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Jornal Vascular Brasileiro

Print version ISSN 1677-5449On-line version ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.7 no.3 Porto Alegre Sept. 2008

https://doi.org/10.1590/S1677-54492008000300009 

ARTIGO ORIGINAL

 

Prevalência de resistência bacteriana nas infecções de ferida operatória em cirurgia arterial periférica

 

 

Eduardo LichtenfelsI; Airton D. FrankiniII; Jonas PaludoIII; Pedro A. d'AzevedoIV

IPós-graduando, Programa de Patologia, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS. Cirurgião vascular, Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (CHSCPA), Porto Alegre, RS
IIDoutor. Professor adjunto de Angiologia e Cirurgia Vascular, UFCSPA, Porto Alegre, RS. Cirurgião vascular, CHSCPA, Porto Alegre, RS
IIIAcadêmico de Medicina, UFCSPA, Porto Alegre, RS
IVDoutor. Professor adjunto, Departamento de Microbiologia e Parasitologia, UFCSPA, Porto Alegre, RS. Professor, Programa de Pós-Graduação em Patologia, UFCSPA, Porto Alegre, RS

Correspondência

 

 


RESUMO

CONTEXTO: A infecção de sítio cirúrgico é uma complicação grave da cirurgia vascular periférica. O recente aparecimento de microorganismos resistentes e agressivos gera uma nova preocupação com relação ao manejo dessas infecções.
OBJETIVO: Verificar a prevalência de resistência bacteriana, a epidemiologia, os possíveis fatores associados e o padrão de resistência nas infecções de ferida operatória das cirurgias arteriais periféricas.
MÉTODOS: Estudo de prevalência, envolvendo 40 pacientes portadores de infecção da ferida operatória e submetidos à cirurgia de revascularização arterial periférica no período de janeiro de 2007 a maio de 2008.
RESULTADOS: Participaram do estudo pacientes com média de idade de 64,2 anos, predominantemente do sexo masculino (70%). A prevalência geral de resistência bacteriana foi 72,5%, e de multirresistência, 60%. O microorganismo mais freqüentemente isolado foi o Staphylococcus aureus (40%), sendo 11 das 16 culturas (68,7%) resistentes à oxacilina. As taxas de resistência aos principais antimicrobianos testados foram: ampicilina, 85,7%; cefalosporina, 76,9%; oxacilina, 65%; e ciprofloxacina, 62,5%. Não foi identificada resistência à vancomicina e ao imipenem.
CONCLUSÕES: Os achados deste estudo sugerem que a resistência bacteriana é um problema atual e muito prevalente nas cirurgias arteriais periféricas. O Staphylococcus aureus segue sendo o principal patógeno envolvido, demonstrando altas taxas de resistência. A vancomicina e o imipenem seguem sendo as principais opções terapêuticas para esse tipo de infecção.

Palavras-chave: Infecção de ferida operatória, resistência a medicamentos, cirurgia.


 

 

Introdução

A infecção de sítio cirúrgico é uma complicação grave da cirurgia vascular periférica. A infecção de ferida operatória (FO) ocorre em 0,9 a 22% das cirurgias vasculares arteriais, ficando em torno de 3% em séries recentes1,2. A infecção profunda, que envolve a parede da artéria operada ou o enxerto implantado, ocorre em 1,2 a 13% das cirurgias arteriais realizadas2,3. França et al., em recente publicação nacional, referem uma incidência de infecção de enxertos sintéticos em cirurgia vascular periférica de 4,6%2. Esse tipo de infecção é mais freqüente em cirurgias de urgência, dissecções inguinais e uso de prótese vascular em região femoral ou em trajeto subcutâneo. O tratamento é complexo, envolvendo reoperações, uso de antimicrobianos de amplo espectro e internações prolongadas. O resultado é a elevada taxa de mortalidade (10-76%) e morbidade (taxas de amputação de 8-53%)2-5.

Os microorganismos mais freqüentemente envolvidos são o Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativos, Pseudomonas sp., Escherichia coli, Enterobacter sp. e Proteus sp.5,6. O patógeno mais isolado é o Staphylococcus aureus (33-55%)7. Cerca de 25% das infecções são polimicrobianas5. As infecções tardias são causadas freqüentemente pelos Staphylococcus coagulase-negativos, principalmente o Staphylococcus epidermidis. As infecções causadas por gram-negativos são muito destrutivas e freqüentemente associadas à Pseudomonas aeruginosa8,9.

O recente aparecimento de cepas resistentes e agressivas de bactérias gera uma nova preocupação com relação à profilaxia antimicrobiana, tratamento e taxas de morbimortalidade. Dados recentes demonstram que o Staphylococcus aureus meticilina-resistente (SARM) é atualmente o patógeno mais isolado de infecções complexas e graves em cirurgia vascular, com uma prevalência de 40%6. Em um levantamento recente realizado nos EUA, foi demonstrada a elevada prevalência do SARM em pacientes hospitalizados e pacientes provenientes da comunidade. A profilaxia prolongada e o uso indiscriminado de antimicrobianos contribuíram para o desenvolvimento da resistência bacteriana7,10.

O aumento na incidência de patógenos multirresistentes e de cepas mais agressivas em cirurgias vasculares contribui para um aumento da morbimortalidade6,9,11,12, sendo relatadas taxas de mortalidade de até 75%6,9. Como conseqüência, o desenvolvimento de tratamentos alternativos mais complexos e de novas técnicas de profilaxia antimicrobiana se fazem necessários13.

O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência da resistência bacteriana, a epidemiologia, os possíveis fatores associados e o padrão de resistência das infecções de FO nas cirurgias arteriais periféricas realizadas no Serviço de Cirurgia Vascular do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (CHSCPA).

 

Métodos

Pacientes

O presente estudo de prevalência envolveu pacientes submetidos a cirurgias de revascularização arterial periférica, com e sem o uso de prótese vascular, que desenvolveram infecção de FO no período pós-operatório (hospitalar e ambulatorial). Os procedimentos foram realizados no Serviço de Cirurgia Vascular do CHSCPA no período de janeiro de 2007 a maio de 2008.

Os critérios de inclusão para participação no estudo foram: idade maior que 18 anos; diagnóstico clínico de infecção de FO (até 30 dias após a cirurgia) e/ou prótese (até 1 ano após a cirurgia); confirmação laboratorial da infecção (cultura); realização de profilaxia antimicrobiana cirúrgica (cefazolina 1-2 g); e presença de infecção definida como hospitalar (diagnosticada após 72 h de internação e relacionada ao procedimento). Todos os pacientes incluídos na amostra forneceram consentimento informado.

Microbiologia

O material coletado foi composto de secreção, tecido e fragmento da prótese (se acometida) da FO com diagnóstico clínico de infecção. Todo o material foi coletado pelo mesmo examinador e analisado pela mesma equipe laboratorial.

Foram realizados exame bacterioscópico, coloração de Gram, exame cultural e antibiograma em todos os casos. A pesquisa e a identificação de Staphylococcus epidermidis foram realizadas através do teste de suscetibilidade à desferroxamina e fosfomicina, com discos de difusão em placa de Agar de Muller-Hinton14. O teste de suscetibilidade aos antimicrobianos foi realizado através da técnica de discos de difusão colocados sobre a placa de Agar de Muller-Hinton, segundo o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)15. O inóculo bacteriano foi preparado com uma concentração igual à suspensão padrão de McFarland 0,5. As placas permaneceram 16 a 18 h em estufa, com temperatura de +35 a -2º C. A interpretação do diâmetro das zonas de inibição foi realizada de acordo com as recomendações do CLSI15. Foram utilizados os seguintes discos de antimicrobianos: cocos gram-positivos - vancomicina 30 µg, oxacilina 1 µg, eritromicina 15 µg, clindamicina 2 µg, ciprofloxacina 5 µg, sulfametoxazol 25 µg, cloranfenicol 30 µg e gentamicina 10 µg; bacilos gram-negativos - ampicilina 10 µg, cefalosporinas de primeira (cefazolina), segunda (cefoxitina) e quarta (cefepime) gerações, ciprofloxacina 5 µg, gentamicina 10 µg, sulfametoxazol 25 µg e imipenem.

A avaliação da suscetibilidade e da resistência aos antimicrobianos foi realizada através da análise dos halos inibitórios, definida de acordo com os critérios do CLSI. A multirresistência foi definida como resistência a três ou mais classes de antimicrobianos.

Análise estatística

A análise dos dados teve como abordagem inicial a estatística descritiva com a distribuição de freqüências simples e relativa, através de tabelas de contingência. Para a investigação de possível associação entre o fator em estudo (resistência bacteriana aos antimicrobianos) e as variáveis qualitativas, em tabelas 2 x 2, foi utilizado o teste exato de Fisher. Os dados receberam tratamento estatístico utilizando-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 11.5, onde, para critérios de decisão, foi adotado o nível de significância (alfa) de 5% e, para significância limítrofe, aqueles compreendidos entre 5 e 10%.

 

Resultados

Características demográficas dos pacientes

Foram analisados no período do estudo 40 pacientes portadores de infecção de FO após cirurgia arterial periférica. A média de idade dos pacientes foi 64,2 anos, sendo o sexo masculino o predominante (70%). Os dados demográficos dos pacientes estão resumidos na Tabela 1. Não foi encontrada diferença significativa entre os grupos com infecção por microorganismos resistentes e não-resistentes quanto às características populacionais.

Características cirúrgicas dos pacientes

O tempo médio de internação pré-operatória foi 8,9 (DP = 8,5) dias. Foram utilizados antimicrobianos terapêuticos em 27,5% dos casos no período pré-operatório. O tipo de cirurgia mais freqüente foi a derivação femoropoplítea (35%), seguida da aortobifemoral (27,5%). Vinte e nove pacientes (72,5%) acometidos por infecção eram portadores de prótese vascular. A topografia da infecção de FO obedeceu à seguinte ordem de freqüência: inguinal, 67,5% (sendo 23,1% bilaterais); membro inferior, 30%; e abdome, 2,5%. O tipo de infecção mais freqüente, conforme a classificação de Szilagyi16, foi a de grau II ou incisional (60%). A exposição de prótese (grau III) foi observada em 10% dos casos. Os principais dados cirúrgicos estão expostos na Tabela 2. O tempo de internação pré-operatório foi significativamente maior nos pacientes portadores de infecção por microorganismos resistentes.

 

 

Microbiologia

Os cocos gram-positivos foram responsáveis por 65% das infecções. O microorganismo mais freqüente nas infecções de FO foi o Staphylococcus aureus, estando presente em 40% dos casos. A análise microbiológica completa está demonstrada na Tabela 3.

 

 

Resistência bacteriana

A prevalência geral de resistência bacteriana foi de 72,5%. A multirresistência foi observada em 60% dos casos. O Staphylococcus aureus apresentou uma taxa de resistência de 68,7%. O Staphylococcus aureus resistente à oxacilina, isoladamente, apresentou uma prevalência geral de 27,5%. As taxas de resistência de acordo com o microorganismo isolado estão dispostas na Tabela 3. As prevalências de resistência aos antimicrobianos testados foram: ampicilina, 85,7%; cefalosporina de primeira geração, 76,9%; oxacilina, 65%; ciprofloxacina, 62,5%; eritromicina, 61,5%; clindamicina, 61,5%; sulfametoxazol, 60%; cloranfenicol, 57,7%; gentamicina, 52,5%; cefalosporina de segunda geração, 50%; e cefalosporina de quarta geração, 21,4%. Não foi identificado resistência à vancomicina ou ao imipenem. O padrão de resistência das amostras avaliadas está demonstrado na Tabela 4.

 

 

Discussão

O recente aparecimento de cepas resistentes e agressivas de bactérias gera uma nova preocupação com relação à profilaxia antimicrobiana, tratamento e taxas de morbimortalidade no âmbito da medicina e da cirurgia vascular periférica17. A importância da resistência bacteriana reside no fato da mesma ter-se tornado muito prevalente em instituições hospitalares18,19, ser responsável por falha no tratamento antimicrobiano20, poder se disseminar, gerando um problema de saúde pública21 e aumentar os custos relativos à terapia antimicrobiana e tratamento do paciente22. O aumento na incidência de patógenos multirresistentes e de cepas mais agressivas em cirurgias vasculares contribui para um aumento da morbimortalidade6,9,11,12, sendo relatadas taxas de mortalidade de até 75%6,9.

Os principais fatores envolvidos no desenvolvimento da infecção de FO são os bacterianos, os da ferida cirúrgica e as condições específicas do próprio paciente. Vários patógenos possuem determinados componentes que aumentam a sua virulência, como o biofilme do Staphylococcus aureus. Os fatores locais incluem o material cirúrgico utilizado, técnica cirúrgica, implante de próteses e complicações locais (mais freqüentes na região inguinal). Os fatores associados ao paciente são a idade, desnutrição, obesidade, neoplasias e trauma, entre outros23-27. O paciente idoso apresenta risco maior devido à atrofia da pele e do tecido subcutâneo28. Entre os fatores de risco para infecções de próteses vasculares, além dos já citados, temos a contaminação bacteriana da prótese, a cirurgia envolvendo a região inguinal, o implante em posição extra-anatômica, a internação pré-operatória prolongada, a cirurgia de urgência, o tempo cirúrgico prolongado, a cirurgia gastrointestinal associada e a reoperação arterial3,29. Neste estudo os pacientes apresentaram média de idade elevada e uma predominância do sexo masculino. Todos os pacientes apresentaram comorbidades, em sua grande maioria, múltiplas. As doenças associadas mais freqüentes foram a hipertensão arterial sistêmica, a cardiopatia isquêmica e o diabetes melito, além do tabagismo. Os principais fatores relacionados ao desenvolvimento de infecção foram identificados, porém não houve associação das comorbidades ou do sexo com a prevalência de resistência bacteriana. Os pacientes que desenvolveram infecções por microorganismos resistentes apresentaram um período mais prolongado de internação pré-operatória (Tabela 2), o que pode estar relacionado ao aumento nas taxas de infecção e na prevalência de resistência bacteriana30. A utilização de prótese vascular, neste estudo, não esteve associada à infecção por microorganismo resistente. Todos os pacientes operados, com ou sem prótese, foram submetidos à profilaxia antimicrobiana pré-operatória, técnica cirúrgica meticulosa e cuidados perioperatórios intensivos. Acompanhando a literatura, a topografia mais freqüente da infecção foi a região inguinal (67,5%), apesar de não haver diferença significativa entre os grupos estudados.

O tipo de operação também influencia o risco de infecção28,31, entretanto não se sabe a relação com o desenvolvimento de infecção por organismo resistente. As operações mais freqüentes neste estudo foram a derivação femoropoplítea e aortobifemoral. O tipo de cirurgia realizada não foi associado à prevalência de resistência bacteriana, no entanto a revascularização ilíaco-femoral em posição anatômica demonstrou uma tendência à proteção contra a infecção por bactérias resistentes na análise estatística. As infecções resistentes demonstraram uma predileção pelas derivações infra-inguinais e pelas derivações extra-anatômicas (Tabela 2).

Dados recentes demonstram que o SARM é, atualmente, o patógeno mais isolado nas infecções complexas e graves em cirurgia vascular (40%)6. As infecções mais graves, incisionais e com exposição de prótese vascular demonstraram uma prevalência maior de microorganismos resistentes em nosso estudo, mas sem diferença estatística. No geral, a infecção incisional foi a mais freqüente (60%) (Tabela 2).

As bactérias mais freqüentemente envolvidas são o Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativos, Pseudomonas sp., Escherichia coli, Enterobacter sp. e Proteus sp.5,6,9. O patógeno mais comum é o Staphylococcus aureus (33-55%)7. Cowie et al. demonstraram que o SARM é o segundo microorganismo mais freqüente (21%) nas infecções em pacientes submetidos a cirurgia vascular11. O microorganismo causador de infecção mais prevalente em nosso estudo foi o Staphylococcus aureus (37,9%), seguido dos Staphylococcus coagulase-negativos (20,7%). Muitos autores citam o Staphylococcus epidermidis como um dos principais microorganismos relacionados às infecções hospitalares14 e especialmente àquelas de FO em cirurgia vascular5,6,9,32-36, assim como sua associação com elevadas taxas de resistência aos antimicrobianos32,34. Em nosso estudo, no entanto, os testes para identificação do Staphylococcus epidermidis foram todos negativos. Nossos dados confirmam nesse tipo de infecção uma prevalência elevada de Staphylococcus coagulase-negativos e uma alta taxa de resistência aos antimicrobianos dessa espécie, mas não identifica o Staphylococcus epidermidis como um dos principais patógenos envolvidos (Tabela 3).

Recentemente observamos o surgimento de bactérias multirresistentes, como o Staphylococcus aureus resistente à meticilina e, mais raramente, à vancomicina, e Staphylococcus coagulase-negativos resistentes às quinolonas. O programa Sentry demonstrou uma incidência de 16,7% de Staphylococcus aureus resistente à meticilina37. O mesmo programa, em 2003, demonstrou um aumento de 29,2-36,0% nas taxas de resistência envolvendo os Staphylococcus coagulase-negativos na América Latina38. Dados nacionais demonstram taxas de resistência à oxacilina variando entre 64-80% para os Staphylococcus coagulase-negativos39,40. A multirresistência foi encontrada em 59,9% dos Staphylococcus aureus isolados de pacientes hospitalizados9. Naylor et al., em um estudo multicêntrico avaliando as infecções complexas e de prótese na Grã-Bretanha e Irlanda, encontraram uma prevalência de Staphylococcus aureus resistente à meticilina de 40% em infecções de FO complexas e 33% em infecções de enxertos6. Taylor et al. relatam que os microorganismos gram-positivos são os principais causadores de infecção em cirurgias vasculares (60,9%), sendo o Staphylococcus aureus o patógeno mais freqüente (60,8%) e o SARM o microorganismo isolado mais prevalente (57,5%)12. Os mesmos autores constataram ainda que a FO é o principal sítio do SARM (54,8%)12. Nosso estudo identificou elevada taxa de resistência bacteriana (72,5%) e de multirresistência (60%) nos casos estudados, o que confirma os dados da literatura recente sobre o aumento da resistência bacteriana neste grupo de pacientes cirúrgicos. Além disso, o Staphylococcus aureus, o microorganismo mais freqüente neste estudo, apresentou taxa de resistência de 68,7%, e o Staphylococcus aureus resistente à oxacilina, isoladamente, apresentou prevalência de 27,5%.

O espectro de fenótipos resistentes varia da suscetibilidade a todos os beta-lactâmicos (4,1%) até a resistência a cinco não-beta-lactâmicos (2,4%). Os fenótipos de resistência mais freqüentes entre os organismos hospitalares são multirresistência à ciprofloxacina, eritromicina e clindamicina (47,6%), resistência à ciprofloxacina e eritromicina (13,7%) e multirresistência à ciprofloxacina, eritromicina, clindamicina e gentamicina (8,3%). No que diz respeito aos padrões de resistência bacteriana, observamos elevada prevalência de resistência aos beta-lactâmicos (ampicilina, cefalosporinas e oxacilina), bem como elevadas taxas de resistência à ciprofloxacina, clindamicina e sulfametoxazol. Não foi registrado nenhum caso de resistência à vancomicina no grupo testado (gram-positivos) nem ao imipenem (gram-negativos). As taxas de resistência dupla e múltipla também se mostraram elevadas, muitas acima de 50% (Tabela 4).

As limitações deste estudo incluem aquelas inerentes ao desenho transversal, como ausência de seguimento, análise das prevalências e amostra obtida de forma consecutiva e por conveniência. A amostra pequena do estudo reflete a baixa incidência de infecção de FO em cirurgias arteriais periféricas.

Os achados deste estudo sugerem que a resistência bacteriana é um problema bastante atual e muito prevalente nas cirurgias arteriais periféricas. Da mesma forma, foram identificadas elevadas taxas de multirresistência e padrões de resistência, envolvendo alguns dos principais antimicrobianos utilizados na profilaxia e no tratamento das infecções de FO. Dentre os fatores que poderiam estar associados à infecção por bactéria resistente, apenas o tempo de internação pré-operatório se mostrou significativamente maior neste grupo. O patógeno mais freqüente foi o Staphylococcus aureus, que demonstrou elevadas taxas de resistência. Por outro lado, observamos que a vancomicina e o imipenem continuam sendo as melhores opções terapêuticas para o tratamento dessas infecções. Sugerimos estudos mais amplos, seguimento dos pacientes para melhor avaliação dos fatores associados e dos desfechos desses pacientes.

 

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Correspondência:
Eduardo Lichtenfels
Rua Fabrício Pilar, 179/502
90450-040 - Porto Alegre, RS
Tel.: (51) 3325.5379
Email: elichtenfels@uol.com.br

Artigo submetido em 29.06.08, aceito em 30.07.08.

 

 

Este estudo foi realizado no Programa de Pós-Graduação em Patologia, Departamento de Microbiologia e Parasitologia, UFCSPA, Porto Alegre, RS, e no Serviço de Cirurgia Vascular, CHSCPA, Porto Alegre, RS.
Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do CHSCPA.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

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