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Revista Dor

Print version ISSN 1806-0013On-line version ISSN 2317-6393

Rev. dor vol.17 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2016

http://dx.doi.org/10.5935/1806-0013.20160089 

ARTIGOS ORIGINAIS

Prevalência de dor crônica autorreferida e intercorrências na saúde dos idosos

Ezequiel Vitório Lini1 

Camila Tomicki2 

Rodrigo Britto Giacomazzi1 

Marcos Paulo Dellani3 

Marlene Doring4 

Marilene Rodrigues Portella4 

1Universidade de Passo Fundo, Departamento de Fisioterapia, Passo Fundo, RS, Brasil.

2Universidade Federal de Santa Catarina, Departamento de Educação Física, Florianópolis, SC, Brasil.

3Instituto de Desenvolvimento do Alto Uruguai, Getúlio Vargas, RS, Brasil.

4Universidade de Passo Fundo, Programa em Envelhecimento Humano, Passo Fundo, RS, Brasil.


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A dor crônica é um problema de saúde pública que provoca prejuízos pessoais e sociais. O objetivo deste estudo foi identificar a prevalência de dor crônica e a repercussão na saúde dos idosos.

MÉTODOS:

Realizou-se um estudo transversal de base populacional com 416 idosos residentes em município no Sul do Brasil. Coletaram-se os dados por inquérito domiciliar com o questionário da pesquisa Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento. Consideraram-se como variável dependente a dor crônica; e independente as características sócio-demográficas e as relacionadas às condições de saúde. Realizou-se análise descritiva e inferencial dos dados. Na associação entre as variáveis categóricas, utilizaram-se os testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher, com nível significativo de 5%. Na análise bruta e ajustada, foi utilizado o modelo de regressão logística.

RESULTADOS:

A prevalência de dor crônica foi de 54,7%, em sua maioria mulheres (64,8%). Entre os idosos com dor crônica, 58,6% classificaram sua saúde como regular, ruim ou muito ruim, 53,3% não praticavam atividade física, 19,8% apontaram dificuldades para atividades básicas de vida diária e 82,5% referiram dor nos membros inferiores e 74,8% na região lombar (p<0,001).

CONCLUSÃO:

Medidas de redução da dor crônica no idoso devem ser priorizadas, em especial pelos serviços de atenção primária à saúde, por se tratar de um problema de saúde pública multidimensional e complexo.

Descritores: Atenção primária à saúde; Dor; Envelhecimento; Saúde do idoso; Serviços de saúde

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Chronic pain is a public health problem eliciting personal and social losses. This study aimed at identifying the prevalence of chronic pain and its repercussions in the health of the elderly.

METHODS:

This was a transversal, population-based study with 416 elderly living in a city to the South of Brazil. Data were collected by home interviews with the Health, Wellbeing and Aging research questionnaire. Chronic pain was considered dependent variable and socio-demographic and health condition characteristics were considered independent variables. Descriptive and inferential data analysis was carried out. Pearson Chi-square and Fisher Exact tests were used for the association between categorical variables, with significance level of 5%. Logistic regression model was used for raw and adjusted analysis.

RESULTS:

Chronic pain prevalence was 54.7%, mostly in females (64.8%). Among the elderly with chronic pain, 58.6% have classified their health as regular, poor or very poor, 53.3% did not practice physical activities, 19.8% have mentioned difficulties to perform basic daily life activities and 82.5% have referred pain in lower limbs and 74.8% in lumbar region (p<0.001).

CONCLUSION:

Measures to decrease chronic pain in the elderly should be priority, especially in primary health attention services, because this is a multidimensional and complex public health problem.

Keywords: Aging; Health of the elderly; Health services; Pain; Primary health attention

INTRODUÇÃO

No Brasil, a população passa por um rápido processo de envelhecimento, devido à significativa redução da taxa de fecundidade, mortalidade e melhoria das condições gerais de vida, o que se expressa no aumento da expectativa média de vida e da longevidade1.

Esse fenômeno muitas vezes, é acompanhado pela alta incidência de doenças crônicas e degenerativas. Como consequência surgem os déficits funcionais, elevada dependência e instalação de processos dolorosos2,3.

A dor é definida pela International Association for Study of Pain (IASP), como uma experiência sensorial e emocional desagradável, manifestada diante de lesões teciduais, reais ou potenciais. A dor é subjetiva e cada indivíduo determina sua intensidade com base nas experiências prévias e nos fatores socioculturais e/ou ambientais4. A duração determina a tipificação, isto é, dor aguda é aquela que permanece no máximo dias ou semanas, enquanto a dor crônica ultrapassa o período de três meses5.

Considerada um desafio de saúde pública, a dor crônica atinge importante parcela da população idosa, com prejuízos percebidos tanto de ordem pessoal quanto econômica que comprometem a qualidade de vida (QV)6,7. A dor está entre os principais fatores que podem interferir na QV do idoso, pois limita suas atividades, aumenta a agitação, o risco para estresse e o isolamento social8.

Estima-se que 7 a 40% da população mundial sofra de dor crônica9,10. A Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (2014) aponta que 30% da população sofrem com quadros de dor crônica. Estudos brasileiros realizados com idosos residentes na comunidade corroboram a alta prevalência de dor crônica, estimada em cerca de 30%9,11-13. Diante desse contexto, objetivou-se identificar a prevalência de dor crônica e a repercussão na saúde dos idosos.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal de base populacional com idosos residentes em um município de pequeno porte no Sul do Brasil. Para a identificação e localização da população do estudo utilizou-se o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) da Secretaria de Saúde do município para o ano de 2011. Para o cálculo amostral o erro aceitável adotado foi de 0,05 e intervalo de confiança de 95%. Adicionou-se 5% ao total para compensar possíveis perdas (não elegibilidade, recusas, entre outras). A amostra totalizou 416 idosos. Inicialmente foram listados por zonas de residência e gênero e posteriormente selecionados por amostragem aleatória mantendo as proporções por gênero em cada setor.

Os critérios de inclusão foram: residir há pelo menos seis meses no território do município; possuir no ato da entrevista condições cognitivas para responder ao questionário e/ou a presença de um familiar ou cuidador para auxiliar ou efetuar as respostas. Consideraram-se como perdas, os indivíduos que não foram localizados após três tentativas; mudança de residência para outro município; óbito no período da coleta; indivíduos elegíveis que se recusaram a participar. Coletaram-se os dados no primeiro semestre de 2011, por meio de inquérito domiciliar, utilizando-se o questionário da Pesquisa Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento (SABE). Neste artigo analisaram-se as seções A (informações pessoais e familiares), D (condições de saúde e hábito de vida) e a seção E (avaliação funcional).

Considerou-se como variável dependente a relacionada à presença ou não de dor crônica (presença de dor há mais de três meses, contínua, ou episódios dessa dor pelo menos uma vez por mês) e independentes as relacionadas às características sócio-demográficas e às condições de saúde.

Análise estatística

Realizou-se análise descritiva e bivariada dos dados. Para verificar a associação entre as variáveis categóricas, foram aplicados os testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher e para análise bruta e ajustada o modelo de regressão logística, com medidas de efeito expressas em odds ratio. Os dados foram analisados para um nível significativo de 5%. Para entrada no modelo múltiplo foram consideradas as variáveis com p≤0,20.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo parecer Nº 017/2011, CAAE nº 0281.0.398.000.11.

RESULTADOS

Participaram do estudo 416 pessoas com idade ≥60 anos. Destas, a maioria eram mulheres (56,7%), com idade média de 69±7,6 anos. A prevalência de dor crônica foi de 54,7%, em sua maioria mulheres (64,8%) (p<0,001). Residiam na zona urbana 66,5% dos idosos. Não houve diferença significativa da presença de dor crônica por zonas de moradia, seja urbana ou rural.

Dentre os entrevistados, os casados foram maioria (66,5%), no entanto, a situação conjugal não interferiu na distribuição da queixa de dor crônica, assim como o fato de residir sozinho ou acompanhado. Dos idosos com renda acima de três salários, 29,8% não apresentavam dor crônica, enquanto que 17,7% referiram dor (p=0,042). Dos idosos que trabalhavam, 23,8% não apresentavam dor, 11,4% sim (p=0,001). Saber ler e escrever não mostrou diferença significativa na distribuição de dor crônica autorreferida (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição dos idosos quanto às variáveis sócio-demográficas e dor autorreferida, Estação (RS), Brasil (n=416) 

Variáveis Dor crônica Valor de p
Não Sim
n % n %
Gênero
Masculino 100 52,9 80 35,2 <0,001
Feminino 89 47,1 147 64,8
Faixa etária (anos)
60 - 69 103 54,5 107 47,1 0,092
70 -79 70 37,0 86 37,9
80 ou mais 16 8,5 34 15,0
Zona de moradia
Urbana 128 67,7 148 65,2 0,803
Rural 29 15,4 35 15,4
Mista 32 16,9 44 19,4
Situação conjugal
Casado 141 75,0 164 72,2 0,098
Viúvo 33 17,6 56 24,7
Solteiro 8 4,3 3 1,3
Separado 6 3,2 4 1,8
Reside sozinho
Não 164 86,8 189 83,3 0,320
Sim 25 13,2 38 16,7
Renda mensal total
Não possui 10 5,3 20 8,8 0,034
Até 1 salário min 57 30,2 85 37,4
1 a 2 salários min 65 34,4 82 36,1
3 a 5 salários min 51 27,0 36 15,9
+ de 5 salários 6 3,2 4 1,8
Trabalha atualmente
Não 144 76,2 201 88,6 0,001
Sim 45 23,8 26 11,4
Sabe ler e escrever
Sim 170 89,9 195 85,9 0,211
Não 19 10,1 32 14,1

Entre os idosos sem dor crônica, 78,7% autoavaliaram sua saúde como muito boa e boa, naqueles com dor, 58,6% classificaram sua saúde como regular, ruim ou muito ruim (p<0,001). Ao compararem sua condição de saúde atual com um ano atrás, 40,5% dos idosos consideraram sua saúde pior (p<0,001). Relataram não praticar atividade física 53,3% dos idosos com dor e 31,4% dos que não têm dor (p<0,001). Dos idosos com dor crônica, 19,8% apontaram dificuldades para atividades básicas de vida diária, enquanto 3,7% sem dor crônica apresentaram dependência. (p<0,001) (Tabela 2).

Tabela 2 Distribuição dos idosos quanto às variáveis de saúde e dor crônica autorreferida, Estação (RS), Brasil (n=416) 

Variáveis Dor crônica Valor
de p
Não Sim
n % n %
Autoavaliação da saúde
Muito boa/boa 149 78,8 94 41,4 <0,001
Regular/ruim/muito ruim 40 21,2 133 58,6
Comparação da saúde há 1 ano
Igual 127 67,2 105 46,3 <0,001
Melhor 46 24,3 30 13,2
Pior 16 8,5 92 40,5
Atividade física
Sim 129 68,2 106 46,7 <0,001
Não 60 31,8 121 53,3
ABVD
Sem dificuldade 182 96,3 182 80,2 <0,001
Com dificuldade 7 3,7 45 19,8

ABVD = atividades básicas de vida diária.

A presença de dor contínua há mais de três meses foi referida por 54,7% dos idosos. Quanto à localização da dor, 82,5% referiram nos membros inferiores; 74,8%, na região lombar; 55,8% nos membros superiores; 32,3% no pescoço; 31,3% na cabeça; 19% no abdômen e 11,9% no tórax. A dor crônica dificulta principalmente o andar (70,9%), o sono (13,7%), o cuidar de si mesmo (3,5%), além de interferir no humor, apetite e/ou lazer (11,9%).

A análise ajustada revelou associações significativas entre a presença de dor crônica e as variáveis sexo (OR=1,76), autopercepção de saúde (OR=4,16) e dependência para as atividades básicas de vida diária (ABVD) (OR=3,48) (Tabela 3).

Tabela 3 Análise bruta e ajustada da dor crônica autorreferida pelos idosos, Estação/RS – Brasil 

Variáveis OR*(IC95%) Valor de p OR** (IC95%) Valor de p
Gênero
Masculino 1,00 1,00
Feminino 2,06 (1,38-3,08) 0,000 1,76 (1,14-2,69) 0,010
Autopercepção da saúde
Muito boa/boa 1,00 1,00
Regular/ruim 5,27 (3,28-8,46) 0,000 4,16 (2,64-6,56) 0,000
Autopercepção da saúde comparada há 1 ano
Melhor 1,00
Igual 1,26 (0,74-2,15) 0,378
Pior 8,81 (3,95-19,64) 0,000
Trabalho atual
Sim 1,00
Não 2,41 (1,41-4,13) 0,001
ABVD
Independente 1,00 1,00
Dependente 6,43 (2,75-15,02) 0,000 3,48 (1,46-8,29) 0,005
Atividade Física
Sim 1,00
Não 2,45 (1,62-3,71) 0,000

*OR = Odds Ratio bruto estimado por regressão logística univariada;

**OR: Odds Ratio ajustado calculado por regressão logística multivariada; ABVD = atividades básicas de vida diária.

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos neste estudo mostraram expressiva proporção de idosos com dor autorreferida com duração maior que três meses. A dor crônica torna-se preocupante no idoso, pois refletem negativamente em sua segurança, autonomia e independência, limitando suas ABVD ou a interação social, com prejuízo direto na QV14. Estudo realizado em São Paulo15 encontrou menor proporção (29,7%) de idosos com dor, porém, os autores consideraram dor crônica aquela com duração mínima de 6 meses.

A dor crônica foi mais frequente em mulheres. Existem indícios de que a sensação de dor em mulheres e homens é diferente. Estudos mostraram que as mulheres apresentam maior percepção dolorosa por diferenças nos mecanismos de controle, sejam excitatórios ou inibitórios16,17. Fatores genéticos, psicológicos e culturais também devem ser considerados5. Do mesmo modo, um estudo de revisão16 aponta que as mulheres apresentam limiar de dor menor do que os homens diante de estímulos nociceptivos. Esses resultados estão de acordo com estudos brasileiros18,19 e se assemelham a investigação realizada em Portugal20.

Quanto ao local da dor crônica, os resultados do estudo indicaram maior prevalência nos membros inferiores, seguidos da região lombar e membros superiores. Parece razoável admitir a presença de dor nessas regiões, visto que se trata de sintomas comuns às doenças crônicas relacionadas ao sistema locomotor, condição comum na população idosa. Do mesmo modo, estudos realizados21 apontaram os membros inferiores e a região lombar como principais locais acometidos pela dor em idosos.

Ainda, os resultados deste estudo mostraram associação entre dor crônica e prática de atividades físicas. O fator preponderante na dificuldade em realizar atividades físicas é justamente a localização da dor, visto que atinge primariamente os membros inferiores, superiores, coluna lombar e cervical22. A dor crônica dificulta a movimentação, restringe a amplitude de movimento e consequentemente torna-se uma barreira à prática de atividade física15,22,23.

Houve referência de comprometimento das ABVD quando os idosos apresentavam dor crônica. Esses resultados se contrapõem aos referidos no estudo24, no qual os autores não encontraram diferenças significativas no desempenho das ABVD, porém utilizando diferente instrumento, o Older American Resources and Services, para avaliação dos graus de dependência.

Estudos internacionais indicaram que a presença da dor interfere na capacidade funcional dos idosos25-28. Os presentes resultados corroboram outro estudo de base populacional realizado no contexto brasileiro que apontou a dor de idosos na comunidade como sendo um agravo determinante de incapacidade15.

A maioria dos idosos com dor considerou sua saúde como regular, ruim ou muito ruim. A dor é referida como um dos determinantes para uma autoavaliação negativa da saúde no segmento idosos29,30. A presença de quadro álgico crônico direciona para uma pior percepção de saúde. Há indícios de que as pessoas costumam definir sua saúde como ruim ou muito ruim quando existe a presença de comorbidades ou agravos, o que ocorre também na presença da dor31. A dor crônica interfere ainda no bem estar e na QV do indivíduo, seja idoso ou não30,32.

CONCLUSÃO

Verificou-se, portanto, que a prevalência de dor crônica entre os idosos foi elevada, destacando o gênero feminino. A presença dessa queixa afeta direta e negativamente a autoavaliação de saúde, e compromete a funcionalidade para a realização das ABVD.

Fontes de fomento: não há.

REFERÊNCIAS

1 Queiroz MF, Barbosa MH, Lemos RC, Ribeiro SB, Ribeiro JB, Andrade EV, et al. Qualidade de vida de portadores de dor crônica atendidos em clínica multiprofissional. Rev Enferm Atenção Saúde. 2012;1(1):30-43. [ Links ]

2 Ferreira GD, Silva MC, Rombaldi AJ, Wrege ED, Siqueira FV, Hallal PC. Prevalência de dor nas costas e fatores associados em adultos do Sul do Brasil: estudo de base populacional. Rev Bras Fisioter. 2011;15(1):31-6. [ Links ]

3 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). 2012. Contas Nacionais: Conta-Satélite de Saúde 2007-2009. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/economia/economia_saude/css_2007_2009/. Acesso em 22/11/2014. [ Links ]

4 Dellaroza MS, Furuya RK, Cabrera MA, Matsuo T, Trelha C, Yamada KN, et al. [Characterization of chronic pain and analgesic approaches among community-dwelling elderly]. Rev Assoc Med Bras. 2008;54(1):36-41. Portuguese. [ Links ]

5 Castro MM, Quarantini LC, Daltro C, Pires-Caldas M, Koenen KC, Kraychete DC, et al. Comorbidade de sintomas ansiosos e depressivos em pacientes com dor crônica e o impacto sobre a qualidade de vida. Rev Psiquiatr Clín. 2011;38(4):126-9. [ Links ]

6 Hecke OV, Torrance N, Smith BH. Chronic pain epidemiology and its clinical relevance. Br J Anaesth. 2013;111(1):13-8. [ Links ]

7 Silveira MM, Pasqualotti A, Colussi EL. Prevalência de dor crônica em adultos e idosos. Rev Bras Cien Saúde. 2012;10(31):39-44. [ Links ]

8 Andrade FA, Pereira LV, Sousa FA. [Pain measurement in the elderly: a review]. Rev Lat Am Enfermagem. 2006;14(2):271-6. Portuguese. [ Links ]

9 Lima MG, Barros MB, César CL, Goldbaum M, Carandina L, Ciconelli RM. Impact of chronic disease on quality of life among the elderly in the state of São Paulo, Brazil: a population-based study. Rev Panam Salud Publica. 2009;25(4):314-21. [ Links ]

10 Palmeira CC, Ashmawi HA, Posso Ide P. [Sex and pain perception and analgesia]. Rev Bras Anestesiol. 2011;61(6):814-28. English, Multiple languages. [ Links ]

11 Dellaroza MS, Pimenta CA. Impacto da dor crônica nas atividades de vida diária de idosos da comunidade. Ciênc Cuid Saúde. 2012;11(Suppl):S235-42. [ Links ]

12 Perelman J, Fernandes A, Mateus C. Gender disparities in health and healthcare: results from the Portuguese National Health Interview Survey. Cad Saude Publica. 2012;28(12):2339-48. [ Links ]

13 Cunha LL, Mayrink WC. Influência da dor crônica na qualidade de vida em idosos. Rev Dor. 2011;12(2):120-4. [ Links ]

14 Campolina AG, Dini PS, Ciconelli RM. Impacto da doença crônica na qualidade de vida de idosos da comunidade em São Paulo (SP, Brasil). Ciênc Saúde Colet. 2011;16(6):2919-25. [ Links ]

15 Panazzolo D, Trelha CS, Dellaroza MS, Cabrera MA, Souza R. Dor crônica em idosos moradores do Conjunto Cabo Frio, Cidade de Londrina/PR. Rev Dor. 2007;8(3):1047-51. [ Links ]

16 Maraschin R, Vieira PS, Leguisamo CP, Dal'Vesco F, Santi JP. Dor lombar crônica e dor nos membros inferiores em idosas: etiologia em revisão. Fisioter Mov. 2010;23(4):627-39. [ Links ]

17 Eggermont LH, Bean JF, Guralnik JM, Leveille SG. Comparing pain severity versus pain location in the MOBILE Boston study: chronic pain and lower extremity function. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009;64(7):763-70. [ Links ]

18 Dellaroza MS, Pimenta C, Matsuo T. [Prevalence and characterization of chronic pain among the elderly living in the community]. Cad Saude Publica. 2007;23(5):1151-60. Portuguese. [ Links ]

19 Fernandes MG, Souto MC, Costa SF, Fernandes BM. Qualificadores sócio-demográficos, condições de saúde e utilização de serviços por idosos atendidos na atenção primária. R Bras Ci Saúde. 2009;13(2):13-20. [ Links ]

20 Miró J, Paredes S, Rull M, Queral R, Miralles R, Nieto R, et al. Pain in older adults: a prevalence study in the Mediterranean region of Catalonia. Eur J Pain. 2007;11(1):83-92. [ Links ]

21 Rudy TE, Weiner DK, Lieber SJ, Slaboda J, Boston JR. The impact of chronic low back pain on older adults: a comparative study of patients and controls. Pain. 2007;131(3):293-301. [ Links ]

22 Sá K, Baptista AF, Matos MA, Lessa I. [Prevalence of chronic pain and associated factors in the population of Salvador, Bahia]. Rev Saude Publica. 2009;43(4):622-30. English, Portuguese. [ Links ]

23 Reis LA, Torres GV. Influência da dor crônica na capacidade funcional de idosos institucionalizados. Rev Bras Enferm. 2011;64(2):274-80. [ Links ]

24 Fisbain DA, Lewis JE, Cole B, Cutler RB, Rosomoff HL, Rosomoff RS. Variables associated with current smoking status in chronic pain patients. Pain Med. 2007;8(4):301-11. [ Links ]

25 Krug RR, Lopes MA, Mazo GZ, Marchesan M. Pain impairs the practice of regular physical activities in the perception of longevous women. Rev Dor. 2013;14(3):192-5. [ Links ]

26 Santos AM, Burti JS, Lopes JB, Sczufca M, Marques AP, Pereira RM. Prevalence of fibromyalgia and chronic widespread pain in community-dwelling elderly subjects living in São Paulo, Brazil. Maturitis. 2010;67(3):251-5. [ Links ]

27 Covinsky KE, Lindquist K, Dunlop DD, Yelin E. Pain, functional limitations, and aging. J Am Geriatr Soc. 2009;57(9):1556-61. [ Links ]

28 International Association for Study of Pain (IASP). Consensus development conference statement: the integrated approach to the management of pain. J Accid Emerg Med. 1994;6(3):291-2. [ Links ]

29 Celich KL, Galon C. Dor crônica em idosos e sua influência nas atividades da vida diária e convívio social. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2009;12(3):345-59. [ Links ]

30 Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED). 2014. Um alerta chamado "dor". Disponível em: http://www.dor.org.br Acesso em 10/10/2014. [ Links ]

31 Dellaroza MS, Pimenta CA, Duarte YA, Lebrão ML. [Chronic pain among elderly residents in São Paulo, Brazil: prevalence, characteristics, and Association with functional capacity and mobility (SABE Study)]. Cad Saude Publica. 2013;29(2):325-34. Portuguese. [ Links ]

32 Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet. 2011;377(9781):1949-61. [ Links ]

Recebido: 17 de Julho de 2016; Aceito: 27 de Outubro de 2016

Endereço para correspondência: Universidade de Passo Fundo - Divisão de TI, BR 285 - São José 99052-900 Passo Fundo, RS, Brasil. E-mail: ezequielfisio@yahoo.com.br

Conflito de interesses: não há

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