Diagnóstico de hemoglobinopatias em recém-nascidos do Hospital de Base de São José do Rio Preto-SP

Diagnosis of hemoglobinopathies in newborn babies in Hospital de Base, São José do Rio Preto, SP, Brazil

Hemoglobinopathies; screening neonatal; isoelectric focusing

CARTA AO EDITOR / LETTER TO EDITOR

Diagnóstico de hemoglobinopatias em recém-nascidos do Hospital de Base de São José do Rio Preto-SP

Diagnosis of hemoglobinopathies in newborn babies in Hospital de Base, São José do Rio Preto, SP, Brazil

Fatima A. M. Siqueira^I; Agnes C. Fett-Conte^II; Leila N. B. Borin^III; Claudia R. Bonini-Domingos^I

^ILaboratório de Hemoglobinas e de Genética das Doenças Hematológicas - Departamento de Biologia - UNESP - São José do Rio Preto, SP

^IIServiço de Genética - Faculdade de Medicina - FAMERP - São José do Rio Preto-SP

^IIIAmbulatório de Hematologia Pediátrica do Hospital de Base de São José do Rio Preto-SP

^{Endereço para correspondência}

ABSTRACT

The neonatal period is considered the most effective for the screening of hemoglobinopathies. This allows prophylaxis and prevention, improving the patient's survival and guidance of parents and heterozygote carriers. The present work aims at the early detection of abnormal hemoglobins, the establishment of standard analysis and to examine the viability of the prevention program. Blood samples were collected by heel stick and from blood cord of children born in the Hospital de Base São José do Rio Preto, from April 1998 to November 1999. Electrophoresis and cytological, biochemical, cromatographic analyses were made for abnormal hemoglobin characterization. A total of 1,478 neonatal blood samples were analyzed in which 14.62% presented with hemoglobins alterations: 3.32% had Hb S; 0.61% had Hb C; 7.44% were suggestive of alpha thalassemia; 1.55% were suggestive of beta thalassemia, and 1.70% had alpha/beta thalassemia interactions. The samples collected from the blood cord showed better results in all analyses while the blood samples collected by heel stick on filter paper, were applicable to only specific methodologies. The routine laboratory methods allowed identification of the thalassemic and variant forms, and isoelectric focusing presented sensitivity only for variant identification in this age range. The suspected cases were reassessed after six months, which permitted genetic counseling of their family members and clinic attendance. A multidisciplinary approach in programs of this kind is fundamental for its success.

Keywords: Hemoglobinopathies, screening neonatal, isoelectric focusing.

Sr. Editor,

Hemoglobinopatias são alterações das hemoglobinas que causam hemólise, policitemia, cianose ou falcização, sendo mais freqüentes as hemoglobinas (Hb) variantes e talassemias. As hemoglobinas variantes são geralmente resultantes de substituições de aminoácidos que constituem a cadeia polipeptídica da globina. As talassemias são causadas pelo desequilíbrio entre as cadeias tipo alfa e beta da molécula de hemoglobina (1).

Em países onde sua incidência é aumentada constituem um risco para a saúde pública. No Brasil, cuja população é caracterizada por significativa mistura racial, a ocorrência de hemoglobinas anormais provenientes de formas variantes e talassemias é variável. A incidência difere de uma região para outra de acordo com os grupos colonizadores, e está intimamente relacionada às etnias que compõem nossa população. As duas hemoglobinas variantes mais freqüentes na população brasileira são Hb S e Hb C, ambas de origem africana. As talassemias do tipo beta diagnosticadas em nossa população, tem origem nos povos provenientes das regiões do mediterrâneo, principalmente italianos (1,2,3).

As combinações entre as cadeias globínicas do tipo alfa e do tipo beta resultam em hemoglobinas diferentes conforme o pareamento estabelecido. As hemoglobinas diferenciam-se entre si por possuírem características físico-químicas e mobilidades eletroforéticas distintas. Suas funções são marcantes desde os primeiros dias de gestação, adaptando-se ao constante desenvolvimento do embrião e do feto, até estabilizar-se por volta dos seis meses após o nascimento. Ao nascimento os indivíduos apresentam hemoglobina Fetal (Hb F) e hemoglobina A (Hb A) em concentrações próximas de 80 e 20% respectivamente. Suas sínteses se invertem rapidamente até estabilizarem-se, em média, no sexto mês de vida pós natal. O indivíduo adulto com hemoglobinas normais é classificado como portador de Hb AA com valores de 0-1% para Hb F e 96-98% para Hb A (3).

Para o diagnóstico neonatal de hemoglobinas anormais, utiliza-se preferencialmente o sangue de cordão umbilical ou de punção plantar. Os componentes hemoglobínicos do neonato apresentam predomínio de cadeias alfa ( ) e gama ( ). Sendo suas hemoglobinas normais: Hb Fetal ( 2 2) 70 a 90%, Hb A ( 2 2) 0 a 10% e Hb A2 ( 2 2) 0,1 a 0,5% (4,5,6).

Neonatos diagnosticados como possíveis portadores de hemoglobinopatias devem ser reavaliados laboratorialmente após o sexto mês de vida, e o estudo familial realizado, tendo em vista que as frações anômalas de hemoglobinas, em especial as mutantes de cadeia beta, que aparecem em pequena quantidade no período da triagem, poderão ser melhor avaliadas nesta fase (6,7).

Apesar dos programas estabelecidos em nível de saúde pública a maior parte dos diagnósticos de hemoglobinopatias é feita tardiamente, muitas vezes quando a criança já está com a saúde comprometida. Assim, um programa de triagem neonatal é importante para a identificação precoce dos portadores, realização de aconselhamento genético aos pais, informando-os sobre a chance de virem a ter outros filhos afetados, orientação aos pais sobre os sinais e sintomas precoce das complicações e identificação de outros portadores na família (8, 9).

O presente trabalho teve como principal objetivo desenvolver um estudo de hemoglobinopatias em recém-nascidos visando: estabelecer a melhor forma de coleta e análise das amostras por meio de diferentes metodologias; encaminhar os portadores e suas famílias para equipe multidisciplinar especializada em atendimento genético-clínico; realização dos testes de confirmação diagnóstica após seis meses de vida.

Foram analisadas amostras de sangue de recém-nascidos de ambos os sexos e distintas origens raciais, do Hospital de Base de São José do Rio Preto - SP. As amostras foram obtidas, após consentimento, de cordão umbilical e punção plantar colhidas em tubo e papel de filtro, respectivamente. Após os procedimentos de identificação e codificação, para a preservação da identidade dos indivíduos, as amostras foram submetidas aos testes de triagem de hemoglobinopatias padronizados pelo Laboratório de Hemoglobinas e Genética das Doenças Hematológicas da UNESP (LHGDH).

Nos casos suspeitos de alteração, as confirmações diagnósticas foram realizadas por: eletroforese em pH ácido; dosagem de Hb Fetal por desnaturação alcalina; dosagem de Hb A2; pesquisa de corpos de Hb H; pesquisa intraeritrocitária de hemoglobina Fetal; focalização isoelétrica (IEF) em gel de agarose e poliacrilamida segundo Mendes-Siqueira (2000) (10).

No período de abril de 1998 a novembro de 1999 foram realizados testes laboratoriais específicos para detecção de hemoglobinas em 1.478 amostras de sangue de neonatos. Do total analisado, 14,62% amostras apresentaram alterações de hemoglobinas sendo 14,48% amostras no grupo colhido do cordão umbilical e 0,14% amostras colhidas em papel filtro.

As hemoglobinas anormais foram agrupadas em: indivíduos com Hb S, com Hb C, suspeitos de alfa talassemia, suspeitos de beta talassemia e suspeitos de interação alfa/beta talassemia. Um grupo de 1,55% amostras tiveram resultados inconclusivos. As análises destas amostras ficaram prejudicadas devido a fatores como, amostras coaguladas, hemolisadas ou contaminadas com sangue materno sendo necessário nova coleta.

Encontrou-se 3,32% das amostras de sangue com hemoglobina S, que incluem fenótipos de heterozigotos e formas interativas com talassemias. Com o perfil eletroforético sugerindo presença de hemoglobina C, encontrou-se 0,61% das amostras. Para as talassemias do tipo alfa e beta encontrou-se 7,44% e 1,55% respectivamente e para a interação alfa/beta talassemia, 1,70%. Os recém-nascidos com suspeita de alterações de hemoglobinas foram encaminhados a equipe multidisciplinar com solicitação de estudo familiar e confirmação diagnóstica, após os seis meses de idade.

Na avaliação da influência do tipo de coleta das amostras, naquelas obtidas por cordão umbilical as análises foram mais efetivas, pois a quantidade de amostra obtida por este método, variando de três a cinco mL, permitiu que todos os testes de triagem e confirmação diagnóstica fossem realizados com segurança, possibilitando uma melhor identificação das alterações de hemoglobina em especial das talassemias. As amostras colhidas em papel de filtro apresentaram limitações quanto a realização do diagnóstico de talassemias principalmente. A eluição das amostras do papel permitiu apenas a identificação de variantes de hemoglobina, além do inconveniente da metaemoglobinização que normalmente ocorre, dificultando o diagnóstico laboratorial. A metodologia aplicada neste caso baseou-se em procedimentos eletroforéticos.

Utilizou-se a focalização isoelétrica para os casos de confirmação de variantes raras, ou hemoglobinas anormais que não puderam ser identificadas através dos métodos de rotina. Quando utilizada na triagem de hemoglobinopatias apresentou boa resolução, no entanto a reprodutibilidade e o método de coleta das amostras interferiram nos resultados obtidos por este procedimento eletroforético.

A presença de hemoglobinas S e C no pH alcalino foi confirmada em pH ácido por eletroforese realizada em gel de agarose da CELM- Cia. Equipadora de Laboratórios Modernos. Este suporte serviu também nos casos de suspeita de beta talassemia, onde a Hb A estava ausente.

As suspeitas diagnósticas na fase neonatal foram confirmadas em 99% dos casos.

São poucas as hemoglobinas anormais capazes de causar doença durante os primeiros meses de vida, mas sua detecção é importante para o tratamento das complicações. A anemia falciforme geralmente não é aparente antes dos três primeiros meses de idade e, os sinais e sintomas não são totalmente específicos (11). A identificação de hemoglobinopatias clinicamente significantes, e a detecção de heterozigotos é importante, e são conseqüência da triagem neonatal.

Com relação aos métodos de análise, aqueles utilizados em rotina laboratorial como, resistência osmótica, morfologia eritrocitária e eletroforese alcalina em acetato de celulose, permitiram a identificação de formas talassêmicas e variantes de hemoglobina. Enquanto que a IEF apresentou sensibilidade apenas para a identificação de variantes, nesta faixa etária. Para análises por IEF, observou-se ainda que o período entre tempo de coleta e análises influenciaram os resultados obtidos. Portanto, o tempo de análise após a coleta da amostra, seja em tubo ou em papel de filtro, não deve exceder uma semana. Neste período visualizou-se as bandas de hemoglobinas com nitidez. Com 15 dias ou mais após a coleta, as amostras apresentaram alto grau de degradação, dificultando as análises. Outras limitações observadas na utilização da IEF foram com relação ao suporte utilizado, agarose ou poliacrilamida, capacitação técnica para identificação dos produtos obtidos e custo dos reagentes e equipamento completo. É necessário bom treinamento profissional para identificação e análise das frações devido a formação de bandas inespecíficas.

Um programa de triagem neonatal de hemoglobinopatias só será efetivo se houver acesso dos portadores às unidades de saúde, com atendimento clínico, aconselhamento genético-educacional adequado, suporte psicológico e assistencial. O sucesso destes programas também depende da receptividade da população à estudos desta espécie (3).

Neste estudo utilizou-se equipe multiprofisssinal com biólogos para o diagnóstico laboratorial, assistente social para retorno dos familiares, médico pediatra e hematologista para o acompanhamento clínico dos doentes, geneticistas para o aconselhamento genético, psicólogos e fisioterapêutas para o suporte aos portadores e familiares. A formação de equipe multiprofissional para acompanhamento dos portadores e seus familiares foi importante e o Hospital de Base possui hoje uma equipe formada que fornece o suporte necessário para continuidade do programa.

Recebido: 02/10/2002

Aceito: 05/11/2002

• 1. Naoum P. C. Hemoglobinopatias e talassemias São Paulo: Sarvier, 1997.
• 2. Hutz M. H., Salzano F. M. Sickle cell anemia in Rio de Janeiro, Brazil: demographic, clinical and laboratory data Braz. J. Med. Biol. Res., 1983; 16:219-26.
• 3. Bonini-Domingos C. R. Prevalência de hemoglobinopatias no Brasil: variabilidade genética e metodologia laboratorial São José do Rio Preto, 1993. Tese (Doutoramento em Ciências Biológicas) - Instituto de Biociências Letras e Ciências Exatas, Universidade Estadual Paulista.
• 4. Cossu G., Manca M., Pirastru M. G., Bullitta R., Bosisio A. B., Gianazza E., Righetti P. G. Neonatal screening of b-thalassemias by thin layer isoelectric focusing Am. J. Hematol. 1982; 13:149-57.
• 5. Galacteros F. Diagnostic néonatal des hémoglobinopathies Rev. Prat. (Paris) 1992; 42(15):1893-5.
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• 10. Mendes-Siqueira F. A. Diagnóstico de hemoglobinopatias em recém-nascidos dos Hospital de Base de São José do Rio Preto, SP, 2000. Dissertação (Mestrado em Ciências Biológicas) - Instituto de Biociências, Letras e Ciências Exatas, Universidade Estadual Paulista.
• 11. Peres M. J., Carreiro M. H., Machado M. C., Seixes T., Picanço I., Batalha L., Lavinha J., Martins M.C. Rastreio neonatal de hemoglobinopatias numa população residente em Portugal Acta Med. Port. 1996; 9:135-9.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Dez 2002

Histórico

• Aceito
  05 Nov 2002
• Recebido
  02 Out 2002