Uso da escala modificada de Borg na crise asmática

Resumos

OBJECTIVE: Verify the correlation of the improvement of the degree of dyspnea by BME with improved pulmonary performance verified by Expiratory Flow Peak (EFP) and Peripheral Oxygen Saturation (PO2S). METHODS: Analytical, cross-sectional study with 124 patients during an asthma crisis, who received care at a Pneumology emergency service. Heart rate, respiratory frequency EFP, PO2S were evaluated before and after treatment of asthma crisis, and they were questioned about their perception of dyspnea by BME. RESULTS: In the pre-treatment stage, high scale values were related to low EFP values, inverting this relation after treatment. There was also a slight correlation between EFP, PO2S and the perception of dyspnea measured by the patient through BME. CONCLUSION: The scale does not replace other clinical parameters, and can be used as an additional tool, provided that the patient is correctly informed about the scale values.

Dyspnea; Asthma; Scales

ARTIGO ORIGINAL

Uso da escala modificada de Borg na crise asmática^*

Uso de la escala modificada de Borg en la crisis asmática

Tatiana de Medeiros Colletti Cavalcante^I; Solange Diccini^II; Dulce Aparecida Barbosa^II; Ana Rita de Cássia Bittencourt^II

^IProfessor da Univeridade de Fortaleza - UNIFOR - Fortaleza (CE),Brasil

^IIProfessora Adjunto do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP),Brasil

^{Autor Correspondente}

RESUMO

OBJETIVO: Verificar a correlação da melhora do grau de dispnéia pela EMB com a melhora da função pulmonar verificada pelo Pico de Fluxo Expiratório (PFE) e Saturação Periférica de Oxigênio (spO₂).

MÉTODOS: Estudo analítico e transversal com 124 pacientes em crise asmática atendidos em um Pronto-Atendimento em Pneumologia. Foram avaliados antes e após o tratamento da crise asmática: frequência cardíaca, frequência respiratória, PFE, SpO₂ e questionados sobre sua percepção da dispnéia pela EMB.

RESULTADOS: Na fase pré-tratamento, valores altos da escala estavam relacionados a valores baixos de PFE, invertendo esta relação no pós-tratamento. Houve também uma fraca correlação entre o PFE, SpO_2, e a percepção da dispnéia mensurada pelo paciente através da EMB.

CONCLUSÃO: A escala não substitui outros parâmetros clínicos, podendo ser utilizada como uma ferramenta adicional, desde que o paciente seja corretamente informado sobre os valores da escala.

Descritores: Dispnéia; Asma; Escalas

RESUMEN

OBJETIVO: Verificar la correlación de la mejoría del grado de disnea por medio de la EMB con la mejora de la función pulmonar verificada por el Pico de Flujo Expiratorio (PFE) y Saturación Periférica de Oxígeno (spO₂).

MÉTODOS: Estudio analítico y transversal realizado con 124 pacientes en crisis asmática atendidos en un Servicio de emergencia de neumología. Fueron evaluados antes y después del tratamiento de la crisis asmática: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PFE, SpO₂ e interrogados sobre su percepción de la disnea por medio de la EMB.

RESULTADOS: En la fase de pre-tratamiento, los valores altos de la escala estaban relacionados a los valores bajos de PFE, invirtiéndose esta relación en el post-tratamiento. Hubo también una débil correlación entre el PFE, SpO₂, y la percepción de la disnea mensurada por el paciente a través de la EMB.

CONCLUSIÓN: La escala no sustituye otros parámetros clínicos, pudiendo ser utilizada como una herramienta adicional, siempre y cuando el paciente sea correctamente informado sobre los valores de la escala.

Descriptores: Disnea; Asma; Escalas

INTRODUÇÃO

A asma é uma doença inflamatória crônica potencialmente fatal caracterizada por hiper-reatividade brônquica a estímulos variados. Apesar da estabilização na prevalência de asma em alguns países, a mortalidade por esta doença persiste elevada. No Brasil, em 2000, a taxa de mortalidade por asma como causa básica ou associada foi de 2,29/100.000 habitantes⁽¹⁾.

Dados recentes do DATASUS de morbidade hospitalar do Sistem Único de Saúde por local de internação retrata uma ocorrência de 22.667 internações por município, no Brasil, decorrentes de asma no mês de setembro de 2006, e destes, a ocorrência de 86 óbitos⁽²⁾.

As crises de asma podem estar associadas a início abrupto ou gradual⁽³⁾. A crise de asma é uma emergência médica muito comum. É responsável pela utilização de significativa parcela de recursos na sala de emergência, com elevada taxa de hospitalização^(4-5).

Em pacientes com afecções respiratórias, a dispnéia é um dos sintomas mais comuns e que pode demonstrar uma complicação significativa, implicando risco de asfixia por falta de tratamento adequado⁽⁶⁾.

A percepção do sintoma é definida como sensação consciente do paciente de um problema fisiológico, é o resultado final de uma série de eventos: ativação das terminações aferentes pelo estímulo fisiopatológico, transmissão e processamento da informação nas vias nervosas, interpretação no córtex cerebral e enfim, o reconhecimento pelo paciente⁽⁷⁾.

O fracasso na percepção da severidade de broncoconstricção logicamente resulta em um retardo em procurar ajuda, utilização inadequada de medicações efetivas e pode até levar a mortes evitáveis. Por outro lado, a excessiva percepção de uma modesta broncoconstricção logicamente resulta na procura de ajuda precoce, superutilização dos serviços de saúde e potenciais iatrogenias, como efeito colateral⁽⁸⁾. Dessa maneira, a percepção do asmático sobre a severidade da broncoconstricção tem sido relatada como muito importante no manejo efetivo da asma.

A relação entre a intensidade da percepção com a intensidade do estímulo pode ser quantificada usando a detecção do estímulo ou através do emprego de escalas técnicas. Esta última produz mais informações, mas demanda que o sujeito faça um julgamento quantitativo e traduza isso para uma escala apropriada, um tanto mais complexa do que a simples resposta sim ou não⁽⁹⁾.

Para quantificar a dispnéia, neste estudo, optamos pelo uso de Escala Modificada de Borg (EMB), já que esta é o método mais utilizado e a sua medição é feita de forma direta, no momento em que o paciente está tendo a sensação.

Diante desta realidade apresentada, sabe-se que a demora na instituição da terapêutica pode, muitas vezes, gerar uma deterioração no quadro clínico do doente, podendo em alguns casos, culminar com o óbito do mesmo. Sendo o enfermeiro o profissional que tem o primeiro contato com o paciente, logo na chegada, acreditamos que se este profissional estiver amparado por ferramentas que auxiliem na avaliação da gravidade da dispnéia, como é o caso da EMB, a terapêutica poderá ser iniciada precocemente e vários casos de óbitos poderão ser evitados.

Assim, objetivamos com este estudo verificar a correlação da melhora do grau de dispnéia pela EMB com a melhora da função pulmonar verificada pelo Pico de Fluxo Expiratório (PFE) e Saturação Periférica de Oxigênio (spO₂).

MÉTODOS

Estudo do tipo analítico e transversal, que foi desenvolvido no Serviço de Pronto Atendimento em Pneumologia de um hospital público, de porte extra, localizado na região metropolitana de São Paulo, no período de junho de 2005 a julho de 2006.

A amostra foi constituída por pacientes com diagnóstico de crise asmática⁽¹⁾, de ambos os sexos, com idade superior a 12 anos. Foram excluídos pacientes fumantes acima de 50 anos de idade ou com mais de 30 anos-maço de tabagismo; portadores de doenças respiratórias crônicas como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica e bronquite e com doenças pulmonares associadas ou pregressas que resultaram em seqüelas pulmonares, como tuberculose, cirurgia de tórax, etc; pacientes com infecção respiratória aguda das vias aéreas inferiores caracterizada por, pelo menos, dois dos três achados: febre, expectoração purulenta ou infiltrado pulmonar ao radiograma torácico; pacientes sabidamente portadores de doenças cardíacas ou renais; pacientes incapazes de fazerem a medida de PFE adequadamente, por falta de colaboração ou por qualquer outro motivo e pacientes que participaram anteriormente deste estudo.

Foram avaliados 161 pacientes com diagnóstico de asma e em crise asmática. Foram excluídos 9 pacientes por pneumopatia crônica associada, 5 pacientes eram fumantes com mais de 30 anos-maço de tabagismo, 2 pacientes eram portadores de doenças cardíacas, 7 pacientes apresentavam sinais e sintomas de infecção respiratória aguda das vias aéreas inferiores, 11 pacientes por já terem participado do estudo e 3 pacientes por não aceitarem assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Desta forma, foram incluídos no estudo 124 pacientes.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo sob o número: 0333/05 e os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Após a chegada do paciente em crise de broncoespasmo, o mesmo passava pela consulta médica na qual eram realizados a avaliação, o diagnóstico e a prescrição de medicamentos. O tratamento foi realizado segundo o algoritmo do III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma 2002⁽¹⁰⁾.

Após esta avaliação, o paciente era encaminhado ao Posto de Enfermagem, onde recebia o tratamento. Logo após a sua chegada, o mesmo era informado sobre o estudo e, após o seu consentimento, alguns dados eram colhidos antes de iniciar o tratamento: Saturação de Oxigênio (SpO₂), freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR), sibilos, dispnéia, uso de musculatura acessória e PFE. Os pacientes foram questionados sobre sua sensação de dispnéia através da EMB, que é uma escala vertical quantificada de 0 a 10, onde 0 representa nenhum sintoma e 10 representa sintoma máximo (Quadro 1).

Os pacientes eram livres para escolher qualquer pontuação e eram cuidadosamente instruídos para que não prestassem atenção em outro tipo de sensação, como irritação nasal e na garganta.

O uso da musculatura acessória foi definido como uma retração visível desta musculatura e foi classificada de acordo com dados da literatura⁽¹¹⁾ em: ausente, retrações intercostais leves, retrações subcostais e/ou esternocleidomastóideas acentuadas e retração acentuada ou em declínio. Sibilos foram definidos como sons musicais audíveis com estetoscópio durante a respiração. Eles foram graduados em uma escala de 0 a 3 na qual 0 era ausente, 1-leve (audíveis em um campo pulmonar), 2-moderado (audíveis em dois campos pulmonares) e 3-grave (disseminados por todos os campos pulmonares)⁽¹¹⁾.

A medida do PFE foi realizada com o paciente sentado, utilizando-se o aparelho portátil Peak Flow Monitor (Boehringer Ingelheim). Sucessivas manobras expiratórias foram realizadas, sendo registrada a de maior valor. O resultado foi expresso em percentagem do previsto para o sexo, idade e altura conforme prevêm os consensos e guidelines mundiais^(1,10,12-16). Estas medidas foram realizadas em tempos: antes da administração do tratamento e 15 minutos após cada tratamento realizado para o paciente, até um máximo de três tratamentos, conforme prevê a literatura vigente⁽¹⁾.

Após a realização das medidas descritas, os pacientes foram classificados em três grupos: um grupo com crise leve/moderada, outro grupo com crise grave e outro com crise muito grave. Esta classificação está embasada no III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma 2002 e o tratamento instituído imediatamente⁽¹⁰⁾.

A partir da separação em grupos, todos os pacientes receberam por nebulímetro acoplado a uma câmara de suspensão de 750 ml (Fisonair), 4 jatos, num total de 400mcg de salbutamol e de 80 mcg de brometo de ipratrópio (combivent spray - Boehringer Ingelheim). Cada jato foi administrado num intervalo de 30 segundos. Este esquema pôde ser fornecido até três vezes, com intervalo de 15 minutos entre cada tratamento.

Os dados foram colhidos antes do primeiro tratamento e após 15 minutos de cada medicação que o mesmo recebia, sendo os pacientes seguidos até sua alta ou quebra do protocolo.

Após 15 minutos da instituição da terapêutica, os pacientes foram novamente reavaliados quanto a FC, FR, SpO₂, PFE e valor da EMB.

A avaliação da função pulmonar pelo PFE determinava o término ou a continuação do tratamento. O esquema terapêutico foi interrompido quando o paciente atingia um valor funcional pré-estabelecido do PFE maior ou igual a 70% do valor previsto, e estes recebiam alta após um período de 30 minutos em observação, sendo ao término deste tempo reavaliados com a finalidade de detectar recaída funcional. Ao atingir o PFE > 70% do valor previsto, estes pacientes recebiam alta com a terapêutica de manutenção adequada a cada caso. Nos casos em que o PFE não atingiu 70% do valor previsto, o tratamento era reiniciado, retomando-se a seqüência do esquema terapêutico até que este valor fosse atingido.

Como falha da terapêutica e quebra do protocolo inalatório, foram considerados todos os pacientes nos quais, após o 3º tratamento, o PFE persistiu abaixo de 70% do valor previsto. Nestes casos, os pacientes recebiam as medicações previstas em seqüência, pelo algorítimo do III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma 2002⁽¹⁰⁾.

Para a análise dos dados foram utilizados testes paramétricos e não paramétricos, levando-se em conta a natureza das variáveis estudadas ou a variabilidade das medidas realizadas. Foram aplicados os seguintes testes: Teste t de Student pareado com o propósito de comparar o pré e o pós-tratamento, em relação à FC, FR, spO₂ e PFE. Prova de Wilcoxon sinalizada para avaliação da EMB devido à grande variabilidade dos dados. Análise de distribuição conjunta de duas varáveis qualitativas para avaliação do Borg pré e pós-tratamento e o Coeficiente de correlação por postos de Spearman para avaliar a associação entre as variações nos parâmetros PFE e EMB.

Em todos os testes fixou-se em 5% ou 0,05 o nível para a rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.

RESULTADOS

Neste estudo foram avaliados 124 pacientes com diagnóstico de asma.

Na Tabela 1 estão apresentados os dados relativos as características gerais dos pacientes com crise de asma atendidos em um Serviço de Pronto-Atendimento em Pneumologia.

De acordo com a Tabela 1 pode-se observar que a maioria dos pacientes era do sexo feminino (84,7%), da cor branca (50,8%), casados (43,5%), não fumantes (67,7%) e a profissão mais freqüente foi Serviços Gerais (43,6%).

O tempo de asma desses pacientes variou de 3 meses a 73 anos, com tempo mediano igual a 19 anos.

A Tabela 2 apresenta a distribuição desses pacientes de acordo com a intensidade da crise de asma na admissão, onde podemos observar que a maioria dos pacientes apresentava crise classificada como Leve/Moderada.

A Tabela 3 demonstra o resultado da avaliação objetiva da gravidade da crise de asma antes e após o tratamento de acordo com os grupos de crise.

Na comparação entre o período antes do início e após o último tratamento, foi observada diferença estatisticamente significante para as variáveis FC, FR, PFE em litros e EMB em todos os grupos. Quanto à SpO₂ esta não apresentou significância somente no grupo de crise Leve/Moderada.

Ao realizarmos a distribuição conjunta da EMB antes do início e após o último tratamento nos 124 pacientes, observamos uma melhora significativa em relação ao valor atribuído à dispnéia por esta escala na admissão e após o tratamento, com exceção de apenas um paciente.

Na

Figura 1, observamos uma correlação negativa significante entre o PFE e a EMB antes do tratamento em pacientes com crise Leve/Moderada (rs= -0,339 e p= 0,005*) e uma correlação positiva não significante entre o PFE e a EMB após o tratamento (rs=0,063 e p=0,618).

Na Figura 2, observamos uma correlação negativa não significante entre o PFE e a EMB antes de iniciar o tratamento em pacientes com crise Grave (rs= -0,113 e p= 0,517) e após o último tratamento (rs=-0,017 e p=0,921).

Na Figura 3, observamos uma correlação positiva estatisticamente significante entre o PFE e a EMB antes do tratamento (rs= 0,600 e p= 0,002*), porém após o último tratamento, a correlação positiva se manteve, mas não foi significante (rs=-0,090 e p=0,681).

Em todos os grupos pode-se observar que valores maiores da EMB estão associados a menores volumes em litros de PFE, enquanto valores maiores de PFE no fim do tratamento estão associados a valores menores na EMB, com exceção de um caso.

Quando realizamos testes de correlação entre os valores da EMB e a SpO_2, antes e após o tratament,o em todos os grupos não observamos correlações significantes.

DISCUSSÃO

Em nosso estudo, todos os pacientes incluídos já possuíam o diagnóstico de asma previamente firmado pelo médico em consulta anterior, com base na sintomatologia e exames complementares, conforme preconizam as diretrizes^{(1, 10,12-16)}.

A crise de asma foi mais freqüente em mulheres, o que pode ser explicado pelo resultado de outros estudos, que identificam que as mulheres têm responsividade brônquica maior que a dos homens, sendo quase totalmente devido ao calibre das suas vias aéreas. ^(17-20)

A escolaridade costuma ser o indicador de nível socioeconômico mais usado para adultos porque, em geral, não se altera. Outros indicadores são renda e ocupação, sendo que o primeiro não foi avaliado na pesquisa. A baixa escolaridade, o estado civil, a profissão e o nível de ansiedade costumam se relacionar com a maior frequência de exacerbação asmática^(21-23). Para alguns autores, o nível educacional e a profissão são os melhores indicadores que, provavelmente, descrevem a exposição ocupacional⁽²³⁾.

No presente estudo identificamos que a maioria dos pacientes com crise de asma eram mulheres, com idade média de 44,5 anos, baixa escolaridade e que trabalhavam em serviços gerais, fazendo uso, muitas vezes, de produtos químicos. O que se correlaciona com a maioria dos estudos^(17-23).

Um quarto dos pacientes era de fumantes. Apesar de alguns estudos terem demonstrado que o tabagismo não é um fator de risco para a asma em adultos, sabe-se que o fumo aumenta a gravidade da asma e pode ser um obstáculo no controle desta doença^(14,24). A associação entre o fumo e a asma é complexa. Foi encontrado em um estudo, uma associação entre o risco de asma e a quantidade de cigarros fumados, somente em mulheres⁽²³⁾.

Durante a pesquisa, foram admitidos pacientes de 12 a 79 anos. Pacientes idosos e crianças acima de 8 anos não foram excluídos, visto que a resposta broncodilatadora ao salbutamol, como ao Brometo de Ipratrópio, na asma, não varia com a idade⁽²⁵⁾.

Nesta pesquisa, por razões técnicas, foi utilizada apenas a medida do PFE como variável funcional pulmonar. Ainda que a espirometria seja considerada como melhor método para se avaliar a limitação do fluxo aéreo na asma, no serviço de emergência a medida do PFE é de realização mais fácil. Além disso, os aparelhos utilizados na medida de PFE são de custo mais acessível e mais facilmente disponíveis neste setor⁽²⁶⁾.

Em nosso estudo, selecionamos pacientes com obstrução do fluxo aéreo variados, desde crise leve a moderada até muito grave. Os dados da história da crise atual que denotam gravidade para alguns autores incluem duração prolongada dos sintomas, demora em buscar auxílio médico, exacerbação em vigência de corticoterapia e tratamento broncodilatador adequados, recidiva dos sintomas após horas ou poucos dias de atendimento de emergência. Outros fatores que se relacionam com maior mortalidade são idade maior que 55 anos e presença de comorbidades⁽²⁷⁾.

Quando comparados na apresentação clínica inicial e na evolução após a terapêutica, em pacientes com crise de asma leve ou moderada, grave e muito grave, a FC, a FR, o PFE em litros e a avaliação da EMB foram estatisticamente significantes. A SpO₂ só teve significância estatística em pacientes com crise grave e muito grave.

A EMB nos pareceu um instrumento adicional rápido, barato e de fácil aplicação na avaliação de pacientes em crise de asma. Pode ser utilizada por profissionais de saúde no ato da avaliação inicial do paciente com crise de asma, bem como na avaliação da resposta ao tratamento. Pelo fato desta escala ser de aplicação simples, optamos pela sua utilização no serviço de emergência. De fato, em nosso estudo, não tivemos dificuldades em aplicar a EMB e os pacientes não consideraram difícil a pontuação da escala.

Quando avaliamos os valores da EMB antes e após o último tratamento, observamos em todos os pacientes uma melhora significativa em relação aos valores atribuídos por meio desta escala, independente da classificação do tipo de crise. Dentre os estudos realizados até o momento utilizando a EMB, nenhum avaliou a EMB pré e pós-tratamento e sim a correlação da escala com os valores de PFE ou Volume Expiratório Forçado₁.

Ao realizarmos teste de correlação entre os valores da EMB e valores de PFE em litros antes do tratamento e 15 minutos e após o último tratamento, pudemos evidenciar uma correlação significante em pacientes com asma leve ou moderada e muito grave antes do tratamento, o mesmo não ocorrendo na asma grave, antes e nem após o tratamento. Em todas as figuras foi evidenciado que valores maiores da EMB na admissão estão associados a valores menores de PFE em litros antes do tratamento enquanto valores maiores de PFE estão associados a valores menores na EMB após o último tratamento. Estudos demonstram que pacientes asmáticos apresentam graus variados de ansiedade e depressão quando comparados à população geral o que pode interferir na sua sensação de dispnéia^(28-29).

Quando correlacionamos os valores da EMB com valores de SpO₂ antes do tratamento e 15 minutos e após o último tratamento, em nenhum grupo houve significância estatística, embora os valores da saturação, como o esperado, tenham aumentado após o tratamento e valores da EMB tenham diminuído.

Outro ponto que pode ser considerado, é que apesar do uso de inaladores dosimetrados serem tão eficazes e mais baratos do que as nebulizações, pacientes e profissionais de saúde têm dificuldade de deixar o uso destas nebulizações. Estes acreditam que estas são mais eficazes, pois como o paciente fica inalando por aproximadamente 20 minutos, ao término da inalação já se percebe seus benefícios enquanto com inalador dosimetrado os benefícios após a aplicação levam mais tempo para serem alcançados, o que pode dar a falsa impressão de serem menos eficazes⁽³⁰⁾. Acreditamos que este fato pode de maneira isolada, fazer com que os pacientes continuem a pontuar um valor na EMB, mesmo depois de atingido o PFE >70%, pelo fato de não acreditarem no tratamento.

CONCLUSÃO

Os resultados obtidos neste estudo demonstram uma fraca correlação entre o grau de broncoconstricção, avaliada pelo PFE e SpO₂ e a percepção da dispnéia mensurada pelo paciente e avaliada pela EMB.

A correlação estatística entre o PFE, a SpO₂ e a EMB mostrou que esta última pode ser útil para avaliar a sensação de dispnéia, porém não se mostrou específica para avaliar o grau de severidade da asma devido sua correlação ser fraca. Esta fraca correlação pode ser conseqüência, entre outros fatores, a fenômenos de adaptação à hipóxia ou até mesmo a fenômenos emocionais envolvidos conforme prevê a literatura.

O nosso estudo acrescenta uma contribuição ao tema ao mostrar que a EMB apesar de ser bastante utilizada na avaliação da bronconstrição induzida pelo exercício, não substitui qualquer outro parâmetro clínico no indivíduo em crise asmática, podendo ser útil apenas como uma ferramenta adicional, desde que o paciente seja informado corretamente a cerca dos valores da escala por um profissional de saúde capacitado, como é o caso do enfermeiro.

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Artigo recebido em 08/11/2007 e aprovado em 06/03/2008

* Trabalho realizado no serviço de Pronto-Atendimento em Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP),Brasil. Parte da tese de Mestrado "O Uso da Escala Modificada de Borg na crise asmática".

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Out 2008
• Data do Fascículo
  2008