Resúmenes
FUNDAMENTO: Las apneas del sueño son enfermedades frecuentes en portadores de insuficiencia cardiaca (IC). Una estimación de la era pre betabloqueante (BB) señala hacia una prevalencia del 45% de apneas centrales en estos pacientes. OBJETIVO: Evaluar la influencia de los BB en la prevalencia de las apneas centrales y su interferencia en la calidad del sueño y de vida de portadores de IC. MÉTODOS: 65 pacientes portadores de IC fueron sometidos a polisonografía diagnóstica. Los resultados de la polisonografía se evaluaron según el empleo o no de BB. El día del examen, los pacientes contestaron el cuestionario de Minnesota para la calidad de vida con IC. Tras 6 y 12 meses de la fecha de la polisonografía, hubo contacto telefónico con todos los pacientes, para la repetición del cuestionario de Minnesota. RESULTADOS: La prevalencia de apnea del sueño (IAH > 15/h) fue de un 46,1% en la población total, además de la apnea central se identificó en solamente un 18,4% de los pacientes. El empleo de BB, en análisis multivariado, fue el único predictor de ocurrencia de menor índice de apnea e hipopnea (IAH) central (p=0,002), mayor saturación (p=0,02) y menor desaturación promedio de oxígeno (p=0,03). Además de ello, el empleo de BB fue predictor de mejor calidad de vida tras 6 y 12 meses (p=0,002 y 0,001 respectivamente) y de menor número de hospitalizaciones en estos períodos (p=0,001 y p=0,05 respectivamente). CONCLUSIÓN: El empleo de BB reduzco la incidencia de apnea central en la población total, si lo comparamos con los datos de la literatura. Además de esto, los BB mejoran parámetros de la calidad del sueño y de vida de portadores de IC.
Síndromes de la apnea del sueño; insuficiencia cardiaca; betaantagonistas adrenergicos
FUNDAMENTO: As apneias do sono são doenças frequentes em portadores de insuficiência cardíaca (IC). Estimativas da era pré-betabloqueador (BB) apontam para uma prevalência de 45% de apneias centrais nestes pacientes. OBJETIVO: Avaliar a influência dos BB na prevalência das apneias centrais e sua interferência na qualidade do sono e de vida de portadores de IC. MÉTODOS: 65 pacientes portadores de IC foram submetidos a polissonografia diagnóstica.Os resultados da polissonografia foram avaliados de acordo com o uso ou não de BB. No dia do exame os pacientes responderam ao questionário de Minessota para qualidade de vida com IC. Após 6 e 12 meses da data da polissonografia, houve contato telefônico com todos os pacientes, para a repetição do questionário de Minessota. RESULTADOS: A prevalência de apneia do sono (IAH > 15/h) foi de 46,1% na população total, porém a apneia central foi identificada em apenas 18,4% dos pacientes. O uso de BB, em análise multivariada, foi o único preditor de ocorrência de menor índice de apneia e hipopneia (IAH) central (p=0,002), maior saturação (p=0,02) e menor dessaturação média de oxigênio (p=0,03). Além disso, o uso de BB foi preditor de melhor qualidade de vida após 6 e 12 meses (p=0,002 e 0,001 respectivamente) e de menor número de hospitalizações nestes períodos (p=0,001 e p=0,05 respectivamente). CONCLUSÃO: O uso de BB reduziu a incidência de apneia central na população total, se compararmos com os dados da literatura. Além disto, os BB melhoraram parâmetros da qualidade do sono e de vida de portadores de IC.
Síndromes da apneia do sono; insuficiência cardíaca; beta-antagonistas adrenérgicos
BACKGROUND: Sleep apneas are frequent in patients with heart failure (HF). Estimate of the pre-beta blocker age (BB) point out to 45% of central apneas in these patients. OBJECTIVE: Assess the influence of BB in central apneas and their interference in the quality of sleep and life of patients with heart failure. METHODS: 65 patients with heart failure underwent diagnostic polysomnography. Polysomnography have been assessed according to the use or not of BB. On the day of examination, the patients answered the Minessota questionnaire for quality of life with HF. After 6 and 12 months from the polysomnography date, all patients were contacted by phone, in order to repeat the Minessota questionnaire. RESULTS: The prevalence of sleep apnea (IAH > 15/h) hit 46.1% in the total population, however, central sleep apnea was identified in 18.4% of patients. The use of BB, in a multivariate analysis, was the only predictor of a minor index of central apnea and hypopnea (IAH) (p=0.002), greater saturation (p=0.02) and smaller average desaturation of oxygen (p=0.03). Additionally, the use of BB could predict a better quality of life after 6 and 12 months (p=0.002 and 0.001 respectively) and a smaller number admissions in these periods (p=0.001 and p=0.05 respectively). CONCLUSION: The use BB reduced the rate of central sleep apnea in total population, if we compare to literature data. Additionally, the BB improved parameters of quality of sleep and life of patients with heart failure.
Sleep apnea syndromes; heart failure; adrenergic beta-antagonists
ARTÍCULO ORIGINAL
Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
RESUMEN
FUNDAMENTO: Las apneas del sueño son enfermedades frecuentes en portadores de insuficiencia cardiaca (IC). Una estimación de la era pre betabloqueante (BB) señala hacia una prevalencia del 45% de apneas centrales en estos pacientes.
OBJETIVO: Evaluar la influencia de los BB en la prevalencia de las apneas centrales y su interferencia en la calidad del sueño y de vida de portadores de IC.
MÉTODOS: 65 pacientes portadores de IC fueron sometidos a polisonografía diagnóstica. Los resultados de la polisonografía se evaluaron según el empleo o no de BB. El día del examen, los pacientes contestaron el cuestionario de Minnesota para la calidad de vida con IC. Tras 6 y 12 meses de la fecha de la polisonografía, hubo contacto telefónico con todos los pacientes, para la repetición del cuestionario de Minnesota.
RESULTADOS: La prevalencia de apnea del sueño (IAH > 15/h) fue de un 46,1% en la población total, además de la apnea central se identificó en solamente un 18,4% de los pacientes. El empleo de BB, en análisis multivariado, fue el único predictor de ocurrencia de menor índice de apnea e hipopnea (IAH) central (p=0,002), mayor saturación (p=0,02) y menor desaturación promedio de oxígeno (p=0,03). Además de ello, el empleo de BB fue predictor de mejor calidad de vida tras 6 y 12 meses (p=0,002 y 0,001 respectivamente) y de menor número de hospitalizaciones en estos períodos (p=0,001 y p=0,05 respectivamente).
CONCLUSIÓN: El empleo de BB reduzco la incidencia de apnea central en la población total, si lo comparamos con los datos de la literatura. Además de esto, los BB mejoran parámetros de la calidad del sueño y de vida de portadores de IC.
Palabras clave: Síndromes de la apnea del sueño, insuficiencia cardiaca, betaantagonistas adrenergicos.
Introducción
La insuficiencia cardiaca (IC) es una de las enfermedades cardiovasculares de mayor morbimortalidad y de impactos económicos y sociales más significativos1. Aproximadamente 5 millones de americanos poseen IC actualmente. En Europa, estudios vienen demostrando prevalencia que oscilan entre un 0,5% (en personas más jóvenes) hasta un 16,1% en mayores que 75 años2. La IC descompensada (ICD) es la razón de, como mínimo, el 20% del total de ingresos hospitalarios entre personas del mismo grupo de edad. Así, es importante que se investigue cada variable potencialmente predictora de evolución y pronóstico de estos pacientes. Muchas de estas variables ya se conocen muy bien, mientras que otras están se popularizando rápidamente.
Una de estas variables es el disturbio respiratorio del sueño (DRS), especialmente la apnea central del sueño (ACS). El estándar conocido por Cheyne-Stokes (CS) es el más conocido estándar de este distúrbio4,5. La ACS ocurre especialmente en pacientes con IC, donde la prevalencia oscila entre el 30% y el 50%6. Lo mecanismo fisiopatológico que explica esta elevada prevalencia se fundamenta en la hipocapnia resultante de la taquipnea e hiperpnea resultantes de la congestión pulmonar. La apnea aumenta la activación simpática y el riesgo de arritmias ventriculares, factores probablemente responsables del aumento de la mortalidad observado en sus portadores7.
Nuestro estudio siguió a 65 pacientes con IC severa, terapia medicamentosa optimizada y portadores de síntomas relacionados a ACS. Estos pacientes se sometieron a polisonografía nocturna y posteriormente se siguieron por el período de un año. El objetivo del estudio se evaluó el impacto que el empleo de betabloqueante provoca sobre la prevalencia de las apneas centrales. También se pretendió evaluar cuanto la presencia de ACS y la terapia de betabloqueante influenció en el tratamiento de estos pacientes.
Pacientes y métodos
Pacientes
Entre diciembre del 2004 y diciembre del 2006, se seleccionaron para el estudio a 65 pacientes consecutivos (44 varones y 21 mujeres; edad promedio 50,8 ± 12,8 años), portadores de IC en tratamiento en la Clínica de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante del Instituto do Coração de São Paulo. Los criterios de inclusión fueron: portadores de IC clase funcional (NYHA) II ó III, disnea en reposo o tos seca durante la noche, apnea presenciada por la pareja y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) < 35%. Los criterios de exclusión comprendían enfermedad cerebrovascular previa, empleo de fármacos depresores del sistema nervioso central, índice de masa corporal > 30 y enfermedad respiratoria crónica.
Todos los pacientes fueron sometidos a un examen de polisonografía diagnóstico, donde se evaluó la ocurrencia de apnea. La medicación de los pacientes no se alteró para la realización de los exámenes.
El Cuestionario de Calidad de Vida de Minnesota se aplicó a todos los pacientes, inmediatamente antes del examen diagnóstico. Se siguió toda la población durante un año. Seis y 12 meses tras el examen diagnóstico, los autores entraron en contacto con la población estudiada, para nueva aplicación del cuestionario de Minnesota y para cuestionar sobre rehospitalizaciones y muerte.
La investigación se hizo de acuerdo con los principios delineados según la Declaración de Helsinki. La Comisión de Ética del Hospital de Clínicas de la FMUSP aprobó el protocolo de estudio, y cada paciente/responsable rellenó un formulario de consentimiento informado antes del inicio del seguimiento.
Polisonografía
La Polisonografía nocturna se llevó a cabo con la utilización de un sistema digital (EMBLA 17 canales, FLAGA hf. Medical Devices). La investigación consistía en monitorizar EEG, electrooculograma, electromiograma submental, ECG, excursiones tóraco-abdominales, flujo oronasal y saturación arterial de oxígeno por oximetría de pulso. Apnea central se definió por ausencia de flujo oronasal durante > 10 segundos, asociado a la ausencia de esfuerzos respiratorios. Apnea obstructiva se definió por ausencia de flujo oronasal por > 10 segundos, sin embargo, frente los movimientos toracoabdominales (esfuerzos respiratorios). Hipopnea, a su vez, se caracterizó por una reducción de > 50% en el flujo oronasal, por más que > 10 s y asociado a > 3% en el descenso de la oxigenación arterial. El índice de apnea-hipopnea (IAH) se calculó teniendo en cuenta el promedio del número de apneas e hipopneas por hora de sueño. También los índices de apneas centrales (IAC) y obstructiva (IAO) fueron calculados por el promedio de estos eventos por hora.
Análisis estadístico
Las variables clasificatorias están detalladas en tablas que contienen frecuencias absolutas (n) y relativas (%). La asociación entre ellas se evaluó mediante la prueba exacta de Fisher. La distribución de las variables cuantitativas se evaluó con la prueba t-Student o por la prueba de Wilcoxon. Las variables que demostraron significancia estadística en el análisis univariado se utilizaron en el modelo de regresión logística. Se consideraron como estadísticamente significantes cuando el valor de p fue < 0,05.
Resultados
Entre los pacientes sometidos a la polisonografía diagnóstica, 55 pacientes (87,6%) utilizaban betabloqueante (carvedilol) en una dosis promedio diaria de 28,8 mg. Hipotensión (7,6%), bradicardia (3%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (1,5%) no permitirían a los demás pacientes también hacer uso de la medicación. Las características clínicas de toda la población están descritas en la Tabla 1.
Los pacientes sin betabloqueante presentaban menor presión arterial sistólica (p=0,02), única diferencia significativa entre pacientes con y sin estas medicaciones.
Treinta pacientes (46,1%) presentaron IAH > 15/h. Apnea central del sueño se halló en 12 pacientes (un 18,4% de toda la población, equivalente al 40% de los pacientes con IAH > 15/h). Apnea obstructiva se halló en tres pacientes (10%), apnea mixta en cuatro (13,3%) e hipopnea en 11 pacientes (36,6%).
La menor prevalencia de apnea central en esta población fue una sorpresa, aunque no comparada estadísticamente con la literatura. El análisis de regresión multivariado reveló que la utilización corriente de betabloqueante fue el único predictor independiente de ausencia de apnea central del sueño (p < 0,002).
Cuando se comparó los resultados de las polisonografías de los pacientes con y sin betabloqueante, se confirmó la ocurrencia de menor índice de apnea central entre pacientes que tomaban la medicación (p=0,002). Además de ello, como se detalló en la Tabla 2, los pacientes del grupo betabloqueante presentaron mayor saturación promedio nocturna de oxígeno, menor peor saturación durante la noche y menor promedio de desaturación arterial, significantemente diferentes de las del grupo sin betabloqueante (p=0,02, 0,01 y 0,03, respectivamente).
La calidad de vida, según el cuestionario de Minnesota, fue significativamente mejor, tras 6 y 12 meses, entre os pacientes sin apnea central (p=0,002 y p=0,001 respectivamente - Figuras 1 y 2). Hospitalizaciones fueron más comunes en la población con apnea central (p=0,001 y p=0,005 para 6 y 12 meses, respectivamente - Figuras 3 y 4). No hubo diferencia de tasa de mortalidad entre las poblaciones con y sin apnea central.
Discusión
Este estudio tuvo el intento de evaluar la influencia del betabloqueante en la prevalencia de la apnea central del sueño, en pacientes con insuficiencia cardiaca, así como si estas medicaciones pueden interferir en la calidad del sueño de estos pacientes. Además de ello, también pretendió investigar si la ocurrencia de apnea central impactaría en el pronóstico y/o en la calidad de vida de estos pacientes.
La menor prevalencia de apnea central en pacientes bajo uso de betabloqueante, aunque no comparada estadísticamente con la literatura, si comparado con lo que esta describe, fue el principal hallazgo del estudio. También se confirmó lo que ya se había revelado: disturbios respiratorios, como apnea central, tienen influencia en el pronóstico y afectan directamente la calidad de vida de los pacientes con IC.
Apnea central del sueño se viene asociando con el aumento de la actividad nerviosa simpática en pacientes con IC, y es una conocida predictora de progresión de este síndrome, además de predictora de arritmias ventriculares y muerte. La presencia de ACS también está asociada a la mayor probabilidad de trasplante cardiaco precoz. De hecho, dos estudios evidenciaron que pacientes con IC y ACS, independientemente de otros factores, tienen riesgo de mortalidad aumentado en dos a tres veces8-10. Nuestro estudio no encontró diferencia de mortalidad; sin embargo, calidad de vida y hospitalizaciones fueron significativamente distintas entre pacientes con y sin ACS, siempre en detrimento de los pacientes con apnea.
Existen pocos estudios epidemiológicos donde se evaluó la prevalencia de ACS en pacientes con IC. Los dos mayores implicaron a 450 y 81 pacientes y reportaron prevalencias del 33% y el 40%, respectivamente11,12. Los principales riesgos para ACS fueron sexo masculino, hipocapnia, fibrilación atrial y edad avanzada.
Estos estudios fueron relevantes, especialmente por caracterizar la ACS como una importante comorbilidad asociada a IC. No obstante, la cuestión que este estudio intentó responder fue si la prevalencia citada anteriormente sigue la misma en la era de la terapia con betabloqueante - cuando el uso de este en pacientes con disfunción ventricular alcanza, en el Instituto do Coração, más del 90% de los pacientes13. Recientemente, Tamura et al14 estudiaron a 45 pacientes con IC y evidenciaron baja prevalencia de ACS entre los usuarios crónicos de betabloqueante. Además de ello, evidenciaron que cinco pacientes sin betabloqueante y con IAC > 5 redujeron significativamente este índice tras 6 meses de tratamiento con carvedilol (9,5 ± 4,9 para 1,3 ± 2,4, p=0,03). Kohnlein et al15 encontraron resultados semejantes cuando estudiaron a 50 pacientes con IC con y sin uso de betabloqueante.
Quizá una manera de explicar el motivo de la reducción de la ACS con el betabloqueante sea debido a la mejora incuestionable que la función ventricular izquierda tiene con estas medicaciones. Por la prevención de remodelación ventricular, profilaxis de arritmias, isquemia, fibrosis y apoptosis, drogas como carvedilol, metoprolol y bisoprolol pueden aumentar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, lo que está comprobadamente asociado con la mejora de la calidad de vida y también con la reducción de mortalidad de estos pacientes.
La terapia con betabloqueante también puede reducir la severidad de la ACS a través de la restauración de la quimiosensibilidad central al CO2. Esta sensibilidad puede desestabilizar la respiración durante el sueño, cuando la PaCO2 está abajo del umbral respiratorio, lo que resulta en la ACS. Existe una significante correlación positiva entre el aumento de la quimiosensibilidad central al CO2 y la noraepinefrina plasmática, en pacientes con IC. La inhibición de la actividad simpática reduce el nivel de noraepinefrina plasmática e impide el aumento de la sensibilidad al CO2. Takahashi et al16 evidenciaron esto cuando administraron propranolol endovenoso en voluntarios sanos y promovieron una depresión significativa en esta sensibilidad16.
Conclusión
En conclusión, este estudio evidenció que la terapia con betabloqueante probablemente reduce la prevalencia de apnea central del sueño en portadores de IC, y aumenta la calidad del sueño de estos pacientes. Además de esto, se comprobó una vez más que pacientes con ACS tiene peor calidad de vida y están sujetos a un mayor número de hospitalizaciones. No obstante, no hubo diferencia de mortalidad relacionada al disturbio ventilatorio.
Limitaciones del Estudio
El número de pacientes del grupo sin betabloqueante fue menor que lo que pretendíamos. Esto se debió a la gran dificultad de encontrar pacientes con IC y sin betabloqueante en seguimiento en la clínica de IC y Trasplante del InCor. Aun cuando investigamos a pacientes de otros grupos del hospital, la dificultad de selección de pacientes sin estas medicaciones ha permanecido.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio fue parcialmente financiado por la FAPESP.
Vinculación Académica
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Christiano Pereira Silva, por el Instituto do Coração - HCFMUSP.
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Reducción de la prevalencia de apnea central en pacientes con insuficiencia cardiaca bajo uso de betabloqueante
Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
05 Mayo 2010 -
Fecha del número
Feb 2010
Histórico
-
Acepto
09 Jul 2009 -
Revisado
23 Mayo 2009 -
Recibido
07 Feb 2009
