O papel da citologia no diagnóstico das neoplasias músculo-esqueléticas: revisão sistemática

Resumos

The authors systematically reviewed the literature of the last decade on the role of cytology in theevaluation of musculoskeletal neoplasms, and its diagnostic accuracy. A search was carried out on the databases PubMed, MEDLINE, LILACS and SciELO, selecting articles in which cytology was used in the diagnosis of musculoskeletal neoplasms. Limits(Boolean operators?) were used for English, Spanish and Portuguese, and only articles published since2000 were selected. 757 articles were retrieved, 24 of which were selected based on criteria of inclusion and exclusion. It was concluded that although promising in the assessment of musculoskeletal neoplasms, cytology obtained by fine needle aspiration is less accurate and reliable than histological evaluation of such lesions.

Bone neoplasms; Sarcoma; Muscle, skeletal; Biopsy, needle

ARTIGO DE REVISÃO

O papel da citologia no diagnóstico das neoplasias músculo-esqueléticas: revisão sistemática

Pablo Moura de Andrade Lima; Marcelo Parente Oliveira; Hilton Justino da Silva; Roberto José Vieira de Mello

Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) – Pernambuco, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os autores revisaram sistematicamente a literatura da última década sobre o papel ocupado pela citologia na avaliação das neoplasias músculo-esqueléticas e sua precisão diagnóstica. Foi realizada uma consulta nas bases de dados PubMed, MEDLINE, LILACS e SciELO, que utilizassem a citologia no diagnóstico das lesões músculo-esqueléticas . Foram utilizados limites para os idiomas inglês, espanhol e português. e artigos publicados a partir de 2000. Foram resgatados 757 artigos, dos quais 24 foram selecionados com a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. Concluiu-se que apesar de promissora na avaliação das lesões músculo-esqueléticas, a citologia obtida por punção por agulha fina é menos precisa e confiável do que a avaliação histológica na avaliação dessas lesões.

Descritores: Neoplasias ósseas. Sarcoma. Músculo esquelético. Biópsia por agulha. Punção por agulha fina.

INTRODUÇÃO

As neoplasias músculo-esqueléticas primárias são lesões relativamente raras, sendo a biópsia um passo fundamental no diagnóstico dessas lesões, fechando a clássica tríade de Jaffe - correlação clínica-radiologia-histologia – tão importante nessas lesões.

No passado, a biópsia aberta foi o padrão ouro, obtendo uma enorme quantidade de material para estudo, sendo, porém, muito invasiva e com grande probabilidade de disseminação do tumor e outras complicações locais,¹ além de requerer internamento e anestesia regional ou geral, onerando os custos do procedimento.¹ Isto não representava um grande problema, devido ao péssimo prognóstico e alto índice de amputações dessas lesões naquela ocasião.

Com a mudança do prognóstico e a possibilidade de cirurgias conservadoras, passou a constituir o padrão ouro a biópsia percutânea por agulhas de grosso calibre, trefinas – as core biopsias - que são bem menos mórbidas e invasivas, obtendo material suficiente para o diagnóstico entre 80 e 98% dos casos.²

O exame histopatológico, utilizado para avaliação desse material, demanda um período variável de alguns dias para fixação e preparação tecidual, especialmente longo nos tumores ósseos que necessitam de descalcificação.

Como a citopatologia, obtém resultados entre poucos minutos a algumas horas apenas e utiliza uma quantidade bem menor de tecido, seria de grande ajuda a utilização deste método no diagnóstico das neoplasias músculo-esqueléticas, minimizando a invasividade do procedimento^2-6 e antecipando ao máximo o resultado da biópsia.⁵

Os resultados obtidos por punção por agulha fina e estudo citológico dessas lesões, entretanto, não são considerados adequados, pois ainda não obtém índices de acerto tão altos quanto à histologia na maioria dos trabalhos encontrados na literatura.^1-3,6-13

O objetivo do presente estudo é revisar sistematicamente a literatura da última década sobre o papel da citologia na avaliação das neoplasias músculo-esqueléticas e sua precisão diagnóstica.

MÉTODO

Foram consultados os bancos de dados BIREME, PUBMED E LILACS, sendo cruzados os descritores neoplasias ósseas and punção por agulha fina e sarcoma and punção por agulha fina em português, inglês e espanhol.

Foram excluídos os relatos de caso, as revisões, trabalhos em animais de experimentação, trabalhos in vitro, estudos que tratassem de neoplasias de outro sistema que não o músculo-esquelético, os que se limitavam a descrever as características citopatológicas das lesões e os em idiomas que não o português, o inglês e o espanhol, sendo selecionados os artigos da última década, ou seja, a partir de 2000.

O levantamento bibliográfico foi realizado em setembro e outubro de 2010.

Foram obtidos 757 artigos, sendo eliminados pela leitura do título 607. Dos 150 resumos lidos, foram eliminados 96, restando após a leitura do texto completo e a exclusão das repetições 24 artigos. (Figura 1)

Como as variáveis avaliadas, assim como o tipo de lesão avaliada e o modo de expressão dos dados foram extremamente diversos entre os trabalhos, não sendo possível a realização de uma meta-análise.

Alguns autores expressaram os dados em frações, sendo estas transformadas em porcentagem para facilitar a comparação dos dados.

RESULTADOS

Para melhor apresentação dos resultados, considerou-se a apresentação das seguintes variáveis: amostra, sensibilidade, especificidade, acerto do diagnóstico específico, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, acurácia, falsos benignos, falso positivos, uso de técnicas complementares, sendo compiladas em tabela de contingência. (Tabela 1)

DISCUSSÃO

Após a análise dos estudos foi possível verificar que poucos serviços se dedicam a estudar a citologia no diagnóstico das lesões músculo-esqueléticas, como é mostrado pela distribuição dos trabalhos em que cinco serviços detêm mais de 70% dos trabalhos (17 dos 24).

A biópsia aberta ou a percutânea com trefina são as técnicas consideradas "padrão ouro" atuais para obtenção de material adequado para o diagnóstico das lesões músculo-esqueléticas pelos autores mencionados, pela quantidade de amostra obtida, sempre sendo comentada sua maior morbidade e invasividade.^7,8,14,15

A citologia, obtida por punção com agulha fina, apresenta vantagens teóricas sobre a técnica convencional por ser menos invasiva,^5,6,10,15 contaminar menos os tecidos circunjacentes com neoplasia,⁷ ser menos onerosa financeiramente^{1-3,5,6,8,10,15} e apresentar um resultado mais rápido^5,7,10 sendo, porém, de utilidade contraditória nas neoplasias músculo-esqueléticas.^3,7,8,16

Os vários motivos mencionados para o fato acima são: a impossibilidade de avaliar a arquitetura tissular;^8,16 dificuldade de obter uma amostra adequada,^{2-4,6,9,17,18} dificuldade de reconhecimento da matriz extracelular, especialmente osteóide;^9,19 grande variabilidade de padrões histológicos⁶ com aspectos semelhantes tanto entre as lesões malignas diferentes quanto entre lesões benignas, malignas e não neoplásicas,^{2,4,7,9, 16,19,20} dificuldade de subtipagem e gradução histológicas das lesões.^{7,8,12,13,19,21} Foi possível observar que poucos autores baseiam o tratamento definitivo, exclusivamente nos resultados citopatológicos^5,7-10, o que demonstra que apesar do grau de precisão referido pelos autores, há uma confiança limitida no método.

Para otimizar os dados obtidos pela amostra escassa, os autores ressaltam a necessidade de uma intensa integração da equipe interdisciplinar, ^7-10,12,15 já que parte dos diagnósticos de subtipo foram baseados na imagem e clínica. Além disso, parece bastante recomendável a utilização de métodos complementares como microscopia eletrônica, histoquímica, imuno-histoquímica e citogenética que foram diretamente mencionados por metade dos autores.^{1,6-12,15,17,21}

A sensibilidade, ou seja, a capacidade de distinguir lesões benignas de malignas, entre os autores que expressaram esses dados de sua casuística variou de 65³ a 100%,^10,11,22 sendo próxima às dos métodos mais invasivos.

A capacidade, entretanto, de determinar um diagnóstico preciso, expressada pelos autores como especificidade,^2,3,6,8 diagnóstico preciso^{1,5,9,12-15,17,21} ou acurácia,^2,7 variou extremamente de 14²³ a 100%.^6,16,21 A variabilidade no tipo de medida adotado pelos autores dificulta a comparação dos dados, porém é possível perceber a grande variação entre os valores, mostrando que a citologia apresenta precisões diferentes nas diversas situações clínicas.

Vários fatores parecem influenciar a precisão do exame, sendo o diagnóstico perceptivelmente mais difícil nas neoplasias dos tecidos moles, lesões fusocelulares (padrão histológico bastante freqüente tanto entre as lesões benignas quanto nas

malignas),^{4,8,17,19,21,23} assim como nas lesões primárias (quando comparadas às recidivas e metástases).^1,7,8,16

O fato acima deixa evidente que o conhecimento da lesão primária ou a suposição de malignidade influencia decisivamente o citopatologista, possivelmente pela amostra citológica não fornecer tanta informação sobre o tecido estudado quanto a histologia, justificando a necessidade de uma integração tão grande das informações clínicas, radiológicas e citopatológicas para alcançar um diagnóstico confiável.

A grande dificuldade da citologia em determinar o diagnóstico preciso da lesão ou seu subtipo histológico é dado importante, pois enquanto para algumas lesões a simples determinação de malignidade é suficiente para determinar o tratamento, na maioria das lesões benignas, assim como nos tumores malignos ósseos e em alguns sarcomas dos tecidos moles a determinação do tipo específico de lesão define a terapia inicial a ser realizada.⁷

Sobre a decisão terapêutica, também, é fundamental ressaltar que o número de falsos positivos variou de 0⁹ a 5%¹⁴ e o de falsos negativos variou de 1,17² a 8,5%¹⁶ entre os autores que expressaram essas medidas. O seja, tumores benignos foram diagnosticados como malignos e vice-versa com repercussão clínica catastrófica, caso o tratamento seja realizado com base nesse diagnóstico.⁷

Apenas Dalén¹⁴, Yang e Damron¹⁵, compararam diretamente os resultados da citologia com a histologia obtida por "core" biópsia, na mesma amostra, ficando clara a superioridade da análise histológica em seus trabalhos.

Na casuística de Yang, entretanto, o número de casos falso negativos da histologia foi o dobro da citologia. Os casos eram lesões lipomatosas de baixo grau, sabidamente de diagnóstico difícil por pequenas amostras tanto pela core biópsia quanto por punção já que as alterações tissulares e citológicas sugestivas de malignidade apresentadas por essas lesões¹⁵ são discretas e focais, sendo o diagnóstico baseado em características clínico-radiológicas.

Em nenhum dos trabalhos selecionados, houve tratamento estatístico dos dados, comprometendo a validade das conclusões obtidas pelos autores.

CONCLUSÃO

As biópsias por agulha fina são promissoras na avaliação das lesões músculo-esqueléticas.

Sua utilização como único método diagnóstico, entretanto, deve ser muito criteriosa, devendo ser realizada num contexto interdisciplinar, acompanhada de métodos complementares (microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e citogenética), preferencialmente para lesões recidivadas ou metastáticas e evitando-se determinadas lesões como tumores ósseos ou de partes moles muito consistentes ou lesões de partes moles fusocelulares.

A biópsia percutânea com trefina ou core biópsia, apesar de sua maior invasividade, custo e tempo para o processamento quando comparada à punção por agulha fina, permanece como "padrão ouro" para avaliação das lesões músculo-esqueléticas pela sua precisão e baixa morbidade.

Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Patologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (CCS-UFPE).

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Fev 2012
• Data do Fascículo
  2012