Ablação Epicárdica de Taquicardia Ventricular na Cardiopatia Chagásica Crônica

Cardiomiopatia Chagásica; Taquicardia Ventricular; Ablação por cateter

A doença de Chagas, descrita pela primeira vez em 1909 por Carlos Chagas, é causada pelo Trypanosoma cruzi, um protozoário flagelado transmitido aos seres humanos, na maioria dos casos pelas fezes de triatomídeos em áreas endêmicas. Estima-se que 15 milhões de pessoas estejam infectadas na América Latina, causando 45 mil mortes por ano, 90% por doença cardíaca.

O envolvimento cardíaco é a manifestação mais frequente e grave da doença de Chagas. Após a infecção, a maioria dos indivíduos permanece sem manifestação da doença ao longo da vida, mas pelo menos 30% desenvolvem múltiplos distúrbios do ritmo cardíaco, sintomas graves de insuficiência cardíaca e fenômenos tromboembólicos, em geral, após 10 a 30 anos da infecção inicial. A miocardite crônica predispõe à dilatação cardíaca e à formação de aneurismas ventriculares. Trombos são frequentes no aneurisma ventricular apical, característico da doença, sendo causa dos fenômenos tromboembólicos na circulação sistêmica e pulmonar. A fibrose miocárdica segmentar é o substrato anatômico para as arritmias ventriculares e distúrbios da condução atrioventricular e intraventricular. A morte súbita ocorre em 55 a 65% dos doentes, por vezes na ausência de sintomas cardíacos anteriores. Morte em consequência de insuficiência cardíaca ocorre em 25 a 30%, e por embolia cerebral ou pulmonar, em 10 a 15%^1-3.

Extrassístoles ventriculares são muito comuns em pacientes com cardiopatia chagásica, e sua frequência e complexidade relacionam-se com a extensão do dano miocárdico, em particular com a disfunção e a dilatação do ventrículo esquerdo⁴. A TV não sustentada tem sido reconhecida como fator de risco independente para morte e incluída em escore para estratificação de risco⁵. A TV sustentada é considerada a principal causa de morte súbita, podendo ocorrer em diferentes fases da doença e mesmo em pacientes sem disfunção ventricular importante⁶.

A amiodarona é a droga antiarrítmica mais usada no Brasil para tratar arritmias ventriculares em pacientes com doença de Chagas. Estudos de coorte envolvendo pacientes com doença de Chagas e TV sustentadas mostraram 5 a 11,9% de mortalidade anual, sendo a morte súbita responsável por 61 a 78% dos casos, a maioria com disfunção sistólica ventricular importante^7-10. Por essa razão, o cardioversor desfibrilador automático implantável (CDI) tem sido recomendado em pacientes com TV sustentada e disfunção ventricular^11-14. No entanto, pacientes com doença de Chagas parecem receber mais choques do CID em comparação com pacientes com doença coronária. Observação importante foi a mortalidade anual de 16,6% em uma coorte de 90 pacientes com cardiopatia chagásica submetidos a implante CDI por TV sustentada. Apesar de os pacientes apresentarem baixa taxa de morte súbita, tiveram expressiva taxa de mortalidade total. Pacientes com mais de quatro choques em um período de 30 dias apresentaram maior mortalidade quando comparados aos pacientes sem ou com menor número de choques¹¹. Uma vez que esses pacientes morreram predominantemente de insuficiência cardíaca, pode-se especular que os choques excessivos aplicados pelo CDI poderiam deprimir a função ventricular e aumentar a mortalidade não súbita. Esses dados corroboram a indicação da ablação por cateter como estratégia lógica para reduzir as recorrências de VT sustentada e evitar os choques do CDI¹⁵.

Ablação por cateter da TV sustentada na cardiopatia chagásica

O principal mecanismo da TVS da cardiopatia chagásica crônica é a reentrada localizada em uma cicatriz inferolateral e basal do ventrículo esquerdo em mais de 70% dos casos^16,17. O circuito reentrante da TVS pode envolver fibras subendocárdicas, intramiocárdicas e subepicárdicas. Em alguns pacientes, os circuitos reentrantes originam-se em locais com parede muito fina e, assim, pulsos convencionais de RF, emitidos a partir do endocárdio, podem promover lesão transmural e atingir todas as estruturas potencialmente envolvidas no circuito. Em outros, entretanto, a lesão segmentar é intramural e o circuito é mantido predominantemente por fibras subepicárdicas. Sendo o tecido subendocárdico contralateral muito espesso, ele pode impedir que as aplicações de RF alcancem as fibras intramiocárdicas e subepicárdicas responsáveis e ser motivo para o insucesso do procedimento. Essa foi a hipótese inicial de trabalho para utilizarmos a abordagem percutânea subxifoide transtorácica para explorar o espaço pericárdico e identificar os pacientes com possíveis circuitos subepicárdicos¹⁵.

Ablação epicárdica da TV sustentada na cardiopatia chagásica

A abordagem epicárdica transtorácica tem sido utilizada desde 1995 para mapeamento e ablação de TV sustentada em pacientes com doença de Chagas¹⁸ e posteriormente aplicada também em pacientes com outras cardiopatias¹⁹. A experiência adquirida ao longo do tempo confirmou os achados iniciais^20-23, e documentos de consenso emitidos por diferentes sociedades médicas relatam sua necessidade em pelo menos 20% dos pacientes submetidos a ablação de TVS em centros terciários, sendo sua importância maior em pacientes com cardiopatias não isquêmicas^24,25. Revisão recente ressalta a importância atual da abordagem percutânea subxifoide em vários procedimentos intrapericárdicos²⁶.

A técnica de acesso ao espaço pericárdico manteve-se praticamente inalterada ao longo do tempo, com quase nenhuma modificação tecnológica para sua realização²⁷. A agulha Tuohy é a principal ferramenta para alcançar o espaço pericárdico (Figura 1). Ela tem ponta curva pouco afiada, que facilita sua introdução entre as membranas pericárdicas (Figura 2). Um risco de 10% de sangramento pericárdico é esperado quando se utiliza essa técnica, em geral de pequena monta e transitório. O risco de sangramento grave requerendo reparação cirúrgica é de cerca de 1 a 2%. Na maioria dos pacientes submetidos a essa abordagem, o mapeamento epicárdico permite ampla área de exploração. Aderências pericárdicas também são incomuns após ablações prévias.

Figura 1
Acesso ao espaço pericárdico normal para mapeamento e ablação epicárdica por punção subxifoide. Em detalhe, a agulha de Tuhoy desenhada para anestesia peridural e usada nesse procedimento para minimizar o risco de perfuração cardíaca.

Figura 2
Técnica de acesso ao espaço pericárdico normal. A: Punção subxifoide com agulha de Tuhoy. A compressão do epigástrico facilita a introdução da agulha no espaço pericárdico, diminuindo o risco de perfuração de órgão intra-abdominais, em particular do fígado. B: Fluoroscopia do coração na projeção oblíqua anterior esquerda (OAE) demonstrando o posicionamento correto do fio-guia no espaço pericárdico. C, D, E: Aspectos fluoroscópicos em oblíqua anterior direita (OAD) e OAE do posicionamento do cateter explorador na superfície epicárdica do coração.

Os sinais eletrofisiológicos obtidos durante o mapeamento epicárdico mostram padrões semelhantes aos obtidos com o mapeamento endocárdico, em pacientes com doença de Chagas ou com outras cardiopatias. Potenciais tardios são encontrados com frequência na área-alvo durante o mapeamento em ritmo sinusal e atividade pré-sistólica; atividades mesodiastólica e contínua também são frequentes no local de origem da TV. O istmo crítico do circuito reentrante no tecido subepicárdico pode ser confirmado por manobras de encarrilhamento ou pela interrupção da TV durante a aplicação de RF nesses locais, como observado pela abordagem endocárdica. A prevalência de TV epicárdica em 257 pacientes consecutivos foi maior em pacientes com doença de Chagas (37%), em comparação com pacientes pós-infarto do miocárdio (28%) e pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática (24%)²⁸.

Três aspectos anatômicos da superfície epicárdica podem limitar a eficiência da ablação epicárdica: a presença de artéria coronária epicárdica, uma espessa camada de gordura e o risco de produzir lesão em tecidos vizinhos como o nervo frênico²⁹. Por esses e outros motivos, número substancial de pacientes ainda continua com recorrências clínicas após a ablação endocárdica e epicárdica, seja por limitações encontradas durante o procedimento, seja pela evolução da doença. A taxa de recorrência parece diminuir com a introdução do mapeamento eletroanatômico para estabelecer extensão e limites da cicatriz (Figuras 3 e 4), e ablação com cateteres com ponta irrigada (lesões mais profundas, mesmo na presença de gordura) para promover lesões mais extensas do substrato³⁰. Por outro lado, lesões epicárdicas mais extensas podem aumentar o risco de danificar as artérias coronárias e as estruturas extracardíacas^31,32.

Figura 3
Mapeamento eletroanatômico em paciente com taquicardia ventricular sustentada (TVS) secundária a cardiopatia chagásica crônica (CCC). A: ECG em ritmo sinusal. Note que não há distúrbios da condução atrioventricular e intraventricular ou áreas eletricamente inativas, mas apenas alteração da repolarização nas paredes inferior e lateral do ventrículo esquerdo (VE), secundária à cicatriz segmentar localizada nas mesmas regiões (painéis C e D). B: ECG da TVS com padrão eletrocardiográfico sugestivo de origem na região basal do VE (QRS positivo de V1 a V6), com início da ativação ventricular na parede lateral (QRS negativo em DI e aVL e positivo em D2, D3 e aVF). C: Mapeamento eletroanatômico tridimensional da superfície endocárdica e epicárdica do VE em ritmo sinusal com o sistema Carto. As cores representam a amplitude dos eletrogramas ventriculares nas regiões investigadas. Note que a área de baixa voltagem, indicativa da presença de cicatriz, é predominantemente epicárdica. D: Integração do mapa do endocárdio e do epicárdio demonstrando a lesão segmentar inferior lateral e basal do VE, substrato anatômico da TVS nesse paciente.

Figura 4
Ablação da TVS no mesmo pacientes da Figura 3. A: Traçado eletrofisiológico documentando o momento da aplicação de pulso de RF pelo cateter epicárdico que interrompe a TVS e restaura o ritmo sinusal. I, II, III, V1 e V6: derivações do ECG sincronizadas com os eletrogramas intracavitários. VD p e VD d: eletrogramas bipolares obtidos pelos eletrodos proximal e distal do ventrículo direito, respectivamente. VE epi p e VE epi d: eletrogramas bipolares obtidos, respectivamente, pelos eletrodos proximal e distal do cateter epicárdico posicionado na cicatriz inferior e lateral do VE. VE endo p: sinal bipolar do cateter introduzido no VE. RF: momento da aplicação da energia de radiofrequência e que interrompe a TVS. A aplicação é mantida por 60 segundos. Velocidade do registro: 25 mm/s. B: Vista posterior do mapa eletroanatômico de voltagem mostrando os limites da cicatriz inferior, lateral e basal do VE. Os pontos roxos e rosa indicam locais com eletrogramas fracionados e tardios durante o ritmo sinusal. Os pontos em verde indicam a transição entre o ventrículo esquerdo e o átrio esquerdo. C: Mesma vista do mapeamento eletroanatômico, mostrando as aplicações de RF (pontos em vermelho) no sítio de origem da TVS.

Um estudo prospectivo e randomizado para avaliar o papel e os riscos de diferentes estratégias durante a ablação por cateter em pacientes com doença de Chagas ainda é necessaria^33-38. Entretanto, há um grupo específico de pacientes nos quais a ablação por cateter apresenta benefícios indiscutíveis: pacientes com ICD recebendo múltiplos choques, apesar da terapia adjuvante com fármacos antiarrítmicos. Em tais casos, os resultados clínicos são muito claros na avaliação de curto e médio prazos³⁹. Vale lembrar que a doença de Chagas tem caráter progressivo, e não é incomum ver pacientes com boa função ventricular esquerda com resultado favorável da ablação de TVS retornarem após 5 a 10 anos com disfunção ventricular esquerda e recorrência de nova TVS.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jun 2014