Desempenho do Quick Sequential Organ Failure Assessment no serviço de emergênciaResumo
Objetivo Avaliar o desempenho do qSOFA para identificação de sepse em um serviço de emergência.
Métodos Coorte retrospectiva, realizado em um hospital privado em São Paulo, Brasil no período de 2018 e 2019. Os dados foram extraídos de prontuários de todos os indivíduos atendidos com suspeita de sepse e avaliados pela ferramenta qSOFA, conforme as variáveis demográficas, clínicas e desfecho. A análise estatística foi realizada por meio do teste T-student, Qui-Quadrado e McNemar.
Resultados Foram avaliados pelo instrumento qSOFA 5.017 pacientes com suspeita de sepse, destes 88% apresentaram escore qSOFA negativo e 12% qSOFA positivo. Indivíduos com qSOFA positivo (pontuação >2) apresentaram maior percentual de diagnóstico de sepse, com associação estatisticamente significante. Os pacientes com qSOFA positivo eram 49% homens e 37,3% mulheres, com média de idade de 74,28 anos, observou-se que houve similaridade das porcentagens entre as variáveis pontuadas da escala qSOFA (pressão arterial sistólica (PAS) ≤ 100 mmHg ou PAM < 65 mmHg, frequência respiratória (FR) ≥ 22 rpm e nível de consciência). O sítio de infecção mais prevalente foi o respiratório (55,7%). Relacionado ao desfecho 6,8% dos casos de sepse evoluíram a óbito.
Conclusão Neste estudo o escore qSOFA apresentou boa especificidade (94%) e baixa sensibilidade (32%) para detecção de sepse no serviço de emergência, o que demonstra que o score foi efetivo. Esta ferramenta pode ser considerada, devido sua fácil aplicação e seu conhecimento difundido mundialmente, na identificação da sepse.
Descritores:
Sepse; Serviços médicos de emergência; Escores de disfunção orgânica; Precisão da medição dimensional
Abstract
Objective To assess the performance of qSOFA for identifying sepsis in an emergency department.
Methods This retrospective cohort study was conducted at a private hospital in São Paulo, Brazil, between 2018 and 2019. Data were extracted from the medical records of all individuals treated with suspected sepsis and assessed using the qSOFA tool, according to demographic, clinical, and outcome variables. Statistical analysis was performed using Student’s t-test, chi-square test, and McNemar’s test.
Results A total of 5,017 patients with suspected sepsis were assessed using qSOFA, of which 88% had a negative qSOFA score and 12% a positive qSOFA. Individuals with a positive qSOFA (score>2) had a higher percentage of sepsis diagnosis, with a statistically significant association. Patients with a positive qSOFA were 49% men and 37.3% women, with a mean age of 74.28 years. It was observed that there was a similarity in the percentages between the scored variables of the qSOFA scale (systolic blood pressure (SBP) ≤ 100 mmHg or MAP < 65 mmHg, respiratory rate (RR) ≥ 22 rpm and level of consciousness). The most prevalent site of infection was the respiratory (55.7%). In relation to the outcome, 6.8% of sepsis cases progressed to death.
Conclusion In this study, the qSOFA score showed good specificity (94%) and low sensitivity (32%) for detecting sepsis in an emergency department, demonstrating its effectiveness. This tool can be considered, due to its ease of application and worldwide knowledge, in the identification of sepsis.
Keywords:
Sepsis; Emergency medical services; Organ dysfunction scores; Dimensional measurement accuracy
Resumen
Objetivo Evaluar el rendimiento de la qSOFA para la identificación de la sepsis en un servicio de urgencias.
Métodos Cohorte retrospectiva, realizada en un hospital privado de São Paulo, Brasil, en el período comprendido entre 2018 y 2019. Los datos se extrajeron de las historias clínicas de todos los individuos atendidos con sospecha de sepsis y evaluados mediante la herramienta qSOFA, según las variables demográficas, clínicas y de resultado. El análisis estadístico se realizó mediante las pruebas test-T de Student, ji cuadrado y McNemar.
Resultados Se evaluaron 5017 pacientes con sospecha de sepsis mediante el instrumento qSOFA, de los cuales el 88 % presentó un puntaje qSOFA negativo y el 12 % un puntaje qSOFA positivo. Los individuos con qSOFA positivo (puntaje >2) presentaron un mayor porcentaje de diagnóstico de sepsis, con una asociación estadísticamente significativa. De los pacientes con qSOFA positivo, un 49 % eran hombres y un 37,3 % mujeres, con edad promedio de 74,28 años. Se observó una similitud en los porcentajes de las variables puntuadas en la escala qSOFA (presión arterial sistólica [PAS] ≤ 100 mmHg o presión arterial promedio [PAP] < 65 mmHg, frecuencia respiratoria (FR) ≥ 22 rpm y nivel de conciencia). El sitio de infección más prevalente fue el respiratorio (55,7 %). Con relación al desenlace, el 6,8 % de los casos de sepsis evolucionaron hacia la muerte.
Conclusión En este estudio, el puntaje de la escala qSOFA presentó una buena especificidad (94 %) y una baja sensibilidad (32 %) para la detección de sepsis en el servicio de urgencias, lo que demuestra que la escala fue eficaz. Esta herramienta puede considerarse para la identificación de la sepsis, debido a su fácil aplicación y su conocimiento difundido en todo el mundo.
Descriptores:
Sepsis; Servicios médicos de urgencia; Puntuaciones en la disfunción de órganos; Precisión de la medición dimensional
Introdução
A superlotação dos Serviços de Emergência (SE) tornou-se um grande problema de saúde pública. A alta demanda tem causado desequilíbrio entre a qualidade e o serviço prestado.(1)Neste contexto, doenças de alta prevalência, que oferecem risco à vida e são tempo-dependente para melhor prognóstico podem ter o atendimento retardado por falta de identificação, ocasionando desfechos desfavoráveis.(1) É importante que haja estratégias para rastreio e consequente implantação de medidas terapêuticas eficazes.(2)
Mundialmente, estima-se que ocorreram 48,9 milhões de casos e 11 milhões de mortes por sepse em 2017.(3)No Brasil, a incidência de sepse aumentou 50,5% de 2006 a 2015,(4) o custo médio de internação por sepse é de US$ 17.359,30 e, aproximadamente, 59% dos pacientes tratados no Brasil evoluem a óbito.(5)Além disso, a sepse tem impacto social, visto que a maioria dos sobreviventes enfrenta piora na qualidade de vida, incluindo diminuição da renda, novas deficiências e aumento de comorbidades.(6) O aumento da sepse está relacionado ao envelhecimento populacional, aumento do número de procedimentos invasivos e a ampla utilização de medicamentos imunossupressores, quimioterápicos e antimicrobianos.(7)
Define-se sepse como resposta inflamatória desregulada do organismo à ação de algum agente infeccioso. A progressão pode evoluir para choque séptico, com respostas circulatórias, celulares e metabólicas desorganizadas e que elevam o índice de mortalidade se não identificada precocemente.(8)
Desta maneira, a sepse se enquadra nas doenças prevalentes e tempo-dependente para melhor prognóstico, e uma estratégia de identificação que tem sido utilizada é o Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA). Esse escore é uma ferramenta de análise das disfunções orgânicas, de fácil e rápida utilização à beira do leito e que identifica pacientes adultos com maior probabilidade de desfechos clínicos desfavoráveis. O qSOFA é uma versão adaptada da escala original SOFA, que não necessita de exames laboratoriais, apenas avaliação da pressão arterial sistólica, frequência respiratória e do nível de consciência.(8)Ainda não há consenso sobre a aplicabilidade nos SE, devido aos diferentes percentuais de sensibilidade e especificidade, sugere-se que a combinação com outros parâmetros e escalas favoreçam o aumento destes percentuais.(9,10)
Observa-se que publicações sobre o Qsofa estão direcionadas em maior frequência para previsão de prognóstico em decorrência ao seu uso para a identificação de sepse. O cenário complexo e dinâmico de atendimento em SE, torna a identificação desses casos um desafio, porém com a aplicabilidade rápida da escala, associado ao conhecimento difundido mundialmente, torna-se relevante a análise de sensibilidade e especificidade para identificação da sepse, podendo sua utilização reduzir os níveis de morbidade e mortalidade e aumentar os índices de detecção precoce desta doença prevalente em SE. Neste contexto, a atuação do enfermeiro é fundamental na identificação precoce das manifestações clínicas dos pacientes, início dos protocolos de assistência e priorização de atendimento,(11) o que torna este profissional ponto chave na utilização da escala como ferramenta decisória na triagem em SE. O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho do qSOFA para identificação de sepse em um serviço de emergência.
Métodos
Coorte retrospectiva, realizado conforme as diretrizes do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).(12) Foi realizado em quatro Unidades de Pronto Atendimento (UPA) de um hospital privado, de grande porte, na cidade de São Paulo, Brasil.
A população foi composta por todos prontuários de indivíduos atendidos na Classificação de Risco das UPAs, com idade maior ou igual a 18 anos, suspeita clínica de sepse, avaliados pela ferramenta qSOFA, nos anos de 2018 e 2019. Foram excluídos do estudo indivíduos com incompletude das variáveis de interesse nos prontuários.
As informações da pesquisa foram obtidas pelo sistema de base de dados do hospital, tabulados e anonimizados em planilhas Excel®. Foram coletadas as variáveis: demográficas (sexo e idade), clínicas (adesão ao pacote de medidas para sepse, foco presumido de sepse, escore qSOFA calculado na classificação de risco, diagnóstico confirmado de sepse/choque séptico) e desfecho (alta da UPA, internação em UTI e óbito).
O qSOFA foi calculado conforme os critérios: pressão arterial sistólica (PAS) ≤ 100 mmHg ou PAM < 65 mmHg, frequência respiratória (FR) ≥ 22 rpm e nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow (ECG) <15). A cada variável atribui-se um ponto no escore, podendo variar de 0 a 3, sendo o escore qSOFA considerado positivo quando apresenta valor ≥ 2, definindo suspeita de sepse e maior risco de morte, e negativo quando <2, anulando-se suspeita de sepse.(8)
O diagnóstico de sepse e os desfechos foram extraídos do registro da alta realizado pelo médico no sistema.
A análise estatística foi realizada pelos programas R e Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 19. A associação do qSOFA com a idade foi realizada por meio do teste T-student. A associação entre o qSOFA com as variáveis categóricas (sexo, adesão ao pacote, local de internação, foco e desfecho final) foi realizada por meio do teste Qui-Quadrado, já para a variável diagnóstico de sepse/choque séptico foi utilizado o teste McNemar.
Para avaliar o desempenho do escore qSOFA para identificação de sepse, a variável preditora foi o escore e a variável desfecho foi o diagnóstico do sepse/choque séptico. O desempenho dos escores foi calculado por meio da sensibilidade, que é a probabilidade de um resultado positivo nos doentes (verdadeiro positivo) e especificidade, que é a probabilidade de um resultado negativo em não-doentes (verdadeiro negativo), ou seja, foi utilizada a matriz de confusão conforme o quadro 1.
Onde, sensibilidade = VP/VP+FN e especificidade = VN/FP+VN.
Realizada análise complementar por meio do coeficiente de concordância Kappa, interpretado de acordo com Altman, por (<0,2) pobre, (0,21 a 0,4) razoável, (0,41 a 0,6) moderada, (0,61 a 0,8) boa e (0,8 a 1) muito boa.(13)
Para análise das associações de variáveis foi considerado um nível de significância de 5% (p-valor < 0,05).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição estudada 4258336 (Certificado de Apresentação de Apreciação Ética: 12397219.0.0000.0071) e seguiu os preceitos éticos do Conselho Nacional de Saúde (Resolução Brasileira 466/2012).
Resultados
A população deste estudo foi constituída por 5.017 pacientes com suspeita de sepse no setor de emergência, avaliados pelo instrumento qSOFA, sendo que destes 88% (n=4.414) apresentaram escore qSOFA negativo e 12% (n=603) qSOFA positivo. O perfil demográfico destes pacientes apontou similaridade entre homens (52,1%) e mulheres (47,9%), com média de idade de 74,31 anos (+17,48). Não houve associação do qSOFA com a idade (p=0,9693) e com o sexo (p=0,1141). Relacionado ao perfil epidemiológico, 23% (n=1.167) dos pacientes desenvolveram sepse ou choque séptico, sendo que 32% destes tiveram Qsofa positivo (n=378). Houve 167 pacientes (3,3%) que apresentaram óbito como desfecho final, observou-se associação entre o desfecho óbito com o score qSOFA positivo (p<0,0001), os demais desfechos estão relacionados a internação (n 161 = 3,2%) tiveram alta da emergência e 703 (14%) foram transferidos para a UTI (Tabela 1).
Os sítios de infecção mais prevalentes para Qsofa positivo (n 603 = 12%) nesta amostra foram os sistemas: respiratório (55,7%), urinário (16,8%), digestivo (12%), pele e partes moles (2,8%), ósseo (0,3%), corrente sanguínea (1,5%), nervoso central (10,3%) e sem foco esclarecido (0,7%), porém não foi evidenciado associação entre o foco e o Qsofa (p=0,9402). Na avaliação das variáveis pontuadas pelo qSOFA (Tabela 2) pode-se observar que, da totalidade dos pacientes avaliados, 14,5% apresentavam alteração na escala de Glasgow, 34,3% na frequência respiratória e 9,9% na pressão arterial sistólica (PAS) ou pressão arterial média (PAM). Ao avaliar os pacientes com qSOFA positivo observou-se que houve similaridade das porcentagens entre as variáveis, entretanto, todas as variáveis tiveram associação com o qSOFA positivo (p< 0,0001).
A adesão dos profissionais da saúde ao pacote de medidas para sepse, durante o atendimento na UPA, foi de 62,2% (n= 3.119), destes 16,4% (n= 513) possuíam qSOFA positivo. Dos 1.898 casos em que não houve adesão ao pacote, 4,7% (n= 90) tinham qSOFA positivo. Houve associação significativa entre a adesão ao pacote e a indicação de sepse pelo qSOFA (p<0,0001). Considerando que a variável sepse indica o diagnóstico verdadeiro dos pacientes, foram avaliados os valores preditivos positivos e negativos do qSOFA (Tabela 3). Observou-se que 72,3% (n=3625) deles tiveram resultado verdadeiro negativo (VN), 15,7% (n=789) falso negativo (FN), 4,5% (n=225) dos pacientes apresentaram falso positivo (FP) e 7,5% (n=378) verdadeiro positivo (VP) para sepse, conforme o qSOFA. Houve associação significativa entre o qSOFA positivo e o diagnóstico de sepse descrito no prontuário (p<0,0001).
O número de pacientes diagnosticados com sepse/choque séptico foi maior dos que os identificados pelo qSOFA (p<0,0001). Os valores de sensibilidade e especificidade do qSOFA para identificação de sepse foram 0,32 e 0,94, respectivamente, representando baixa sensibilidade e boa especificidade. Foi realizada análise complementar para avaliar a concordância entre a confirmação do diagnóstico de sepse e o qSOFA resultando em um coeficiente Kappa de 0,32 (IC 95%: 0,21 a 0,4; p-valor ≤0,001), o qual considerando a classificação proposta por Altman indica concordância razoável.
Discussão
O perfil demográfico neste estudo apresentou elevada média de idade (74,31 anos) e similaridade das frequências relacionados ao sexo dos pacientes com sepse. Estudos demonstram proximidade dos dados, com média de idade 62,5,(11) 64,1(14) e 79 anos,(15) sem preponderância de gênero em dois estudos(14,15)e divergência com proporção de 63,4% para sexo masculino e 36,6% para sexo feminino,(11) o que poderia estar relacionado as características populacionais de cada localidade. Há relação entre o envelhecimento populacional e as causas de hospitalização por sepse.(16)
Nesta pesquisa o diagnóstico de sepse ou choque séptico teve prevalência de 23% (n=1.167) dos casos. Corroborando com estudos realizados em setor de emergência brasileira que demonstrou 18,1% casos (n=127)(14)e um estudo realizado em Hong Kong que demonstrou 27,6% casos (n=601).(15) Entretanto, diverge de outro estudo brasileiro que apresentou 58,2% casos (n=122).(11) Revisão sistemática afirma que a proporção de pacientes com sepse varia de 0,41% a 63,6%, devido as variações de dados desequilibrados, apresentados com números muito pequenos de pacientes com sepse em comparação com as populações dos estudos.(17)
Indivíduos com qSOFA positivo (pontuação >2) apresentaram maior percentual de diagnóstico de sepse, com associação estatisticamente significante entre essas variáveis nessa pesquisa. Estudos encontraram a mesma associação,(11,18) descrevendo que quanto maior a pontuação, mais grave é a disfunção orgânica provocada pela sepse.(18)
Relacionado ao desfecho, nosso estudo apresentou taxa de 3,3% dos casos que resultaram em óbito, com associação entre o desfecho e o score qSOFA positivo (p<0,0001). O que diverge das taxas de mortalidade apresentadas em outros estudos, como a crescente taxa de mortalidade por sepse no Brasil de 7,2% em 2011 para 11,1% em 2021 da totalidade dos registros no Sistema de Informação de Mortalidade (SIM).(19) Ao avaliar especificamente um setor de emergência no sul do Brasil, pacientes com sepse tiveram 53% de óbitos, com aumento da taxa para 77% relacionado ao diagnóstico de choque séptico.(20) Ao avaliar a mortalidade global por sepse, os índices variam de 15% a 25% em países de alta renda, enquanto a mortalidade por choque séptico pode atingir 30% a 40%, em contra ponto em países de baixa renda, estes índices ultrapassam 40% na sepse e 50% no choque séptico.(21)
Nesse estudo o sistema respiratório foi o principal foco de sepse (54,6%) dos pacientes, na literatura esse sítio é descrito como o mais prevalente secundários, principalmente, aos quadros de pneumonia.(22,23) Seguido por infecção abdominal, infecção de corrente sanguínea relacionado ao cateter e infecção do trato urinário.(23)
Relacionado as variáveis pontuadas pelo Qsofa, nosso estudo apresentou maior índice de alteração de frequência respiratória (34,3%) em todos os pacientes estudados, já nos casos com sepse há similaridade nas pontuações de alterações de consciência (49,8%), frequência respiratória (47,8%) e pressão arterial (57,8%). Estudo brasileiro demonstrou que a variável do qSOFA que obteve maior número de alterações foi a frequência respiratória maior que 22 mrpm (52,4%), já na presença de sepse, choque séptico e morte foram mais prevalentes pacientes com alteração do nível de consciência.(11) Estudo que avaliou 1427 pacientes no setor de emergência, sendo que destes 417 possuíam sepse (29,2%), demonstrou maior alteração de frequência respiratória com média de 25mrpm na sepse em comparação com 23mrpm em pacientes sem sepse, a pressão média por sua vez apresentou 88 para 77 nos grupos respectivamente, já a avaliação de consciência permaneceu inalterada nos grupos.(24)Estudo evidenciou que a frequência respiratória ≥22/min apresentou a associação mais forte com a gravidade, com valor diagnóstico superior se comparado a PAS e o nível de consciência.(25) O aumento da frequência respiratória na sepse ocorre devido ao mecanismo de compensação para minimizar a hipóxia tecidual. Além disto, o sistema respiratório é o foco séptico mais prevalente, devido infecções comunitárias e nosocomial.(26)
Neste estudo a adesão ao pacote de medidas para sepse foi 62,2% (n= 3119), dos quais apenas 16,4% apresentaram qSOFA positivo. Uma análise retrospectiva da base de dados do Instituto Latino-Americano de Sepse que avaliou 21.103 pacientes, evidenciou que, após a implementação de melhorias com educação continuada, criação de guia para terapia antibiótica empírica e uma ferramenta de triagem, a adesão ao pacote de seis horas de resposta a sepse aumentou de 13,5% para 58,2% nas instituições privadas e de 7,4% para 15,7% nas instituições públicas, com redução das taxas de mortalidade e melhores indicadores de qualidade.(27)
A avaliação da acurácia de um teste requer a avaliação da sensibilidade e a especificidade, retrata a habilidade em detectar a presença de uma doença. A especificidade significa a probabilidade de ser positivo para presença da doença, e a sensibilidade de ser negativo para ausência dela.(28)
Relacionado ao score Qsofa na previsão do diagnóstico de sepse na emergência, evidenciou-se neste estudo boa especificidade (94%) e baixa sensibilidade (32%), o que demonstra que o score foi efetivo na detecção de sepse. Ao comparar com outros estudos que utilizaram o Qsofa para detecção e diagnóstico de sepse, encontramos dados semelhantes. Estudo brasileiro (n=122) e japonês (n=2407) identificou que para Qsofa > 2 houve especificidade de 86%,(11) 71%(9) e sensibilidade de 66%,(11) 55%(9)respectivamente. Em contraponto, estudo de Nova Déli (n=240) apresentou especificidade de 54,08% e sensibilidade 68,18% do score, justificando que a maior taxa de sensibilidade é reflexo da elevada taxa de perda na avaliação da sepse (11,7%).(29)
Revisão sistemática identificou 94% de especificidade combinada e sensibilidade combinada de 37%, valores menores se comparados com outros escores como EWS (Early Warning Score) e Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).(30) Outra revisão apresentou especificidade do qSOFA entre 89,1% e 98% e sensibilidade variando entre 16,7% a 48,6%.(31)
Relacionado aos valores preditivos, encontramos em nosso estudo 7,5% (n=378) verdadeiro positivo (VP) e 72,3% (n=3625) resultado verdadeiro negativo (VN), o que diverge de outros estudos. Estudo realizado em Nova Deli apresentou o valor preditivo positivo (VP) de 25% e o valor preditivo negativo (VN) de 88,3%.(29) Revisão da literatura comparou o valor preditivo do qSOFA ≥ 2 com o escore Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) ≥ 2, demonstrando que o valor preditivo positivo para qSOFA ≥ 2 foi de 36,4%, 57% e 89%, o que indica que qSOFA ≥ 2 tem maior probabilidade de detectar sepse do que SIRS ≥ 2. Já o valor preditivo negativo qSOFA ≥ 2 foi 69%, 95% e 96,5%.(31) Esses achados demonstram que ainda não há consenso para a indicação do uso do qSOFA, entretanto, ainda não há outro escore que possa ser utilizado com maior acurácia.
Estudo revela que sensibilidade do qSOFA na predição de sepse foi menor em comparação aos critérios SIRS, porém mostrou melhor precisão prognóstica para mortalidade em 30 dias em comparação ao SIRS (p<0,05). O Qsofa pode ser uma ferramenta útil para avaliar a gravidade da sepse e o prognóstico, mas não revela disfunções orgânicas específicas. Sugere-se a utilização de outras escalas ou parâmetros, pois o score Qsofa avalia um único ponto no tempo e não consegue capturar mudanças rápidas no estado clinico do paciente.(32)
Ressalta-se que, devido aos índices frequentes de pacientes sépticos nas emergências e sua potencial gravidade, estratégias de reconhecimento e tratamento precoce desta patologia devem ser prioridades nos serviços de saúde a fim de promover melhores indicadores de sobrevida e melhor assistência a este perfil de pacientes.(33)Ressalta-se a importância da atuação do enfermeiro na identificação destes casos, pois, na maioria dos serviços de emergência, são os responsáveis pela avaliação clínica nas classificações de risco e na priorização do atendimento, e consequentemente avaliam sucessivamente os pacientes em observação nessas unidades.
Esse estudo teve como limitações ter sido realizado em centro único e em uma instituição privada, o que pode não refletir a realidade nacional, e a não comparação com outros escores. Mais estudos devem ser conduzidos para avaliar o uso da escala para identificação da sepse.
Conclusão
Neste estudo o escore qSOFA apresentou boa especificidade (94%) e baixa sensibilidade (32%) para detecção de sepse no serviço de emergência. O qSOFA é uma ferramenta de fácil aplicação e baixo custo, realizado com parâmetros já avaliados rotineiramente, podendo ser agregado a outros parâmetros da avaliação clínica. No SE devido a dinâmica do atendimento e a complexidade dos pacientes a diminuição da morbidade e da mortalidade por sepse perpassa a identificação precoce e o tratamento adequado, por isso é fundamental a realização de estudos em busca de uma avalição mais acurada.
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Disponibilidade dos dados:
Os dados da pesquisa estão disponíveis no artigo.
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Editora Associada:
Marcia Barbieri (https://orcid.org/0000-0002-4662-1983) Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
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