Hérnias intra-raquidianas dos discos intervertebrais lombares: resultados da excisão em 128 casos

Tenuto, Rolando A.

doi:10.1590/S0004-282X1959000100002

Resumos

O tratamento cirúrgico das hérnias de discos intervertebrals lombares tem indicações precisas e os resultados dependem de condições que devem ser convenientemente satisfeitas. Nos casos em que só existe sintomatologia dolorosa subjetiva que não regride com o tratamento conservador, a intervenção cirúrgica deve ser condicionada à comprovação diagnóstica mediante um dado objetivo, qual seja a radiologia contrastada, que não só informa quanto à existência e situação de prolapso discal, como permite o diagnóstico diferencial com outras afecções. Nos casos em que, além da sintomatologia dolorosa subjetiva, existem sintomas objetivos sensitivos e/ou motores, indicando sofrimento das raízes raquidianas, o tratamento cirúrgico tem indicação absoluta, devendo o ato operatório ser precedido de exame radiológico contrastado. Não deve haver qualquer contemporização no ato cirúrgico quando a sintomatologia plurirradicular e de caráter agudo fizer suspeitar da ocorrência de retropulsão maciça de discos intervertebrals. Quanto à tática cirúrgica, deve ser feita laminectomia parcial unilateral quando o prolapso discai ocupar situação póstero-lateral, na altura dos espaços Lv4-Lv5 e LV5-Sv1 quando o prolapso estiver situado em níveis mais altos ou quando estiver em situação mediana ou, mesmo, quando se tratar de herniações bilaterais de um mesmo disco intervertebral, deve ser feita a laminectomia total, para evitar trações exageradas sôbre as raízes raquidianas, trações que podem ocasionar seqüelas sensitivo-motoras irreversíveis. O cirurgião deve considerar que seu alvo principal é suprimir as causas de compressão de raízes raquidianas; para isso, deve excisar o disco intervertebral herniado e, eventualmente, fazer a exérese de bordas escleróticas das vértebras; a excisão do disco lesado deve ser tão completa quanto possível, mediante curetagem, para evitar recidivas. Quando a herniação discai estiver situada no buraco de conjugação, deve ser feita a facetectomia, sendo a intervenção completada com artródese para imobilização. Para a exposição de hérnia discai, a bainha durai da raiz raquidiana deve sempre ser deslocada para a linha mediana, qualquer que seja a situação do prolapso, pois, dêsse modo, são diminuídas as possibilidades de lesões traumáticas da raiz que está sendo manipulada. Fragmentos livres de disco intervertebral no espaço epidural devem ser extirpados; o cirurgião deve ter presente a possibilidade da existência de tais fragmentos em níveis situados imediatamente acima ou abaixo do disco herniado. A rizotomia posterior deve ser praticada quando existir fibrose intensa da bainha durai de raízes raquidianas e, eventualmente, quando a excisão da hérnia discai não fôr julgada satisfatória; a rizotomia posterior deve ser feita, também, tôdas as vêzes em que a reparação de uma lesão acidental da bainha de uma raiz raquidiana não tenha sido satisfatória. A electrocoagulação do ligamento longitudinal posterior, visando à destruição da maior parte do nervo sinuvertebral de Luschka, deve complementar a operação para diminuir a persistência ou a incidência de lombalgias. A hemostasia deve ser perfeita para diminuir a formação de tecido cicatricial, causa de sintomatologia dolorosa no pós-operatório. Com êsse mesmo intuito deve ser interposta lâmina de esponja de gelatina isolando a bainha durai da raiz raquidiana das formações circunvizinhas. Neste trabalho são apresentados os resultados obtidos em 128 casos, escolhidos entre 571 pacientes operados de hérnias intra-raquidianas de discos intervertebrals lombares; êstes 128 casos foram selecionados por terem seguimento de um ano, no mínimo, para permitir boa avaliação dos resultados. Foram considerados como bons tão sòmente os resultados obtidos nos pacientes que, um ano após a intervenção cirúrgica, não apresentavam qualquer sintoma objetivo ou subjetivo decorrente da afecção (100/128 casos, ou sejam 78,1%); como regulares, aquêles em que houve apenas melhoras (14/128 casos, ou sejam 10,9%); como maus aquêles em que os pacientes não foram beneficiados com a intervenção (14/128 casos, ou sejam 10,9%). Dentro de criteriosas indicações, as hérnias intra-raquidianas de discos intravertebrais lombares devem ser tratadas com métodos cirúrgicos; salvo casos excepcionais, tais operações devem ser feitas por neurocirurgiões.

From a series of 571 patients with herniated lumbar intervertebral discs operated upon the author selected 128 cases that had been carefully observed during a period of at least one year. The results were classified as good, regular and poor ones. Good results, i.e., without any remaining signs or symptoms, were obtained in 78.1% (100/128) of the cases; regular results with emaining signs and symptoms, less evident than preoperatively, represents 10.9% (14/128) of the cases; no relief of the previous signs and symptoms was verified in 10.9% (14/128) of the cases. The author emphasizes that surgical approach is indicated (1) when the conservative treatment is ineffective, (2) when sensory or motor deficits are evident and finally, (3) when acute damage of several nerve roots is present. Myelography must always be added to the clinical examination since it will give the site and extension of the lesion as well as the elements for differential diagnosis. Once indicated the operation must be carried out by trained neurosurgeon. Special attention is dedicated to the description of the technical details concerning the surgical act.

Rolando A. Tenuto

Assistente extranumerário da Clínica Neurológica da Fac. Med. da Univ. de São Paulo (Prof. Adherbal Tolosa); Chefe da Secção de Neurocirurgia

RESUMO E CONCLUSÕES

O tratamento cirúrgico das hérnias de discos intervertebrals lombares tem indicações precisas e os resultados dependem de condições que devem ser convenientemente satisfeitas.

Nos casos em que só existe sintomatologia dolorosa subjetiva que não regride com o tratamento conservador, a intervenção cirúrgica deve ser condicionada à comprovação diagnóstica mediante um dado objetivo, qual seja a radiologia contrastada, que não só informa quanto à existência e situação de prolapso discal, como permite o diagnóstico diferencial com outras afecções.

Nos casos em que, além da sintomatologia dolorosa subjetiva, existem sintomas objetivos sensitivos e/ou motores, indicando sofrimento das raízes raquidianas, o tratamento cirúrgico tem indicação absoluta, devendo o ato operatório ser precedido de exame radiológico contrastado.

Não deve haver qualquer contemporização no ato cirúrgico quando a sintomatologia plurirradicular e de caráter agudo fizer suspeitar da ocorrência de retropulsão maciça de discos intervertebrals.

Quanto à tática cirúrgica, deve ser feita laminectomia parcial unilateral quando o prolapso discai ocupar situação póstero-lateral, na altura dos espaços Lv₄-Lv₅ e LV₅-Sv₁ quando o prolapso estiver situado em níveis mais altos ou quando estiver em situação mediana ou, mesmo, quando se tratar de herniações bilaterais de um mesmo disco intervertebral, deve ser feita a laminectomia total, para evitar trações exageradas sôbre as raízes raquidianas, trações que podem ocasionar seqüelas sensitivo-motoras irreversíveis.

O cirurgião deve considerar que seu alvo principal é suprimir as causas de compressão de raízes raquidianas; para isso, deve excisar o disco intervertebral herniado e, eventualmente, fazer a exérese de bordas escleróticas das vértebras; a excisão do disco lesado deve ser tão completa quanto possível, mediante curetagem, para evitar recidivas.

Quando a herniação discai estiver situada no buraco de conjugação, deve ser feita a facetectomia, sendo a intervenção completada com artródese para imobilização.

Para a exposição de hérnia discai, a bainha durai da raiz raquidiana deve sempre ser deslocada para a linha mediana, qualquer que seja a situação do prolapso, pois, dêsse modo, são diminuídas as possibilidades de lesões traumáticas da raiz que está sendo manipulada.

Fragmentos livres de disco intervertebral no espaço epidural devem ser extirpados; o cirurgião deve ter presente a possibilidade da existência de tais fragmentos em níveis situados imediatamente acima ou abaixo do disco herniado.

A rizotomia posterior deve ser praticada quando existir fibrose intensa da bainha durai de raízes raquidianas e, eventualmente, quando a excisão da hérnia discai não fôr julgada satisfatória; a rizotomia posterior deve ser feita, também, tôdas as vêzes em que a reparação de uma lesão acidental da bainha de uma raiz raquidiana não tenha sido satisfatória.

A electrocoagulação do ligamento longitudinal posterior, visando à destruição da maior parte do nervo sinuvertebral de Luschka, deve complementar a operação para diminuir a persistência ou a incidência de lombalgias.

A hemostasia deve ser perfeita para diminuir a formação de tecido cicatricial, causa de sintomatologia dolorosa no pós-operatório. Com êsse mesmo intuito deve ser interposta lâmina de esponja de gelatina isolando a bainha durai da raiz raquidiana das formações circunvizinhas.

Neste trabalho são apresentados os resultados obtidos em 128 casos, escolhidos entre 571 pacientes operados de hérnias intra-raquidianas de discos intervertebrals lombares; êstes 128 casos foram selecionados por terem seguimento de um ano, no mínimo, para permitir boa avaliação dos resultados.

Foram considerados como bons tão sòmente os resultados obtidos nos pacientes que, um ano após a intervenção cirúrgica, não apresentavam qualquer sintoma objetivo ou subjetivo decorrente da afecção (100/128 casos, ou sejam 78,1%); como regulares, aquêles em que houve apenas melhoras (14/128 casos, ou sejam 10,9%); como maus aquêles em que os pacientes não foram beneficiados com a intervenção (14/128 casos, ou sejam 10,9%).

Dentro de criteriosas indicações, as hérnias intra-raquidianas de discos intravertebrais lombares devem ser tratadas com métodos cirúrgicos; salvo casos excepcionais, tais operações devem ser feitas por neurocirurgiões.

SUMMARY AND CONCLUSIONS

From a series of 571 patients with herniated lumbar intervertebral discs operated upon the author selected 128 cases that had been carefully observed during a period of at least one year.

The results were classified as good, regular and poor ones. Good results, i.e., without any remaining signs or symptoms, were obtained in 78.1% (100/128) of the cases; regular results with emaining signs and symptoms, less evident than preoperatively, represents 10.9% (14/128) of the cases; no relief of the previous signs and symptoms was verified in 10.9% (14/128) of the cases.

The author emphasizes that surgical approach is indicated (1) when the conservative treatment is ineffective, (2) when sensory or motor deficits are evident and finally, (3) when acute damage of several nerve roots is present.

Myelography must always be added to the clinical examination since it will give the site and extension of the lesion as well as the elements for differential diagnosis.

Once indicated the operation must be carried out by trained neurosurgeon. Special attention is dedicated to the description of the technical details concerning the surgical act.

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Tese para concurso à Docência Livre de Clinica Neurológica na Fac. Med. da Univ. de São Paulo (novembro de 1958).

Clínica Neurológica - Hospital das Clínicas da Fac. Med. da Univ. de São Paulo Caixa Postal 3461- São Paulo, Brasil.

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
11 Dez 2013
Data do Fascículo
Mar 1959

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