Meningite por aerobacter em recém-nascido de quatro dias

Meningitis due to bacteria of the genus aerobacter in newborn infant

REGISTRO DE CASOS

Pedro Refinetti^I; J. Baptista dos Reis^II; Roberto Aidar Aun^III

^IAdjunto de Pediatria do Departamento de Pediatria do Hospital N. S. Aparecida e Médico do Berçário da Maternidade "Condessa Filomena Matarazzo"

^IIAssistente do Laboratório do Serviço de Neurologia da Escola Paulista de Medicina

^IIIAssistente de Anatomia Patológica da Escola Paulista de Medicina

RESUMO E CONCLUSÕES

No presente trabalho, foi apresentado um caso de meningite por bactéria do gênero Aerobacter, em recém-nascido com quatro dias de vida. Foi difícil o diagnóstico baseado ùnicamente em dados clínicos, em virtude da precariedade sintomatológica. A punção lombar, no entanto, forneceu liqüido purulento. Com a terapêutica instituída — estreptomicina por via intramuscular, raqueana e ventricular, associada à sulfadiazina — a moléstia protelou-se por 17 dias, surgindo, como intercorrência, uma pioventriculite por bloqueio ventrículo-lombar e morte subseqüente a grande dilatação ventricular.

Apesar de não ter sido obtida a cura clínica, a associação medicamentosa demonstrou interferir no curso da doença. O seu efeito benéfico comprovou-se pela prolongada evolução clínica, pela negativação dos exames bacteriológicos, e pela grande melhoria do líqüido lombar septado. À necrópsia, os exames histopatológico e bacterioscópico do pus retirado do ventrículo vieram confirmar objetivamente que o processo evoluiu para a cronicidade.

SUMMARY AND CONCLUSIONS

The present report deals with the clinical course of a four days old newborn infant's meningitis due to bacteria of the genus Aerobacter. The diagnosis was not easily done based on clinical symptoms only. The lumbar puncture, however, revealed a purulent fluid. Treatment consisted in the administration of sulphadiazine by mouth and streptomycin. The latter was given intramuscularly, intrathecally and intraventricularly. During the course of the illness a complication occurred — a pyoventriculitis — caused by ventricular block. The illness lasted 17 days. The patient died from hydrocephalus.

Though clinical cure was not obtained, the medicamentous association proved to interfere with the course of the disease. Its beneficial effects were observed by the prolonged clinical course, by the negative spinal fluid bacteriological test and by the considerable improvement of the lumbar fluid. The autopsy showed chronical histopathological changes.

J. R. G., com 4 dias de vida, de côr branca, sexo masculino, nascido na Maternidade "Condessa Filomena Matarazzo", examinado em 12 de maio de 1948. Peso ao nascer 3350 grs.; altura 49 cm.; circunferência craniana 36 cm.; nascido a têrmo, de parto normal, chorando logo após o nascimento. No_s antecedentes hereditários, nada digno de nota. Fomos chamados para examinar a criança, porque, há doze horas, chora muito, rejeitando o seio materno.

Exame clínico - Recém-nascido no 4.° dia de vida, pesando 3190 g., com temperatura retal de 36°,6 C e apresentando leve tonalidade ictérica da pele. Chôro contínuo durante o exame, tornando-se mais intenso nos movimentos de flexão da cabeça e dos membros. Ausência dos sinais de Kernig e de Brudzinsky. Fonta-nela de três dedos transversos e levemente tensa. Não vomitou, nem apresentou diarréia. Hiperemia intensa do cavo faríngeo, mucosa bucal com pontos esbranquiçados e esparsos (oidiose). Sensibilidade à pressão do tragus de ambos os lados. Otite média e paracentese bilateral (Dr. F. Assis). Iniciamos o tratamento com sulfadiazina (0, 75 g. nas 24 horas), vitamina K (1 ampola de seis em seis horas), sôro de Ringer com Dextrosol, bicarbonato de sódio, às pitadas na bôca e Luminaletas (dois comprimidos ao dia).

Em 13-5-48 - Durante a noite teve três crises de cianose, de pouca duração, associadas a leves tremores dos membros superiores e inferiores. Chôro intenso quando retirado do berço. Não consegue sugar o seio materno, bem como a mamadeira de leitelho. Ausência de purgação dos ouvidos. Fontanela mais tensa. Alimentação e medicação administradas por sonda. Foi praticada a punção lombar, fornecendo liqüido turvo. Iniciamos o tratamento associando penicilina (20.000 U. Ox. de 3 em 3 horas) e sulfadiazina (1,20 g. nas 24 horas); tenda de oxigênio.

Em 14 e 15-5-48 - Quadro clínico inalterado; ausência de hipertonia. Fontanela tensa e pulsátil. Diante do resultado liquórico - bacilo Gram-negativo - providenciamos a administração de estreptomicina.

Em 16-5-48 - Crises repetidas de cianose com tremores nos membros. Criança sonolenta quando no berço; chôro intenso por ocasião das mamadas e da todlete. Leve nistagmo. Foi iniciado o tratamento com o sulfata de estreptomicina (Pfizer) pelas vias raqueana (0,05 dissolvida em 5 cm³ de soro fisiológico), e intramuscular, de 3 em 3 horas (0,40 nas 24 horas).

Em 17-5-48 - Exame bacteriológico da urina materna e da criança: No material semeado em meios de cultura líquidos e sólidos convenientes, não se observou o desenvolvimento de germes patogênicos ou de contaminação (Dr. H. Cerruti). Hemograma: Eritrócitos 4.740.000 por mm³; hemoglobina 96,8% ou 15,5 g.; Valor globular 1,02; leucócitos 16.150 por mm³; neutrófilos 80,0%, formas jovens 7%, núcleos em bastonetes 26,0%, segmentados 44,0%; eosinófilos 0,0%; basófilos 0,0%; monócitos 7,,07%; linfócitos 13,0% (linfócitos leucocitóides 1,0%, linfócitos típicos 12,0%). índice do desvio dos neutrófilos de Schilling: 0,818. Hemocultura negativa em caldo e bile (Dr. H. Cerruti). Reações sorológicas para a lues negativas no sôro materno (Dr. H. Cerruti). Exame bacterioscópico e bacteriológico da secrcção bucal: Os esfregaços praticados com o material retirado revelaram a presença de alguns cocos Gram-positivos. No material semeado em meios de cultura sólidos e líquidos convenientes foi observado o desenvolvimento de numerosas colônias de estafilococo dourado e estreptococo salivar (Dr. H. Cerruti). Exame bacteriológico do liqüido cefalorraqueano: Após coloração pelo método de Gram observamos numerosos bacilos Gram-negativos, grossos, encapsulados, numa média de dois elementos por campo (o. im.). Em ágar simples, colônias grandes, opacas, com reflexos acinzentados; em caldo glicosado, turvação e depósito abundante, consistência mucosa. O estudo morfológico e as provas de fermentação (glicose, lactose, sacarrose, maltose, indol, H²S, V. P., e V. M.) mostraram tratar-se de bacilo do gênero Acrobacter. Remetemos uma amostra dessa bactéria ao Prof. Otto Bier, que confirmou tratar-se de um bacilo do gênero Aerobactcr.

Em 20-5-48 - O quadro clínico continua inalterado: crises de cianose e tremores, leve nistagmo, choro quando retirado do berço. Notamos saliência dos frontais e distensão das suturas, fontanela ampla e bem distendida (circunferência craniana: 39 cm.) O paciente não deglute, ministrando-se a alimentação e a medicação sempre por meio de sonda. Pela punção lombar conseguimos retirar pequena quantidade de liqüido hemorrágico; não se obteve liqüido pela punção suboccipital. Retirou-se, com facilidade, liquor do ventrículo esquerdo, com aspecto idêntico ao obtido por via lombar, injetando-se, em seguida, a solução de estreptomicina. Comparando os líquidos obtidos por punção lombar e ventricular, observamos:

A pequena quantidade de líquor obtido pela punção lombar e a punção suboccipital em branco, sugeriam um provável bloqueio raqueano alto, possivelmente provocado por distensão ventricular. O exame simultâneo do material obtido por punção lombar e ventricular confirmou a suspeita, notando-se, mesmo, tendência à septação do conteúdo ventricular; o liqüido ventricular era muito mais rico em células e proteínas do que o lombar, ao contrário do que acontece nos casos em que a permeabilidade do ventrículo lombar é normal: havia pois, pioventriculite.

Em 22-5-48 - O paciente permanece em sonolência quando no leito; chôro contínuo no momento do exame e durante a punção. Temperatura retal oscilando entre 34°, 5 e 36°, 5 C. No dia 21 foram retirados, aproximadamente, 5 cm³ de liqüido, por punção lombar. No dia 22 puncionou-se os ventrículos direito e esquerdo, em vista da acentuada hidrocefalia:

A similaridade no resultado, revelada pelos estudos dos líquidos colhidos por punção ventricular direita e esquerda, indica comunicação dos ventrículos laterais.

Em 24-5-48 - Não obstante a adequada medicação, observa-se acentuada piora no estado geral. Nistagmo bilateral. Crises mais freqüentes de cianose, com tremores. Ausência de outros sintomas da moléstia. Foi praticada punção lombar, obtendo-se apenas pequena quantidade de liqüido; foi feita punção ventricular esquerda, onde se injetou a solução de estreptomicina.

Em 28-5-48 - Estado geral péssimo. Vômitos, desidratação acentuada, olhar fixo, cianose, circunferência craniana aumentada (43 cm.) Foram praticadas as punções lombar, ventricular direita e esquerda (punção esvaziadora).

A análise do quadro acima evidencia, nitidamente, a existência de pioventriculite. Diante das modificações observadas - liqüido lombar com 425 células apenas, aspecto opalescente, taxa de açúcar quase normal, contrastando com a grande hipercitose e taxa muito baixa de açúcar dos líquidos ventriculares - podemos concluir que o processo maningítico estava em franca regressão no canal raquidiano. Fazendo-se a comparação com o resultado do liqüido obtido no dia 19, é digno de menção o fato de se ter reduzido a taxa das proteínas no liqüido ventricular. É de notar, também, a ausência completa de bactérias, quer no líquido ventricular, quer no lombar. De acôrdo com o exposto, conclui-se que a terapêutica específica estava sendo eficaz, não obstante a gravidade progressiva das condições clínicas da criança. No entanto, em 30-5-48, a criança faleceu.

Necrópsia - Relatório macroscópico: Nota-se, externamente, grande aumento do crânio. Não houve alteração digna de nota no couro cabeludo. Incisão bimastóidea e descolamento frontal e occipital no couro cabeludo, podendo-se observar acentuado aumento craniano, alcançando, a sua circunferência, 45 cm. Suturas ósseas muito afastadas. Dada a extrema delgadez dos ossos, a abóbada craniana foi separada da base em corte circular, por tesoura. À retirada da calota pôde-se observar pronunciado achatamento das circunvoluções cerebrais e do centro oval, redução da substância cerebral a delgada lâmina, não ultrapassando, a sua espessura, 3 mm., em conseqüência de hidrocefalia interna. Acentuada dilatação do sistema ventricular, formando uma única cavidade; o liqüido cefalorraqueano aí contido, na quantidade de 250 cm.3, apresentava coloração pardo-amarelada e aspecto turvo. As meninges que recobrem as circunvoluções cerebrais eram finas e brilhantes e de coloração pálida. Na fossa posterior, ao contrário, havia forte espessamento das leptomeninges, que envolvem todo o tronco cerebral. Ao nível dos orifícios de Lushka e Magendie, enccntrou-se material de aspecto purulento, e que se espalhava por toda a fossa posterior. O cerebelo, afora discreto achatamento, nada apresentava digno de nota. Relatório microscópico: Em vários cortes do cerebelo e do cérebro, incluídos em parafina e corados pela hematoxilina-eosina, notou-se intensa reação histiocitária e leucocitária, não sendo possível precisar a natureza dos leucócitos!; não obstante, não se reconheceu polimorfos nucleares. O estudo histológico das circunvoluções cerebrais mostrou um processo crônico, infiltrative e produtivo das leptomeninges, e intensa proliferação astrocitária, tanto na substância cinzenta, como na branca. Chama a atenção o espessamento das paredes dos vasos, em virtude da proliferação endotelial, chegando, em certos pontos, a obliterar a luz, de modo a se constituir um nódulo endotelial cm torno do qual encontram-se também leucócitos. O exame bacteriológico direto (método de Gram) do pus retirado do ventrículo foi negativo. Tais elementos evidenciam a existência de meningoencefalite crônica.

COMENTÁRIOS

Pela observação do caso que acabamos de relatar, queremos chamar a atenção sobre a dificuldade no diagnóstico clínico dessa entidade clínica, cuja confirmação só é possível pelo exame do liqüido cefalorraquiano. Além desta particularidade, deve-se considerar a raridade do agente causador, sobressaindo o animador ensaio terapêutico observado com a associação da estreptomicina à sulfadiazina.

A meningite dos primeiros dias de vida apresenta sintomatologia escassa, sendo, relativamente, pouco freqüente, se bem que já tenham sido descritos casos de meningite congênita atribuídos à infecção no útero. Anderson ¹, referindo-se à sintomatologia das meningites purulentas do recém-nascido, afirma que os sinais e sintomas podem estar ausentes, o que impede o diagnóstico em vida. Castells e Gheraldi² mostram a importância do exame liquórico em recém-nascido, que revela alterações peculiares à meningite do adulto, notando-se, no entanto, algumas particularidades: 1 — possibilidade de ser, o liqüido, xanto-crômico se a infecção se processou nos primeiros dias de vida; 2 — probabilidade de liqüido hemorrágico, observado principalmente nas meningites por Proteus vulgaris. Segundo estes autores, o exame bacteriológico deve ser praticado em todo liqüido hemorrágico, antes de ser confirmado o diagnóstico de hemorragia cerebromeníngea, em vista da possível semelhança entre os quadros clínicos.

No caso em aprêço, resultou liqüido turvo unicamente à primeira punção. Nas seguintes, o aspecto manteve-se hemorrágico, não obstante o agente ter sido o Aerobacter. Sob o ponto de vista bacteriológico aquêles autores destacam a freqüência das infecções produzidas pelos agentes da flora habitual do intestino.

Von Reuss³ corrobora a opinião de Castells e Gheraldi, pois, segundo sua opinião, sòmente a punção proporciona dados infalíveis, porquanto a sintomatologia não oferece os sinais clássicos da infecção. Shelman e Johnson ⁴, revendo a literatura médica, verificaram a baixa freqüência da meningite no recém-nascido.

Neal⁵, em 81 casos de meningite em crianças com menos de três meses, encontrou quatro casos produzidos pelo colibacilo (4,93%), enquanto que, em crianças ate um ano, de um total de 465 casos, encontrou este agente em apenas seis casos (1,07%); em 2674 casos de todas as idades, somente em 6 casos (0,22%). Barrett e col. ⁶, revendo a literatura até 1942, encontraram 108 casos de meningite causada pela Escherichia Coli, ou pelos seus tipos: Escherichia coli não classificados, 75 (69,4%); Escherichia coli variedade acidi lactici, 9 (8,33%); Escherichia coli communis, 10 (9,25%); Aerobacter aerogenes, 9 (7,40%); Escherichia coli communior, 1 (0,092%); Escherichia coli atípicos, 5 (4,62%).

Verifica-se, assim, a raridade da meningite produzida pelo gênero Aerobacter. As meningites por colibacilo têm predileção pelos lactentes; dos 108 casos revistos por Barrett e col.⁶, 65 (60,19%) eram de lactentes abaixo de três meses; 75 (70,36%) de crianças com menos de um ano; os restantes 32 (29,62%) para todas as idades. Participam da mesma opinião Barron e Mosses⁷.

A mortalidade nos casos de meningite por colibacilo é elevada. Sôbre os 108 casos verificaram-se 78% de mortes, 14% de curas e 8% de curas com seqüelas (hidrocéfalo). Considerando-se a variedade de Coli encontrada no liquor, a mortalidade foi a seguinte: Escherichia coli não classificados 78,60%; Escherichia coli variedade acidi lactici 77,77%; Escherichia coli communis 70,00%; Escherichia coli communior 100%; Aerobacter aerogenes 87,50%; Escherichia coli atípicos 60,00%. A mortalidade é, pois, elevadíssima. No entanto, com o advento dos antibióticos, talvez que êstes índices venham a cair e, em vista da pouca freqüência de tais agentes, o efeito da medicação poderá ser comparado somente dentro de muitos anos.

Trabalho apresentado ao Departamento de Pediatria da Associação Paulista de Medicina, em 12 janeiro 1949.

Rua Amália Noronha, 127 - São Paulo

• 1. Anderson, M. Textbook of Pediatrics. Mitchel Nelson Ed., 4.ª edição.
• 2. Castells, C. e Gheraldi, J. El líquido céfalo-raquideo. Fisiopatología y síndromes humorales. Editorial científica del Sindicato Medico del Uruguay, Montevideo, 1947, pag. 173.
• 3. Reuss, A. von Tratado de Pediatria. Pfaundler-Schlossmann. Tradução brasileira. Editora Guanabara, Rio de Janeiro, 1.° vol. pag. 686.
• 4. Schelman, B. H. e Johnson, M. S. A case of meningitis in a premature infant due to a proteolytic Gram-negative bacilus. J. Lab. a. Clin. 29:500-507 (maio) 1944.
• 5. Neal, J. B. Meningitis caused by bacili of the colon group. Am. J. M. Sc,,. 740-748 (novembro) 1926.
• 6. Barrett; Rammelkamp e Worcester Meningitis due to Escherichia coli. Am. J. Dis. Child., 63:41-59 (janeiro) 1942.
• 7. Barron, M. Meningitis in the newborn and early infancy. Am. J. M. Sc., 156, 1918.

Meningite por aerobacter em recém-nascido de quatro dias

Meningitis due to bacteria of the genus aerobacter in newborn infant

1

. Anderson, M. — Textbook of Pediatrics. Mitchel Nelson Ed., 4.ª edição.

2

. Castells, C. e Gheraldi, J. — El líquido céfalo-raquideo. Fisiopatología y síndromes humorales. Editorial científica del Sindicato Medico del Uruguay, Montevideo, 1947, pag. 173.

3

. Reuss, A. von — Tratado de Pediatria. Pfaundler-Schlossmann. Tradução brasileira. Editora Guanabara, Rio de Janeiro, 1.° vol. pag. 686.

4

. Schelman, B. H. e Johnson, M. S. — A case of meningitis in a premature infant due to a proteolytic Gram-negative bacilus. J. Lab. a. Clin. 29:500-507 (maio) 1944.

5

. Neal, J. B. — Meningitis caused by bacili of the colon group. Am. J. M. Sc,,. 740-748 (novembro) 1926.

6

. Barrett; Rammelkamp e Worcester — Meningitis due to

Escherichia coli. Am. J. Dis. Child., 63:41-59 (janeiro) 1942.

7

. Barron, M. — Meningitis in the newborn and early infancy. Am. J. M. Sc., 156, 1918.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Fev 2015
• Data do Fascículo
  Set 1949