Confiabilidad y validez de la escala de depresión geriátrica en adultos mayores con enfermedad arterial coronaria

Resúmenes

FUNDAMENTO: A prevalência de depressão em portadores de doença arterial coronariana (DAC) é alta. A escala de depressão geriátrica (EDG) é um instrumento amplamente usado para rastrear a depressão em idosos. No Brasil, as propriedades psicométricas da versão curta ainda não foram adequadamente exploradas. OBJETIVO: Avaliar as propriedades psicométricas da versão curta da EDG em portadores de DAC em ambulatório de cardiologia. MÉTODOS: Estudo transversal que avaliou 209 idosos (≥ 65 anos) com DAC utilizando a EDG-15, Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS), Brazilian OARS Multidimensional Function Assessment Questionnaire (BOMFAQ) e The Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX). A consistência interna da EDG-15 foi calculada pelo KR-20. Uma análise fatorial dessa escala foi conduzida. Escores da EDG-15 foram comparados com os diagnósticos de depressão (DSM-IV) para a validade de critérios. Na análise de validade concorrente, os mesmos escores foram correlacionados com os das escalas de depressão CAMDEX, Miniexame do Estado Mental (MEEM), Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG) e BOMFAQ. RESULTADOS: A depressão clínica foi diagnosticada em 35,71% da amostra avaliada de acordo com o DSM-IV. Para o diagnóstico de depressão maior ou distimia, o ponto de corte 5/6 apresentou acurácia moderada (AUROC = 0,84), sensibilidade de 79,92% e especificidade de 78,29%. A consistência interna foi de 0,80. Na análise fatorial, três fatores obtidos explicaram 52,72% da variância total observada. Os escores da EDG-15 correlacionaram-se com os da escala de depressão CAMDEX. CONCLUSÃO: No geral, a EDG-15 apresentou boa confiabilidade e validade (concorrente e de critério). Em settings cardiológicos, seu uso pode auxiliar no rastreamento de quadros depressivos de forma simples e rápida.

Depressão; validade dos testes; doença arterial coronariana; EDG-15; idoso

BACKGROUND: The prevalence of depression in individuals with coronary artery disease (CAD) is high. The Geriatric Depression Scale (GDS) is a broadly used tool to screen for depression in elderly individuals. In Brazil, the psychometric properties of the short version have not been adequately assessed. OBJECTIVE: To evaluate the psychometric properties of the short version of the GDS in patients with CAD treated at a Cardiology Outpatient Clinic. METHODS: The present is a cross-sectional study that assessed 209 elderly individuals (≥ 65 years) with CAD using the GDS-15, the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G), the Brazilian OARS Multidimensional Function Assessment Questionnaire (BOMFAQ) and The Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX). The internal consistency of the GDS-15 was calculated through the KR-20. A factorial analysis of this scale was carried out. The GDS-15 scores were compared with the diagnoses of depression (DSM-IV) for the validity of criteria. At the analysis of concurrent validity, the same scores were correlated with those of the CAMDEX, mini-mental state examination (MMSE), Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG) and BOMFAQ depression scales. RESULTS: Clinical depression was diagnosed in 35.71% of the sample assessed according to the DSM-IV. For the diagnosis of major depression or dystimia, the cutoff 5/6 presented moderate accuracy (AUROC = 0.84), sensitivity of 79.92% and specificity of 78.29%. The internal consistency was 0.80. At the factorial analysis, three obtained factors explained 52.72% of the total variance that was observed. The GDS-15 scores correlated with those of the CAMDEX depression scale. CONCLUSION: In general, the GDS-15 presented good reliability and validity (concurrent and of criterion). In cardiologic settings, its use, which is simple and fast, can be utilized in the screening for depression.

Depression; validity of test; coronary diseases; EDG-15; aged

ARTÍCULO ORIGINAL

Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

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RESUMEN

FUNDAMENTO: La prevalencia de depresión en portadores de enfermedad arterial coronaria (EAC) es alta. La escala de depresión geriátrica (EDG) es un instrumento ampliamente utilizado para rastrear la depresión en adultos mayores. En Brasil, las propiedades psicométricas de la versión corta aún no fueron adecuadamente estudiadas.

OBJETIVO: Evaluar las propiedades psicométricas de la versión corta de la EDG en portadores de EAC en ambulatorio de cardiología.

MÉTODOS: Estudio transversal que evaluó 209 adultos mayores (> 65 años) con EAC utilizando la EDG-15, Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS), Brazilian OARS Multidimensional Function Assessment Questionnaire (BOMFAQ) y The Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX). La consistencia interna de la EDG-15 fue calculada mediante el KR-20. Se llevó a cabo un análisis factorial de esa escala. Los escores de la EDG-15 fueron comparados con los diagnósticos de depresión (DSM-IV) para la validez de criterios. En el análisis de validez concurrente, los mismos escores fueron correlacionados con los de las escalas de depresión CAMDEX, Miniexamen del Estado Mental (MEEM), Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG) y BOMFAQ.

RESULTADOS: En un 35,71% de la muestra evaluada se diagnosticó depresión clínica, de acuerdo al DSM-IV. Para el diagnóstico de depresión mayor o distimia, el punto de corte 5/6 presentó precisión moderada (AUROC = 0,84), sensibilidad del 79,92% y especificidad del 78,29%. La consistencia interna fue de 0,80. En el análisis factorial, tres factores obtenidos explicaron el 52,72% de la variancia total observada. Los escores de la EDG-15 se correlacionaron con los de la escala de depresión CAMDEX.

CONCLUSIÓN: En general, la EDG-15 presentó buena confiabilidad y validez (concurrente y de criterio). En settings cardiológicos, su uso puede auxiliar en el rastreo de cuadros depresivos de forma simple y rápida.

Palabras clave: Depresión, validez de los test, enfermedad arterial coronaria, EDG-15, adulto mayor.

Introducción

La enfermedad cardiaca se asocia frecuentemente a la depresión. En aproximadamente un 20% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) y en infartados¹ se observa una depresión grave. La prevalencia es aún mayor cuando son consideradas las formas menos graves de depresión.

Luego del infarto agudo de miocardio, la depresión se asocia al riesgo aumentado de complicaciones cardiovasculares fatales y no fatales^2,3. Barefoot et al⁴, en un estudio de seguimiento a largo plazo, observaron que pacientes coronarios con depresión, de moderada a grave, presentaban riesgo de muerte cardiovascular un 84% mayor que los no deprimidos. Otro estudio longitudinal mostró que el riesgo de muerte por causas cardiacas era dos veces mayor en individuos con depresión mayor con relación a los que presentaban depresión menor⁵.

La depresión se asocia además con la disminución de la capacidad funcional⁶, con peor evaluación del estado de salud y de la calidad de vida⁷ y con el aumento de los costos relacionados al cuidado de la salud².

A pesar de las evidencias, la depresión frecuentemente es ignorada por profesionales de la salud y, más aún, no es tratada. Apenas la mitad de los cardiólogos refiere haber tratado la depresión en sus pacientes. El uso de instrumentos validados, pero de aplicación simple, puede auxiliar a los profesionales a identificar una depresión en los portadores de coronariopatía, en la práctica clínica de rutina⁸.

La escala de depresión geriátrica (EDG)⁹ es uno de los instrumentos más utilizados en el mundo para rastrear depresión en adultos mayores, tanto en el contexto clínico como en trabajos de investigación. Estudios en diferentes culturas^10-13 sostienen que la EDG es un instrumento con buena validez y confiabilidad. La versión corta, con 15 ítems, es la preferida en ambientes clínicos, por la rapidez de su aplicación. En nuestro medio, la versión corta de la EDG presentó buena validez cuando se la comparó al diagnóstico de depresión mayor¹⁴ y, en situación de test-retest, buena reproductibilidad¹⁵.

La propuesta de este estudio fue evaluar las propiedades psicométricas de la versión corta, la EDG-15, en adultos mayores portadores de coronariopatía, atendidos en un ambulatorio de cardiología.

Métodos

En este estudio de corte transversal, los pacientes fueron reclutados en los ambulatorios de cardiología de un hospital escuela. El protocolo de investigación fue sometido y aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Federal de São Paulo.

Elegibilidad

Participaron todos los pacientes consecutivos, de 65 años o más, portadores de EAC documentada y que firmaron el consentimiento informado. La enfermedad arterial coronaria se definió por la presencia de, como mínimo, uno de los criterios: a) Angina pectoris previa, asociada a electrocardiograma (ECG) de esfuerzo, con depresión del ST > 2 mm, y/o test de imagen (centellograma de miocardio o ecocardiograma bajo estrés) positivo para isquemia miocárdica y/o para angiografía coronaria con estenosis > 50% en por lo menos una arteria epicárdica principal; b) Infarto agudo do miocardio previo, confirmado por al menos dos de los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS): cuadro clínico sugestivo, alteración electrocardiográfica y elevación de los marcadores bioquímicos de lesión miocárdica (CK-MB y/o troponinas); c) Intervención coronaria percutánea previa o cirugía de revascularización miocárdica.

Se excluyó a los pacientes cuyas condiciones impidiesen la aplicación de escalas o test neuropsicológicos, tales como enfermedades físicas, alteraciones cognitivas o problemas de comunicación graves.

Instrumentos

EDG¹⁵ - Escala de depresión geriátrica desarrollada, hace más de 20 años, específicamente para evaluar adultos mayores. Se optó por la versión reducida con 15 ítems (EDG-15), tanto por la facilidad de aplicación como por las evidencias sobre su validez para rastreo de cuadros depresivos. El punto de corte 5/6 definió en el caso/caso. (Cuadro 1).

CAMDEX¹⁶ - Entrevista psiquiátrica estructurada para diagnóstico de trastornos mentales en adultos mayores, adaptada y validada en nuestro medio¹⁷. Permite cerrar los diagnósticos mediante los criterios operacionales del propio CAMDEX y del DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales)¹⁸. El CAMDEX posee también una escala propia para evaluar depresión y estado cognitivo (CAMCOG), incluyendo además el test de evaluación cognitiva Mini-examen del Estado Mental (MEEM), entre otros.

BOMFAQ¹⁹ - Evaluación multidimensional del adulto mayor, que es una versión brasileña del Older Americans Resources and Services. Se utilizó la subescala funcional que evalúa la dificultad referida en la realización de 15 actividades de la vida diaria, físicas (bañarse, vestirse, comer etc.) e instrumentales (hacer compras, medicarse, preparar alimentos etc).

CIRS-G²⁰ - Evalúa la presencia y la gravedad de comorbilidades médicas en pacientes geriátricos. El médico utiliza el criterio clínico para dar a cada sistema del cuerpo (renal, respiratorio, vascular etc) una nota de gravedad de 0 a 4 puntos. Su escore es la suma de todas las notas obtenidas en cada sistema, siendo que, cuanto mayor fuese la nota, peor la condición de salud. El instrumento permite también cuantificar el número de sistemas afectados.

Función cardiaca - Evaluada por medio de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), medida por ecocardiograma transtorácico. Los pacientes con FEVI menor o igual al 40% fueron considerados graves.

NYHA²¹ - Con relación a la gravedad de los síntomas de insuficiencia cardiaca, los pacientes fueron dispuestos en 4 grupos, mediante la clasificación funcional de la New York Heart Asociation (NYHA).

CCS²² - En cuanto a la gravedad de los síntomas de angina, los pacientes fueron clasificados en 4 grupos, mediante la evaluación funcional de la Canadian Cardiovascular Society.

Recolección de los datos

Un médico cardiólogo, u otro profesional participante del estudio, obtuvo el consentimiento de los pacientes y, a continuación, aplicó la escala de depresión (EDG-15). Siempre el mismo cardiólogo del ambulatorio, basado en los registros de la historia clínica, evaluó las comorbilidades (CIRS-G) y recogió otras variables clínicas.

Basándose en los escores obtenidos en la EDG-15, se constituyó una submuestra, compuesta por todos los casos con rastreo positivo y una proporción de los casos negativos. De los casos negativos, evaluados consecutivamente, si el primer paciente entrase a formar parte de la muestra, el siguiente seria excluido y así en adelante.

La investigadora principal, previamente entrenada en la aplicación de la entrevista CAMDEX, ciega a los escores de la EDG-15, aplicó la entrevista y la escala de evaluación funcional (BOMFAQ) en un plazo de hasta dos semanas.

Análisis estadístico

El análisis estadístico fue llevado a cabo a través del programa SPSS for Windows 12.0 y, en algunos casos, usamos el programa STATA para análisis complementario.

Para la descripción de los datos, se utilizó el intervalo de confianza y las medidas de tendencia central y de dispersión, de acuerdo con la clasificación de las variables y su distribución.

La consistencia interna de la EDG-15 fue evaluada por el coeficiente de confiabilidad de Kuder-Richardson-20 (KR-20)²³, por ser más indicado en el análisis de escalas con ítems que producen respuestas dicotómicas (si/no). Este coeficiente es análogo al alpha de Cronbach. Valores de KR-20 iguales o mayores que 0,80 son considerados buenos.

Adicionalmente, se calcularon las correlaciones de los ítems de la escala EDG-15 con el escore total. Tal correlación indica el grado en que un ítem sirve para distinguir los individuos que obtienen puntuaciones altas de los que las obtienen bajas. Ítems que presentan valores por encima de 0,19 son considerados aceptables.

MicroFact es un programa estadístico que realiza análisis factorial exploratorio para variables dicotómicas, valiéndose de matrices de correlación tetracóricas entre los ítems de la escala²⁴. La elección del número de factores se realizó por los métodos scree plot y raíces características de la matriz de covarianza (eigenvalue) mayor que la unidad (1,0). Se construyeron modelos con rotación oblicua y ortogonal. El ajuste de los modelos fue considerado mediante el Índice de Adecuación del Ajuste (GFI) y la Raíz del Residuo Cuadrado Medio (RMSR).

El área bajo la curva ROC (AUROC) es el índice más utilizado para evaluar la eficacia de un test diagnóstico. Para calcular la AUROC, es necesario estimar el estado de enfermedad verdadero para todos los pacientes. En los casos en que no todos tienen una verificación de su enfermedad, pero fueron sometidos a la aplicación del test diagnóstico, estimar la AUROC sólo con los casos verificados producirá resultados sesgados. En este estudio, para superar tal limitación, se utilizó un método de cálculo de la AUROC, con corrección del sesgo de verificación²⁵. Se calculó la sensibilidad, la especificidad y la tasa de clasificación incorrecta, corregidas también en los sesgos de verificación. Valores de la AUROC entre 0,70 y 0,90 indican confiabilidad moderada, y valores de la AUROC mayores de 0,90, confiabilidad alta.

Los coeficientes de correlación de Puestos de Spearman (rho) o Gamma de Goodman-Kruskal (ggk), test estadísticos no paramétricos, fueron utilizados para describir la relación entre dos variables, sin hacer suposiciones sobre la distribución de las medidas²⁵.

El análisis de variancia por puesto de Kruskal-Wallis (kw)²⁶ testeó la igualdad de las medianas entre los grupos y el método de diferencia mínima significante (dms) calculó la diferencia.

Resultados

Del total de 209 pacientes evaluados por la escala de depresión geriátrica (EDG-15), 5 no realizaron la entrevista CAMDEX. Los motivos de los desistimientos fueron dificultades en trasladarse hasta el ambulatorio, empeoramiento del estado de salud y habitar en un lugar de difícil acceso.

En la muestra total, la mediana de la suma total de puntos de la EDG-15 fue 4,00 (IC95% 3,00-5,00; amplitud intercuartil = 5,00; extremos 0-15,00) y, en la submuestra, la mediana fue de 6,00 (IC95% 4,00-6,00; amplitud intercuartil = 6,00; extremos 0-15,00). La mediana del escore de la EDG-15 fue superior en la submuestra.

El promedio de edad de la muestra total fue 76,54 años (desviación-estándar = 6,72 años) y de la submuestra fue 76,70 años (desviación-estándar = 6,47 años). Existió la misma proporción de hombres y mujeres en la muestra total y la submuestra. Con relación a la escolaridad, la muestra presentó una mediana de tres y la submuestra de 4 años. La mayoría declaró una renta familiar de tres o menos salarios mínimos. La muestra y la submuestra tampoco se revelaron diferentes en cuanto a las otras variables descriptas en la Tabla 1.

Estudio de confiabilidad

Para todos los ítems de la escala, el KR-20 fue 0,80 (IC95% 0,76; 0,84). El ítem 9 ("prefiere quedarse en casa, a salir y hacer cosas nuevas") presentó correlación ítem-total aceptable, pero comprometió la consistencia interna (Tabla 2). Por consiguiente, excluyendo ese ítem, el KR-20 mejoró a 0,81 (IC95% 0,77; 0,85). En la Tabla 2, se muestran las correlaciones ítem-total y el índice KR-20, en caso de que el ítem 9 no fuese considerado en su cálculo.

Análisis factorial

Por ser una escala con ítems que producen respuestas dicotómicas ("si/no"), la utilización de los métodos habituales de análisis factorial linear puede producir resultados imprecisos o sesgados. No existe en la literatura un método ampliamente aceptado para lidiar con escalas de tal característica. Frente a esta limitación, se optó por utilizar un método de información limitada, en que se aplica el análisis factorial linear convencional en matriz de correlación tetracórica, por su simplicidad y buen desempeño²⁷.

Dos modelos fueron construidos mediante rotación VARIMAX y PROMAX. La proporción de variancia explicada por el modelo VARIMAX fue del 52,72%. Los índices de ajustamiento de este modelo presentaron GFI = 0,98 y RMSR = 0,06, y pueden ser considerados bastante satisfactorios. La rotación PROMAX fue preferida por la facilidad de su interpretación.

Se identificaron tres factores con base en la raíz característica mayor que la unidad propuesta para el modelo. El factor I ("desesperanza/desvalorización") está formado por los ítems 6, 8, 14, 15 (KR-20 = 0,70); el factor II ("anhedonia/desmotivación") está formado por los ítems 2, 3, 11, 12, 13 (KR-20 = 0,64); y el factor III ("afecto/humor deprimido"), por los ítems 1, 4, 5, 7, 10 (KR-20 = 0,66). El ítem 9 no se relacionó con ninguno de los factores. En la Tabla 3, se presentan las cargas factoriales para cada factor.

Validación concurrente

La correlación entre los escores de la EDG-15 y de la escala de depresión de la entrevista CAMDEX fue substancial y los escores de la EDG-15 y de la condición funcional (BOMFAQ) fueron moderados. Para las demás escalas, aunque significante, la correlación fue débil (Tabla 4).

Una pregunta sobre ideación suicida forma parte de la entrevista CAMDEX ("¿Se sintió Usted tan mal que pensó en acabar con todo [cometer suicidio]"?). Los pacientes disponen de las siguientes alternativas de respuesta: "no"; "ocasionalmente"; "pensamientos recurrentes"; y "tentativa de suicidio". Ningún paciente relató tentativa de suicidio. Hubo una fuerte correlación entre ideación suicida y escores de la EDG-15 (ggk = 0,73, p < 0, 001).

Existieron diferencias entre los escores de la EDG-15 en los tres grupos: "sin ideación suicida", "ideación ocasional" e "ideación recurrente" (kw = 30,25, g.l. = 2; p < 0,001). Los escores de la EDG fueron significantemente mayores en los grupos que refirieron "ideación suicida ocasional" (dms = 34,03; valor crítico = 28,37) y "recurrente" (dms = 68,63; valor crítico = 33,58) en comparación con el grupo "sin ideación suicida" (Tabla 5). No se observaron diferencias entre el grupo "ideación ocasional" y "recurrente" (dms = 34,59; valor crítico = 42,10).

Validez de criterio

De acuerdo con los criterios del DSM-IV para depresión mayor (depresión grave) y distimia (depresión leve y crónica), se diagnosticaron 50 casos (35,71%): 38 de depresión mayor (27,14%) y 12 de distimia (8,57%). La AUROC ajustada para sesgos de verificación fue 0,84 (IC95% 0,75-0,93), lo que representa confiabilidad moderada. Por el análisis de la curva ROC, el ponto de corte 5/6 es el mejor, con sensibilidad del 79,92%, especificidad del 78,29% y tasa de clasificación incorrecta del 26,46%.

En la curva ROC, el mejor punto debe ser aquel que revela la mayor sensibilidad y especificidad, correspondiendo al ponto más elevado y más desviado hacia la izquierda en la curva o más próximo al cruce de los dos ejes²⁸. En la inspección de la curva, el punto de corte 6/7 presentó mejor sensibilidad (85,41%), especificidad (84,56%) y tasa de clasificación incorrecta (21,78%) para el diagnóstico aislado de depresión mayor por el DSM-IV (Tabla 2).

La AUROC ajustada para sesgos de verificación para este diagnóstico fue 0,89 (IC 95%, 0,83-0,95) (Figura 1). En la Tabla 6, se presentan la sensibilidad, la especificidad y la tasa de clasificación incorrecta para depresión mayor ajustada.

Los criterios operacionales de la propia entrevista CAMDEX para el diagnóstico de depresión identificaron 47 casos (33,57%). El mejor punto de corte para el diagnóstico de depresión por la CAMDEX fue 5/6, con sensibilidad del 72,71% (IC95% 66,55%; 78,87%), especificidad del 75,89% (IC95% 69,97%; 81,81%) y tasa de clasificación incorrecta del 31,85%. El área bajo la curva ROC fue 0,80 (IC95% 0,72-0,88), indicando también confiabilidad moderada.

Discusión

La identificación y el tratamiento de la depresión en ambiente ambulatorio requieren del cardiólogo el tiempo y el entrenamiento necesarios - así como condiciones no siempre presentes para llevar a cabo una anamnesis orientada a ese fin; realizar la elección de un antidepresivo y su prescripción; encaminar el paciente a la psicoterapia y monitorear la eficacia y los efectos colaterales de la terapéutica propuesta.

Por ser de aplicación rápida, los instrumentos estandarizados para evaluar síntomas depresivos pueden ser herramientas valiosas tanto en la identificación del cuadro, como en el monitoreo de los cambios a lo largo del tiempo. Sin embargo, tales instrumentos solo son útiles si son capaces de medir adecuadamente la propuesta y son fidedignos, para garantizar la confiabilidad de los resultados obtenidos²⁹.

La escala de depresión geriátrica presenta amplia aceptación en el ambiente clínico y de investigación³⁰, por ser un instrumento de rastreo rápido y de fácil aplicación. Algunos estudios^12,31 demostraron que las versiones larga (EDG-30) y corta (EDG-15) presenta índices de validez de criterio semejantes, pero hay un estudio brasileño³² que muestra el mejor desempeño de la versión larga. Almeida y Almeida¹⁵ investigaron la reproductibilidad de la EDG-15 y mostraron que los escores totales se mantuvieron relativamente estables en el retest, significando que tal escala puede ser útil para monitorear la gravedad a lo largo del tiempo.

En el presente estudio, la muestra total (n = 209) y la submuestra (n = 140) era bastante homogéneas en cuanto a las variables sociodemográficas y clínicas. En la submuestra, cerca del 27% de los pacientes presentaban depresión mayor (depresión grave) y el 9% presentaba distimia (depresión leve y crónica). Estas proporciones fueron bastante altas, lo que indica la relevancia de la asociación entre depresión y EAC en la práctica cardiológica, como ya se comprobó en otros estudios^2-5,8. Existe además evidencias de que la depresión no tratada empeora la condición física del paciente y aumenta el riesgo de mortalidad cardiaca^3,4.

En la muestra, la mediana de los escores obtenidos por la EDG-15 fue 4. En otros estudios, el promedio de los escores de esta escala variaba de acuerdo a la población estudiada. En un estudio canadiense³³, que evaluó pacientes internados en unidad de rehabilitación geriátrica, el promedio de los escores fue 3,8, bastante próximo al valor observado en nuestro estudio. Adultos mayores en hospital general, o institucionalizados, presentan promedios más altos¹³. En la comunidad, el promedio fue bastante más bajo con relación a los observados en servicios de salud³⁴.

Estudio de la confiabilidad y análisis factorial

La confiabilidad de un instrumento consiste en su capacidad de generar resultados replicables y coherentes. Una escala es más confiable cuando los ítems que la componen se correlacionan fuertemente. La consistencia interna, una medida basada en la correlación entre los diferentes ítems en el mismo test, puede ser tomada como indicadora de confiabilidad²³.

En nuestro estudio, la consistencia interna de la EDG-15 presentó confiabilidad moderada del 80%, bastante aceptable para una propuesta de investigación y triage. Chau et al¹² encontraron, en la población ambulatoria china, un índice de consistencia interna semejante al nuestro (78%). Un estudio transcultural¹¹ con adultos mayores americanos y coreanos evidenció que la consistencia interna en el grupo coreano era superior (85%) y, en el grupo norteamericano, muy próxima a la observada en nuestro estudio (77%). Bae, Cho³⁵ encontraron un valor mayor de consistencia interna.

El ítem 9 de la EDG-15 (Prefiere Usted quedarse en casa, a salir y hacer cosas nuevas) presentó la más baja correlación ítem-total, lo que significa que el ítem es poco discriminante. Su exclusión del análisis mejoró la consistencia interna. Otro estudio¹¹ también observó bajo poder de discriminación de este ítem y propusieron que la expresión de depresión puede ser diferente en adultos mayores coreanos, que pueden preferir salir de casa como una estrategia adaptativa para escapar de su humor depresivo.

En nuestro estudio, el bajo desempeño del ítem 9 en adultos mayores con coronariopatía podría estar relacionado a las limitaciones funcionales resultantes de la enfermedad cardiaca. Por eso, seria interesante que otros investigadores brasileños evaluasen la adecuación de este ítem a la población de adultos mayores, con y sin otras comorbilidades.

El análisis factorial consiste en una técnica estadística multivariada que apunta a establecer las dimensiones fundamentales de un instrumento, mediante la reducción de un conjunto complejo de datos a un número menor, denominados factores²³.

En el presente estudio, se identificaron tres factores que examinaron las siguientes dimensiones: factor I "desesperanza/desvalorización" , factor II "anhedonia/desmotivación" y factor III "afecto/humor deprimido". El agrupamiento de ítems en los tres factores parece bastante coherente con la construcción (concepto) depresión. Estudios de validez estructural de la EDG-15^10-13,36 propusieron un número variable de factores entre 1 y 7. Tal discrepancia en el número de factores puede atribuirse a la utilización de métodos inadecuados de análisis factorial.

En este estudio, los tres factores obtenidos explicaron el 52,72% de la varianza total de la muestra. Estudios internacionales^11,12,35,36 también propusieron modelos con tres factores, pero no hubo similitud de esos estudios con el nuestro respecto de los ítems que componen cada factor. Son necesarios más estudios sobre la estructura factorial de la EDG-15, especialmente brasileños, con métodos de análisis adecuados para mayor profundización.

Los valores de cada factor, analizados por el coeficiente kr20, variaron entre 0,64 y 0,70 y pueden considerarse bajos. Sin embargo, es sabido que tal índice está afectado por el número de ítems de una escala, lo que puede explicar los bajos valores, ya que cada factor estaba compuesto por un pequeño número (4 o 5) de ítems. El ítem 9 no se asoció a las dimensiones propuestas en el análisis factorial.

Validación concurrente

La validez concurrente evalúa la correlación entre el desempeño del instrumento de interés y el desempeño de otros instrumentos²³.

En este estudio, los escores de la EDG-15 se correlacionaron positiva y significativamente con los de la escala de depresión de la entrevista CAMDEX, lo que era esperado, ya que teóricamente ambas miden el mismo concepto (depresión). Bae et al³⁵ encontraron una buena correlación entre los escores de la EDG-15 con otras dos escalas: Escala de Depresión de Hamilton y Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos.

La incapacidad creciente y el deterioro de la salud física preceden a la aparición de síntomas depresivos en adultos mayores³⁷. En nuestro estudio, existió una correlación significativa, aunque débil, entre el grado de comorbilidades (medido por la CIRS-G) con los de la EDG-15. En concordancia con nuestros datos, otros estudios^12,13 verificaron una buena correlación entre las incapacidades y los síntomas depresivos medidos por la EDG-15.

En este estudio se excluyó a los pacientes con déficit cognitivos más graves. Los escores del teste de evaluación cognitiva MEEM no se correlacionaron, y los de la escala cognitiva de la entrevista CAMDEX (CAMGOC) se correlacionaron de forma débil y significativa con los de la EDG-15. Dos estudios japoneses^13,38 observaron correlación débil, aunque significativa, de los escores de la EDG con el MEEM.

Se observó también correlación entre frecuencia de ideación suicida y los escores de la EDG-15, lo que puede ayudar en la diferenciación entre suicidas y no suicidas en poblaciones heterogéneas.

Validez de criterio

La validez de criterio examina la validez de un instrumento con algún criterio externo considerado estándar. En nuestro estudio, comparamos el desempeño de la escala EDG-15 con los criterios operacionales de depresión mayor (depresión grave) y distimia (depresión leve y crónica) del DSM-IV.

Un estudio de revisión sistemática³¹ sobre la validez de criterio para el diagnóstico de depresión encontró índices de sensibilidad y especificidad, respectivamente, del 80% y del 75% para la EDG-15, valores semejantes a los de la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos.

En este estudio, el punto de corte de la EDG-15 con valor 5/6 (o sea, la obtención de 6 puntos en la escala, identificaría la población sospechada de depresión) presentó buen desempeño para el diagnóstico de depresión mayor o distimia (DSM-IV) entre adultos mayores portadores de coronariopatía, con sensibilidad del 79,9%, especificidad del 78,3% y tasa de clasificación incorrecta del 26,5%, con confiabilidad moderada del 84%.

En un estudio realizado en un ambulatorio general de la red pública de salud, y que evaluó 302 adultos mayores, con 65 anos o más, el desempeño de la EDG-15 fue similar para el mismo punto de corte, con sensibilidad del 81,1% y especificidad del 71,1%, con confiabilidad moderada del 85%³⁹.

Chaaya et al⁴⁰ encontraron, en los puntos de corte 6/7 y 7/8 para depresión mayor y distimia, buen balance entre sensibilidad (89,0% y 83,0%, respectivamente) y especificidad (83,0% y 91,0%, respectivamente) en una población de adultos mayores comunitarios o en cuidados primarios. Estos resultados son superiores a los observados en nuestro estudio.

Al considerar sólo el diagnóstico de depresión mayor, excluyendo la distimia, nuestro estudio observó que el desempeño fue mejor al elevarse el punto de corte de la EDG-15 de 5/6 a 6/7, presentando una sensibilidad del 85,41% y especificidad del 84,56%.

Almeida y Almeida¹⁴, en un ambulatorio de salud mental, obtuvieron con punto de corte de 6/7 una sensibilidad del 84,8% y especificidad del 67,7%. Bae e Cho³⁵ verificaron, en una clínica psiquiátrica geriátrica, sensibilidad y especificidad, respectivamente, del 90,3% y 52,2% para el punto de corte 5/6, y del 88,7% y 62,0% para el punto de corte 6/7.

En el presente estudio, el poder de la EDG-15 de discriminar individuos adultos mayores con coronariopatía, con y sin depresión mayor, presentó una confiabilidad moderada (AUROC = 0,89). Tal desempeño no fue inferior a los observados en otros dos estudios^14,35.

Conclusiones

De forma general, los resultados encontrados mostraron que la EDG-15 presentó buena confiabilidad, validez concurrente y de criterio para identificar depresión entre adultos mayores portadores de EAC. El ítem 9 merece atención especial en estudios futuros por el bajo poder discriminante y reducción de la consistencia interna. Deberán realizarse nuevas investigaciones sobre el impacto de la utilización de la EDG-15 en el triage, identificación y pronóstico de la depresión en portadores de cardiopatías.

Implicaciones clínicas

En adultos mayores con EAC, la alta prevalencia de depresión y su impacto en el curso de la enfermedad cardiaca y en la calidad de vida de los pacientes generan una alerta a los profesionales, sobre la importancia de la identificación y tratamiento de la depresión en ambientes cardiológicos. La utilización de una escala de rastreo simple, pero válida y confiable, como es el caso de la EDG-15, puede constituirse en un recurso precioso en la práctica clínica. Su utilización no pretende sustituir al especialista, pero sí auxiliar al cardiólogo en la identificación y posible orientación de aquellos adultos mayores cardiópatas bajo sospecha de depresión, hacia el nivel de tratamiento adecuado.

Agradecimientos

Los autores expresan sus agradecimientos a los adultos mayores participantes del estudio, al equipo multidisciplinario del sector de Cardiogeriatria (UNIFESP), al soporte financiero de la FAPESP y a los psiquiatras Drs. Marsal Sanches (Santa Casa de Misericórdia de São Paulo) y Cassio Bottino (HC/USP) por las útiles orientaciones concernientes a la entrevista CAMDEX.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio fue financiado por la FAPESP.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de la disertación de Maestría de Miriam Ximenes Pinho por la Universidad Federal de São Paulo.

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Artículo recibido el 19/10/08; revisado recibido el 24/02/09; aceptado el 24/06/09.

Confiabilidad y validez de la escala de depresión geriátrica en adultos mayores con enfermedad arterial coronaria

Míriam Ximenes Pinho; Osvladir Custódio; Marcia Makdisse; Antonio Carlos C. Carvalho

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  16 Abr 2010
• Fecha del número
  Mayo 2010

Histórico

• Revisado
  24 Feb 2009
• Recibido
  19 Oct 2008
• Acepto
  24 Jun 2009