depressão²².

2. Revisões conceituais^24-34

Dentro dos estudos selecionados, alguns se dedicaram especificamente a abordar a questão central das dificuldades conceituais. Florenzano et al., em sua revisão desses quadros, apontaram para algumas questões centrais: associação com ansiedade e depressão e com histórias de violência, maus-tratos, abusos e sofrimento psicossocial²⁹. Fonseca et al. também reforçaram a relação das queixas somáticas sem explicação com o sofrimento emocional, TMC e com os problemas psicossociais, apontando a ausência de atendimento adequado a esses pacientes e a necessidade de que os profissionais possam criar espaços de cuidado³⁰. O espaço fronteiriço entre o físico e o psíquico no qual se localizam esses quadros e a dificuldade de estruturar adequadamente o cuidado nessa fronteira foram também analisados por Zorzanelli ao discutir a relação entre os conceitos de fadiga crônica e de neurastenia³⁴, e por Bombana, ao discutir a relação entre transtornos somatoformes e as síndromes funcionais²⁶.

Alguns desses trabalhos mais conceituais se apoiam em relatos de casos para introduzir os questionamentos e apontar pontos críticos dos conceitos envolvendo os quadros de somatização. Ruiz apontou o papel dos aspectos culturais na gênese e tratamento dos transtornos mentais e a importância das queixas somáticas na apresentação desses transtornos na cultura latina³³. Lizardi et al., também a partir de um caso clínico colombiano, aprofundaram a discussão conceitual relativa ao papel da cultura na forma de manifestação do sofrimento psíquico, que pode gerar a presença de quadros referidos como síndromes ligadas à cultura, mas que, na verdade, são manifestações que se correlacionam com varias categorias nosológicas, demonstrando a necessidade de que as manifestações culturais sejam compreendidas nos contextos culturais em que surgem³¹. Outros artigos também se apoiam em relato de casos para discutir as dificuldades existentes na abordagem, diagnóstico e cuidado a esses pacientes que se situam na fronteira entre o somático e o psíquico^25,28. Bombana, baseando-se também na descrição de casos, apontou, porém, para a existência de quadros graves que se situam em um extremo desse continuum e que necessitam de atendimento em um ambulatório brasileiro especializado^25,26.

Outra forma encontrada de se estudar os pacientes de somati-zação foram análises das classificações diagnósticas existentes.Todos estes estudos foram provenientes do Brasil. Entre eles, encontramos um estudo que avalia pacientes diagnosticados com distonia neurovegetativa (DNV), uma categoria da CID-9, que demonstrou que quando médicos generalistas brasileiros diagnosticavam casos com essa síndrome genérica, eles estavam lidando, de fato, com um conjunto de diversas patologias psiquiátricas²⁴.

Os estudos realizados utilizando as classificações existentes de somatização segundo a psiquiatria confirmaram as dificuldades envolvendo esses diagnósticos, tanto no que tange à confiabilidade entre avaliadores quanto à adequação dos instrumentos, com baixa sensibilidade para a detecção dos transtornos somatoformes^27,32.

3. Estudos de prevalências^35-45

Um estudo de prevalência de transtornos mentais em domicílios de São Paulo, Brasil, que utilizou como instrumento diagnóstico o Composite International Diagnostic Interview (CIDI), apontou prevalências relativamente altas na categoria dos transtornos somatoformes, em especial o transtorno da dor somatoforme, embora os quadros mais prevalentes, em geral, tenham sido os dos transtornos de ansiedade³⁶. Em uma amostra populacional de idosos residentes em um pequeno município, os transtornos somatoformes foram incomuns, embora, nessa população, haja sempre maior risco de erro de atribuição pelo respondente⁴⁰. O predomínio de transtornos ansiosos e depressivos - muitas vezes apresentados sob a forma de sintomas físicos na população comunitária - tem sido muitas vezes pesquisado por meio de denominações genéricas, como transtornos mentais comuns. Gonçalves e Kapczinski detectaram prevalências de cerca de 38% em uma comunidade brasileira⁴². Em um estudo que investigou vertentes categoriais e dimensionais dos sintomas SEM em população comunitária em São Paulo, Brasil, Tófoli não encontrou evidência que justificasse o uso de qualquer categorização, reforçando a concepção da somatização como um espectro, sem agrupamentos específicos de conjuntos de sintomas⁴⁵. Em Tegucigalpa, México, utilizando-se o Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) como instrumento de detecção, as prevalências de transtorno somatoformes chegaram a 21% (embora a amostra fosse pequena, 100 indivíduos)³⁷. A alta prevalência de somatização na população latino-americana foi confirmada em estudo comunitário em Porto Rico, onde foi detectada prevalência maior que nos restante dos Estados Unidos, com a presença de comorbidade do uso problemático de álcool com somatização³⁹.

4. Estudos epidemiológicos de saúde mental em atenção primária^46-53

Os estudos epidemiológicos realizados em unidades de atenção primária foram analisados em separado em nosso trabalho pelos seguintes motivos: as queixas somáticas SEM são particularmente frequentes nesses contextos. Entretanto, os estudos realizados abordam a questão dos transtornos mentais nesse nível assistencial por meio de instrumentos mais sensíveis, com menor especificidade nos diagnósticos. Assim sendo, todos os quatro estudos encontrados revelam alta prevalência de TMC, que normalmente caracterizam-se pela presença de queixas somáticas. Três estudos foram encontrados no período estudado que detalharam mais a presença de transtornos somatoformes nessa clientela - dois no Brasil^47,48,53 e um no Chile⁴⁶. Dois destes trabalhos fizeram parte de um estudo multicêntrico da Organização Mundial da Saúde (OMS), revelando prevalências mais altas de depressão e/ou ansiedade, uma presença significativa de transtornos dissociativo-conversivos e transtornos somatoformes de dor nessas populações, e uma alta comorbidade desses quadros com transtornos ansiosos e depressivos^46,53. Vale ainda comentar um estudo que, embora voltado para o tratamento, apresenta características de somatizadores chilenos na atenção primária⁵², e dois estudos mexicanos de perfil de somatizadores neste nível de atenção, que confirmam as características e prevalências encontradas em outras amostras latino-americanas^50,51.

5. Estudos sobre a associação com depressão e ansiedade^{23,47,48,54-58}

A associação de queixas somáticas SEM com a presença de quadros de depressão e ansiedade tem sido demonstrada em vários estudos mundiais. Betancur et al. demonstraram essa forte associação em estudo na Colômbia⁵⁴. Escobar et al. apontaram que em populações latinas nos Estados Unidos, apresentar sintomas SEM indicaria risco para presença de transtornos depressivos e ansiosos⁵⁶. No México, a severidade de sintomas somáticos se associou com a presença de depressão e ansiedade⁵⁷. Essa ligação também foi demonstrada em estudo sobre a associação de queixas somáticas com depressão em Porto Rico⁵⁹. Um estudo multicêntrico realizado em emergências latino-americanas demonstrou uma associação independente da depressão com queixas de fadiga crônica e dores nas costas, que são comumente associadas a síndromes funcionais⁵⁵.

6. Estudos de fatores de risco^59-64

Outra importante área de estudo é a que busca conhecer os fatores de risco para a presença de transtornos mentais associados à somatização ou para a somatização em si. No Nordeste do Brasil, um estudo indicou associação do risco de ansiedade e depressão com o gênero feminino, faixa etária de 40 a 65 anos e ocupação com afazeres domésticos⁶⁰. Em três grandes cidades brasileiras, um relevante estudo sobre morbidade psiquiátrica menor revelou também associação com o gênero feminino⁴¹. A somatização também se encontrou associada a doenças orgânicas em um estudo populacional na cidade de São Paulo⁶⁵, a determinados tipos de trabalho - como, em estudo na Amazônia brasileira, a ser pescador⁶¹ - e a fatores psicossociais, como educação e renda em Temuco, cidade de porte médio do Chile⁵⁹. Estudos qualitativos como o de Silva e Queiroz⁶² demonstraram uma relação entre queixas físicas, migração e problemas econômicos e sociais no Sudeste do Brasil. Um estudo com mineiros chilenos confirmou a associação de sintomas físicos com fatores psicossociais e insatisfação laboral⁶³. Resumindo, verifica-se que são quadros mais frequentes em mulheres, em pessoas de baixa renda e escolaridade, dificuldades laborativas ou donas de casa. Muitas vezes essas queixas requerem um diagnóstico diferencial com doenças crônicas como patologias, cardiovasculares e respiratórias, com quem se encontram associadas, complicando o cuidado adequado.

7. Estudos sobre associação com violência^66-74

Um fator de risco associado à presença de queixas somáticas SEM particularmente importante é a violência. Essa associação se relaciona à presença de TMC, em especial a depressão^66,67,72-74, o transtorno de estresse pós-traumático⁷⁴, queixas somáticas SEM^66,67,72-74, FM⁶⁹, e a presença de transtorno de personalidade emocionalmente instável (borderline)^70,71. Essa associação é encontrada na presença de vários tipos de violência na história de vida - física, psicológica, abuso sexual, e associada a outros tipos de trauma, tal como a violência mais ampla, comunitária, presente em situações de guerra, onde esses efeitos são ampliados - e em uma gama continental de países, como Brasil, Chile, El Salvador, Guatemala, México e em mulheres latinas na Califórnia. Destacam-se a violência na infância por familiares próximos ou, recente, pelo parceiro. É importante ressaltar a presença de um estudo mexicano apontando uma capacidade limitada do suporte social em aliviar o impacto dessas formas de violência no surgimento de depressão e somatização⁷³.

8. Estudos sobre a associação entre transtornos mentais e quadros orgânicos^65-67,75,76

A associação de queixas somáticas inexplicáveis e transtornos somatoformes com doenças orgânicas foi também demonstrada. Fráguas et al., estudando um grupo de pacientes com dor torácica não cardíaca em uma unidade quaternária em São Paulo, demonstraram que esses pacientes apresentavam principalmente depressão, embora somatização também tenha sido detectada - ainda que a amostra seja excessivamente pequena: 18 pacientes⁷⁵. Almeida, em dois estudos, evidenciou altas taxas de somatizadores em dois ambulatórios gerais de dor do Rio de Janeiro, Brasil^66,67. Fullerton et al. encontraram na atenção primária chilena que 66% dos pacientes com doenças orgânicas tinham comorbidade com transtornos mentais, sendo que 25% dos casos eram quadros somatoformes⁷⁶. Um estudo em um ambulatório de cardiologia no Centro-Oeste brasileiro destacou que a prevalência de transtornos somatoformes varia muito segundo os critérios e os pontos de corte de número de sintomas utilizados para a definição, estando esse número associado a uma maior ou menor detecção pelo não especialista⁴⁴.

9. Estudos sobre a relação com profissionais ou o sistema de saúde^{21,54,62,77,78}

Guedes et al. comentaram, em uma revisão sistemática sobre sintomas vagos e difusos, a respeito da dificuldade por parte dos médicos em estabelecer diagnósticos e utilizar recursos terapêuticos eficazes diante de tais quadros²¹. Dois estudos qualitativos brasileiros revelaram o desencontro entre as visões de pacientes que somatizam e seus médicos^62,78. Além disso, dois estudos indicaram dificuldades de profissionais médicos na identificação de sintomas físicos: médicos de família no Brasil apresentaram baixa detecção de quadros SEM⁷⁷ e psiquiatras porto-riquenhos tiveram dificuldade em identificar queixas físicas de pacientes deprimidos²³.

10. Estudos sobre o impacto da "etnia" latina na somatização^{31,38,56,79-87}

Há achados que apontam na direção da noção praticamente estabelecida de que latino-americanos têm uma tendência para apresentar mais sintomas de somatização, por exemplo: maior prevalência de somatização e menor uso de álcool em Porto Rico³⁸; associação entre ansiedade, "nervos" e sintomas somáticos em idosos, também em Porto Rico⁶²; e maior pontuação em escalas de somatização associada a luto em população de origem hispânica nos Estados Unidos⁸⁴. Hulme afirma, após relatar que a forma e o conteúdo dos transtornos mentais são modificados pela cultura e que a expressão de sofrimento psicossocial é formada, em grande parte, pelos valores culturais e crenças, que os "hispânicos" são mais propensos a somatizar que anglos quando enfrentando distúrbios psicossociais ou sofrimento psicossocial⁸¹. É importante notar, no entanto, que também há estudos comparativos na própria população norte-americana que não apresentam resultados desse tipo, como um estudo de amostras domiciliares no qual "hispânicos" não tiveram diferença quanto à somatização em relação aos "brancos não-hispânicos"⁸⁷. Além disso, um estudo questionou a importância deste traço somatizador latino-americano; seus autores sugeriram que diferenças de linguagem e nível socioeconômico são muito mais importantes nas diferenças encontradas em estudos norte-americanos⁷⁹. Já o estudo de Villaseñor e Waitzkin demonstrou, a partir da análise aprofundada de pacientes latinos diagnosticados pelo CIDI como somatizadores, que o instrumento pode interpretar como categoria psiquiátrica condições ligadas a expressões culturais latino-americanas e barreiras financeiras⁸⁵. No mesmo sentido, um estudo sobre o instrumento Patient Healht Questionnaire (PHQ-15) indicou um comportamento distinto do questionário diante de indivíduos latinos e não latinos⁸².

11. Estudos sobre questões culturais e síndromes ligadas à cultura^{31,81,83,86,88-94}

A literatura sobre síndromes ligadas à cultura (SLC) encontradas na AL registra um conjunto de quadros que se sobrepõem, nessa população, aos fenômenos de somatização⁹¹. Por exemplo, um número que chega a 42% dos pacientes hispânicos em cuidados primários no Texas referiu ter tido pelo menos uma de cinco SLCs (susto, empacho, nervios, mal de ojo, e ataques de nervios)⁸⁸. Estas supostas síndromes podem ser entendidas na literatura, em geral, dentro de duas vertentes (não mutuamente excludentes): uma de caráter mais psicossocial, como forma de elaborar o sofrimento diário e os valores do paciente^31,89,93; e outra como a tradução de tendências psiquiátricas clássicas, como a ansiedade e o pânico, por meio de um filtro cultural^83,90,91. Um estudo afirma que, nas culturas latino-americanas, também as crises dissociativas e conversivas podem ser formas culturalmente sancionadas de manifestação de sofrimento psíquico⁹⁴. Além disso, as supostas SLCs latino-americanas podem ser mais sutis do que se percebe. Por exemplo, o susto pode ser descrito de forma qualitativamente diferente, a depender da região estudada⁸⁶. Há também evidências de que a síndrome de nervios pode ser diferenciada de ataques de pânico, e que esta não é exclusiva das culturas latinas⁸³.

Também selecionamos estudos sobre quadros clínicos específicos que estão relacionados aos transtornos somatoformes e à presença de queixas somáticas SEM. Dentre eles, destacam-se os seguintes estudos latino-americanos:

12. Síndrome da fadiga crônica^34,95-99

Os estudos sobre fadiga crônica desenvolvidos no Brasil e no Reino Unido demonstram aspectos interessantes do impacto dos fatores culturais na presença dessa síndrome. Cho et al. demonstraram que, embora a prevalência desse quadro seja comparável (e pequena) em amostras brasileiras e britânicas de usuários da atenção primária⁹⁷, o padrão de detecção e reconhecimento da patologia por médicos e pacientes é diferente, sendo a síndrome da fadiga crônica menos reconhecida no Brasil⁹⁶. Além disso, os pacientes dos dois países estudados apresentavam diferentes padrões de atribuição causal aos seus sintomas, sendo que a população inglesa apresentava restrições a considerar uma origem emocional para seus problemas⁹⁵. Em um estudo norte-americano, a diferença cultural produzida pela aculturação depois da migração também se reflete em uma maior frequência de síndrome da fadiga crônica entre os migrantes que se comunicam pela língua inglesa do que os falantes de espanhol⁹⁹. Esse padrão diferente de apresentação e compreensão da origem dos sintomas médicos inexplicáveis da fadiga crônica encontrados no Brasil e na população latino-americana pode estar correlacionado a diferentes padrões de comportamento de doente dessas populações. É também digna de nota a presença de dois artigos, um brasileiro³⁴ e um chileno¹⁰⁰, que discutem a definição da síndrome em si, sua origem histórica e sua relação com a antiga definição de neurastenia. O forte impacto da cultura nas formas de apresentação e na detecção dessa patologia reforçam os questionamentos sobre a origem e a identidade das queixas somáticas inexplicáveis, em especial a fadiga, e sua adequada classificação.

13. Fibromialgia (FM)^{68,98,101-112}

Os estudos sobre FM encontrados apresentam resultados bastante semelhantes entre si, situando-se em três linhas de investigação: estudos epidemiológicos, estudos de fatores associados e estudos sobre o impacto na vida dos seus portadores. Os estudos epidemiológicos demonstram prevalência de 4,4% em pacientes atendidos em atenção primária¹⁰¹ e que as pacientes com FM brasileiras não diferem daquelas estudadas em outros países¹¹⁰. Quanto aos fatores associados, demonstrou-se que a FM se associou com estresse na Colômbia¹⁰² e abuso na Guatemala⁶⁸. Quanto aos transtornos mentais, demonstrou-se que a FM associa-se principalmente à ansiedade¹¹¹, mas também com depressão, sendo nesse caso maior o comprometimento funcional^{68,103,104,113}, em estudos no Brasil, Peru e Guatemala. Como se percebe também fora da AL, a FM está associada à presença de outras síndromes funcionais em dois estudos guatemaltecos^68,105. Quanto ao impacto, seus pacientes apresentam grande comprometimento da qualidade de vida em estudos brasileiros^107,109,111 e um importante componente psicológico na sua dor em artigo colombiano¹¹⁴. Estudo com homens brasileiros revela que a FM tem maior impacto na qualidade de vida do que a depressão; este impacto se dá tanto na saúde física quanto na mental¹¹⁵.

14. Transtorno dismórfico corporal (TDC)^116-122

Os estudos realizados na AL sobre os tipos de transtorno dismórfico corporal caracterizam-se por se inserirem em uma de duas linhas de pesquisa: analisar a inserção dessas patologias no espectro do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) ou estudar sua prevalência em pacientes com patologia dermatológica. Quanto à prevalência de TDC em pacientes dermatológicos, duas produções brasileiras e outra chilena mostraram percentuais consideráveis, comparáveis aos estudos anglo-saxões e europeus^117-119. A produção observada no primeiro tema - oriunda somente do Brasil - reforça a associação entre TDC e TOC^116,120-122. Podemos afirmar que, do ponto de vista de pesquisadores dessa área na AL, o TDC é uma patologia que estará mais corretamente classificada junto ao espectro do TOC do que dos transtornos somatoformes.

15. Transtornos conversivos e dissociativos^28,123,124

Foram encontrados poucos estudos específicos sobre esse tema que se enquadrassem em nossos critérios. Dois deles se relacionam a características clínicas envolvidas nas classificações desses quadros^28,124. O estudo de Espírito Santo discutiu a associação da conversão com a dissociação através da análise de mecanismos psicopatológicos de base, o que questiona sua separação nas classificações nosológicas¹²³. Dentro de uma linha de estudos fenomenológicos, Varella investigou a presença do sintoma da belle indiference nos quadros dissociativos, concluindo que este está presente em uma percentagem pequena (20%) dos casos¹²⁴.

Discussão

É importante comentar que foi encontrado um número razoável de artigos que descrevem quadros de somatização no formato de revisões que não foram incluídos neste trabalho. A maioria deles está centrada, em primeiro lugar, na descrição dos quadros e, a seguir, em seu tratamento. Eles são instrumentos de divulgação e conscientização. Embora esses artigos não aprofundem a discussão sobre o fenômeno da somatização na AL, eles são importantes por promoverem conscientização sobre a somatização, além de possibilitarem a divulgação da ideia de que tais quadros podem - em especial os transtornos somatoformes e as síndromes funcionais - devem ser detectados e tratados. Outro ponto importante a se destacar, na maioria dos artigos que versa sobre o tema, tendo sido incluídos ou não, é a dificuldade envolvida na classificação. É bastante apontada a dificuldade para se delimitar o fenômeno da somatização, a inadequação das classificações e as dificuldades para a compreensão e manejo dos pacientes com estes quadros clínicos dentro do modelo tradicional de compreensão do processo de saúde e doença. A seguir, comentaremos alguns pontos que se destacaram nos estudos incluídos nesta revisão.

As queixas somáticas SEM são muito frequentes na população latina e se associam às síndromes ansiosas e depressivas. Em geral, os estudos com populações de origem latina revelam uma maior frequência dessas queixas do que em outras populações. É notável a dificuldade de uma delimitação precisa dos sintomas apresentados em quadros nosológicos específicos, podendo ser detectados mais de um quadro clínico associado. Isso se confirma também para as síndromes funcionais, nas quais a associação com ansiedade e depressão é frequente, assim como entre os diversos sintomas e subtipos de síndromes.

De uma forma geral, os sintomas e quadros SEM estão fortemente associados a fatores sociais e ao sofrimento psicossocial vinculado a situações de pobreza, baixa escolaridade, condições de trabalho e em especial à presença da violência em suas múltiplas formas.

Os sintomas somáticos SEM podem ser considerados como uma forma cultural de apresentação desse sofrimento emocional, constituindo-se em padrões aceitos, verdadeiras linguagens de sofrimento (idioms of distress) particulares dessa cultura e dessa população. Isso é reforçado nos estudos sobre as diversas síndromes ligadas à cultura, que vezes se organizam em diversos tipos e subgrupos, mas que não se caracterizam nem como síndromes específicas distintas das classificações nosológicas tradicionais, nem como quadros semelhantes às categorias existentes. Na verdade, a evidência atual parece indicar que se trata de padrões culturais de comunicação de um sofrimento emocional geral e difuso que transcende classificações específicas - e por isto estariam pouco adequados a receber rótulos que os destacassem dentre as demais categorias psiquiátricas. Além disso, um estudo demonstrou, em população brasileira, que a somatização se apresenta como um traço geral, sem agrupamentos específicos de sintomas⁴⁵.

Essa determinação cultural da forma de expressar, entender, reconhecer e diagnosticar o sofrimento emocional fica especialmente bem caracterizada nos estudos sobre fadiga crônica comparativos entre as populações brasileira e britânica realizados por Cho et al.^95-97. Embora semelhantes em frequência, as queixas de fadiga nas duas populações são entendidas de forma diferente nas duas culturas, tanto por pacientes como por profissionais, levando a padrões de tratamento bastante distintos.

Optamos, por fim, em destacar que a posição dos pesquisadores brasileiros sobre os TDC é que estes se constituem em patologias do espectro obsessivo-compulsivo, muito mais do que em transtornos somatoformes.

Este estudo apresenta limitações. O banco de dados utilizado não foi o mais extenso possível (não incluímos as bases PsychInfo e EMBASE). Entretanto, vale comentar que a revisão foi feita nas bases mais usadas e consultadas na AL. Como outra limitação, deve-se comentar que a categorização dos artigos foi complexa e alguns acabaram por ser inseridos em mais de uma categoria, refletindo dificuldades da própria pesquisa nesse tema, onde muitas publicações são mais genéricas e descritivas. Ainda assim, optou-se por incluir a literatura mais ampla de forma a maximizar as possíveis visões dos fenômenos relacionados à somatização conforme percebida pelos autores latino-americanos.

Conclusão

Entender e classificar esse sofisticado processo envolvendo mente e corpo através dos quais o sofrimento humano se manifesta, de forma a que as melhores alternativas de cuidado possam ser implementadas, ainda é uma tarefa a ser realizada.

Esta revisão pode trazer algumas contribuições para o atual processo de revisão dos sistemas diagnósticos. Concluímos, assim, apontando algumas reflexões direcionadas a contribuir nas discussões que irão sedimentar a seção de transtornos mentais e do comportamento da CID-11:

1) As altas prevalências de somatização em latino-americanos podem revelar diferenças culturais, linguísticas e de atribuição, recomendando cuidado quanto à validação transcultural de instrumentos de diagnóstico e pesquisa. Desenhos similares aos do estudo de Villaseñor e Waitzkin podem ser usados para verificar a validade das categorias de somatização definidas por instrumentos padronizados ou notas de corte de escalas⁸⁵.

2) Não há evidências que justifiquem a inclusão das síndromes ligadas às culturas latino-americanas - que são ricas em sintomas SEM - como categorias diagnósticas distintas. Elas parecem ser linguagens de sofrimento culturalmente sancionadas que podem ser usadas tanto na presença de diversas categorias psiquiátricas, quanto para expressar sofrimento psíquico sem diagnóstico de transtorno mental.

3) Os dados latino-americanos sobre quadros de somatização indicam que fatores psicossociais estão associados a diversas categorias SEM. A nova classificação internacional de transtornos mentais deve considerar o impacto destes fatores e incorporá-los na classificação. Não há evidências que permitam afirmar, a partir dos dados latino-americanos, se a melhor opção é a adoção de eixos como no DSM, a adição de dígitos no código CID-11 ou a utilização de códigos para os fatores que influenciam a saúde e o uso de serviços como os que estão dispostos no capítulo XXI (Z00 a Z99) da CID-10.

4) É necessário examinar com crivo rigoroso propostas que sugiram critérios diagnósticos para síndromes de somatização baseados somente na contagem de sintomas. A da tendência de indivíduos de origem latino-americana a relatarem mais sintomas SEM pode afetar a confiabilidade deste tipo de categoria.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Ago 2011
• Data do Fascículo
  Maio 2011