Tendencia de mortalidad por infarto agudo de miocardio en Curitiba (PR) en el período de 1998 a 2009

Resúmenes

FUNDAMENTO: O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é a principal causa isolada de óbito entre as doenças crônicas não transmissíveis no Brasil. O conhecimento das tendências de mortalidade é necessário para o planejamento de estratégias de prevenção. OBJETIVO: Avaliar a tendência de mortalidade por infarto do miocárdio no período de 1998 a 2009 na cidade de Curitiba (PR), sua distribuição por gênero, faixa etária e seu impacto na redução do número absoluto de mortes por essa doença nesse período. MÉTODOS: Dados demográficos foram obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e dados de óbitos foram obtidos no Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde, considerando gênero, faixa etária e residência. A partir do ajuste de um modelo de Regressão de Poisson foram estimadas taxas de mortalidade e número de mortes esperadas que não foram observadas. RESULTADOS: Foi encontrada tendência de declínio significativa (p < 0,001) no período. A estimativa da redução média na taxa de óbito por IAM a cada ano foi de 3,8% (IC 95%: 3,2% - 4,5%). Não houve diferença significativa entre os gêneros (p = 0,238); entretanto, a evolução das taxas padronizadas específicas por idade diferiu significativamente entre as faixas etárias (p = 0,018). Estima-se que a redução anual de 3,8% na taxa de mortalidade tenha resultado em 2.168 mortes aquém do número esperado, considerando a taxa de mortalidade observada em 1998 e projetando esse número sobre o crescimento populacional ocorrido no período estudado. CONCLUSÃO: Embora permaneça como causa importante de óbito, a mortalidade por IAM apresentou queda significativa no período avaliado

Infarto do miocárdio; mortalidade; epidemiologia; mortalidade; tendências; dados demográficos

BACKGROUND: Acute Myocardial Infarction (AMI) is the single leading cause of death among non-transmitted chronic diseases in Brazil. The knowledge of mortality trends is necessary for planning prevention strategies. OBJECTIVE: To evaluate trends in mortality from myocardial infarction in the period from 1998 to 2009 in Curitiba (PR), their distribution by gender, age and their impact in reducing the absolute number of deaths from this disease in this period. METHODS: Demographic data were obtained from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) and death data were obtained from the Mortality Information System of the Ministry of Health, considering gender, age and residence. From the fit of a Poisson regression model we estimated mortality rates and expected number of deaths that were not observed. RESULTS: We found significant downward trend (p < 0.001) in the period. The estimated average reduction in death rate from AMI each year was 3.8% (95% CI: 3.2% - 4.5%). There was no significant difference between genders (p = 0.238), although the evolution of age-specific standard mortality rates differed significantly between the groups (p = 0.018). It is estimated that the annual reduction of 3.8% in the mortality rate has resulted in 2,168 deaths below the number expected given the mortality rate observed in 1998 and projecting that number on the population growth occurred during the study period. CONCLUSION: Although it remains an important cause of death, mortality from AMI decreased significantly during the evaluation period

Myocardial infarction; mortality; epidemiology; mortality; trends; demograhic data

ARTÍCULO ORIGINAL

^IPontifícia Universidade Católica do Paraná

^IIHospital Cardiológico Costantini

^IIIDepartamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Paraná

^IVCentro de Epidemiologia da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) es la principal causa aislada de óbito entre las enfermedades crónicas no transmisibles en el Brasil. El conocimiento de las tendencias de mortalidad es necesario para la planificación de estrategias de prevención.

OBJETIVO: Evaluar la tendencia de mortalidad por infarto de miocardio en el período de 1998 a 2009 en la ciudad de Curitiba (PR), su distribución por género, franja etárea y su impacto en la reducción del número absoluto de muertes por esa enfermedad en ese período.

MÉTODOS: Datos demográficos fueron obtenidos del Instituto Brasileiro de Geografia y Estatística y datos de óbitos fueron obtenidos en el Sistema de Información de Mortalidad del Ministerio de Salud, considerando género, franja etárea y residencia. A partir del ajuste de un modelo de Regresión de Poisson fueron estimadas las tasas de mortalidad y número de muertes esperadas que no fueron observadas.

RESULTADOS: Fue encontrada tendencia de declinación significativa (p < 0,001) en el período. La estimativa de la reducción media en la tasa de óbito por IAM cada año fue de 3,8% (IC 95%: 3,2% - 4,5%). No hubo diferencia significativa entre los géneros (p = 0,238); entre tanto, la evolución de las tasas estandarizadas específicas por edad difirió significativamente entre las franjas etáreas (p = 0,018). Se estima que la reducción anual de 3,8% en la tasa de mortalidad haya resultado en 2.168 muertes menos del número esperado, considerando la tasa de mortalidad observada en 1998 y proyectando ese número sobre el crecimiento poblacional ocurrido en el período estudiado.

CONCLUSIONES: Aunque permanezca como causa importante de óbito, la mortalidad por IAM presentó caída significativa en el período evaluado

Palabras clave: Infarto de miocardio/mortalidad, epidemiología, mortalidad/tendencias, datos demográficos.

Introducción

Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) permanecen como principal causa de muerte en los países desarrollados y en los en desarrollo¹, aunque se observe en las últimas décadas una declinación en esa tasa de mortalidad^2,3. Hay, entre tanto, evidencias de diferencias importantes en esa caída en relación a la distribución geográfica, franja etárea, género, etnias y nivel socioeconómico^4,5.

En el Brasil, las tasas de mortalidad por ECV presentaron una elevación que acompañó la industrialización en el país a partir de la década de 1930. Dentro del gran grupo de ECV, las Enfermedades Isquémicas del Corazón (EIC) son las causas de óbito más frecuentes, siendo el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) la causa aislada de muerte más común en hombres y mujeres⁶. Entre tanto, se observa caída del riesgo de óbito por ECV ajustado por edad a partir de la década de 1990 en las Regiones Sur, Sudeste y Centro Oeste y algunas capitales del Norte y Noreste, con algunas diferencias entre géneros⁷.

La manutención de tendencia de declinación, mientras tanto, parece ser cuestionable, una vez que la prevalencia de algunos factores de riesgo, como obesidad y diabetes mellitus, han aumentado^8,9. Estudios con grandes poblaciones demuestran que el riesgo atribuido a esos factores es significativo^10,11. A su vez, el análisis del impacto ejercido por el control de otros factores de riesgo, ya sea en prevención primaria, o sea en secundaria, demuestra que el control de esos factores es determinante para la reducción de la mortalidad cardiovascular que ha sido observada^3,12,13. En los Estados Unidos, la mitad de la reducción de la mortalidad cardiovascular en dos décadas puede ser explicada por un mejor control de los factores de riesgo, mientras que la otra mitad fue atribuida a los tratamientos específicos de las enfermedades específicas¹⁴.

En el municipio de Curitiba (PR), el infarto agudo de miocardio ha sido la principal causa de muerte aislada en los últimos 10 años¹⁵, sin embargo la tasa de mortalidad ajustada por edad y género en el mismo período no es descripta. Estudio previo sobre enfermedades isquémicas del corazón en esa localidad durante el período de 1980 a 1998 evidenció diferencias significativas entre los géneros y edades¹⁶ en relación a la mortalidad por IAM. En este sentido, la evaluación local de la evolución en la tendencia de mortalidad en los años subsecuentes es fundamental para el planificación de políticas públicas de salud y planificación de acciones de promoción y prevención a ser ejecutadas por entidades públicas y privadas.

El objetivo de este estudio fue evaluar la evolución de la tasa de mortalidad por infarto agudo de miocardio en el período de 1998 a 2009 en la ciudad de Curitiba, así como la distribución de la mortalidad por género, franja etárea y su impacto en el número absoluto de muertes por IAM en ese período.

Métodos

En este estudio del tipo observacional ecológico, los datos sobre causas de muertes no período de 1998 a 2009 fueron obtenidos del Sistema de Información de Mortalidad (SIM) del Departamento de Informática del Sistema Único de Salud (Datasus)/Ministerio de Salud (MS).

Para la extracción de datos sobre causa de mortalidad se consideró la Causa CID BR-10 con código 068.1 equivalente al código I-21 de la CID-10¹⁷. Las franjas etáreas analizadas fueron de 20 a 49 años, 50 a 59 años, 60 a 69 años, 70 a 79 años y 80 años o más. Los datos de óbito fueron recolectados por lugar de residencia⁶.

Los datos demográficos fueron obtenidos del Instituto Brasileiro de Geografia y Estatística (IBGE)¹⁸, siendo los denominadores de los cálculos de tasa correspondientes a la población por género y franja etárea de acuerdo con los datos del período de 1998 a 2009.

Análisis estadístico

Para evaluación de las tasas de mortalidad, se ajustó un modelo de Regresión de Poisson considerando como variable respuesta el número de óbitos y como variable explicativa el tiempo correspondiente a los años observados. Como variable de exposición fue considerada la población en cada año evaluado. La función de ligación fue la exponencial y, para evaluación del ajuste, fue considerada la función deviance.

El test de Wald fue usado para evaluación de la importancia del efecto del tiempo sobre la tasa de óbito. Ese mismo test fue considerado para evaluación del paralelismo entre grupos en relación a la variación de la tasa de mortalidad a lo largo del tiempo. Cuando se identificó esa importancia, se estimó la tasa de variación media de los años consecutivos por el modelo, con el respectivo intervalo de 95% de confianza.

A partir del ajuste del modelo de Poisson y considerando la línea de base (1998), fue estimado el número de muertes por IAM que serían esperadas para el período de 1999-2009, pero que no ocurrieron.

Valores de p<0,05 indicaron significación estadística. El análisis fue realizado con el programa computacional SPSS v.14.0.

Resultados

El infarto agudo de miocardio permanece como primera causa aislada de óbito entre las enfermedades crónicas no transmisibles, presentando mortalidad proporcional de 9,1% en 1998 y 6,7% en 2009.Sin embargo, de destaca que, a partir de 2003, el IAM no configura la primera causa aislada, habiendo sido superada por las muertes por causas externas.

Los resultados del modelo general de mortalidad por IAM en el período de 1998 a 2009 indicaron declinación significativa en la tasa de mortalidad por IAM en el período evaluado (p<0,001) y la estimativa de la reducción media en esa tasa cada año fue de 3,8% (IC95%: 3,2% - 4,5%).

En la figura 1 son presentadas las tasas de mortalidad/100.000 individuos observados y las tasas estimadas por el ajuste del modelo de Poisson con respectivos intervalos de 95% de confianza.

Tasa de óbito por IAM: análisis por género

A lo largo del período estudiado, la razón entre la tasa de óbito del género masculino y la tasa para el género femenino es 1,46.

Para el género masculino, se evidenció una tendencia de declinación (p < 0,001) con estimativa de la reducción media en la tasa de óbito por IAM cada año de 3,5% (IC95%: 2,7% - 4,3%). De la misma manera, para el género femenino hubo tendencia de declinación (p < 0,001) con estimativa de la reducción media en la tasa de óbito por IAM cada año de 4,2% (IC95%: 3,3% - 5,2%).

Adicionalmente, se testeó el paralelismo entre el género masculino y femenino en relación a la evolución de las tasas de mortalidad. Los resultados encontrados indicaron que no hubo diferencia significativa (p=0,238) entre los géneros en relación a la tendencia, según demuestra la figura 2.

Tasas estandarizadas específicas por edad

Las franjas etáreas de 20 a 29, 30 a 39 y 40 a 49 años fueron agrupadas en una nueva categoría de 20-49 años en razón del pequeño número de ocurrencias en algunas de las franjas etáreas citadas. En esa categoría, se encontró disminución significativa (p < 0,001), con reducción media en la tasa de óbito por IAM de 7,4% (IC95%: 5,2% - 9,6%) por año. En la franja etárea de 50 a 59 años, la declinación también fue significativa (p < 0,001), con estimativa de la reducción media en la tasa de óbito por IAM por año de 7,0% (IC95%: 5,5%-8,4%).

También en las franjas etáreas más elevadas, 60-69, 70-79 y 80 años o más la disminución fue significativa (p < 0,001). La estimativa de la reducción media en la tasa de óbito por IAM cada año fue de 6,6% (IC95%: 5,4%-7,8%) en los individuos de 60-69 años, de 7,2% (IC95%: 6,1% - 8,4%) en los individuos de 70-79 años, y de 4,3% (IC95%: 3,0% - 5,5%) en los individuos de 80 años o más.

La comparación entre las franjas etáreas de 20-49, 50-59, 60-69, 70-79 años y 80 años o más en relación a la declinación en la tasa de mortalidad fue realizada testeando-la hipótesis de paralelismo. La evolución de la tasa de mortalidad en la franja de 80 años o más difiere significativamente de esa evolución para las demás franjas etáreas (p = 0,018 para 20-49 años; p = 0,008 para 50-59 años; p = 0,012 para 60-69 años; p = 0,002 para 70-79 años). Entre tanto, en las demás comparaciones entre las franjas etáreas, no fue encontrada diferencia significativa en cuanto a la evolución de las tasas de mortalidad por IAM (Fig. 3).

Número de muertes menos que lo esperado a partir de la línea base de 1998

A partir del ajuste del modelo de Poisson, el número estimado de muertes por IAM en el período de 1998-2009, considerando las tasas ajustadas de cada año, es de 9.065. Entre tanto, si la tasa ajustada de 1998 fuese mantenida, el número de muertes estimado sería de 11.233. Esos resultados indican que, manteniéndose la declinación media de 3,8% en el período de 12 años, se estima que 2.168 muertes serían esperadas, pero no fueron observadas en ese período (tabla 1). La evolución del número acumulado de muertes esperadas y no observadas en el período analizado es presentada en la figura 4.

La declinación de la mortalidad por IAM puede también ser representada por la disminución del riesgo de muerte usado en las tablas de vida. En este estudio, el riesgo de muerte observada por IAM en Curitiba en 2009 fue 38,2% más bajo que en 1998.

Discusión

El estudio de la mortalidad es utilizado como medida de parámetros salud de la población, y el delineamiento de estudio ecológico tiene como característica la determinación geográfica de la población estudiada¹⁹. Se sabe que ese tipo de estudio no se propone el análisis a nivel individual y tampoco el establecimiento de relaciones causales. Lo que se presenta, por lo tanto, es la línea temporal de una causa de mortalidad de la población de Curitiba, que no debe ser inferida a otras populaciones, sin embargo puede ser comparada con otras poblaciones y puede, también, servir de base para estudios longitudinales de relaciones causales. Se observó que la mortalidad por infarto agudo de miocardio presentó significativa reducción en el período evaluado. La reducción fue consistente a lo largo de los años, en ambos géneros y en todas las franjas etáreas abajo de los 80 años. Esa reducción resultó, al término del período evaluado, en 2.168 muertes menos de lo se podría esperar proyectando la tasa de mortalidad de 1998 y teniendo en consideración el crecimiento poblacional en el mismo período. Se destaca que la reducción ocurrió no obstante el aumento de las tasas de admisiones hospitalarias por IAM en el período. Ese fenómeno también fue evidenciado en estudio de metodología semejante realizado en otra capital brasileña²⁰. La población con más de 20 años residente en el municipio de Curitiba creció 19,5% en el período estudiado (1998 a 2009) y las tasas de hospitalizaciones por IAM por el SUS aumentaron 35%.

La declinación anual de las tasas de mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón ha sido descripta en capitales del Brasil^21,22. Estudio anterior que analizaba las tendencias de mortalidad por IAM y enfermedades isquémicas del corazón en Curitiba entre 1980 y 1998¹⁶ ya evidenciaba tendencia de disminución de mortalidad por IAM, aunque en ritmo de disminución menor que los 3,8% al año aquí demostrados. Aunque aquel estudio haya utilizado otro método de análisis para la tendencia, nuestras estimativas de porcentual anual de disminución fueron realizadas en relación a los años inmediatamente anteriores evidenciando una tendencia de declinación aun mayor que la encontrada en período anterior. Otro aspecto a ser considerado es el de la limitación de las proyecciones poblacionales intercensal. Nuestro estudio utilizó los datos del Censo de 2010 que corrigió las proyecciones anteriores y evidenció la sobrestimación de los datos antes presentados.

En relación a la diferencia entre los géneros, la proporción de muertes masculino/femenino encontrada en nuestro estudio fue, en media, de 1,46, en cuanto en aquel trabajo la proporción encontrada fue de 1,6. Otros estudios realizados en capitales brasileñas que también han evidenciado la tendencia de caída de la mortalidad por IAM en período semejante señalan la diferencia entre los géneros²³. Datos del estudio INTERHEART¹¹ demostraron que las mujeres tienden a sufrir el primer infarto más tarde que los hombres, sin embargo ese fenómeno no parece reflejarse en la tendencia de declinación de mortalidad. En nuestro estudio, la disminución fue semejante entre los géneros, evidenciada por el test de paralelismo sugiriendo que la mayor tendencia de disminución de mortalidad masculina por IAM registrado anteriormente parece haberse direccionado a un paralelo en relación a la mortalidad femenina en la última década.

En la comparación entre franjas etáreas, las edades más avanzadas (60-69 y 70-79 años) presentaron mayor proporción de declinación en relación a las edades más jóvenes (20-49 años) indicando que la disminución de la tendencia de mortalidad por IAM observada en este estudio parece caminar hacia el cuarto nivel del modelo de transición epidemiológica adaptado para enfermedades cardiovasculares descripto por Yusuf et al²⁴. En esa fase, los esfuerzos direccionados al diagnóstico y al tratamiento de enfermedades cardiovasculares consiguen retrasar la mortalidad para edades más avanzadas. Ese hallazgo sugiere una fase de transición epidemiológica de las enfermedades cardiovasculares para Curitiba en el caso de que el mismo fenómeno sea observado en otras causas de óbito cardiovascular, a diferencia de los hallazgos de otras regiones metropolitanas del Brasil²⁵, y más próxima de proporciones encontradas en países desarrollados²⁶.

Aun en relación a las edades, la no adecuación de la franja de 80 años o más en las comparaciones entre esa franja y las demás a la distribución de Poisson parece haber sido efecto del comportamiento errático en algunos años del período, sin embargo se observa la tendencia de declinación. Además de la elevación prevista en las estratificaciones de riesgo, es interesante resaltar que especialmente en esa franja etárea los factores socioeconómicos parecen estar más relacionados con la mayor dificultad de declinación de mortalidad por ECV como ha sido descripto^21,27. Aunque se sepa que ese fenómeno pueda estar influenciando el comportamiento de la tendencia de mortalidad, esa asociación no fue analizada en este trabajo. Hay que considerar, aun, que la franja etárea de 80 años o más no está incluida en la Lista Brasileña de Muertes Evitables, una vez que la metodología de aquella lista se basa en la expectativa de vida de la población siendo 75 años, la edad límite de la lista actual²⁸.

Este estudio se restringió al análisis de los datos de óbito, y permanecen obscuras las causas de la declinación de la mortalidad por IAM. Parte significativa del riesgo de IAM y de enfermedades cardiovasculares está asociada a factores modificables ampliamente conocidos^29,30. Según datos del estudio INTERHEART¹¹, globalmente se pueden atribuir 90% del riesgo de un primer IAM a la presencia de seis factores de riesgo (dislipidemia, hipertensión, tabaquismo, diabetes, obesidad abdominal y factores psicosociales) o ausencia de tres factores "protectores" (consumo diario de frutas y verduras, actividad física y consumo leve de alcohol). Estudios poblacionales que evaluaron los factores relacionados a la declinación de la mortalidad cardiovascular, ya sea en prevención primaria, o sea en secundaria, demuestran que el control de esos factores de riesgo, y no sólo la mejora en el tratamiento de los síndromes agudos, responde por una parte significativa en el cuadro de declinación de mortalidad^12,13,31.

En ese sentido, el cálculo del número de muertes menos que lo esperado a partir de la línea base de 1998 sirve como punto de partida para modelos de análisis que evalúen el peso del control de factores de riesgo y el impacto de terapias efectivas ampliamente preconizadas por las directrices para el tratamiento de IAM sin supradesnivel³² y con supradesnivel del segmento ST³³. Algunos estudios apuntan el número de muertes evitadas a partir de la terapia fibrinolítica³⁴ en el manejo del IAM, sin embargo la combinación y el peso de las terapias actualmente preconizadas como trombólisis, antiplaquetarias, betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y angioplastia en el número de vidas salvadas no es claro. En nuestro medio, esos componentes aun no fueron analizados simultáneamente. La carencia de datos registrados, provenientes de los servicios públicos y privados, sobre la prevalencia de los diversos factores de riesgo modificables a lo largo de los años, coloca en duda la posibilidad de que ese análisis sea realizado de manera confiable en gran escala en nuestro país.

En conclusión, la tendencia de declinación de la mortalidad por IAM en Curitiba (PR) en el período de 1998 a 2009 fue significativa, evidenciando una disminución de 38,2% en el riesgo de muerte por IAM en individuos de 20 años o más. Esa disminución resultó en 2.168 muertes esperadas y no observadas en el período. Un análisis detallado de los factores asociados a esa reducción seria necesario para futuras planificaciones de acciones en los diferentes niveles de atención a la salud en nuestro medio.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Cristina Pellegrino Baena, por Pontifícia Universidade Católica do Paraná.

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Tendencia de mortalidad por infarto agudo de miocardio en Curitiba (PR) en el período de 1998 a 2009

Cristina Pellegrino Baena^I; Márcia Olandoski^I; Karin Regina Luhm^III,IV; Constantino Ortiz Costantini^II; Luiz César Guarita-Souza^I,II; José Rocha Faria-Neto^I,II

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  23 Abr 2012
• Fecha del número
  Mar 2012

Histórico

• Recibido
  04 Ago 2011
• Acepto
  21 Oct 2011
• Revisado
  18 Oct 2011