Reconstrução coracoclavicular com enxerto tendíneo na luxação acromioclavicular crônica

Resumos

OBJECTIVE: The aim of this study is to present the radiographic and functional results of patients undergoing treatment for chronic acromioclavicular dislocation with coracoclavicular ligament reconstruction using tendon graft. METHOD: Between 2007 and 2008, fifteen patients with chronic Rockwood type III through V acromioclavicular joint dislocations underwent reconstruction of the coracoclavicular ligaments using semitendinosus tendon graft. Two patients were excluded due to inadequate follow up. Thirteen patients were followed up clinically and radiographically after a mean of 16 months (range 12-26 months). Clinical evaluation was performed using the UCLA and Constant scores. Preoperative and postoperative radiographs were compared. RESULTS: In this group of 13 patients followed up for at least one year, the Constant score ranged from 60.9 (26-88) in the preoperative evaluation to 87 (60-98) at the last evaluation during the postoperative period (p< .001). The mean UCLA score improved from 16.8 points (11-27) to 33 (29-35) points. (p=0.001). After 1 year of follow-up, the postoperative radiographic control showed twelve patients (92%) with equal coracoclavicular distance between the affected and unaffected shoulders. No anteroposterior translation in the axial view was present in any of the shoulders operated on. CONCLUSION: The functional and radiographic results were very satisfactory in patients undergoing reconstruction of chronic acromioclavicular dislocations, with a low recurrence rate. Level of Evidence: Level IV, case series.

Acromioclavicular joint; Dislocations; Tendons; Transplants

ARTIGO ORIGINAL

Reconstrução coracoclavicular com enxerto tendíneo na luxação acromioclavicular crônica

Jorge Henrique Assunção; Arnaldo Amado Ferreira Neto; Eduardo Benegas; Eduardo Angeli Malavolta; Mauro Emilio Conforto Gracitelli; Fernando Brandão de Andrade e Silva

Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Apresentar os resultados radiográficos e funcionais de pacientes submetidos ao tratamento da luxação acromioclavicular crônica com reconstrução dos ligamentos coracoclaviculares com enxerto de tendão semitendíneo.

MÉTODO: Quinze pacientes, entre abril de 2007 e junho de 2008, foram submetidos a reconstrução dos ligamentos coracoclaviculares com enxerto tendíneo. Dois pacientes foram excluídos do estudo por seguimento inadequado. Treze pacientes foram seguidos clinicamente e radiograficamente, em média, por 16 meses (12-26 meses). Os pacientes foram submetidos a avaliação clinica pré e pós-operatória, utilizando os escores Constant e UCLA. Radiografias pré e pós-operatórias foram comparadas.

RESULTADOS: Neste grupo de 13 pacientes com seguimento mínimo de um ano, o escore Constant variou de 60,9 (26-88) na avaliação pré-operatória para 87 (60-98) na última avaliação no período pós-operatório. O escore UCLA foi de 16,8 (11-27) no pré operatório para 33 (29-35) na avaliação pós-operatória (p=0,001). No controle radiográfico com um ano de pós-operatório, encontramos 12 pacientes (92%) com a distância coracoclavicular igual comparando o ombro operado ao contralateral. Todos os ombros operados apresentavam-se sem translação na direção antero-posterior no perfil axilar.

CONCLUSÃO: O resultado funcional e radiográfico foi muito satisfatório nos pacientes submetidos à reconstrução das luxações acromioclaviculares crônicas, com baixo indice de recidiva. Nivel de Evidência IV, série de casos.

Descritores: Articulação acromioclavicular. Luxações. Tendões. Transplante.

INTRODUÇÃO

A luxação acromioclavicular crônica (LACCr) sintomática é pouco discutida na literatura e consequentemente não existe um consenso em relação ao seu tratamento. Embora um dos tratamentos preconizados seja a exérese distal da clavícula^1,2 para o tratamento da artrose local, a presença da clavícula luxada e instável pode provocar, com o tempo, importantes perturbações na estabilização dinâmica, na força muscular do ombro, e no mecanismo de deslizamento subacromial. Nas lesões do tipo I e II de Rockwood et al.¹ onde a clavícula é estável, a exérese da extremidade distal da clavícula pode ser utilizada com sucesso. Entretanto, nas LACCr do tipo III, IV e V, além deste procedimento, deve ser realizado algum tipo de estabilização clavicular com o objetivo de restabelecer a relação anatômica da articulação acromioclavicular e se possível a substituição dos ligamentos coracoclaviculares rotos.

Das estabilizações claviculares a mais usada, atualmente, é a coracoclavicular através de amarrilhos subcoracóides com os mais diversos tipos de materiais de síntese, dentre eles os fios não absorvíveis de alta resistência e fitas de Dacron ou poliester.^3,4 Embora possam ser resistentes e manter a clavícula estável, é corrente na literatura a necessidade de se realizar a reconstrução dos ligamentos coracoclaviculares a fim de reconstituir definitivamente a anatomia local.

Descrita inicialmente por Weaver-Dunn, a reconstrução coracoclavicular com ligamento coracoacromial e sua variações é a mais utilizada na literatura.^5-8 Entretanto recentemente, estudos biomecânicos, para esta reconstrução, têm mostrado maior resistência mecânica com outros tipos de enxertos.^9,10

Uma das primeiras utilizações para este fim foi o tendão do fáscia lata.¹¹ Porém, mais recentemente, devido a melhor resistência mecânica e também pela grande experiência nas reconstruções ligamentares no joelho, tem-se utilizado os tendões flexores do joelho (semitendíneo e ou grácil).^12-14

O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados radiográficos e funcionais de pacientes que foram submetidos ao tratamento da LACCr com reconstrução dos ligamentos coracoclaviculares com enxerto de semitendíneo.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Quinze pacientes com luxação acromioclavicular crônica sintomática foram selecionados para o presente estudo.

Os critérios de inclusão foram: luxação acromioclavicular grau III, IV e V Rockwood com mais de três semanas de duração e sintomáticas (dor, perda da força muscular do cíngulo escapular); idade do paciente entre 18 e 60 anos de idade.

Os critérios de exclusão foram: pacientes já submetidos a outros procedimentos cirúrgicos não relacionados com a luxação acromioclavicular no mesmo ombro, outras lesões associadas no mesmo membro superior, não concordar em participar do estudo e seguimento inadequado no período pós-operatório.

Do grupo de quinze pacientes, dois foram excluídos por seguimento inadequado no período pós-operatório, totalizando treze pacientes incluídos no estudo.

Os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico entre abril de 2007 e junho de 2008, com tempo de seguimento médio de 16 meses (12-26 meses).

Doze pacientes eram do sexo masculino e um do feminino. A idade média foi de 33,3 anos (20-55 anos). Oito tinham o lado direito acometido e sete o esquerdo, sendo que nove pacientes tinham o lado dominante envolvido. Nove sofreram queda em acidentes viários (motocicleta, bicicleta e atropelamento), dois queda simples ao solo e dois tiveram queda de altura. O intervalo médio entre o trauma e o procedimento cirúrgico foi de nove meses (2-38). Pela classificação de Rockwood, 10 pacientes tinham luxação do tipo V e três do tipo III. (Tabela 1)

Oito pacientes (61%) não tiveram nenhum tratamento cirúrgico prévio para a luxação acromioclavicular na fase aguda. Cinco foram submetidos a redução e estabilização coracoclavicular com uso de duas âncoras, sendo três por via artroscópica e dois por via aberta. (Tabela 1)

Em sete pacientes foi utilizado enxerto de banco de tecidos e em seis, o enxerto era autólogo. O enxerto usado foi o tendão semitendíneo.

Todos pacientes foram submetidos à avaliação radiográfica pré-operatória, pós-operatória imediata e com 15 e 45 dias, três e seis meses e um ano de pós-operatório. As radiografias realizadas foram: 1) incidência ântero-posterior (AP); 2) perfil axilar para avaliar a congruência da articulação acromioclavicular na direção ântero-posterior; 3) incidência AP com inclinação cefálica de 15°, com ambos os ombros no mesmo filme para medir a distância coracoclavicular. A medida do desvio da clavícula luxada foi expressa em porcetagem de acordo com o seguinte cálculo: ((Distância coracolavicular do lado luxado - Distância coracoclavicular do lado normal) x 100) / Distância coracoclavicular do lado normal). (Figura 1)

Todos pacientes foram submetidos à avaliação clinica pré-operatória e pós-operatória com seis meses e um ano por fisioterapeuta não participante do estudo, utilizando os métodos de avaliação de Constant e Universidade da Califórnia de Los Angeles (UCLA).

Os dados quantitativos do pré e pós operatórios foram avaliados estatisticamente pelo método de Wilcoxon.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Todos pacientes foram submetidos à anestesia geral e colocados em posição de cadeira de praia. No ombro foi realizada incisão longitudinal iniciando-se sobre a clavícula, 35 mm medialmente a articulação acromioclavicular, até o ápice processo coracóide; o músculo deltóide e trapézio foram desinseridos subperiostalmente da clavícula e realizada a exérese de sua extremidade distal (10 mm de extensão em média). O enxerto tendíneo utilizado foi o semitendíneo proveniente de banco de tecidos ou retirado do próprio paciente do membro contra-lateral. (Figuras 2 e 3) O enxerto previamente preparado foi então passado, juntamente com quatro fios de sutura não absorvível (Ethibond^® 5) sob o processo coracóide.

Foram feitos cinco túneis na clavícula distal: no túnel central foi passado um dos cotos do enxerto tendíneo e o outro sobre a clavícula e pelos túneis periféricos (dois anteriores e dois posteriores) para os fios de sutura. (Figura 4) A clavícula foi reduzida e os fios atados restabelecendo a relação anatômica da articulação acromioclavicular ou até mesmo com uma pequena hiper-redução. Posteriormente foram suturados com pontos tendão-tendão os cotos do enxerto. (Figura 5) Os músculos deltóide e trapézio foram reinseridos na clavícula e suturados o tecido subcutâneo e a pele. (Figura 6)

Os pacientes permaneceram imobilizados com tipóia por seis semanas e iniciaram o tratamento fisioterápico na terceira semana, sendo permitida somente elevação passiva até 90°. A partir da sexta semana, a imobilização era retirada e os pacientes eram liberados para movimentação ativa e ativa-assistida. Exercícios contra resistência foram iniciados apenas após a décima segunda semana.

RESULTADOS

Neste grupo de 13 pacientes, com seguimento mínimo de um ano, o escore de Constant variou de 60,9 (26-88) na avaliação pré-operatória para 87 (60-98) na última avaliação no período pós-operatório. O escore UCLA foi de 16,8 (11-27) no pré-operatório para 33 (29-35) na avaliação pós-operatória. A melhora funcional quantificada por estes escores foi estatisticamente significante (p=0,001). (Tabela 2)

No exame físico, realizado após um ano de pós-operatório, apenas um paciente apresentava instabilidade da clavícula no sentido ântero-posterior e crânio-caudal.

Nas radiografias realizadas no pré-operatório, a medida da distância coracoclavicular do lado acometido foi, em média, 129% maior que à distância do lado normal. Nas radiografias com um ano de seguimento foi de 1,84%. Melhora estatisticamente significante (p=0,001).

Na radiografia do pós-operatório imediato em dois pacientes encontramos uma redução anatômica da articulação acromioclavicular, a distância do espaço coracoclavicular do ombro acometido era igual ao espaço do ombro contralateral e em 11 pacientes foi encontrada hiperredução na direção crânio-caudal com média de 50% (10-200%). No perfil axilar, a redução estava anatômica na direção ântero-posterior em todos pacientes.

No controle radiográfico com um ano de pós-operatório, encontramos 12 pacientes com redução anatômica tanto no sentido crânio-caudal como no ântero-posterior. Apenas o paciente número 12, a medida do espaço coracoclavicular no lado operado era 45% maior em relação ao lado normal, sendo que era 250% maior no pré-operatório.

Tivemos duas complicações, um paciente com infecção superficial na ferida cirúrgica, que foi resolvida com uma limpeza cirúrgica e uso de antibioticoterapia (paciente número 12). O outro paciente não utilizou a tipóia de maneira adequada no pós-operatório e perdeu a redução. Foi submetido a novo tratamento cirúrgico pela mesma técnica com ótimo resultado. Todos pacientes encontram-se satisfeitos com o procedimento cirúrgico.

DISCUSSÃO

Nas luxações crônicas, quando sintomáticas, indica-se o tratamento cirúrgico. Nas lesões do tipo I e II, onde a clavícula é estável, apenas a ressecção da porção distal da clavícula é suficiente para eliminarmos os sintomas dolorosos do pacientes. Nas lesões do tipo III, IV e V, além da redução da articulação acromioclavicular é imperativo a reconstrução dos ligamentos coracoclaviculares. A técnica mais popular para esta reconstrução é a transferência do ligamento coracoclavicular do acrômio para clavícula, descritos por Weaver e Dunn⁸ e posteriormente por Kawabe et al.¹⁵ Alguns estudos têm mostrado bons resultados com esta técnica de transferência isolada ou com reforço utilizando a fixação coracoclavicular com parafusos, bandas ou fios de alta resistência, mesmo em alguns casos que tiveram a perda total ou parcial da redução no pós-operatório.^5-7

Trabalhos biomecânicos têm mostrado que a transferência isolada do ligamento coracoclavicular apresenta resistência mecânica menor, tanto no sentido superior como posterior, quando comparada aos ligamentos coracoclaviculares nativos.^9,16 Alguns estudos têm mostrado que a reconstrução desses ligamentos com enxertos tendíneos possui resistência mecânica maior, comparável aos dos ligamentos coracoclaviculares e superior a técnica de Weaver-Dunn associada ou não à fixação coracoclavicular.^9,10,17,18

Com objetivo de verificar clinicamente a superioridade da reconstrução dos ligamentos coracoclaviculares com enxertos tendíneos, diversos autores realizaram estudos com esta técnica no tratamento das LACCr. Jones et al.¹¹, descreveram em 2001, um caso no qual obteve ótimo resultado. Posteriormente outros trabalhos, com número maior de casos,^12,19 monstraram resultados clínicos e radiográficos excelentes semelhantes ao encontrado no nosso estudo. Mais recentemente, Tauber et al.²⁰ realizaram estudo prospectivo comparando a técnica de Weaver-Dunn com a reconstrução tendínea e obteve resultados clínicos e radiográficos superiores quando utilizou a última técnica.

Como Nicholas et al.¹⁹, realizamos a reconstrução fixando o enxerto através de um único túnel ósseo na clavícula. Entretanto outros autores^12,20,21 preferiram realizar esta fixação através de dois túneis com o objetivo de reproduzir a orientação anatômica dos ligamentos conóide e trapezóide. Convém salientar que a confecção de dois túneis na clavícula aumenta o risco de fratura principalmente em clavículas mais estreitas ou quando existe a necessidade de se fazer túneis maiores para passagem de enxertos mais largos. Nos nossos casos não tivemos fratura ou osteólise da clavícula.

Acreditamos, conforme alguns autores,^12,19,20 que a reconstrução ligamentar deva ser protegida com a fixação coracoclavicular, que neste trabalho foi realizada com amarrilho subcoracóide (fios não absorvíveis - Erthibond® 5). Também, como forma de proteção, para evitar o alongamento do enxerto durante a fase de cicatrização, não foi permitida a flexo-abdução ativa do membro operado por seis semanas. Tivemos um caso de perda da redução, nos primeiros meses do período pós-operatório, pois a paciente não respeitou o período de imobilização. Observamos durante a re operação que os fios de Ethibond^® estavam rompidos e o enxerto estava integrado à clavícula, mas alongado.

Preconizamos a hiperredução da articulação acromioclavicular no sentido crânio-caudal, pois como notado em outros trabalhos,^17,20 durante a fase de revascularização, o enxerto mesmo que protegido com uma forma de fixação acromioclavicular sofre um alongamento. Como verificado em nosso trabalho em 11 pacientes na radiografia do pós-operatório imediato encontramos hiperredução na direção crânio-caudal, com média de 50% e após um ano todos apresentavam uma redução anatômica, indicando um alongamento do enxerto. O mesmo não vale no sentido ântero-posterior, onde deve ser realizada uma redução anatômica no intraoperatório.

Os nossos resultados funcionais e radiográficos foram muito satisfatórios com este tipo de reconstrução em concordância com trabalhos na literatura.^12,19,20 A nossa experiência pessoal com a reconstrução ligamentar nas LACCr pela técnica de Weaver-Dunn⁸ não é boa com altos índices de perda da redução (67% - dados não publicados). A reconstrução coracoclavicular com enxerto tendíneo nos parece ser uma técnica atraente e também viável, atualmente é o tratamento de escolha desta patologia em nosso serviço.

CONCLUSÃO

O resultado funcional e radiográfico foi muito satisfatório nos pacientes submetidos à reconstrução das luxações acromioclaviculares crônicas, com baixo indice de recidiva.

Artigo recebido em 18/04/10, aceito em 16/07/2010.

Trabalho realização no LIM 41 - Laboratório de Investigação Médica do Sistema Músculo Esquelético do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Dez 2011
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Recebido
  18 Abr 2010
• Aceito
  16 Jul 2010