Associação entre a razão cintura-estatura e hipertensão e síndrome metabólica: estudo de base populacional

Resumos

BACKGROUND: Hypertension and metabolic syndrome are cardiovascular risk factors associated with increased adiposity. In a previous study, waist-to-stature ratio (WSR) was identified as the best obesity index associated with left ventricular hypertrophy. OBJECTIVE: In this study we compared the ability of this index to identify hypertension and metabolic syndrome with other obesity indexes (body mass index - BMI; waist circumference - WC; and waist-to-hip ratio - WHR) by receiver operating characteristic (ROC) curve analyses. METHODS: 1,655 (45.8% men) participants of the MONICA-WHO/Vitoria Project, mean age 45 ± 11 y were investigated. Metabolic syndrome prevalence (ATP-III criteria) was 32.9%, hypertension was 42.4% and obesity was 19.2%. RESULTS: Regarding the ability to identify hypertension, there was a significant WSR superiority in relation to BMI and WC (p < 0.05) regardless of gender, but WHR (p > 0.05). In relation to the ability to identify metabolic syndrome, there was a significant WSR superiority in relation to WHR in men (p < 0.001), but BMI and WC (p = 0.16 and p = 0.9), respectively. However, in women WSR was significantly superior in relation to WHR (p < 0.001) and BMI (p = 0.025), but WC (p = 0.8). The optimal WSR cutoffs are 0.52 and 0.53 for hypertension and 0.53 and 0.54 for metabolic syndrome, for men and women, respectively. CONCLUSION: Abdominal obesity, identified by WSR as a surrogate, and not overall obesity (BMI as surrogate), is the simplest and best applicable obesity index associated to hypertension and metabolic syndrome in our population.

Hypertension; metabolic syndrome; epidemiologic studies; risk factors; body mass index

ARTIGO ORIGINAL

EPIDEMIOLOGIA

Associação entre a razão cintura-estatura e hipertensão e síndrome metabólica: estudo de base populacional

Sérgio Lamêgo Rodrigues; Marcelo Perim Baldo; José Geraldo Mill

Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: Hipertensão e síndrome metabólica são fatores de risco cardiovascular associados com o aumento da adiposidade. Em um estudo anterior, a razão cintura-estatura (RCE) foi identificada como o melhor índice de obesidade associado com hipertrofia do ventrículo esquerdo.

OBJETIVO: Comparar a capacidade desse índice na identificação da hipertensão e síndrome metabólica com outros índices de obesidade (índice de massa corporal - IMC; circunferência da cintura - CC e razão cintura-quadril - RCQ) através da análise de curvas ROC (receiver operator characteristics).

MÉTODOS: 1.655 (45,8% homens) participantes do Projeto MONICA-WHO/Vitória, com idade média de 45 ± 11 anos foram investigados. A prevalência de síndrome metabólica (critérios ATP-III) foi de 32,9%, hipertensão de 42,4% e obesidade de 19,2%.

RESULTADOS: Em relação à capacidade de identificar a hipertensão, houve uma superioridade significante da RCE em relação ao IMC e CC (p < 0,05), independentemente do sexo, mas não em relação à RCQ (p > 0,05). Em relação à capacidade de identificar a síndrome metabólica, houve uma superioridade significante da RCE em relação à RCQ em homens (p < 0,001), mas não em relação ao IMC e à CC (p = 0,16 e p = 0,9 respectivamente). Entretanto, em mulheres, a RCE foi significativamente superior em relação à RCQ (p < 0,001) e IMC (p = 0,025), mas não em relação à CC (p = 0,8). Os pontos de corte são 0,52 e 0,53 para hipertensão e 0,53 e 0,54 para síndrome metabólica, para homens e mulheres, respectivamente.

CONCLUSÃO: A obesidade abdominal identificada pela RCE, ao invés da obesidade geral identificada pelo IMC, é o índice mais simples e melhor aplicável, associado à hipertensão e síndrome metabólica, em nossa população.

Palavras-chave: Hipertensão, síndrome metabólica, estudos epidemiológicos, fatores de risco, índice de massa corporal.

Introdução

Fatores de risco metabólicos, incluindo obesidade visceral, intolerância à glicose e dislipidemia, frequentemente são encontrados juntos em alguns indivíduos¹, uma associação chamada de síndrome metabólica (SM). A pressão arterial elevada é o componente de risco mais comumente associado com a SM, independentemente dos critérios diagnósticos utilizados² e é o maior fator contribuinte isolado para o risco cardiovascular em todo o mundo³.

Recentemente, tem sido enfatizada a importância de se entender a progressão da doença cardiovascular e sua história natural^4,5, bem como se o risco cardiovascular é influenciado por características físicas que podem ser modificadas por alterações nos hábitos de vida. O aumento da gordura corporal é de particular interesse nesta área, já que a prevalência da doença cardiovascular (DCV) tem sido, em parte, atribuída à população em sua maioria com sobrepeso/obesidade⁶, atualmente atingindo cerca de 70% da população adulta americana⁷.

Em um estudo de base populacional com 641 indivíduos do projeto MONICA-WHO/Vitória, a obesidade abdominal - identificada pela razão cintura/estatura (RCE = 0,56, independentemente do sexo) e não o índice de massa corporal (IMC), foi o melhor índice de obesidade associado com hipertrofia ventricular esquerda definida através da ecocardiografia, um importante preditor de morte cardíaca⁸. Dessa forma, nosso objetivo foi testar, em um grande estudo de base populacional, a associação entre a RCE (um método de fácil interpretação, que pode ser realizado através de programas de promoção da saúde) e a hipertensão, e a síndrome metabólica. Além disso, a definição do índice RCE foi comparada à outros índices clássicos de obesidade, através da análise de curvas ROC (receiver operating characteristic).

Métodos

Desenho do estudo e população

Um estudo transversal de base populacional foi realizado em uma população urbana na cidade de Vitória, Brasil, para determinar a prevalência e a gravidade dos fatores de risco cardiovascular (1999 a 2001). Os dados foram coletados de acordo com as diretrizes do Projeto MONICA-WHO⁹. Um grupo de 1.662 indivíduos (25 a 64 anos) foi selecionado dentre a população elegível e atendida no Hospital Universitário, a fim de ser submetida a exames clínicos e laboratoriais. O desenho e a amostragem desse estudo foram descritos em outro estudo¹⁰. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética institucional e todos os participantes deram seu consentimento informado por escrito.

Procedimentos

A pressão arterial foi medida em jejum, durante o período da manhã (7:00 h às 9:00 h), com os pacientes na posição sentada, usando um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, no braço esquerdo, após um repouso de 5 a 10 minutos. A primeira e a quinta fases dos sons de Korotkoff foram utilizadas para indicar a pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente. Os valores médios da pressão sistólica e diastólica foram calculados a partir de duas mensurações feitas por dois examinadores independentes treinados, com um intervalo mínimo de 10 minutos entre as duas leituras. Para a análise bioquímica, amostras de sangue foram colhidas logo após a medida da pressão arterial, para medir os níveis de glicose, triglicérides, colesterol total e HDL-colesterol, através de kits analíticos comerciais validados.

Os parâmetros antropométricos foram obtidos por técnicos treinados, utilizando métodos padrão. O peso corporal foi medido em uma balança calibrada, com precisão de 0,1 kg. A altura foi medida com um estadiômetro de parede, com precisão de 0,5 cm. O IMC foi calculado como peso corporal (kg) dividido pela altura ao quadrado (m²). A circunferência da cintura (CC) foi medida no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca, com o indivíduo em pé e no ponto máximo da expiração normal. A circunferência do quadril foi medida com precisão de 0,1 cm em volta das coxas, na altura do trocânter maior, com o indivíduo em pé.

Os pacientes foram considerados hipertensos na presença de pressão arterial sistólica > 140 mmHg ou diastólica > 90 mmHg ou quando faziam uso de medicação anti-hipertensiva, incluindo diuréticos. De acordo com os critérios ATP III¹¹, a síndrome metabólica foi definida quando três dos seguintes critérios diagnósticos estavam presentes: CC > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres; diabete melito tipo II ou glicose em jejum > 110 mg/dl; HDL-colesterol < 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres; triglicérides > 150 mg/dl; pressão arterial sistólica > 130 mmHg e/ou diastólica > 85 mmHg. A presença de diabetes foi definida quando um histórico positivo estava presente ou quando a glicemia em jejum era > 126 mg/dl.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada usando o pacote estatístico SPSS 13.0. Os dados foram descritos como médias + desvios-padrão e medianas para variáveis contínuas. As proporções foram usadas para expressar variáveis dicotômicas. O melhor ajuste para distribuição normal foi avaliada usando o teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste t de Student não-pareado e o teste de Qui-quadrado foram utilizados para comparar variáveis contínuas e categóricas, respectivamente. As análises de correlação (Pearson) foram realizadas para estimar associações entre os índices antropométricos e variáveis clínicas. Triglicerídeos foram analisados após transformação logarítima. A capacidade das medidas antropométricas de identificar hipertensão e síndrome metabólica, bem como sensibilidades e especificidades dos índices foram analisadas através de curvas ROC¹². As diferenças das áreas sob as curvas ROC (AUC) foram comparadas usando um método previamente descrito¹³. Os pontos de corte selecionados foram definidos pelos pontos representando as maiores sensibilidade e especificidade concomitantes¹⁴. A significância estatística foi estabelecida como p < 0,05 para proporções e médias, salvo indicação em contrário.

Resultados

Sete indivíduos foram excluídos da análise devido à falta de dados para o diagnóstico da síndrome metabólica. Deste modo, dados de 1.655 indivíduos (759 homens e 896 mulheres) foram relatados. A prevalência da SM foi de 32,9% (251 homens e 294 mulheres) e 42,4% dos indivíduos tinha hipertensão (47,5% em homens). É interessante mencionar que cerca de 71% dos indivíduos com SM apresentaram níveis de pressão arterial > 140/90 mmHg. Por outro lado, dentre os indivíduos com hipertensão, 50% não preenchiam os critérios para o diagnóstico de SM.

As características clínicas gerais da amostra de acordo com o sexo são mostradas na Tabela 1. Todas as variáveis são mais elevadas em homens, exceto idade, RCE, glicemia de jejum, e prevalência de diabete melito e SM, que não mostraram diferenças. IMC, HDL-colesterol, prevalência de obesidade e uso de anti-hipertensivos foram mais baixos em homens do que em mulheres. A Tabela 2 mostra os coeficientes de correlação entre os índices antropométricos e as variáveis estudadas. Todas as correlações são significantes com p<0,01, independentemente do sexo.

A Figura 1 mostra as curvas ROC do IMC (0,665), CC (0,668), RCQ (0,686) e RCE (0,700) para homens (parte superior) e IMC (0,726), CC (0,749), RCQ (0,738) e RCE (0,762) para mulheres (parte inferior), em relação à capacidade de identificar a hipertensão. Houve uma significante superioridade da RCE em relação ao IMC e CC (p < 0,05), independentemente do sexo, mas não em relação à RCQ (p > 0,05). Em relação à capacidade de identificar a síndrome metabólica, a Figura 2 mostra as curvas ROC do IMC (0,759), CC (0,775), RCQ (0,730) e RCE (0.774) para homens (parte superior) e IMC (0,813), CC (0,835), RCQ (0,779) e RCE (0,836) para mulheres (parte inferior). Houve uma superioridade significante da RCE em relação à RCQ em homens (p < 0,001), mas não em relação ao IMC e à CC (p = 0,16 e p = 0,9 respectivamente). Em mulheres, a RCE foi significantemente superior em relação à RCQ (p < 0,001) e IMC (p = 0,025), mas não em relação à CC (p = 0,8).

Os valores das AUC e pontos de corte dos índices antropométricos de acordo com a maior sensibilidade e especificidade para identificar a hipertensão são apresentados na Tabela 3. Havia basicamente o mesmo ponto de corte para IMC (cerca de 26 kg/m²), uma diferença de 0,01 na RCE (0,52 e 0,53), uma diferença de 0,09 na RCQ (0,92 e 0,83) e uma diferença de 5 cm na CC (88,75 e 83,75) para homens e mulheres, respectivamente. É digno de nota o fato que a RCE mostrou a maior combinação de sensibilidade e especificidade, com valores > 65% e >70% para homens e mulheres, respectivamente.

A Tabela 4 mostra os valores de AUC e pontos de corte dos índices antropométricos ótimos de acordo com a maior sensibilidade e especificidade para identificar a SM. Havia uma diferença de 0,8 kg/m² nos pontos de corte do IMC (26,0 kg/m² e 26,8 kg/m²), uma diferença de 0,01 na RCE (0,53 e 0,54), uma diferença de 0,08 na RCQ (0,92 e 0,84) e uma diferença de 5 cm na CC (90,25 e 80,25) para homens e mulheres, respectivamente. Novamente, a RCE mostrou a maior combinação de sensibilidade e especificidade, com valores de aproximadamente 69% e 75% para homens e mulheres, respectivamente. É interessante notar que a RCE foi o único índice antropométrico exclusivamente capaz de identificar hipertensão e síndrome metabólica de forma eficiente, independentemente do sexo.

Discussão

Nosso estudo mostra que a RCE e a RCQ tem capacidades preditoras comparáveis para identificar indivíduos hipertensos, independentemente do sexo. Entretanto, em relação à capacidade de identificar a síndrome metabólica, em homens a RCE teve um desempenho tão bom quanto a CC e o IMC, sendo significantemente melhor do que a RCQ. De forma inversa, em mulheres, a RCE mostrou uma capacidade significantemente melhor do que os outros índices, com exceção da CC. Dessa forma, no geral, nosso principal achado é que a RCE é, de forma isolada, o melhor índice antropométrico para identificar hipertensão e síndrome metabólica na população em geral, independentemente do sexo. Os pontos de corte são 0,52 e 0,53 para hipertensão e 0,53 e 0,54 para síndrome metabólica, para homens e mulheres, respectivamente.

O debate sobre qual a melhor forma de definir obesidade é dificultado por observações sugerindo que o IMC, a CC ou a RCQ podem ter um desempenho melhor ao predizer risco cardiovascular em populações específicas, dependendo do sexo, idade e etnicidade¹⁵. Dessa forma, principalmente em países emergentes, todos os esforços devem ser feitos para desenvolver critérios custo-efetivos, de fácil interpretação e aplicação para identificar condições subclínicas reconhecidas como fatores de risco para doença cardiovascular. O IMC tem sido utilizado como índice de obesidade na maioria dos estudos até hoje. Entretanto, sua capacidade de predizer ou estar associado com hipertensão, síndrome metabólica e hipertrofia ventricular esquerda tem sido questionada^16,17. Por outro lado, foi demonstrado que as medidas antropométricas da obesidade abdominal estão fortemente e positivamente associadas com mortalidade cardiovascular e por todas as causas, independentemente do IMC¹⁸.

As medidas da CC podem corresponder a diferentes proporções de adiposidade visceral, que dependem da estrutura corporal do indivíduo. Algumas normalizações tem sido investigadas em relação à capacidade de melhor indicar maior risco cardiovascular, tais como correções para altura (ou seus exponenciais)^19,20 ou para circunferência do quadril²¹.

Dados de estudos brasileiros apontam a adiposidade visceral, em oposição ao IMC, como fator de risco para hipertensão, que foi melhor identificado através de medidas da CC²² ou RCQ²³. Entretanto, a medida da RCQ requer a mensuração das circunferências da cintura e do quadril e sua razão reflete um conceito abstrato, tornando-se mais difícil para a população entendê-la e interpretá-la. Além disso, indivíduos com incrementos de gordura na área do quadril ou em ambas as circunferências poderiam ter, como resultado, uma RCQ baixa ou normal. De fato, em nossa amostra, 27% dos homens obesos e 43% das mulheres obesas (de acordo com o IMC > 30 kg/m²) tinham valores de RCQ normais. Esse achado provavelmente explica a correlação mais baixa entre a RCQ e o IMC (r = 0,59 e r = 0,45, para homens e mulheres, respectivamente), comparados à RCE e IMC (r = 0,90 e r = 0,89 para homens e mulheres, respectivamente. Múltiplos mecanismos biológicos tem sido implicados na mediação dos efeitos adversos na saúde do excesso de adiposidade; entretanto, os caminhos exatos são desconhecidos.

Além dos mecanismos envolvendo secreção de adipocinas e outras substâncias vasoativas, a gordura visceral parece ser mais sensível à lipólise, comparada à gordura subcutânea, o que pode contribuir para o seu papel na manifestação dos fatores de risco²⁴.

De forma similar, nossos dados favorecem a adiposidade abdominal como um fator de risco cardiovascular mandatório. Dessa forma, nosso estudo sugere que a CC corrigida pela altura pode ser mais apropriada e prática, em contraste com conceitos abstratos (IMC e RCE) ou pontos de corte fixos e gênero-específicos atualmente utilizados. Além disso, pedir aos indivíduos que multipliquem sua estatura (em cm) por um valor pré-determinado (de acordo com o fator de risco a ser identificado, isto é, por volta de 0,52 para hipertensão, 0,54 para síndrome metabólica e 0,56 por hipertrofia ventricular esquerda, independentemente do sexo) e recomendar que a circunferência da cintura fique abaixo da medida máxima resultante seria um objetivo importante em educação em saúde e prevenção de doenças em nosso país.

Uma limitação de nosso estudo é seu desenho transversal, o que não nos permite tirar conclusões em termos de causalidade.

Em conclusão, em geral, nosso principal achado é que a RCE é o índice de obesidade mais simples e melhor aplicado para identificar hipertensão e síndrome metabólica em nossa população.

Agradecimentos

O estudo recebeu apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, 304248/2005-3) e Fundação de Amparo a Pesquisa do Espírito Santo (FAPES, 35884886/2006).

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pelo CNPq e FAPES.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 02/07/09; revisado recebido em 09/10/09; aceito em 24/11/09.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Jun 2010
• Data do Fascículo
  Ago 2010

Histórico

• Recebido
  02 Jul 2009
• Aceito
  24 Nov 2009
• Revisado
  09 Out 2009