Vulnerabilidad de pacientes con hiperplasia prostática tratados con dutasterida y finasterida

Resumen

La hiperplasia prostática benigna es una patología cuya incidencia ha ido creciendo mucho en los últimos años, en todo Brasil. La enfermedad se correlaciona con factores hormonales, y el tratamiento farmacológico puede generar efectos adversos en los pacientes. El objetivo de este estudio es evaluar factores socioeconómicos y socioculturales que interfieren con la curación o reducen la calidad de vida. Analizamos datos de plataformas del Gobierno Federal entre enero de 2009 y septiembre de 2019, observando factores como el origen étnico, el nivel educativo y la situación económica de los pacientes. En todas las regiones de Brasil, estos factores demostraron ser importantes, ya que pueden afectar directamente la incidencia de la enfermedad y la adherencia y continuidad del tratamiento.

Vulnerabilidad social; Hiperplasia prostática; Dutasterida; Finasterida

Resumo

A hiperplasia prostática benigna é uma patologia cuja incidência vem crescendo muito nos últimos anos, em todo o Brasil. A doença está correlacionada a fatores hormonais, e o tratamento farmacológico pode gerar efeitos adversos nos pacientes. O objetivo deste estudo é avaliar fatores socioeconômicos e socioculturais que interferem na cura ou reduzem a qualidade de vida. Analisamos dados de plataformas do Governo Federal entre janeiro de 2009 a setembro de 2019, observando fatores como etnia, nível de escolaridade e situação econômica dos pacientes. Em todas as regiões do Brasil esses fatores se mostraram importantes, pois podem afetar diretamente a incidência da doença e a adesão e continuidade do tratamento.

Vulnerabilidade social; Hiperplasia prostática benigna; Dutasterida; Finasterida

Summary

Benign prostatic hyperplasia is a pathology whose incidence has been increasing in recent years throughout Brazil. The disease is correlated with hormonal factors, and pharmacological treatment can have adverse effects on patients. This study assesses the socioeconomic and socio-cultural factors that interfere with healing or reduce quality of life. We analyzed data from Federal Government platforms between January 2009 and September 2019, looking at factors such as ethnicity, education level and economic status of patients. In all regions of Brazil, these factors proved to be important, as they can directly affect the incidence of the disease and adherence and continuity of treatment.

Benign Prostatic Hyperplasia; Dutasteride; Finasteride; Social Vulnerability

La vulnerabilidad social se describe como fragilidad, desventaja, desamparo o abandono. El concepto es bastante amplio y puede abarcar diversas formas de exclusión social o aislamiento, de grupos pequeños o grandes. En general, la vulnerabilidad dificulta o impide la relación con los avances, descubrimientos o beneficios que aporta el desarrollo tecnológico. En el contexto de la ética de la investigación, la vulnerabilidad social se entiende por circunstancias capaces de afectar la calidad de vida de un individuo o grupo con respecto a la inclusión o exclusión en la sociedad ¹-³.

En Brasil, entre 2000 y 2010, las políticas sociales redujeron la pobreza, valoraron el salario mínimo y formalizaron el trabajo, entre otras acciones. Sin embargo, en los últimos años, la vulnerabilidad social y la miseria han aumentado en el país ⁴-⁵. Según el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), aproximadamente 104 millones de brasileños ganan menos de R$ 413,00 por mes, de los cuales 15,3 millones viven con menos de R$ 140,00 por mes, en situación de miseria ⁶.

Además, aproximadamente el 73% de los pobres en Brasil son negros o pardos, grupos étnicos más vulnerables a patologías como hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2, virus de la inmunodeficiencia humana, enfermedades endocrinas e hiperplasia prostática benigna (HPB), entre otras ⁷-⁸. Muchas de estas patologías están correlacionadas con factores ambientales y sociales y, entre ellas, la HPB ha ido creciendo exponencialmente en los últimos años.

La HPB es una enfermedad no maligna caracterizada por el aumento de los tejidos epiteliales y estromales y la reducción del flujo urinario, causando trastornos conocidos como “síntomas del tracto urinario inferior”. Evidencias recientes han demostrado los mecanismos que generan o gobiernan la HPB. Además, sabemos que el envejecimiento está correlacionado con la enfermedad, que actualmente afecta aproximadamente al 50% de los hombres mayores de 50 años y al 90% de los hombres en la octava década de vida ⁹-¹².

Una de las principales líneas de tratamiento farmacológico indicadas por la Asociación Americana de Urología y la Asociación Europea de Urología es la prescripción de inhibidores de la enzima 5-alfa-reductasa (5-ARI) ¹³-¹⁴. Los 5-ARI previenen la conversión de testosterona y 5-alfa-androstenediona en dihidrotestosterona, que es la forma activa de testosterona, responsable del desarrollo y progresión de la HPB ¹¹,¹⁵,¹⁶. El tratamiento con estos fármacos disminuye la proliferación de elementos epiteliales y estromáticos, lo que reduce el volumen de la próstata en un 20% a 30%, mejorando la calidad de vida de los pacientes después de 12 meses de tratamiento ¹⁷.

Actualmente, en Brasil, las 5-ARI cuya comercialización está autorizada por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa) son la dutasterida y la finasterida. La dutasterida tiene mayores efectos farmacocinéticos y farmacodinámicos que la finasterida, ya que inhibe las dos isoformas de la enzima 5-alfa-reductasa (I y II), mientras que la finasterida solo inhibe la isoforma tipo II ¹⁸.

Estudios recientes han demostrado que el tratamiento farmacológico con 5-ARI para la HPB puede tener efectos adversos, como disfunción eréctil y cambios en la morfología renal ¹⁵,¹⁶,¹⁹-²¹. Sin embargo, a pesar de todos los efectos adversos reportados en la literatura, la prescripción de estos fármacos sigue siendo considerada la mejor opción para el tratamiento de la HPB.

Todavía no hay publicaciones que discutan la vulnerabilidad de los hombres brasileños al tratamiento farmacológico para la HPB. Así, el objetivo de este estudio es hacer un análisis comparativo de los siguientes datos: número de hombres mayores de 50 años, cirugías endoscópicas de resección prostática realizadas, biopsias prostáticas, valores gastados en este procedimiento, población analfabeta mayor de 50 años, precios de los medicamentos de referencia para el tratamiento de la HPB y renta per cápita por etnia en todas las regiones de Brasil.

Material y método

Analizamos el perfil social según parámetros de la teoría principialista y la concepción de vulnerabilidad social. Además, comparamos la vulnerabilidad social con el posible uso de 5-ARI como abordaje terapéutico para el tratamiento de la HPB. Los datos de los últimos 10 años se recolectaron en las siguientes plataformas de datos del Gobierno Federal: Departamento de Informática del Sistema Único de Salud (Datasus), Información de Salud (Tabnet), Sistema de Gestión de Tablas de Procedimientos, Medicamentos, Órtesis, Prótesis y Materiales Específicos del SUS (Sigtap) e IBGE.

Se compararon los siguientes datos: número de hombres mayores de 50 años, cirugías de resección prostática endoscópica realizadas, biopsias prostáticas, valores gastados en este procedimiento, población analfabeta mayor de 50 años, precios de los medicamentos de referencia para el tratamiento de la HPB y renta per cápita por etnia en todas las regiones de Brasil. La encuesta consideró un período de 10 años (2009-2019), y los datos fueron separados por las cinco regiones del país (Norte, Nordeste, Sur, Sudeste y Centro-Oeste). El análisis e interpretación tuvieron lugar entre octubre de 2019 y enero de 2020.

Además, se buscaron datos de fuentes secundarias: PubMed, Revistas Capes y Scientific Electronic Library Online (SciELO). Los descriptores utilizados fueron: “ética basada en principios”, “vulnerabilidad social”, “bioética”, “hiperplasia prostática benigna”, “dutasterida”, “finasterida” y sus respectivas traducciones al inglés. Los artículos seleccionados fueron incluidos en la investigación de acuerdo a su relevancia en relación al tema estudiado.

Discusión

Según el último censo del IBGE, Brasil tiene aproximadamente 17.893.451 millones de hombres mayores de 50 años. La región del país con la mayor concentración de este grupo poblacional es el Sudeste, con aproximadamente 8.205.826 millones de hombres en este grupo de edad, y la menor concentración se encuentra en la región Norte ²²,²³(Tabla 1).

Tabla 1
Datos analizados de plataformas del Gobierno Federal

	Región Norte	Región Nordeste	Región Sudeste	Región Sur	Región Centro-Oeste
Población de hombres (50 años o más)*	1.092.926	4.481.275	8.205.826	2.907.457	1.205.967
Biopsia de próstataa	18.216	59.364	231.832	96.402	29.340
Resección endoscópica de la próstataa	4.963	29.280	68.832	20.794	8.060
Población analfabeta (50 años o más)*	406.369	2.508.591	1.102.219	371.071	279.550
Producto interno bruto (PIB)*	13041,58	9848,97	27141,92	22647,46	25253,47
Renta familiar per cápita de los negros (real)*	421,12	368,78	579,72	580,32	680,06
Renta familiar per cápita de los blancos (real)*	768,40	679,31	1.221,49	1.013,03	1.267,25
Renta familiar per cápita de los pardos (real)*	414,98	366,02	581,64	556,43	696,85
Renta familiar per cápita de los amarillos (real)*	587,25	461,22	1450,82	1292,74	1103,77

• ^* Datos del último censo del IBGE, de 2010; ^a datos del periodo 2009-2019

Estudios recientes describen que el 50% de los hombres mayores de 50 años posiblemente desarrollarán HPB 10,¹¹. La biopsia de próstata es una de las herramientas de prevención y ayuda en el diagnóstico de HPB y cáncer de próstata. Sin embargo, el número de tales procedimientos realizados en Brasil es aún menor que el número de posibles pacientes con HPB. Según datos obtenidos en plataformas gubernamentales, se realizaron aproximadamente 435.154 biopsias de próstata entre enero de 2009 y septiembre de 2019. En los últimos 10 años, el Sistema Único de Salud (SUS) debería haber realizado aproximadamente 8.919.725 de biopsias de próstata, un número ideal para la prevención tanto de la HPB como del cáncer de próstata según la demanda presentada ²³(Tabla 1).

Después del diagnóstico de HPB, los pacientes pueden someterse a dos tipos de intervención: quirúrgica (resección endoscópica de próstata) o farmacológica. En el SUS, el costo de cada resección endoscópica de próstata es de aproximadamente R$ 266,14 y el costo de los profesionales es de R$ 328,54, totalizando un gasto de aproximadamente R$ 594,68 por paciente. Anualmente, el Ministerio de Salud invierte alrededor de 7 mil millones de reales con cirugías de este tipo, sin embargo los valores no se reajustan desde 2009. Lo mismo ocurre con el número de cirugías aprobadas por el SUS, que aparentemente estableció un techo de aproximadamente 12 mil resecciones endoscópicas de próstata por año, distribuidas de manera desproporcionada en el territorio nacional ²³. Los datos de 2018 muestran que de las 12.119 cirugías aprobadas, 615 se realizaron en el Norte, 2.739 en el Nordeste, 6.330 en el Sudeste, 1.843 en el Sur y 592 en el Centro-Oeste. Así, los datos demuestran una alta concentración de procedimientos en la región Sudeste ²³.

Debido a la cantidad insuficiente de biopsias de próstata, lo que lleva a un diagnóstico tardío, a menudo la patología progresa hasta que aparecen síntomas del tracto urinario inferior. En estos casos, el cuerpo clínico, considerando factores como la edad del paciente, puede optar por el tratamiento farmacológico, que suele ser más seguro.

El precio de los 5-ARI varía en las cinco regiones de Brasil: la dutasterida cuesta entre R$ 90,22 y R$ 385,56 y la finasterida entre R$ 166,00 y R$ 280,39 ²⁴. Al comparar el costo de los medicamentos con los ingresos por etnia en Brasil, según datos del IBGE, observamos que entre los negros el salario promedio oscila entre R$ 368,78 y R$ 680,06 mensuales, entre los blancos de R$ 679,31 a R$ 1.267,25 mensuales, entre amarillos de R$ 461,22 a R$ 1.450,82 mensuales, y entre pardos de R$ 414,98 a R$ 696,85 mensuales ²²,²³(Tabla 1).

Está claro que la disparidad de ingresos entre blancos y negros puede hacer que sea imposible comenzar, adherirse y completar el tratamiento. Aunque estén en mayor número en la región Sudeste, donde teóricamente hay mayor aporte tecnológico y hospitalario, los negros tienen los salarios más bajos entre las diferentes etnias. El problema es aún más grave cuando consideramos que los hombres negros tienen una mayor predisposición genética a la HPB, presentando la mayor incidencia de la enfermedad en toda la población, lo que demuestra la vulnerabilidad a la que están sometidos los brasileños.

También hay factores socioculturales que pueden influir directa o indirectamente en el tratamiento con los 5-ARI, como el analfabetismo y el desempleo. Según el IBGE, Brasil tiene actualmente 11,3 millones de analfabetos, cifra que corresponde aproximadamente al 6,8% de la población ²⁵ (Tabla 1). Datos publicados en 2019 indicaron una tasa de desempleo del 12,3%, equivalente a unos 13 millones de brasileños ²⁶.

El costo de los medicamentos es incompatible con el salario medio de la mayoría de la población brasileña. Además, los pacientes sometidos a tratamiento con los 5-ARI son propensos a patologías secundarias: disminución de la libido, infertilidad, disfunción eréctil e insuficiencia renal. En este punto, vale la pena señalar que no proporcionar al paciente orientación sobre el tratamiento farmacológico y sus posibles efectos adversos es un factor de riesgo que puede afectar directamente la calidad de vida del individuo.

En 2014, la industria farmacéutica en Brasil alcanzó un beneficio récord de US$ 29,4 mil millones (alrededor de R$ 123,2 mil millones), y la expectativa es que en 2020 estos ingresos alcancen US$ 47,9 mil millones por año (alrededor de R$ 200,7 mil millones). Brasil es uno de los seis mercados farmacéuticos más grandes del mundo, con crecimiento constante y exponencial ²⁷-²⁹. Los datos revelan el gran poder comercial de los productos farmacéuticos en el país, que se extiende a la investigación científica, ya que esta industria patrocina estudios académicos y tiene gran influencia en investigadores, médicos y formadores de opinión. Así, todo lo que se da a conocer por el mercado farmacéutico es rápidamente reclamado por los pacientes en consultorios y hospitales, llevando incluso a la judicialización de la salud ¹.

Con varios efectos adversos reportados en la literatura, algunos protocolos de tratamiento farmacológico comenzaron a desarrollarse. Uno de ellos asocia los 5-ARI con inhibidores de la enzima fosfodiesterasa-5 ³⁰,³¹. Esta combinación probablemente previne los cambios en los cuerpos cavernosos causados por el uso aislado de 5-ARI. Sin embargo, los estudios indican que, después del tratamiento, hay una reducción drástica en la síntesis de óxido nítrico, fundamental para la relajación del cuerpo cavernoso, lo que genera disfunción eréctil ²¹. Además de estos datos, se sabe que la combinación de 5-ARI con inhibidores de la enzima fosfodiesterasa-5 causa más cambios en el pene que el tratamiento aislado ¹⁶.

En 2010, Anvisa autorizó la comercialización de otro fármaco, que combina 5-ARI con antagonistas alfa-1-adrenérgicos ³². Este nuevo protocolo mejoraría los síntomas del tracto urinario inferior, reduciría el volumen prostático y evitaría la disfunción eréctil en los pacientes ³⁰,³³-³⁵. Sin embargo, el tratamiento con antagonistas alfa-1-adrenérgicos tiene efectos adversos como depresión, eyaculación retrógrada e hipotensión arterial, entre otros ³⁶,³⁷.

Muchos estudios han reportado cambios en el sistema urogenital causados por los 5-ARI, pero poco se ha dicho sobre otros efectos adversos, como cambios en la morfología renal causados por el tratamiento farmacológico de reducción del factor de crecimiento endotelial en los glomérulos, aumento de la fibrosis en la médula renal y la cápsula de Bowman, así como una pérdida considerable de nefronas ¹⁹,²⁰,³⁸,³⁹. Además, no se debe perder de vista el hecho de que el tratamiento puede afectar la calidad de vida del paciente a medio y largo plazo.

A pesar de los efectos secundarios, el tratamiento con los 5-ARI sigue siendo el más recomendado, y los pacientes no deben abandonarlo hasta que se desarrolle un nuevo fármaco con menos efectos adversos. No obstante, hay dificultades para acceder al tratamiento en el país, dada la vulnerabilidad de los hombres brasileños, relacionada con factores sociales, económicos (costo del tratamiento) y éticos. Sin embargo, es importante subrayar que la Constitución Federal de 1988 define la salud como derecho de todos y deber del Estado, que está obligado a ofrecer un servicio de salud gratuito y de calidad a todos los ciudadanos brasileños. Pero en la práctica, en los últimos cuatro gobiernos federales, las inversiones en el SUS para el diagnóstico y tratamiento de la HPB fueron insuficientes ⁴⁰. La vulnerabilidad social de los hombres brasileños durante o después del tratamiento con 5-ARI también puede influir en la aparición de patologías secundarias.

Consideraciones finales

Algunos estudios han demostrado que el tratamiento con inhibidores de la enzima 5-alfa-reductasa puede causar cambios morfofisiológicos. Sin embargo, el tratamiento sigue siendo el más recomendado para los pacientes con HPB. En Brasil, los recursos financieros del SUS para diagnosticar y tratar esta enfermedad no han sido reajustados desde hace más de 10 años. El presupuesto ha resultado insuficiente frente a la gran demanda, tanto para la intervención quirúrgica como para el tratamiento farmacológico. En este escenario adverso, hay un desarrollo creciente de patologías secundarias entre individuos en situación de vulnerabilidad.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  6 Set 2021
• Fecha del número
  Apr-Jun 2021

Histórico

• Recibido
  19 Jun 2020
• Revisado
  28 Abr 2021
• Acepto
  7 Mayo 2021