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CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.28 no.4 São Paulo jul./ago. 2016  Epub 04-Ago-2016

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20162015153 

Artigo Original

Efeito de supressão das emissões otoacústicas em lactentes termo e pré-termo

Natália Oliveira de Jesus1  * 

Rosanna Giaffredo Angrisani1 

Elaine Colombo Maruta1 

Marisa Frasson de Azevedo1 

1Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.


RESUMO

Objetivo

Verificar a ocorrência e a magnitude do efeito de supressão das emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente, em lactentes a termo e pré-termo, estabelecendo-se níveis de referência para utilização clínica.

Método

A amostra foi composta por 40 lactentes, de 5 dias a 4 meses de idade, sem risco para alteração neurológica e auditiva e com emissões otoacústicas presentes ao nascimento, sendo 20 nascidos a termo e 20 nascidos pré-termo que permaneceram mais de cinco dias em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. O clique linear foi apresentado a 65 decibels Nível de Pressão Sonora, em blocos de 15 segundos sem ruído e com ruído contralateral, a 60 decibels Nível de Pressão Sonora. Considerou-se presença de supressão quando houve redução da resposta na presença de ruído. Os valores médios de supressão foram estabelecidos e a comparação entre os grupos foi analisada estatisticamente.

Resultados

A supressão ocorreu em 100% das crianças e não variou em função do lado da orelha e entre os grupos.

Conclusão

Todas as crianças apresentaram supressão, independente do grupo. A supressão média obtida na população total foi de 0,85 decibel. O critério de referência mínimo recomendado para utilização clínica foi a redução de 0,20 decibel na resposta geral.

Descritores:  Audiologia; Vias Auditivas; Recém-nascido; Prematuro; Emissões Otoacústicas

ABSTRACT

Purpose

This research aims at verifying the occurrence and magnitude of suppression effect of otoacoustic emissions evoked by transient stimulus in term and preterm infants, setting a benchmark for clinical use.

Methods

The study sample consisted of 40 infants, with a rage of age from five days to four months, without any risk indicators for hearing loss and otoacoustic emissions present at birth: the 20 term and 20 preterm infants spent more than five days in the Neonatal Intensive Care Unit. Linear click was presented at 65 dB Sound Pressure Level, in blocks of 15 seconds without noise, and with contralateral noise at 60 dB Sound Pressure Level. The reduced response in the presence of noise indicates positive suppression effect. Mean values of suppression were established and the comparison between the groups was analyzed statistically.

Results

Suppression occurred in 100% of the children and did not vary as a function of ear side and between the groups.

Conclusion

All children presented suppression regardless of the group. The average suppression obtained on the total population was 0.85 dB. The minimum recommended criterion for clinical use was a reduction of 0.20 dB in the overall response.

Keywords:  Audiology; Auditory Pathways; Newborn; Premature; Otoacoustic Emissions

INTRODUÇÃO

A função das vias eferentes é conhecida há bastante tempo e seus estudos se iniciaram com pesquisa que descreve que o movimento mecânico das células ciliadas externas é controlado pelo sistema eferente olivococlear medial(1). Tal sistema pode ser ativado por estimulação elétrica, química ou ruído, inibindo as contrações das células ciliadas externas e, consequentemente, reduzindo o nível de respostas das emissões otoacústicas(2). Este sistema atua na habilidade de localização sonora, atenção seletiva, seletividade de frequência, detecção de sinais acústicos na presença de ruído, além de atuar na proteção contra danos temporários ou permanentes por níveis acústicos elevados(3). Tais habilidades são fundamentais para um adequado processamento das informações auditivas.

As emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente (EOAT) podem ser utilizadas na investigação do funcionamento do sistema auditivo eferente medial por meio da análise dos níveis de respostas captadas com e sem ruído. A redução das respostas na presença de ruído competitivo ipsilateral, contralateral ou bilateral, traduz a ativação das vias eferentes do sistema olivococlear medial, fenômeno este denominado de efeito de supressão das emissões otoacústicas(4-6).

A pesquisa do efeito de supressão pode ser realizada utilizando como estímulo o clique ou o “tone burst”. O clique pode ser apresentado de forma linear ou não linear. No clique linear, são apresentados quatro pulsos de 60/65 dB NPS de mesma polaridade. Já na técnica denominada de não linear, três pulsos de 80 dB NPS são apresentados em uma mesma polaridade, enquanto um quarto pulso é apresentado fora da fase dos três primeiros e com acréscimo de 10 dB na intensidade(6).

O clique não linear foi o estímulo de escolha nos primeiros estudos de supressão realizados em lactentes. Atualmente, a literatura refere que o clique apresentado de forma linear evidencia resultados mais satisfatórios(6-8).

De fato, o efeito de supressão das EOAT com cliques lineares foi estudado em lactentes com e sem risco, comprovando-se a eficácia do uso da técnica linear nesta população(7,8). Por outro lado, estudo comparativo da técnica linear e não linear em neonatos demonstrou presença do efeito de supressão, independentemente do tipo de clique utilizado(9).

Com os avanços tecnológicos, novas técnicas de captação das respostas do sistema eferente foram desenvolvidas, possibilitando a utilização de cliques lineares, apresentados em blocos de forma alternada com e sem ruído. Para a utilização desta nova técnica, sentiu-se a necessidade de estabelecer critérios de referência para adequada aplicação clínica.

Desta forma, o estudo teve por objetivo verificar a ocorrência e a magnitude do efeito de supressão das emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente, em recém-nascidos a termo e pré-termo, estabelecendo-se níveis de referência para utilização clínica.

MÉTODO

Trata-se de um estudo observacional, quantitativo e transversal, desenvolvido em uma universidade pública do Estado de São Paulo - Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP - e aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição (número do parecer 451.543). Os pais ou responsáveis pelas crianças foram devidamente esclarecidos sobre os propósitos da pesquisa e, ao concordarem que seus filhos participassem do estudo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: lactentes de cinco dias a quatro meses de idade, sem risco para alteração neurológica e auditiva e com emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente presentes ao nascimento. O critério utilizado para presença de respostas das emissões otoacústicas foi: relação sinal/ruído > 3 dB em 1000 Hz, e > 6 dB em 2000, 3000 e 4000 Hertz (Hz), reprodutibilidade e estabilidade de pelo menos 50% e 70%, respectivamente. Os lactentes que preencheram os critérios de inclusão, foram submetidos à Pesquisa do Efeito de Supressão das Emissões Otoacústicas e distribuídos em dois grupos:

Grupo I – formado por 20 lactentes nascidos a termo (de 37 a 42 semanas de idade gestacional).

Grupo II – formado por 20 lactentes nascidos pré-termo (até 36 semanas e seis dias de idade gestacional) que permaneceram mais de cinco dias em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal.

Todas as crianças estavam em sono natural e posicionadas no colo da mãe e/ou responsável. O teste foi realizado em cabina acústica com o equipamento ILO USB - V6 da Otodynamics. Este equipamento dispõe de duas sondas, adaptadas ao meato acústico externo do lactente, uma apresentando cliques lineares a 65 dB NPS, e a outra o ruído de banda larga a 60 dB NPS. A apresentação ocorreu em blocos alternados de 15 segundos de cliques lineares sem ruído e 15 segundos de cliques lineares com ruído contralateral. Iniciou-se o teste em 50% da amostra pela orelha direita e 50% pela orelha esquerda.

A resposta geral com e sem ruído e diferenças foram estabelecidas pelo equipamento. Considerou-se presença de supressão quando houve redução da resposta na presença de ruído. Os valores médios de supressão foram estabelecidos e a comparação entre os grupos analisada estatisticamente, por meio da aplicação do teste de Análise de Variância (ANOVA), a fim de verificar se houve diferença entre as orelhas e entre os grupos. O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

A amostra foi composta por 40 lactentes, sendo 20 nascidos a termo, nove do gênero feminino e 11 do gênero masculino, e 20 nascidos prematuros, 11 do gênero feminino e nove do masculino. A idade gestacional do grupo de crianças nascidas a termo variou de 37 a 41 semanas, com idade média de 39 semanas. No grupo de crianças nascidas pré-termo, a idade gestacional variou de 27 a 36 semanas com idade média de 33 semanas. Destas, 90% (n=18) eram adequadas para a idade gestacional (AIG), 5% (1) pequenas para a idade gestacional (PIG) e 5% (1) grandes para a idade gestacional (GIG). As idades dos lactentes, na avaliação, variaram de quatro a 60 dias nas crianças nascidas a termo, e de 14 a 120 dias nos prematuros. Vale ressaltar que, as crianças nascidas pré-termo foram avaliadas com idade pós-conceptual igual e/ou superior a 37 semanas, com média de aproximadamente 39 semanas.

Os valores médios das respostas das EOAT com e sem ruído estão descritos na Tabela 1.

Tabela 1 Valores médios da resposta geral (em dB) das emissões otoacústicas, com e sem ruído, em ambos os grupos, por orelha 

N total Média Desvio padrão Mínimo Percentil 5 Percentil 10 Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75 Percentil 90 Percentil 95 Máximo
Grupo I – termo Com ruído* OD 20 13,79 5,22 4,7 4,71 5 8,2 15,35 17,4 19,78 20,08 20,1
OE 20 13,2 4,71 3,5 3,6 5,84 9,9 13,2 16,72 19,94 20,28 20,3
Sem ruído OD 20 14,69 4,55 6 6,07 7,41 11,53 15,75 17,8 20.09 20,29 20,3
OE 20 14,12 4,89 4,2 4,3 6,58 10,73 14,1 17,63 20,87 23,18 23,3
Grupo II - prematuros Com ruído* OD 20 13,4 6,28 1,4 1,52 3,92 9,63 13,2 19,7 21,39 22,92 23
OE 20 14,17 5,82 4 4,03 4,83 10,7 15,5 18,7 22,75 24,04 24,1
Sem ruído OD 20 14,16 6,29 1,7 1,85 4,75 10,3 13,5 21,3 21,69 23,41 23,5
OE 20 14,98 4,48 4,7 4,78 6,61 11,27 15,7 19,2 23,26 24,35 24,4

Legenda: Diferença entre orelhas p = 0,610. Diferença entre grupos p = 0,788. Efeito ruído *p < 0,001. dB - decibel. OD – orelha direita. OE – orelha esquerda. N total – número total da amostra por orelha

A análise estatística realizada com ANOVA não evidenciou diferença entre as orelhas (p = 0,883) nos dois grupos. Houve evidência do efeito ruído em ambas as orelhas dos dois grupos (p < 0,001).

Os valores médios da diferença das respostas obtidas com e sem ruído (supressão geral) em ambos os grupos, são apresentados na Tabela 2.

Tabela 2 Valores médios da diferença da resposta geral sem ruído – com ruído (efeito de supressão), em dB, por orelha, em cada grupo 

N total Média Desvio padrão Mínimo Percentil 5 Percentil 10 Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75 Percentil 90 Percentil 95 Máximo
Grupo I – termo OD 20 0,76 0,791 0,1 0,1 0,2 0,3 0,55 0,77 2,29 3,25 3,3
OE 20 0,765 0,767 0,1 0,1 0,21 0,3 0,55 1,05 1,65 3,41 3,5
Grupo II - prematuros OD 20 0,76 0,879 0,2 0,2 0,2 0,2 0,45 0,9 2,59 3,36 3,4
OE 20 0,815 0,833 0,2 0,2 0,21 0,42 0,55 0,77 1,89 3,7 3,8

Legenda: Diferença entre orelhas = diferença entre grupos: p = 0,833. dB - decibel. OD – orelha direita. OE – orelha esquerda. N total – número total da amostra por orelha

Como não houve diferença estatisticamente significante entre as orelhas e entre os grupos, optou-se por considerar uma amostra de 40 lactentes. Os valores médios das respostas com e sem ruído e as diferenças médias obtidas na amostra total são apresentados na Tabela 3.

Tabela 3 Valores médios das respostas (em dB) do efeito de supressão da amostra total 

N total Média Desvio padrão Mínimo Percentil 5 Percentil 10 Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75 Percentil 90 Percentil 95 Máximo
Efeito de Supressão 40 0,85 0,72 0,2 0,2 0,25 0,4 0,62 0,99 1,93 3,14 3,25

Legenda: dB - decibel. CR – Com ruído. SR – Sem ruído. N total – número total da amostra total

Para verificar se os valores de supressão diferiam em relação à idade, foram obtidos os coeficientes de correlação de Spearman, demonstrados na Tabela 4 e ilustrados nas Figuras 1 e 2.

Tabela 4 Valor do coeficiente de correlação de Spearman para os pares de variáveis idade (dias) e efeito de supressão (dB), por grupo e orelha 

Variáveis Coeficiente Valor - p
Idade x Diferença (SR-CR) Supressão – GI - OD -0,116 0,626
Idade x Diferença (SR-CR) Supressão – GI - OE 0,027 0,911
Idade x Diferença (SR-CR) Supressão – GII - OD -0,129 0,586
Idade x Diferença (SR-CR) Supressão – GII - OE -0,025 0,916

Legenda: CR – Com ruído.SR – Sem ruído. OD – orelha direita. OE – orelha esquerda. GI – grupo I (termo). GII – grupo II (prematuros). dB - decibel

Legenda: SR – sem ruído. CR – com ruído. dB - decibel

Figura 1 Gráfico de dispersão para as variáveis idade (dias) e efeito de supressão (dB) no grupo de lactentes nascidos a termo 

Legenda: SR – sem ruído. CR – com ruído. dB - decibel

Figura 2 Gráfico de dispersão para as variáveis idade (dias) e efeito de supressão (dB) no grupo de lactentes nascidos pré-termo 

Os valores médios das respostas obtidas das emissões otoacústicas com e sem ruído (supressão) foram registrados nas bandas de frequência de 2000 Hz, 3000 Hz e 4000 Hz, observando-se diferença estatisticamente significante com e sem ruído (p = 0,006), em ambas as orelhas e grupos. A banda de 1000 Hz não pode ser analisada, devido à baixa ocorrência de resposta. Os valores médios da diferença das respostas obtidas nas bandas de 2000 Hz a 4000 Hz, com e sem ruído (supressão geral), são apresentados na Tabela 5, reunindo-se os grupos e as orelhas.

Tabela 5 Valores médios do efeito de supressão, da amostra total, para as bandas de frequência de 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz e 4000 Hz 

Banda de frequência (Hz) 1000 2000 3000 4000
N total
%
3
7,5
21
52,5
27
67,5
35
87,5
VARIAÇÃO
Média efeito de supressão -- 0,77 1,06 0,94

Legenda: Hz – Hertz. % - Porcentagem

DISCUSSÃO

A supressão das emissões otoacústicas tem sido considerada como um importante procedimento clínico, que avalia a função coclear e o funcionamento do Sistema Eferente Olivococlear Medial de forma rápida e não invasiva(10). O sistema eferente, em seres humanos, desce do córtex até a cóclea, e em níveis inferiores, as fibras partem do complexo olivar superior e seguem em direção à orelha interna(11). Essas fibras são formadas por dois feixes: o medial, predominantemente contralateral, projeta suas terminações para células ciliadas externas, modulando suas contrações; o lateral, predominantemente ipsilateral, projeta suas terminações para células ciliadas internas. O Sistema eferente atua mediante estimulação acústica por ruído apresentado de forma ipsilateral, contralateral ou bilateral, reduzindo a atividade das células ciliadas externas.

As vias auditivas eferentes são responsáveis pela diminuição do nível de resposta das EOAT, diminuição do potencial do nervo coclear atuando na melhora das habilidades de localização sonora e atenção seletiva, além de proteger o sistema contra ruídos intensos(3,6,9). A supressão das emissões pode estar ausente ou reduzida em casos de alterações retrococleares.

A escolha do estímulo aplicado influencia a supressão das emissões otoacústicas. Estudos realizados entre 2001 e 2004 utilizaram o clique não linear para investigar a supressão contralateral das EOAT em lactentes(12-14). Este estímulo garante a eliminação quase total dos artefatos acústicos relacionados ao meato acústico e a sonda do equipamento, além de ser indicado para o alcance de melhores resultados na triagem neonatal(15,16). Nos últimos anos, estudos revelaram que o uso de clique linear de fraca intensidade propicia melhores respostas de supressão. A partir destes estudos os equipamentos de emissões otoacústicas passaram a captar a supressão das EOAT com clique linear a 60/65 dB NPS e ruído contralateral 5dB acima ou abaixo do estímulo teste, apresentados em blocos alternados de cliques lineares sem ruído e com ruído. Desta forma, no presente estudo, optou-se por registrar o efeito de supressão das EOAT com clique linear a 65 dB NPS, conforme recomendação da literatura(17-21). Como estímulo supressor, utilizou-se o ruído de banda larga a 60 dB NPS, considerado o mais efetivo para provocar o efeito de supressão(5,22).

A ocorrência do efeito de supressão foi de 100% para ambos os lados e ambos os grupos. Tal ocorrência foi superior aos achados da literatura, utilizando o estímulo não linear (Quadro 1). Esta diferença era esperada e corrobora os achados da literatura que indicam maior ocorrência de supressão com clique linear de baixa intensidade.

Quadro 1 Descrição dos valores da média do efeito de supressão utilizando estímulo clique não linear encontrados em pesquisas descritas na literatura com lactentes 

AUTOR Durante e Carvallo26 Durante e Carvallo13 Morlet et al.14 Viveiros e Azevedo24 Durante e Carvallo10
ANO 2001 2002 2004 2004 2006
AMOSTRA (N) 25 lactentes nascidos a termo 120 lactentes nascidos a termo 46 lactentes
(24 prematuros e 22 termos)
51 lactentes
(37 termos e 14 prematuros)
25 lactentes nascidos a termo
ESTÍMULO Clique não linear Clique não linear Clique não linear Clique não linear Clique não linear
OCORRÊNCIA DE SUPRESSÃO 88,5% 22% pré-termo
52,4% termo
75% Não referida Não referida
MÉDIA DA SUPRESSÃO 2,32 dB feminino
3,28 dB masculino
Termo = 0,90 dB
Prematuro = 0,52 dB
> 1 e 1,5 dB Maior que 1,5 dB 2,81 dB neonatal
1,41 dB 6º mês
BANDA DE FREQUÊNCIA Não analisada Não analisada Leve aumento entre 2000Hz e 3000Hz Não analisada 2000Hz
4,71 dB masculino
3,15 dB feminino
3000Hz
3,41 dB masculino
3,20 dB feminino
4000Hz
4,32 dB masculino
3,04 dB feminino

Legenda: % - porcentagem. dB - decibel. Hz - Hertz

A supressão média obtida não variou em função da orelha: no grupo composto por lactentes nascidos a termo, o valor médio da supressão foi de 0,76 dB NPS para ambas as orelhas. No grupo dos prematuros, a supressão média foi de 0,76 dB NPS para a orelha direita e 0,81 dB NPS para a orelha esquerda. Há controvérsias nos estudos de supressão em relação à variável lado: alguns estudos observaram valores médios de supressão maiores na orelha direita(8,11,14,23) enquanto outros não encontraram diferenças entre as orelhas(10,24). A vantagem da orelha direita na supressão das EOA reforça o conceito de lateralidade da função do sistema olivococlear e poderia refletir um atraso na condução sonora pelo trato olivococlear medial esquerdo em relação ao direito(22). A ocorrência maior de supressão à direita em indivíduos destros também poderia estar relacionada à dominância hemisférica(8).

Estudos realizados em lactentes, com clique linear, obtiveram valores de supressão próximos aos obtidos no presente estudo (Quadro 2)(7,8,12,25). Tais valores foram inferiores aos obtidos com clique não linear(10,12,26). Estas diferenças poderiam ser atribuídas às diferenças na forma de captação das respostas e tipos de apresentação do estímulo.

Quadro 2 Descrição dos valores da média do efeito de supressão utilizando estímulo clique linear encontrados em pesquisas descritas na literatura com lactentes 

AUTOR Morlet et al.8 Gkoritsa et al.25 Amorim et al.9
ANO 1999 2006 2010
AMOSTRA (N) 49 lactentes (38 prematuros e
11 termos)
70 lactentes (27 prematuros e
43 termos)
15 lactentes nascidos a prematuros
ESTIMULO Clique linear Clique linear Clique linear
OCORRÊNCIA DE SUPRESSÃO Não referido > 1dB
22% pré-termo
52,4% termo
71,4% bilateralmente
MÉDIA DA SUPRESSÃO OD = 1,44 dB
OE = 1,05 dB
Termo = 0,90 dB
Prematuro = 0,52 dB
1 a 1,5 dB
BANDA DE FREQUÊNCIA Supressão maior entre 1000Hz
e 3000Hz
Não analisada Não analisada

Legenda: % - porcentagem. OD - orelha direita. OE - orelha esquerda. dB - decibel. Hz - Hertz

Nesta pesquisa, a supressão não variou entre os lactentes nascidos a termo e pré-termo. Em estudos com a finalidade de averiguar a maturação do sistema eferente olivococlear medial, valores de supressão superiores foram encontrados nos lactentes nascidos a termo em relação aos pré-termo, provavelmente devido às estruturas do tronco encefálico serem menos desenvolvidas em prematuros, ocasionando menor amplitude de inibição das respostas(14,20,25). Estudo de supressão em neonatos demonstrou que na quadragésima semana de idade gestacional o sistema eferente medial já tem sua maturidade completa(27). De fato, as crianças do presente estudo foram avaliadas com idade pós-conceptual superior a 37 semanas, razão pela qual essa diferença não ocorreu.

Pretendia-se estabelecer os valores de supressão nas quatro bandas de frequência estudadas. Entretanto devido à baixa ocorrência de respostas nas bandas de 1000 Hz (7,5%) apenas as bandas de 2000Hz, 3000Hz e 4000Hz puderam ser analisadas, evidenciando-se presença de supressão em todas as bandas analisadas (Tabela 5). A baixa ocorrência de respostas na banda de 1000Hz pode estar relacionada à presença de ruídos respiratórios, de sucção e/ou deglutição nos lactentes. Estudos revelaram a interferência dos ruídos de sucção nas emissões otoacústicas afetando principalmente as bandas de 1000Hz, 1500Hz e 2000Hz(28,29). De fato, estudo anterior já havia descrito que os ruídos respiratórios interferiam na captação das emissões otoacústicas, gerando ausência de respostas em 11,3% dos neonatos(30).

A partir dos resultados obtidos, verificou-se que a presença de ruído branco, apresentado contralateralmente, reduz o nível de resposta das emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente, o que demonstra a participação do sistema eferente olivococlear medial no efeito de supressão, tanto em crianças nascidas a termo quanto em crianças nascidas pré-termo, avaliadas com 37 semanas de idade pós-conceptual.

CONCLUSÕES

A tecnologia proposta de avaliação do efeito de supressão das EOAT demonstrou-se efetiva, visto que 100% da amostra apresentou tal efeito.

A supressão média obtida na população total foi de 0,85 dB NPS, não diferindo entre os grupos e entre as orelhas. O critério de referência recomendado para utilização clínica foi a redução mínima de 0,20 dB na resposta geral.

Trabalho realizado no Ambulatório de Distúrbios da Audição do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo (SP), SP.

Fonte de financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), nº do processo 2013/23578-8.

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Recebido: 18 de Maio de 2015; Aceito: 05 de Setembro de 2015

Conflito de interesses: nada a declarar.

*Endereço para correspondência: Natália Oliveira de Jesus Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Rua Laurindo Corrêa Malheiros, 20, Jardim D’Abril, Osasco (SP), Brasil, CEP: 06040-070. E-mail: nat_oj@hotmail.com; natalia_oliveiradejesus@hotmail.com

Contribuição dos autores

NOJ participou da concepção, coleta e análise dos dados e redação do manuscrito; MFA orientou todas as etapas do projeto; ECM e RGA contribuíram na coleta dos dados, encaminhando os neonatos e lactentes ao ambulatório.

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