Tratamento agressivo com retalho muscular e/ou omentopexia nas infecções do esterno e mediastino anterior em pós-operatório de esternotomia

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate the impact of an aggressive treatment approach using muscle flaps or omentopexy in infections of the sternum and anterior mediastinum following sternotomy on mortality, as compared to that of a conservative treatment approach. METHODS: Data were collected prior to, during and after the surgical procedures. Group A (n = 44) included patients submitted to conservative treatment-debridement together with resuture or continuous irrigation with polyvinylpyrrolidone-iodine solutions, or even with second-intention wound healing (retrospective data). Group B (n = 9) included patients in whom infection was not resolved with conservative treatment, and who therefore underwent aggressive treatment (intermediate phase). Group C (n = 28) included patients primarily submitted to aggressive treatment (prospective data). RESULTS: Postoperative hospital stays were shorter in the patients submitted to aggressive treatment (p < 0.046). There were 7 deaths in group A, 1 in group B, and 2 in group C. However, the classical level of significance of α = 0.05 was not reached. CONCLUSION: Aggressive treatment also proved to be effective when the infection was not resolved with conservative treatment. These findings demonstrate that the proposed treatment provides excellent results.

Surgical flaps; Osteomyelitis; Mediastinitis; Thoracic surgery

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento agressivo com retalho muscular e/ou omentopexia nas infecções do esterno e mediastino anterior em pós-operatório de esternotomia^*

Alexandre Heitor Moreschi^I; Amarilio Vieira de Macedo Neto^II; Gilberto Venossi Barbosa^III; Mauricio Guidi Saueressig^I

^ICirurgião Torácico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil

^IIProfessor Adjunto do Serviço de Cirurgia Torácica. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil

^IIIChefe do Serviço de Cirurgia Cardíaca. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o impacto do tratamento agressivo com retalho muscular e/ou omentopexia nas infecções do esterno e mediastino anterior em pós-operatório de esternotomia sobre a mortalidade, comparando-o ao do tratamento conservador.

MÉTODOS: Foram coletados dados pré-, trans- e pós-operatórios. O grupo A (n = 44) incluiu pacientes submetidos ao tratamento conservador-desbridamento associado a ressutura e/ou a irrigação contínua com solução de polivinilpirrolidona-iodo, ou ainda a cicatrização por segunda intenção (dados retrospectivos). O grupo B (n = 9) incluiu pacientes nos quais não houve resolução da infecção com o tratamento conservador e que, por isso, foram submetidos ao tratamento agressivo (fase intermediária). O grupo C (n = 28) incluiu pacientes submetidos primariamente ao tratamento agressivo (dados prospectivos).

RESULTADOS: Identificou-se menor tempo de internação pós-operatória nos pacientes submetidos ao tratamento agressivo (p < 0,046). Houve 7 óbitos no grupo A, 1 no grupo B e 2 no grupo C. Entretanto, o nível de significância clássico de α = 0,05 não foi atingido.

CONCLUSÕES: O tratamento agressivo mostrou-se também adequado para aquelas infecções em que o tratamento conservador não foi resolutivo. Esses achados demonstram que o tratamento proposto tem excelentes resultados.

Descritores: Retalhos cirúrgicos; Osteomielite; Mediastinite; Cirurgia torácica.

Introdução

A mediastinite supurativa pós-esternotomia é uma complicação gravíssima da cirurgia cardíaca aberta, ocorrendo entre 0,4 e 5% dos casos.^(1,2) A incidência média nas maiores revisões recentes fica em torno de 1%.^(2-4) A reoperação para desbridamento e drenagem é a regra, acompanhada de prolongada hospitalização para antibioticoterapia e repetidas intervenções cirúrgicas. A mortalidade é significativa, atingindo até 40% em diferentes séries.⁽¹⁾

Costuma-se postular que as infecções mediastinais pós-esternotomia começam em uma área limitada do esterno, na forma de osteomielite, com mínimo ou nenhum sinal externo de infecção.^(5,6) A deiscência do esterno ocorre em poucos dias como conseqüência da infecção. Uns acreditam que a instabilidade do esterno, acompanhada de quebra da barreira cutânea, permitiria a entrada de bactérias em camadas mais profundas. Outros destacam que a patogênese da mediastinite decorreria de inadequada drenagem mediastinal, levando ao surgimento de uma coleção retroesternal-espaço morto-que agiria como meio de cultura para o crescimento bacteriano.⁽²⁾

A idéia de que a obliteração desse espaço morto retroesternal é um dos pré-requisitos mais importantes para o sucesso do tratamento cirúrgico da mediastinite pós-esternotomia é bastante destacada.^(2,7-9)

Numerosos estudos retrospectivos e prospectivos têm apontado múltiplas variáveis como fatores de risco para a infecção pós-esternotomia mediana, sendo freqüente a discordância entre eles. Os dados conflituosos podem ser atribuídos primordialmente à ausência de uniformidade nas definições adotadas, pois as complicações de uma esternotomia mediana variam desde deiscência estéril até mediastinite supurativa com osteomielite e sepse generalizada. Erroneamente, os termos osteomielite do esterno e mediastinite têm sido usados como sinônimos ao se tentar caracterizar a infecção profunda da ferida esternal.^(2,10)

Até 1963, as infecções pós-esternotomias eram geralmente tratadas mediante desbridamento e ferida aberta; entretanto, a completa cicatrização levava às vezes 6 meses, e, em muitos casos, eram necessários 2 ou mais desbridamentos subseqüentes.⁽¹¹⁾ Altas taxas de complicações graves, como hemorragia de vasos mediastinais expostos, e mortalidade de até 45% foram relatadas.⁽¹²⁾

Naquela época, alguns autores⁽¹³⁾ descreveram a técnica de irrigação fechada do mediastino por cateter com soluções antibióticas, associada ao desbridamento e ressutura do esterno; técnica que ainda hoje é utilizada.⁽¹²⁾ Essa técnica reduziu a mortalidade para 20%; entretanto, foram freqüentes as reintervenções para ressecção de trajetos fistulosos e áreas de costocondrite.^(14,15) Estudos identificaram crescimento excessivo de fungos, particularmente do gênero Candida,⁽¹⁶⁾ motivo pelo qual preconizou-se o uso de soluções diluídas de polivinilpirrolidona-iodo, que é bactericida, fungicida e de baixa toxicidade.

A primeira alternativa à irrigação fechada do mediastino foi descrita em 1976, quando se associou a transposição do grande omento ao desbridamento do osso e das cartilagens, e outros aderiram à técnica com resultados favoráveis.^(7,8,17,18)

Um autor,⁽⁸⁾ em 1980, ampliou esse conceito e relatou sua experiência inicial com retalhos musculares no tratamento de esternotomias infectadas-56% não responderam adequadamente ao tratamento com irrigação mediastinal fechada. A morbidade foi significantemente reduzida, e a mortalidade decresceu concomitantemente à diminuição do tempo de internação.

Nos anos seguintes, foram introduzidos, como alternativa ou como associação, numerosos retalhos musculares pediculados para o tratamento de infecções complexas do esterno, incluindo o peitoral maior, o reto abdominal e o grande dorsal.^(9,17-21)

Um tratamento agressivo precoce tem sido preconizado por vários autores. Credita-se ao diagnóstico antecipado um papel chave para o sucesso terapêutico nessa grave complicação infecciosa em pós-operatório de esternotomia.^(2,9,21)

O objetivo deste trabalho foi avaliar o impacto do tratamento agressivo com retalho muscular e/ou omentopexia nas infecções do esterno e mediastino anterior em pós-operatório de cirurgia cardíaca sobre a mortalidade, assim como suas implicações em termos de permanência hospitalar, comparando-o ao do tratamento conservador (dados retrospectivos). Além disso, buscou-se avaliar a resolubilidade do tratamento agressivo em pacientes cujo tratamento conservador não foi adequado.

Métodos

No Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), entre julho de 1987 e julho de 2000, foram cadastrados integralmente os pacientes que tiveram infecção pós-esternotomia em cirurgia cardíaca, seja mediastinite, seja mediastinite associada a osteomielite de esterno. Um total de 2.648 esternotomias medianas foram efetuadas, e houve 81 casos de mediastinite (3,05%).

O grupo A (n = 44) incluiu os pacientes da fase retrospectiva (julho de 1987 a dezembro de 1994), na qual os procedimentos preconizados foram mediastinotomia exploradora associada a curetagem do osso esterno e/ou desbridamento de tecido necrótico com cicatrização por segunda intenção (ferida aberta) ou ressutura do esterno com instalação de lavagem contínua do mediastino com solução de polivinilpirrolidona-iodo. Dos 44 pacientes, 12 necessitaram reintervenção com novo desbridamento.

O grupo B (n = 9) incluiu os pacientes da fase prospectiva inicial, na qual o tratamento agressivo, com retalho muscular e/ou omentopexia, era efetuado após pelo menos uma intervenção prévia de desbridamento e curetagem.

O grupo C (n = 28) caracterizou-se pelo tratamento agressivo primário em seguimento ao diagnóstico de infecção do esterno ou mediastinite.

Este estudo considerou as infecções tipo 2B, conforme a classificação de El Oakley & Wright,⁽²⁾ significando evidência clínica ou microbiológica de infecção dos tecidos pré-esternais e osteomielite do osso esterno, com ou sem sepse mediastinal, com ou sem instabilidade óssea e com infecção do espaço retroesternal.

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do HCPA e contemplou as seguintes informações:

1) dados relativos ao paciente: idade, sexo, doença cardiovascular e fatores de risco, como doença pulmonar obstrutiva crônica, uso crônico de imunossupressores, história de esternotomia prévia, obesidade (fase prospectiva) e piúria (fase prospectiva)

2) dados relativos à cirurgia cardíaca: patologia cardíaca envolvida, antibioticoprofilaxia, tempo de internação pré-operatória, tempo de cirurgia, tempo de circulação extracorpórea, uso de artéria torácica interna, necessidade de balão intra-aórtico (fase prospectiva), necessidade de reoperação, duração da ventilação mecânica (dias), transfusões de produtos derivados do sangue (fase prospectiva) e massagem cardíaca externa no período pós-operatório (fase prospectiva)

3) dados relativos à infecção: tempo entre a cirurgia principal e o diagnóstico de infecção, diagnóstico microbiológico e infecções associadas

4) dados relativos ao tratamento da complicação: cirurgia(s) realizada(s), antibióticos utilizados, tempo de internação pós-operatória, complicações e mortalidade

Definiu-se como mortalidade quando o óbito foi diretamente relacionado com a infecção da ferida esternal, ou quando este ocorreu no período de 30 dias após a reconstrução. As complicações a serem consideradas foram: broncopneumonia, insuficiência renal aguda (IRA), infecção do trato urinário, síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA), derrame pleural complicado, sangramento e área de osteocondrite com trajeto fistuloso. Seroma, hematoma, desvascularização parcial ou total do retalho, deiscência da ferida, hérnia abdominal e infecção de parede abdominal foram considerados para os grupos B e C, pois são inerentes às técnicas empregadas.

A secreção purulenta ou fibrino-purulenta foi coletada para culturas. As áreas de necrose ou de infecção óssea foram totalmente ressecadas. Muitas vezes, na presença de esterno muito comprometido, optou-se por seccionar o mesmo com serra (ressecção do esterno parcial ou mesmo total). A pesquisa de recessos ou trajetos fistulosos foi obsessivamente realizada.

O tratamento agressivo envolveu a rotação uni ou bilateral do músculo peitoral maior, sendo que a desinserção da porção umeral era realizada em apenas um dos lados. Já o omento era trazido ao tórax, preferencialmente com os dois pedículos de vascularização preservados.

Os retalhos de músculo peitoral foram liberados da inserção umeral sem a realização de contra-incisão, e preservava-se sua vascularização por ramos da artéria tóraco-acromial. Rotava-se então o retalho muscular para bloquear o defeito do esterno, fixando-o ao resto do esterno viável ou aos músculos intercostais. As bordas do esterno não foram reaproximadas, e drenos de sucção foram instalados quando necessários para obliterar o espaço morto.

A omentopexia foi realizada por meio de incisão mediana supra-umbilical, a qual não se comunicava com a incisão prévia. O omento foi então transposto para o mediastino anterior através de um túnel criado na face anterior do músculo diafragma. Este era posicionado de modo a preencher todo o espaço morto, inclusive pequenos recessos, e fixado. A fixação do omento ao diafragma e a aponeurose do músculo reto abdominal foram realizadas para prevenir herniação.

Após receberem alta hospitalar, os pacientes foram acompanhados nos ambulatórios dos Serviços de Cirurgia Torácica e de Cardiologia do HCPA, com revisões semanais no primeiro mês, mensais até completar o primeiro ano e, a seguir, semestrais.

Inicialmente, as variáveis quantitativas foram descritas utilizando-se medidas de tendência central (média e mediana) e medidas de dispersão (desvio padrão e 25 e 75 percentis). As variáveis qualitativas foram descritas utilizando-se percentuais. Os grupos de intervenção (A, B e C) foram comparados com relação a essas variáveis.

As variáveis quantitativas foram comparadas utilizando-se a técnica de análise de variância (ANOVA), com localização de diferenças pelo teste de Tukey. Na comparação das variáveis com distribuição assimétrica, optou-se pela técnica não paramétrica de Kruskal-Wallis. Na comparação das variáveis qualitativas, utilizaram-se tabelas de contingência, com significância determinada pelo teste do qui-quadrado.

Finalmente, na avaliação da mortalidade, utilizou-se a análise de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier, com significância calculada e determinada pelo teste de log-rank.

O nível de significância adotado neste estudo foi de α = 0,05. Os dados foram processados utilizando o software Statistical Package for the Social Sciences, versão 12.0.

Resultados

Houve uma proporção semelhante de homens e mulheres nos grupos estudados (p = 0,719). A média de idade, em anos, foi de 57,9 no grupo A, de 54,8 no grupo B e de 60,6 no grupo C; com desvios padrão de 11,1; 9,7 e 10,2, respectivamente (p = 0,330).

As patologias cardiovasculares que originaram o tratamento cirúrgico nos grupos estudados estão listadas na Tabela 1. Observamos um maior número de infecções em cirurgias devido à patologia valvular no grupo A, mas sem diferenças estatisticamente significativas (p = 0,144).

Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto aos seguintes fatores de risco (potenciais fatores de confusão) identificados no período pré-operatório: diabetes (p = 0,8141), endocardite (p = 0,828), obesidade (p = 0,783), piúria (p = 0,565) e doença pulmonar obstrutiva crônica (p = 0,410). Foi constatado que um maior número de pacientes utilizavam corticosteróides cronicamente no grupo C (p = 0,016).

A média do tempo de internação pré-operatória foi menor no grupo C; entretanto, a análise estatística não demonstrou diferenças significativas (p = 0,077). O tempo de cirurgia variou de 180 a 390 min no grupo A, de 198 a 330 min no grupo B e de 240 a 360 min no grupo C, e foi significativamente maior no grupo A (p = 0,042). O tempo de circulação extracorpórea (p = 0,692), o tempo de ventilação mecânica pós-operatória (p = 0,526) e o uso de artéria torácica interna (p = 0,102) não demonstraram interferência significativa.

O tempo entre a realização da cirurgia e o diagnóstico de infecção do esterno e/ou mediastino anterior variou de 3 a 26 dias no grupo A, de 6 a 38 dias no grupo B e de 5 a 45 dias no grupo C (p = 0,237). Na nossa casuística, a maioria das infecções deveu-se ao estafilococo.

A média com o desvio padrão e a mediana com o 25 e 75 percentis do tempo de internação pós-operatória podem ser vistas na Tabela 2. O tempo de internação pós-operatória foi menor no grupo C, e estatisticamente significativo (p = 0,046).

As complicações pós-operatórias nos grupos estudados estão listadas na Tabela 3. Observa-se uma diminuição estatisticamente significativa (p = 0,015) do número de casos de osteomielite no grupo C. Há uma tendência, não significativa, a um menor número de complicações infecciosas de outros órgãos, como broncopneumonia (p = 0,468) ou infecção urinária (p = 0,498), nos grupos B e C, provavelmente em razão de que a ausência do aparato de irrigação proporciona facilidades quanto à mobilização e mesmo o retorno à deambulação. Houve um número significativamente maior de casos de insuficiência renal aguda no grupo C (p = 0,022).

Um paciente do grupo A apresentou hemorragia com tamponamento cardíaco após o desbridamento, sendo necessária a reintervenção com drenagem pericárdica. Um paciente do grupo B e um do grupo C apresentaram hematoma entre o tecido subcutâneo e o retalho muscular, necessitando de reintervenção para sua retirada (p = 0,440).

No grupo C, identificaram-se um caso de necrose/desvascularização do retalho muscular, tratado com desbridamento muscular associado a omentopexia, e um caso de desvascularização do omento, tratado com desbridamento associado a retalho de músculo peitoral.

Os três seromas identificados após a retirada dos drenos foram aspirados. Pequenas deiscências da ferida operatória são às vezes identificadas e tratadas conservadoramente com a troca sistemática de curativos.

O caso de hérnia diafragmática identificado no grupo C ocorreu no 11º mês pós-operatório, quando, durante investigação de um nódulo pulmonar, evidenciaram-se alças de intestino delgado no mediastino anterior.

A mortalidade foi de 15,9% (7 pacientes) no grupo A, de 11,1% (um paciente) no grupo B e de 7,14% (2 pacientes) no grupo C. Não houve diferenças significativas entre os grupos estudados.

No grupo A, um óbito deveu-se à fibrilação ventricular no 1º dia após o desbridamento. Um paciente que era transplantado renal foi a óbito por complicações da insuficiência renal crônica. Os outros 5 óbitos foram secundários à SARA.

No grupo B, houve um óbito no 21º dia pós-operatório devido à arritmia cardíaca. O óbito ocorrido no 37º dia pós-operatório da ressecção parcial do osso esterno por omentoplastia deveu-se à broncopneumonia associada à IRA e SARA. Entretanto, no momento do óbito, não havia evidências de infecção no osso esterno ou no mediastino anterior. Dos 7 pacientes restantes, 2 seguiram em acompanhamento por 6 meses, e 3 foram acompanhados por 2 anos e 2 foram acompanhados em outro serviço por 1 ano, sem apresentarem quaisquer complicações.

No grupo C, houve 2 óbitos (dentro da definição pré-estabelecida pelo estudo) devido a complicações de insuficiência cardíaca e IRA. Por outro lado, ocorreram 2 óbitos durante a internação para tratamento da infecção, mas após o 30º dia pós-operatório e sem relação direta com a infecção, ambos por complicações da IRA (42º e 73º dias pós-operatórios). Os outros pacientes foram avaliados num período que variou de 2 a 5 anos. Apenas 2 apresentaram, como complicação, granuloma de corpo estranho no tecido celular subcutâneo.

Discussão

O percentual de 3,05% de infecções do esterno e/ou mediastinites é alto se comparado aos relatados em algumas das maiores e mais recentes séries-valores em torno de 1%,^(6,18,22) embora várias outras relatem incidências de até 5%.⁽¹⁾ Houve 10 óbitos hospitalares, perfazendo uma mortalidade de 12,34%, que é inferior aos índices relatados na maioria das séries-valores entre 14 e 47%.^(6,22,23)

A comparação desse índice de mortalidade com o índice de mortalidade quase nulo encontrado no grupo C do presente estudo revela que esta técnica, mesmo agressiva, diminui em muito a mortalidade.^(21,24-26)

Quanto aos fatores de risco, não temos intenção de analisá-los estatisticamente como fator para a infecção, mas sim demonstrar que eles se distribuem homogeneamente nos grupos estudados, de forma que nenhum deles possa ter o poder de alterar significativamente o número de complicações e óbitos nos grupos estudados. Em outras palavras, os fatores de risco são potenciais fatores de confusão que devem ser avaliados. A duração do procedimento cirúrgico inicial é implicada como fator de risco em alguns estudos,⁽⁵⁾ e neste, foi maior no grupo A.

O intuito no tratamento dessas infecções é desbridar todo o tecido avascular e infectado e obliterar o espaço morto. Após desbridamento radical, ou mesmo ressecção parcial ou total do osso esterno, a primeira alternativa para o preenchimento dos dois terços superiores do mediastino é a rotação de um ou ambos os músculos peitorais maiores. Se a inserção umeral é preservada, a inervação também o é, perpetuando sua função e evitando atrofia. Muitas vezes torna-se necessária a desinserção umeral para melhor mobilização, principalmente quando o espaço morto mediastinal é grande.^(9,18,21)

A transposição do músculo reto abdominal requer, preferencialmente, a existência de fluxo nos vasos epigástricos superiores, ou seja, na artéria torácica interna ipsilateral.^(9,18,19,21) Em nosso trabalho, preferimos realizar a cobertura do mediastino inferior, quando necessário, com o omento. O uso do retalho do músculo grande dorsal parece indicado apenas para os casos em que é impossível utilizar os músculos peitorais, os músculos retos abdominais ou o omento.^(9,27)

Também é importante relatar que os retalhos musculares demonstram habilidade para resistir à inoculação bacteriana e controlar a infecção, pois levam um novo aporte de suprimento sangüíneo para uma área infectada e pouco vascularizada; por isso, independentemente do estágio da infecção, ela é igualmente tratada. Especialmente impressionante é sua habilidade em resolver infecções na presença de corpos estranhos, como válvulas, próteses vasculares e fios de sutura.^(15,21,26)

O uso do grande omento para preenchimento do mediastino anterior apresenta as seguintes vantagens: ser um excelente suprimento vascular, ter normalmente grande porte, ter aparente angiogênese e resistência a infecções e facilitar o fechamento primário dos tecidos superficiais com excelente resultado estético.^(7,17,28-30) Dentre as desvantagens citam-se: possível contaminação da cavidade peritoneal, potencial de surgimento de hérnia epigástrica e menor estabilização da parede torácica anterior em comparação aos retalhos musculares. Além disso, a omentoplastia serve como uma alternativa excepcional para casos de falência do tratamento com retalhos musculares.^(9,17,24,30)

Quando a ressecção do esterno é total, é importante remover as cartilagens costais adjacentes na presença de condrite ou sinais de necrose. As cartilagens constituem um dos principais sítios de reinfecção; porém, sua ressecção aumenta substancialmente o espaço morto, o que impõe a realização de cirurgias maiores para o seu preenchimento. Nessas situações, reconstruções com uma variedade de retalhos musculares, muitas vezes associados a omentoplastia, têm sido descritas.^{(8,9,27,29,30)} No presente estudo, foi realizada a associação do retalho muscular do peitoral maior com a omentopexia em 10 dos pacientes dos grupos B e C.

No pós-operatório imediato, não existem evidências de insuficiência ventilatória de origem mecânica secundária à instabilidade da parede torácica em decorrência desse tratamento.^(18,19,21)

No presente estudo, o tempo médio de internação pós-operatória diminuiu de 40,1 dias (tratamento conservador) para 27,4 dias (tratamento agressivo), o que resulta em reabilitação precoce e menor custo hospitalar. Esse dado é comparável aos de outras séries.^{(17,18,21,27,30)}

As complicações verificadas em nosso estudo são aquelas inerentes ao tratamento realizado. No grupo A, no qual o desbridamento associado à granulação por segunda intenção ou à irrigação contínua foi o tratamento, identificamos 6 casos de osteomielite crônica com trajetos fistulosos que necessitaram um ou mais desbridamentos para a resolução do problema. Isso parece ser conseqüência direta da exposição óssea e nos sugere que alguma alternativa de resolução primária da infecção deve ser encontrada.

Um dado que chama a atenção refere-se ao tempo médio de internação após o diagnóstico de infecção: diminuiu de 40,1 dias (tratamento conservador) para 27,4 dias (tratamento agressivo). Esse dado foi estatisticamente significativo (p = 0,046).

O maior achado deste trabalho parece ser relativo à mortalidade secundária ao tratamento agressivo com retalho muscular e/ou omentopexia nas infecções do esterno e mediastino anterior. A mortalidade encontrada nos grupos B (11,1%) e C (7,14%) foi inferior à encontrada no grupo A (15,9%). No entanto, o nível de significância clássico de α = 0,05 não foi atingido.

Este estudo não foi randomizado, o que representa viés nos dados apresentados, mas não inviabiliza os resultados listados.

Recebido para publicação em 20/9/2007

Aprovado, após revisão, em 17/12/2007

Suporte financeiro: Nenhum

• 1. Newman LS, Szczukowski LC, Bain RP, Perlino CA. Suppurative mediastinitis after open heart surgery. A case control study of risk factors. Chest. 1988;94(3):546-53.
• 2. El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996;61(3):1030-6.
• 3. Hazelrigg SR, Wellons HA Jr, Schneider JA, Kolm P. Wound complications after median sternotomy. Relationship to internal mammary grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 1989;98(6):1096-9.
• 4. Molina JE. Primary closure for infected dehiscence of the sternum. Ann Thorac Surg. 1993;55(2):459-63.
• 5. Culliford AT, Cunningham JN Jr, Zeff RH, Isom OW, Teiko P, Spencer FC. Sternal and costochondral infections following open-heart surgery. A review of 2,594 cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1976;72(5):714-26.
• 6. Grossi EA, Culliford AT, Krieger KH, Kloth D, Press R, Baumann FG, et al. A survey of 77 major infectious complications of median sternotomy: a review of 7,949 consecutive operative procedures. Ann Thorac Surg. 1985;40(3):214-23.
• 7. Lee AB Jr, Schimert G, Shaktin S, Seigel JH. Total excision of the sternum and thoracic pedicle transposition of the greater omentum; useful strategems in managing severe mediastinal infection following open heart surgery. Surgery. 1976;80(4):433-6.
• 8. Jurkiewicz MJ, Bostwick J 3rd, Hester TR, Bishop JB, Craver J. Infected median sternotomy wound. Successful treatment by muscle flaps. Ann Surg. 1980;191(6):738-44.
• 9. Pairolero PC, Arnold PG. Management of infected median sternotomy wounds. Ann Thorac Surg. 1986;42(1):1-2.
• 10. Ulicny KS Jr, Hiratzka LF. The risk factors of median sternotomy infection: a current review. J Card Surg. 1991;6(2):338-51.
• 11. Grmoljez PF, Barner HH, Willman VL, Kaiser GC. Major complications of median sternotomy. Am J Surg. 1975;130(6):679-81.
• 12. Sarr MG, Gott VL, Townsend TR. Mediastinal infection after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 1984;38(4):415-23.
• 13. Shumacker HB Jr, Mandelbaum I. Continuous antibiotic irrigation in the treatment of infection. Arch Surg. 1963;86:384-7.
• 14. Acinapura AJ, Godfrey N, Romita M, Cunningham J Jr, Adams PX, Jacobowitz IJ, et al. Surgical management of infected median sternotomy: closed irrigation vs. muscle flaps. J Cardiovasc Surg (Torino). 1985;26(5):443-6.
• 15. Scully HE, Leclerc Y, Martin RD, Tong CP, Goldman BS, Weisel RD, et al. Comparison between antibiotic irrigation and mobilization of pectoral muscle flaps in treatment of deep sternal infections. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985;90(4):523-31.
• 16. Glower DD, Douglas JM Jr, Gaynor JW, Jones RN, Oldham HN Jr. Candida mediastinitis after a cardiac operation. Ann Thorac Surg. 1990;49(1):157-63.
• 17. Heath BJ, Bagnato VJ. Poststernotomy mediastinitis treated by omental transfer without postoperative irrigation or drainage. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987;94(3):355-60.
• 18. Nahai F, Rand RP, Hester TR, Bostwick J 3rd, Jurkiewicz MJ. Primary treatment of the infected sternotomy wound with muscle flaps: a review of 211 consecutive cases. Plast Reconstr Surg. 1989;84(3):434-41.
• 19. Neale HW, Kreilein JG, Schreiber JT, Gregory RO. Complete sternectomy for chronic osteomyelitis with reconstruction using a rectus abdominis myocutaneous island flap. Ann Plast Surg. 1981;6(4):305-14.
• 20. Majure JA, Albin RE, O'Donnell RS, Arganese TJ. Reconstruction of the infected median sternotomy wound. Ann Thorac Surg. 1986;42(1):9-12.
• 21. Jeevanandam V, Smith CR, Rose EA, Malm JR, Hugo NE. Single-stage management of sternal wound infections. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990;99(2):256-62; discussion 262-3.
• 22. Ottino G, De Paulis R, Pansini S, Rocca G, Tallone MV, Comoglio C, et al. Major sternal wound infection after open-heart surgery: a multivariate analysis of risk factors in 2,579 consecutive operative procedures. Ann Thorac Surg. 1987;44(2):173-9.
• 23. Ivert T, Lindblom D, Sahni J, Eldh J. Management of deep sternal wound infection after cardiac surgery--Hanuman syndrome. Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1991;25(2):111-7.
• 24. Belcher P, McLean N, Breach N, Paneth M. Omental transfer in acute and chronic sternotomy wound breakdown. Thorac Cardiovasc Surg. 1990;38(3):186-91.
• 25. Ringelman PR, Vander Kolk CA, Cameron D, Baumgartner WA, Manson PN. Long-term results of flap reconstruction in median sternotomy wound infections. Plast Reconstr Surg. 1994;93(6):1208-14; discussion 1215-6.
• 26. Eckstein FS, Albes JM, Jurmann MJ, Scheule AM, Raygrotzki S, Laniado M, et al. Surgical management of persistent mediastinitis after coronary bypass grafting. Ann Thorac Surg. 1997;64(3):854-6.
• 27. Jones G, Jurkiewicz MJ, Bostwick J, Wood R, Bried JT, Culbertson J, et al. Management of the infected median sternotomy wound with muscle flaps. The Emory 20-year experience. Ann Surg. 1997;225(6):766-76; discussion 776-8.
• 28. Schroeyers P, Wellens F, Degrieck I, De Geest R, Van Praet F, Vermeulen Y, et al. Aggressive primary treatment for poststernotomy acute mediastinitis: our experience with omental- and muscle flaps surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;20(4):743-6.
• 29. Yoshida K, Ohshima H, Murakami F, Tomida Y, Matsuura A, Hibi M, et al. Omental transfer as a method of preventing residual persistent subcutaneous infection after mediastinitis. Ann Thorac Surg. 1997;63(3):858-9; discussion 859-60.
• 30. Francel TJ, Kouchoukos NT A rational approach to wound difficulties after sternotomy: reconstruction and long-term results. Ann Thorac Surg. 2001;72(4):1419-29.

*

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Out 2008
• Data do Fascículo
  Set 2008

Histórico

• Aceito
  17 Fev 2007
• Recebido
  20 Set 2007