Refinamento da ponta nasal no nariz caucasiano através da sutura interdomal

Resumos

INTRODUCTION: Refinement of the nose tip can be accomplished by a variety of techniques, but currently, the use of sutures in the nasal tip with conservative resection of the alar cartilage is the most frequently recommended approach. OBJECTIVE: To classify the nasal tip and to demonstrate the interdomal suture applied to nasal tip refinement in the Caucasian nose, as well as to provide a simple and practical presentation of the surgical steps. METHOD: Development of surgical algorithm for nasal tip surgery: 1. Interdomal suture (double binding suture), 2. Interdomal suture with alar cartilage weakening (cross-hatching), 3. Interdomal suture with cephalic removal of the alar cartilage (McIndoe technique) based on the nasal tip type classification. This classification assesses the interdomal distance (angle of domal divergence and intercrural distance), domal arch width, cartilage consistency, and skin type. Interdomal suture is performed through endonasal rhinoplasty by basic technique without delivery (Converse-Diamond technique) under local anesthesia. CONCLUSION: This classification is simple and facilitates the approach of surgical treatment of the nasal tip through interdomal suture, systematizing and standardizing surgical maneuvers for better refinement of the Caucasian nose.

rhinoplasty; suture techniques; nose

ARTIGO DE REVISÃO

Refinamento da ponta nasal no nariz caucasiano através da sutura interdomal

Rogério Pasinato^I; Marcos Mocelin^II; Cezar Augusto Sarraf Berger^III

^IMestre. Professor adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Médico do Otorrinolaringologista do Hospital IPO

^IIDoutor. Professor Titular do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Médico Otorrinolaringologista do Hospital IPO

^IIIMestre em Clínica Cirúrgica. Professor voluntário do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paraná. Médico Otorrinolaringologista do Hospital IPO

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: O refinamento da ponta nasal pode ser realizado por diversas técnicas, atualmente o uso de suturas na ponta nasal com ressecção conservadora de cartilagem alar esta sendo mais preconizado.

OBJETIVO: Classificar a ponta nasal e demonstrar a Sutura Interdomal no refinamento da ponta no nariz caucasiano, demonstrar de forma prática e simples os passos cirúrgicos.

MÉTODO: Elaboração de algoritmo cirúrgico da ponta nasal para o nariz caucasiano: 1. Sutura interdomal, 2. Sutura Interdomal com enfraquecimento da cartilagem alar, 3. Sutura Interdomal com remoção cefálica da cartilagem alar (técnica de Mc Indoe) baseado na classificação do tipo de ponta nasal. Esta classificação avalia a distância interdomal (ângulo de divergência domal e distância intercrura intermédias), largura do arco domal, a consistência da cartilagem e o tipo de pele. A Sutura Interdomal é realizada através da rinoplastia endonasal por técnica básica sem delivery (Converse-Diamond) sob anestesia local.

CONCLUSÃO: Esta classificação é simples, facilita a abordagem do tratamento cirúrgico da ponta nasal através da Sutura Interdomal, sistematizando e padronizando as manobras cirúrgicas para um melhor refinamento no nariz caucasiano.

Palavras-chave: rinoplastia, técnicas de sutura, nariz.

INTRODUÇÃO

Tipo de trabalho: Técnica cirúrgica própria

A cirurgia da ponta nasal representa um desafio na rinoplastia. O conhecimento da anatomia e dos pontos estéticos são fundamentais (Figura 1). Diversas técnicas podem ser realizadas para o refinamento da ponta nasal; como ressecção cartilaginosa, colocação de enxertos ou suturas. Ao longo dos anos, técnicas de ressecção cartilaginosa têm sido menos utilizadas, havendo aumento da indicação de técnicas que preservem mais a estruturação e os mecanismos de sustentação da ponta nasal (1-10). O aprendizado das técnicas de suturas na ponta nasal através do acesso externo em conjunto com o sensibilidade estética do cirurgião, possibilitou um grande avanço na aplicabilidade destas técnicas com acesso fechado. O algoritmo cirúrgico é fundamental para o entendimento, julgamento e realização das manobras cirúrgicas, sendo este necessário para a sistematização da cirurgia, seja na clinica privada ou em instituições de ensino.

O objetivo deste trabalho é classificar a abordagem no refinamento da ponta nasal, através das incisões septocolumelar e intercartilaginosa bilateral baseado no tipo de ponta nasal (classificação proposta pelos autores). Esta classificação consiste da distância interdomal (ângulo de divergência domal e distância intercrura intermédias), largura do arco domal, consistência da cartilagem alar e tipo de pele (Figuras 2 e 3). Desenvolver algoritmo cirúrgico baseado nestes achados, descrevendo as manobras cirúrgicas propostas.

MÉTODO

A avaliação do tipo de ponta nasal deve ser minuciosamente realizada. A inspeção da pele, a palpação da cartilagem lateral inferior, a mensuração das medidas (ângulos e distâncias) são fundamentais para a definição do tipo de ponta nasal no nariz caucasiano (Quadro 1). Baseado no tipo (I, II ou III) da ponta, correlaciona-se a melhor manobra cirúrgica proposta pelos autores (Quadro 2).

O acesso a ponta é realizado pelas incisões da técnica de rinoplastia reducional para o nariz caucasiano descrita por Converse-Diamond (1) (Figuras 4 e 5), ou seja, incisão septocolumelar e intercartilaginosa bilateral. Quando há necessidade do enfraquecimento ou da remoção cefálica da cartilagem lateral inferior é realizado pela incisão intercartilaginosa com eversão da cartilagem lateral inferior (Técnica de Mc Indoe) (Figura 6). Esta técnica é realizada preferencialmente sob anestesia local (xylocaina com adrenalina 1:100.000) e sedação. Ao término da cirurgia é realizada a esparadrapagem do nariz com colocação de um "molde" (Aquaplast®) sendo retirado em torno do sétimo dia. Nenhum tratamento adicional na ponta é feito além da massagem nasal.

Etapas da técnica cirúrgica (Converse-Diamond):

1. Incisão septocolumelar e intercartilaginosa bilateral, descolamento dos tecidos moles da estrutura osteocartilaginosa;

2. Separação da cartilagem lateral superior da junção septo nasal, septoplastia com ou sem cirurgia das conchas nasais e redução da cartilagem septal e laterais superiores;

3. Cirurgia da ponta nasal baseada no algoritmo cirúrgico proposto*

4. Redução da giba óssea com o uso de raspas cortantes tipo Maury-Parkes.

5. Osteotomias laterais por picoteamento, realizadas com osteótomo de Converse 3 mm em mulheres e 4 mm em homens. Fratura e compressão digital.

6. Sutura das incisões septocolumelar e intercartilaginosa.

Técnica da Sutura Interdomal

A sutura interdomal (Figura 7-12) deve ser realizada na cúpula (domus) da CLI. Seu aperto deve ser gradual e progressivo, permitindo ajustes quanto à definição da ponta mais adequada. Deve ser realizada após a sutura septocolumelar e da sutura intercartilaginosa, utilizando-se o fio absorvível Monocryl® ou PDS® incolor 4"0" com agulha reta cortante. A realização de sutura interdomal no final da cirurgia evita manipulação excessiva da ponta e possível alargamento da distância interdomal

Passos para a confecção da sutura interdomal (Figuras 13 a 15).

Este trabalho foi aprovado pela comissão de ética da instituição (protocolo número 07/2010).

DISCUSSÃO

A realização de suturas para melhora da definição da ponta nasal é uma tendência mundial (5), em detrimento das técnicas de ressecção cartilaginosa.

O resultado final da sutura é influenciado principalmente por fatores como: a força intrínseca da cartilagem; o grau de aperto do ponto; a limitação imposta pelos tecidos moles (ligamentos, tecido subcutâneo e pele).

A espessura da pele é um fator determinante na eficácia da sutura interdomal. Em pacientes com pele fina e tecido subcutâneo escasso os resultados são mais expressivos. Já em pacientes com pele muito grossa e excesso de tecido subcutâneo, a realização da sutura interdomal pode se tornar pouco efetiva, devendo-se realizar a diminuição do ângulo de divergência domal, da largura intercrura laterias, da largura do arco domal e de definição domal através de outras técnicas como a sutura transdomal (delivery), ou a sutura tipo "allar lateral spanning", a sutura intercrura laterais (6), como também através da técnica de Goldman.

A sutura interdomal possui detalhes os quais devem ser observados:

1. Leve projeção da região do supra-tip (2). O grau de definição da ponta depende da localização em que é realizado o ponto. Quanto mais lateral na cúpula nasal é realizada a sutura, maior a definição e a projeção da ponta nasal.

2. Quanto mais anterior a sutura for feita, leve pinçamento da pele e rotação caudal pode ser observada.

3. Discreto pinçamento da região supra-alar, principalmente em pacientes com pele muito fina e cartilagem lateral débil, quando realizada em distância maior de 2-3 mm da cúpula nasal.

4. Assimetria de ponta se o ponto não for realizado em níveis equivalentes.

5. Pollybeak secundário.

A sutura pode ser realizada com fios absorvíveis de longa duração ou com fios inabsorvíveis, considerando-se a força tênsil e o grau de reabsorção de cada fio. Atualmente utilizamos o fio absorvível monocryl 4.0 ou PDS 4.0 (2).

CONCLUSÃO

A sutura interdomal é um método efetivo para melhor definição da ponta nasal podendo ser realizado através da rinosseptoplastia endonasal sem delivery. Tal técnica já havia sido descrita na literatura através dos acessos aberto e fechado via delivery, mas não através de acesso fechado com incisões intercartilaginosas e septocolumelar para cirurgia do nariz caucasiano.

É uma sutura de fácil realização, previsível, controlada e extremamente útil no arsenal do cirurgião para a cirurgia da ponta.

As principais suturas usadas na ponta nasal foram publicadas por Bahman Guyuron e Ramin A. Behmand em 2003 (6). Nossa experiência com a sutura interdomal apresenta excelente resultados, por um período de mais de 13 anos. Em nossos registros obtivemos apenas um paciente com complicação: celulite de repetição da ponta, que evolui com resolução após retirada da sutura.

Artigo recebido em 31 de Outubro de 2011.

Artigo aprovado em 6 de Fevereiro de 2012.

Instituição: Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR) / Hospital IPO. Curitiba / PR – Brasil.

• 1. Maniglia AJ, Maniglia JJ, Maniglia JV. Rinoplastia Estética-Funcional-Reconstrutora. 1Ş ed. Revinter 2002:129-150.
• 2. Corrado A, Bloom J, Becker D. Domal Stabilization Suture in Tip Rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg, 2009;11(3):194-7.
• 3. Tardy ME, Brown RJ. Surgical anatomy of the nose. New York: Raven Press, 1990.
• 4. Rohrich RJ, Adams WP. The Boxy Nasal Tip: Classification and Management Based on Alar Cartilage Suturing Techniques. Plast Reconst Surg, 2001; 1849:107
• 5. Tebbetts JB. Discussion:nasal tip sutures part I: the evolution. Plast Reconst Surg, 2003; 12(8):1146-9.
• 6. Guyuron B, Behmand R. Nasal tip sutures part II: the interplays. Plast Reconst Surg, 2003; 12(8):1146-9.
• 7. Lo S, Rowe-Jones J. Suture techniques in nasal tip sculpture: current concepts. J Laryngol Otol, 2007; 121(8):e10.
• 8. Gruber R, Weintraub J, pomerantz J. Sutura Techniques for Nasal Tip. Aesthetic Surg J, 2008; 28:92-100.
• 9. Perkins S, Patel A. Endonasal Suture Techniques in Tip Rhinoplasty. Facial plast Surg Clin North Am, 2009; 17(1):41-54.
• 10. Leach JL, Athré. Four suture tip rhinoplasty: A powerful tool for controlling tip dynamics. Otol Head Neck Surg, 2006; 135:227-31.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Ago 2012
• Data do Fascículo
  Set 2012

Histórico

• Recebido
  31 Out 2011
• Aceito
  06 Fev 2012