Vertebroplastia percutânea: opção de tratamento para a fratura vertebral osteoporótica

Percutaneous vertebroplasty: option of treatment for osteoporotic vertebral fracture

Vertebroplastia percutânea: opção de tratamento para a fratura vertebral osteoporótica

Percutaneous vertebroplasty: option of treatment for osteoporotic vertebral fracture

Nicandro Figueiredo^I; José Carlos Amaral Filho^II; Alexandre da Rocha Serra^I; Anibal M. Nogueira^III; Victor C. Sano Garcia^III; Fábio L Weissheimer^IV

^INeurocirurgião - Universidade de Cuiabá, Cuiabá MT, Brasil

^IIReumatologista - Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá MT, Brasil

^IIIInterno de Medicina - Universidade de Cuiabá

^IVInterno de Medicina - Universidade Federal de Mato Grosso

RESUMO

A vertebroplastia percutânea (VP) é procedimento minimamente invasivo que visa tratar a dor local decorrente de fratura do tipo compressão da coluna vertebral. A VP está indicada para o alívio da dor grave e incapacitante da coluna vertebral, em pacientes com fraturas vertebrais decorrentes de osteoporose, metástases (osteolíticas), mieloma e hemangioma agressivo. Analisamos os resultados da VP realizadas em 18 vértebras de 11 pacientes. Houve melhora acentuada da dor em 90,9% dos casos. O retorno às atividades habituais ocorreu em 77,8% até o primeiro mês. De acordo com os dados da literatura e em nossa casuística, a VP se mostrou opção terapêutica promissora nos casos selecionados.

Palavras-chave: vertebroplastia percutânea, fratura vertebral osteoporótica, metástase vertebral.

ABSTRACT

Percutaneous vertebroplasty (PV) is a minimally invasive procedure used to treat focal pain from compressive vertebral fracture. The PV is indicated for the treatment of debilitating vertebral pain from osteoporotic vertebral fractures, metastatic disease (osteolytic), myeloma and hemagioma. We analyzed the results of PV at 18 vertebrae of 11 patients. In 90.9% there war significant pain relief. The return to their usual activities at the first month occurred at 77.8% of the patients. According to the literature review and our study, PV is a promising therapy for selected cases.

Key words: percutaneous vertebroplasty, osteoporotic vertebral fracture, spinal metastases.

Estima-se que mais de 200 milhões de mulheres no mundo tenham osteoporose¹. Nos Estados Unidos da América (EUA), a osteoporose é a maior ameaça para a saúde de 28 milhões de pessoas, na proporção de quatro mulheres para um homem; deste total, 16 milhões continuam sem diagnóstico. De 4 milhões de doentes diagnosticados, apenas 1 em cada 5 recebe assistência terapêutica adequada². Nos EUA, atualmente, morrem cerca de 37500 pessoas por ano decorrentes de complicações posteriores às fraturas osteoporóticas. Em 1993, o custo total com osteoporose foi estimado entre 10 e 13,8 bilhões de dólares nos EUA e, de 1,3 bilhões de dólares no Canadá^3,4.

Os fatores de risco estabelecidos para osteoporose e, conseqüentemente, para as fraturas ósseas, identificados a partir de estudos populacionais de caso-controle e prospectivos são: história familiar de osteoporose, história prévia de fratura, tabagismo, baixo consumo de cálcio, baixo consumo de leite, baixo peso corporal, uso de sedativos de longa duração e sedentarismo⁵. A maioria absoluta das fraturas por osteoporose ocorre nos idosos do sexo feminino, principalmente após os 70 anos^6,7. As fraturas ocorrem com maior freqüência na coluna vertebral, punho e fêmur, provocando grande impacto social⁸. Como muitas fraturas vertebrais são assintomáticas, os cálculos de freqüência e morbidade são subestimados⁹. Segundo estudos recentes, 27% das mulheres com mais de 65 anos têm alguma fratura vertebral; cerca de 33% seriam devido a quedas; entre 10 e 20% ocorreriam ao levantar um peso; por volta de 50% seriam espontâneas¹⁰. Estima-se que cerca de 30% das fraturas osteoporóticas ocorram na coluna, sendo que entre as idades de 60 e 90 anos, a incidência aumenta 10 vezes nos homens e 20 vezes nas mulheres¹¹.

O diagnóstico das fraturas vertebrais é realizado primeiramente através de radiografias da coluna vertebral; caso haja diminuição da altura de um corpo vertebral maior que 50%, está indicada avaliação por tomografia computadorizada. Se houver déficit neurológico, deve-se realizar ressonância magnética para avaliação dos elementos neurais¹⁰. A maioria das fraturas vertebrais é estável e, portanto, não necessita de intervenção cirúrgica¹². Todavia, naqueles pacientes com estenose do canal vertebral, déficit neurológico, instabilidade, progressão da deformidade ou dor intensa e refratária, é necessário considerar a intervenção, seja através da cirurgia convencional, seja através da vertebroplastia percutânea, dependendo do caso¹³.

A vertebroplastia percutânea (VP) vem sendo bastante difundida nos principais centros especializados nos últimos anos, mostrando-se prática muito eficaz no tratamento da dor secundária à fratura vertebral tipo compressão, nos casos de osteoporose e lesões osteolíticas, reforçando o osso enfraquecido e aliviando significativamente a dor local. O reforço ósseo com cimento acrílico vem sendo utilizado desde 1960, quando Charnley introduziu o uso de polimetilmetacrilato (PMMA) para as cirurgias de quadril¹⁴. Em 1969, Vidal, na França, relatou o uso de PMMA para a estabilização de fraturas patológicas após cirurgias para excisão de tumores ósseos¹⁵, estendendo-se o seu uso posteriormente para as fraturas patológicas vertebrais. O uso percutâneo do PMMA para reforço vertebral, chamada vertebroplastia percutânea, foi realizada pela primeira vez em 1984 por Deramond, em Amiens, na França, e publicada em 1987, por Galibert et al.¹⁶. Uma paciente de 50 anos, com dor cervical crônica associada a hemangioma de C2, foi submetida à VP guiada com fluoroscopia, obtendo alívio da dor. Desde então, a VP foi amplamente difundida na Europa para o tratamento de outras lesões vertebrais que levam ao enfraquecimento do corpo vertebral, como nas fraturas osteoporóticas e neoplasias osteolíticas^17-22. Nos EUA, a introdução da VP para o tratamento da dor decorrente de fratura vertebral foi realizada na Virgínia, em 1993, e publicada em 1997, por Jensen et al.¹³. Desde então, esta técnica começou a se popularizar nos EUA^23-26.

Registramos nossa experiência com a VP.

MÉTODO

Realizamos estudo retrospectivo de um grupo de pacientes submetidos à vertebroplastia percutânea (VP) em nosso serviço, entre Julho de 2000 e maio de 2002. Foram realizadas VP em 18 vértebras de 11 pacientes com dor grave e incapacitante da coluna vertebral, secundária a fraturas compressivas de etiologias diversas e refratárias ao tratamento conservador. Todos eram usuários crônicos de analgésicos, sem contraindicações relativas ou absolutas, que após consentimento por escrito, autorizaram o procedimento e o acompanhamento pós-operatório com a equipe de pesquisadores (Tabela 1 e Fig 1A).

O procedimento foi indicado e realizado conforme os critérios e técnicas cirúrgicas adotadas pelo Serviço de Neuroradiologia Intervencionista do Hospital Johns Hopkins (Baltimore - EUA). A VP foi realizada sob anestesia local, com auxílio de fluoroscopia de alta resolução, e injeção de cimento (metil-metacrilato) em forma semi-líquida através de um trocáter pela via percutânea, para dentro do corpo vertebral acometido (Tabela 2). O questionário foi aplicado no pré-operatório e no pós-operatório tardio (média de 6 meses) em entrevista domiciliar.

RESULTADOS

Do total de 18 níveis (variando de T4 a L3) acometidos por fraturas compressivas da coluna vertebral em que foram realizadas VP, 88,8 % apresentavam osteoporose como causa etiológica e 11,2 % metástases ósseas. A melhora do quadro álgico foi relatada como acentuada em 90,9% dos pacientes e moderada em 9,1%. A deambulação e mobilidade melhoraram em 100% dos entrevistados. Todos os pacientes referiram melhora de sua qualidade de vida após a realização da VP. O retorno às atividades ocorreu em 100% dos casos, 23,3% em até sete dias, 54,5% em até um mês e18,2% após um mês da realização da VP.

Após o procedimento, 18,2% dos pacientes permaneceram fazendo uso ocasional de analgésicos (AINEs) e 81,8% não necessitaram mais do uso de nenhum tipo de analgesia para controle da dor nos níveis em que se realizaram as VP. Todos os pacientes se submeteriam novamente ao procedimento, caso fosse necessário (Fig 1). Os incidentes e complicações não existiram neste grupo submetido à VP, todavia estes podem ocorrer relacionados ao acesso percutâneo, ao estado do paciente e à injeção do PMMA.

Adotamos como resultado positivo do tratamento pela VP o critério "melhora da dor" e comparamos nossos resultados com o estudo recentemente realizado por Amar e col.²⁶, no qual se obteve 63 % de positividade. Para esta comparação, utilizamos o de Cochrane com a correção de Yates com a = 0,05; obtivemos p = 0,4382.

DISCUSSÃO

Amar e col.²⁶ publicaram recentemente casuística de 97 pacientes com fraturas osteoporóticas e neoplasias osteolíticas submetidos à VP. A média de idade era 76 anos. O uso de analgésicos e narcóticos foi reduzido em 63% dos pacientes, aumentou em 7% e se manteve inalterado em 30%. A deambulação e mobilidade melhoraram em 51%, pioraram em 1% e se mantiveram inalteradas em 48%. Cerca de 74% dos pacientes referiram melhora de sua qualidade de vida, 26% não perceberam melhora; nenhum referiu piora do seu quadro. Um paciente com pneumonia prévia faleceu após o procedimento e um faleceu de acidente vascular encefálico semanas após a VP. Três pacientes apresentaram embolia pulmonar pelo cimento, todavia sem repercussão clínica. O extravasamento de PMMA para o neuroforame ocorreu em 3 pacientes e para o espaço peri-dural em 4. Não houve déficit neurológico em nenhum deles, tendo sido tratados clinicamente. Houve 1 caso de laceração dural pelo trocáter, a qual se fechou espontaneamente. Não houve nenhuma complicação tardia relacionada à VP. Os incidentes e complicações são pouco freqüentes com a VP, todavia estes podem estar relacionados ao acesso percutâneo, ao estado do paciente, e à injeção do PMMA.

Os incidentes relacionados ao acesso podem ocorrer de acordo com a região. Na cervical, deve-se afastar manualmente as estruturas ântero-laterais, a fim de evitar punção de carótida ou jugular. Na região torácica, deve-se evitar o acesso póstero-lateral, devido ao risco de perfuração pleural. Através do acesso transpedicular, deve haver cuidado para não romper ou penetrar a cortical do pedículo medialmente, para com a finalidade de evitar lesão neural direta ou por extravasamento do PMMA.

O extravasamento do PMMA é um dos principais riscos desta técnica, especialmente quando o cimento é injetado em estado muito líquido, sob pressão, ou em casos onde há lesão da cortical. Quando este extravasamento ocorre para o espaço tecidual para-vertebral ou para o disco adjacente, normalmente não há nenhuma repercussão clínica. Quando o PMMA penetra em veias peri-vertebrais, a injeção deve ser suspensa imediatamente, para que o cimento se solidifique na luz do vaso e não siga o seu trajeto venoso, causando embolia pulmonar²⁷. A penetração de veias epidurais e foraminais pelo PMMA também deve ser evitada, para que não ocorra compressão neural. O cimento também pode extravasar diretamente para o forame ou canal vertebral.

Podem ocorrer complicações relacionadas ao estado clínico do paciente, como pneumonia, trombose venosa profunda, trombo-embolismo pulmonar, ou conseqüente à própria evolução da doença, como nos casos de malignidade. O risco de complicações é baixo nos casos de angioma (2 a 5%) e de osteoporose (1 a 3%), sendo mais comum nos pacientes com tumores malignos (10%), em decorrência da maior destruição óssea associada²².

Recentemente surgiu uma variação da VP, a "Kyphoplasty" (Kyphon, Inc., Santa Clara, CA - EUA), que visa restaurar a altura da vértebra e reverter a cifose. Nesta técnica, introduz-se um trocáter com um balão na ponta. Infla-se o balão criando um espaço no corpo fraturado, e aumentando a altura da vértebra achatada. Retira-se o balão e injeta se o PMMA no espaço criado, sob mínima pressão. Embora seja técnica atraente, ainda não há evidência clínica suficiente que comprove sua eficácia, ou mesmo vantagem significativa em relação à VP, especialmente se considerarmos o aumento da complexidade e do custo do procedimento^26,28.

O completo preenchimento do corpo vertebral por injeção de PMMA não deve ser tentado rotineiramente, pois isto causa aumento significativo do risco de extravasamento deste cimento, sem melhora proporcional da dor¹⁹. Em decorrência da freqüente necessidade da injeção bilateral e do risco de extravasamento do PMMA para as veias na periferia do corpo através da injeção com o trocáter de abertura na extremidade, Heini e col.³¹ desenvolveram um trocáter com abertura lateral próxima à ponta, permitindo injeções mais mediais do cimento e melhor preenchimento da vértebra através de injeções unilaterais.

A VP tem se mostrado técnica muito eficaz para o tratamento da dor decorrente das lesões líticas vertebrais^18-27. A melhora da dor ocorre desde horas a dias após a VP, em média após 24 horas^20,22, com alívio da dor e consolidação do corpo vertebral em cerca de 90% dos casos de fratura osteoporótica³⁰ e hemangioma³¹, e aproximadamente 75% dos casos de metástase^18,21.

Em nossa casuística, observamos melhora acentuada da dor em cerca de 90,9% dos casos, e moderada em 9,1%. O retorno às atividades ocorreu em 23,3% na primeira semana e em mais 54,5% dos pacientes até o fim do primeiro mês. Cerca de 18,2% dos pacientes fazem uso habitual de analgésicos para a dor após a VP, e 81,8% ou não o fazem ou isto ocorre muito raramente. Entretanto, o sucesso deste procedimento depende do emprego cuidadoso da técnica e principalmente da seleção adequada dos pacientes.

Agradecimentos - Agradecemos ao Prof. Dr. Cor Jesus Fontes pela orientação na estatística, a Joise Wottrich pelo auxílio na redação do texto e a Sebastião Bueno – Biosíntese - MT, pelo fornecimento e preparo do material para os procedimentos.

Recebido 4 Novembro 2002, recebido na forma final 19 Fevereiro 2003

Aceito 12 Março 2003

Dr. Nicandro Figueiredo - Rua Thogo Pereira, 255/204 – 78020-670 Cuiabá MT - Brasil. Fone: 65 624 3222. E-mail: [e-mail]

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Set 2003
• Data do Fascículo
  Set 2003

Histórico

• Aceito
  19 Mar 2003
• Recebido
  04 Nov 2002
• Revisado
  19 Fev 2003