Comparação entre os valores da pressão arterial central e braquial de pacientes com hipertensão arterial submetidos à cineangiocoronariografia

Resumos

INTRODUCTION: Systolic blood pressure (SP) and pulse pressure (PP) rise gradually during the aging process as a consequence of a reduction in arterial elasticity. The measure of systemic arterial pressure (SAP) taken at the root of the aorta has been considered an independent determinant of cardiovascular mortality superior to the values of brachial SAP. AIM: To compare the values of SAP central to those of braquial SAP in patients of different age brackets who have systemic hypertension. METHOD: We evaluated the central SAP at the root of the aorta and the brachial SAP in the left arm using the ocillometric method 244 hypertensive patients who had been submitted to cineangiocoronarography. Five groups of patients were constituted: Group I, 39-49 years-old (y.o.), n = 36; Group II, 50-59 y.o., n = 67; Group III, 60-69 y.o., n = 69; Group IV, 70-79 y.o., n = 46; Group V, > 80 y.o., n = 26. RESULTS: When central SP was compared to brachial SP, it was possible to find significance in patients who were 50 y.o and upwards. It was not possible to find a statistical difference between central diastolic pressure and brachial except in patients between the ages of 60-69 y.o. When comparing central to brachial PP, we observed that central PP was significantly greater (between 11 and 15 mmHg) in all patient above the age of 50 y.o. CONCLUSION: In older people, the values of SP and PP, taken directly at the root of the aorta, are superior to those obtained by indirect means from the brachial artery. These differences are significant from the age of 50 y.o. onwards.

health; hypertension; survivorship (public health)

ARTIGO ORIGINAL

Comparação entre os valores da pressão arterial central e braquial de pacientes com hipertensão arterial submetidos à cineangiocoronariografia

Bruno Bordin Pelazza^I; Cesar Augusto Saldanha Rosa^II; Sebastião Rodrigues Ferreira Filho^III

^IMestre em Ciências da Saúde /UFU (Enfermeiro Intensivista UTI Geral/Coronária)

^IIGraduação em Medicina (Médico Intensivista e Mestre em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Uberlândia)

^IIIDoutor em Nefrologia/UNIFESP (Professor Titular da Universidade Federal de Uberlândia)

^{Correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: Durante o envelhecimento, a pressão arterial sistólica (PS) e a pressão de pulso (PP) se elevam gradativamente, consequente à redução da elasticidade arterial. A medida da pressão arterial sistêmica (PAS) aferida na raiz da aorta tem sido considerada como um determinante independente da mortalidade cardiovascular superior aos valores PAS braquial.

OBJETIVO: Comparar os valores da PAS central e PAS braquial em portadores de hipertensão arterial nas diversas faixas etárias.

MÉTODO: Avaliamos a PAS central na raiz da aorta e a PAS braquial no braço esquerdo pelo método oscilométrico em 244 pacientes com hipertensão submetidos à cineangiocoronariografia. Foram constituídos cinco grupos de pacientes: Grupo I, 39-49 anos, n = 36; Grupo II, 50-59 anos, n = 67; Grupo III, 60-69 anos, n = 69; Grupo IV, 70-79 anos, n = 46; e o Grupo V, > 80 anos, n = 26.

RESULTADOS: Ao comparar a PS central versus PS braquial, foi possível encontrar significância a partir dos 50 anos de vida. Não encontramos diferença estatística entre a pressão diastólica central versus diastólica braquial, exceto nos pacientes com idade entre 60-69 anos. Na comparação entre a PP central e PP braquial, observamos que a PP central foi significativamente maior (entre 11 a 15 mmHg) em todos os pacientes com idade superior a 50 anos.

CONCLUSÃO: Com o envelhecimento, os valores das PS e de PP, aferidas diretamente na raiz da aorta, são superiores àqueles obtidos por método indireto na artéria braquial. Essas diferenças são significantes a partir dos 50 anos de idade.

Palavras-chave: hipertensão, saúde, sobrevida.

Introdução

A pressão arterial sistêmica (PAS), quando aferida utilizando-se de métodos indiretos, tem importante valor preditivo para eventos cardiovasculares. A mensuração dos níveis de PAS detectada, geralmente, pelo uso do esfigmomanômetro conectado em membro superior, tem sido utilizada tanto na prática clínica quanto em estudos de pesquisa com grandes amostras populacionais.^1-4 O uso de outros métodos de aferição da PAS, tais como os oscilométricos com registros digitais, também está difundido nas práticas ambulatoriais e em diversos estudos clínicos.^4,5

Recentemente, alguns autores demonstraram que a PAS central (PASc) obtida na raiz da aorta está mais fortemente relacionada a doenças cardiovasculares do que os valores obtidos por meio da PAS braquial (PASb)⁶. Entre os componentes da PAS, tanto central quanto braquial, a pressão de pulso central (PPc) tem demonstrado que é um preditor independente de eventos cardiovasculares.^7,8 Benetos et al. verificaram que o papel da pressão de pulso (PP) foi determinante na mortalidade cardiovascular e valores superiores a 65 mmHg foram acompanhadas de elevação do risco coronariano, mesmo com valores absolutos de pressão arterial sistólica (PS) e diastólica (PD) dentro dos limites normais.^9-11

A PP reflete a complexa interação intermitente entre a fração de ejeção e a propriedades hemodinâmicas das grandes artérias.¹² Quando elevada, a PP indica rigidez da parede arterial, com consequente aumento da velocidade da onda de pulso, especialmente em indivíduos idosos.^10-13 Com o envelhecimento, há progressiva elevação da PAS, ocorrendo maior aumento na PS em relação à PD. A PAS continua se elevando mesmo depois dos 60 anos, enquanto a PD tende a se manter constante ou declinar após a quinta ou a sexta décadas de vida.^13,14

Assim, a PP aumenta com o avançar da idade, em função das modificações estruturais dos diferentes componentes da parede arterial, reduzindo a complacência dos grandes vasos arteriais consequentes à diminuição de fibras elásticas e aumento no conteúdo de íons cálcio e fibras colágenas.¹⁵ Dados sugerem que a PPc está estreitamente correlacionada com a hipertrofia ventricular esquerda,¹⁶ aumento da espessura da camada íntima e média das arterias¹⁷ e constitui preditor independente de risco cardiovascular, superando a pressão de pulso braquial (PPb).¹⁸

Objetivo

Neste contexto, este trabalho objetivou comparar os valores da pressão arterial sistêmica central e a pressão arterial sistêmica braquial nas diversas faixas etárias de portadores de hipertensão arterial sistêmica.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, no qual foram avaliados 260 pacientes, com idades entre 39 a 88 anos, selecionados no período de novembro de 2009 a junho de 2011, admitidos eletivamente no Instituto do Coração do Triângulo Mineiro (ICT) de Uberlândia-MG, para realização de cineangiocoronariografia, devido a sinais e sintomas clínicos compatíveis de insuficiência coronariana. Foram coletados dados antropométricos e demográficos por meio de um questionário realizado anteriormente a cineangiocoronariografia.

Foram constituídos cinco grupos de pacientes: Grupo I, com faixa etária entre 39 a 49 anos, n = 34; Grupo II, entre 50 a 59 anos, n = 67; Grupo III, entre 60 a 69 anos, n = 69; Grupo IV, entre 70 a 79 anos, n = 46; e o Grupo V, > 80 anos, n = 26. As variáveis estudadas em cada grupo foram; Pressão Sistólica central (PSc) e braquial (PSb); Pressão Diastólica central (PDc) e braquial (PDb); Pressão de Pulso central (PPc) e braquial (PPb). Todos os valores foram expressos em mmHg.

Foram incluídos, neste estudo, pacientes com idade > que 18 anos, portadores de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e que aceitassem assinar o termo de compromisso livre e esclarecido. Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam: alergia ao iodo (7), crise hipertensiva (2), úlceras varicosas com infecção (5) e falha mecânica do aparelho de hemodinâmica (4). A amostra final foi de 242 pacientes, sendo 130 homens e 112 mulheres. Todos os pacientes eram hipertensos. Foram considerados hipertensos os indivíduos que apresentaram, na admissão, previamente ao exame, a PAS > 140x90 mmHg com ou sem uso de anti-hipertensivos ou com PAS < 140x90 mmHg em uso de anti-hipertensivos.

Estudo hemodinâmico

Para a realização da cineangiocoronariografia, o paciente encontrava-se em decúbito dorsal (Siemens Coroskop T.O.P.) e a aferição da PASc foi realizada posicionando o cateter (Pig Tail 110 cm, calibre 5F) na raiz da aorta os valores poderiam ser visualizados no monitor cardíaco (Siemens) e a introdução do cateter era sempre pela artéria femoral ou radial - cabia ao médico decidir qual melhor via de escolha. A exata confirmação da localização do cateter foi feita por injeção de contraste (Pielograf - iônico e Visipaque - não iônico). No máximo 60 segundos depois da aferição da PASc, os valores da PASb eram obtidos por meio do método oscilométrico, com o aparelho digital Omron-HEM-431 conectado ao membro superior esquerdo.

Análise Estatística

Os resultados referentes às variáveis foram expressos como média ± desvio padrão e nas figuras foram média ± erro padrão, enquanto que as variáveis categóricas foram expressas como proporção ou porcentagem. Inicialmente, cada uma das variáveis foi avaliada pela análise de variância (ANOVA), para verificar se havia diferença significativa entre os grupos. Foi considerada significante a diferença entre os grupos se p-valor for menor que 5%.

Uma vez que houve diferença significativa entre os grupos, aplicou-se o teste de comparação múltipla (teste de Tukey) para verificar quais grupos diferem de outros grupos. O teste t de student e Mann-Whitman foi aplicado entre os valores da pressão central e braquial, conforme normalidade da amostra. Foram considerados significantes quando p-valor for menor que 5%. A análise estatística foi realizada utilizando o software Prism 5 for Windows - versão 5.02.

Resultados

População do estudo

As características clínicas dos pacientes e o número de anti-hipertensivos estudados (n = 242) são apresentadas na Tabela 1. Na Tabela 1, a variável sexo masculino/feminino, se manteve semelhante, destacando a homogeneização da amostra. A quantidade de anti-hipertensivos nos grupos IV e V foi maior do que os grupos I, II e III e a proporção de pacientes com Diabetes Mellitus nos Grupos IV e V apresentava médias maiores do que os Grupos I, II e III. Neste estudo, não correlacionamos os valores da PAS com qualquer outro resultado pesquisado, como comorbidades e o número de anti-hipertensivos utilizados, mas sim uma comparação entre a pressão arterial central e braquial.

Ao compararmos a pressão arterial sistólica central versus a pressão arterial sistólica braquial, observamos que a PSc foi maior que a PSb a partir dos 50 anos de idade; p < 0,05. (Tabela 2 e Figura 1). Em detalhes, observamos significância entre o Grupo I versus Grupo III; Grupo I versus Grupo IV e Grupo I versus Grupo V. Na PSb, observamos significância entre o Grupo I versus Grupo IV e Grupo I versus Grupo V, e estes valores de significância foram sempre p < 0,05.

Em relação à pressão arterial diastólica central, não foram observadas variações significantes entre as diversas faixas etárias. Na comparação da PDc versus PDb, foi possível encontrar significância somente no Grupo III (Tabela 3 e Figura 2).

Na comparação entre a pressão de pulso central versus a pressão de pulso braquial, observamos que a pressão de pulso central foi maior que a pressão de pulso braquial a partir dos 50 anos de idade; p < 0,05. (Tabela 4 e Figura 3). Em detalhes, na PPc observamos significância entre o Grupo I versus Grupo III; Grupo I versus Grupo IV e Grupo I versus Grupo V. Em relação à PPb, observamos significância entre o Grupo I versus Grupo IV e Grupo I versus Grupo V, e estes valores de significância foram sempre p < 0,05.

Discussão

O diagnóstico de HAS é geralmente obtido por meio de métodos indiretos, utilizando-se de aparelhos oscilométricos e/ou auscultatórios posicionados em membros superiores dos pacientes.^19-22 Estudos epidemiológicos assumem que a PAS braquial é proporcional ao risco cardiovascular.²³ Recentemente, ensaios clínicos têm demonstrado que a PAS central é melhor preditor de risco cardiovascular do que a PASb.²⁴ Na verdade, os valores da PAS central e braquial podem diferir significativamente.^25,26 Os nossos dados demonstram que o aumento na PSb foi estatisticamente significante a partir dos 70 anos, diferentemente do que é demonstrado na literatura, na qual se nota elevação da PSb a partir da 5ª década de vida.^27,28

Tal fato, provavelmente, ocorreu devido ao uso de anti-hipertensivos, que poderiam retardar o aumento da PSb. Os fatores envolvidos no envelhecimento do sistema cardiovascular, tal qual o enrijecimento dos vasos arteriais, poderiam contribuir para a elevação da PAS, superando os efeitos das drogas anti-hipertensivas. Quanto ao comportamento da PS central, os nossos dados demonstram que se eleva significantemente a partir dos 60 anos de idade e, novamente, o uso de anti-hipertensivos pode ser responsabilizado por esta manifestação mais tardia.

Quando comparadas as PS central versus PS braquial, observamos níveis maiores da PS central a partir dos 50 anos de idade (147 ± 27 vs. 138 ± 23 mmHg) e esta diferença se mantém nos outros grupos avaliados. Este fato demonstra que as drogas utilizadas no tratamento da HAS, muitas vezes, não são eficazes em reduzir os níveis sistólicos centrais.

O estudo CAFE, que comparou o atenolol com a amlodipina, concluiu que o bloqueador beta-adrenérgico foi menos eficaz na redução da pressão central. Neste estudo, 50% dos pacientes faziam uso de betabloqueador,^29,30 percentual semelhante à população avaliada em nossa amostra. Na Tabela 1, nota-se que, em todas as faixas etárias, o uso do bloqueador beta-adrenérgico foi superior a 40%. Este fato pode justificar as diferenças observadas entre pressão sistólica central e a sistólica braquial. Outros estudos já demonstraram que o bloqueador beta-adrenérgico reduz menos a pressão central do que outros hipotensores.^30-32

A PDb eleva-se em adultos até a 5ª ou 6ª década de vida para, em seguida, reduzir seus valores nos indivíduos idosos.³³ Entretanto, em nosso estudo, PDb manteve-se semelhantes nos diversos grupos, o mesmo ocorrendo com os níveis da PDc. O uso de drogas anti-hipertensivas e a consequente manutenção da PAS, dentro dos limites considerados normais, parecem ter restringido o aumento da PD nas diferentes faixas etárias.

Se considerarmos a PPc < 50 mmHg como nível normal, em nosso estudo as médias de todas as faixas etárias foram superiores a este valor. Quando comparada com as faixas etárias anteriores, observamos que a PPc foi mais elevada a partir dos 60 anos (70 ± 23; p < 0,0001), enquanto a PPb se elevou a partir dos 70 anos (64 ± 20; p < 0,0003). Se analisarmos a PPc versus PPb, observamos níveis maiores da PPc a partir do Grupo II (64 ± 24 vs. 53 ± 18 mmHg) e esta diferença se manteve nos outros grupos avaliados. Este fato evidencia que as drogas anti-hipertensivas não estão sendo capazes de manter os valores de PPc iguais ao de PPb; novamente, o uso dos bloqueadores beta-adrenérgicos podem estar interferindo na redução mais eficaz da PPc.

Limitações do estudo

Trata-se de um estudo transversal, com as limitações inerentes a este tipo de desenho. Assim, é possível que as diferenças das pressões central e braquial encontradas tenham sido especificas da população analisada em nosso estudo, que apresentavam lesões coronarianas subtratadas e com níveis pressóricos elevados. Por outro lado, o estudo não analisou o tempo de hipertensão arterial e alguns pacientes examinados poderiam apresentar elevações agudas da pressão arterial frente ao estresse do exame.

Conclusão

Com o envelhecimento, os valores das pressões sistólica e de pulso, aferidas diretamente na raiz da aorta, são superiores àqueles obtidos por método indireto na artéria braquial. Essas diferenças são significantes a partir dos 50 anos de idade.

Data de submissão: 27/02/2012

Data de aprovação: 16/07/2012

CAPES.

• 1. Pickering TG, Hall JG, Apple LJ, Falkner B, Graves J, Hill M, et al.; Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: Part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Hypertension 2005;45:142-61.
• 2. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.
• 3. Palota L, Cordella MP, Oliveira SM, Cesarino CB. A verificação da calibração dos manômetros e condições dos esfigmomanômetros aneróides: um programa de educação continuada para enfermeiros supervisores do Hospital de Base. Arq Cienc Saúde 2004;11:2-6.
• 4. Keavney B, Bird R, Caiazza A, Casadei B, Conway J. Measurement of blood pressure using the auscultatory and oscillometric methods in the same cuff deflation: validation and field trial of the A&D TM2421 monitor. J Hum Hypertens 2000;14:573-9.
• 5. Ni H, Wu C, Prineas R, Shea S, Liu K, Kronmal R, et al. Comparison of Dinamap PRO-100 and mercury sphygmomanometer blood pressure measurements in a population-based study. Am J Hypertens 2006;19:353-60.
• 6. Roman MJ, Devereux RB, Kizer JR, Lee ET, Galloway JM, Ali T, et al. Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure: the Strong Heart Study. Hypertension 2007;50:197-203.
• 7. Safar ME, Blacher J, Pannier B, Guerin AP, Marchais SJ, Guyonvarc'h PM, et al. Central pulse pressure and mortality in end-stage renal disease. Hypertension 2002;39:735-8.
• 8. Safar ME. Pulse pressure, arterial stiffness, and cardiovascular risk. Curr Opin Cardiol 2000;15:258-63.
• 9. Benetos A, Safar M, Rudnichi, A, Smulyan H, Richard JL, Ducimetieère P, et al. Pulse pressure: a predictor of long-term cardiovascular mortality in a French male population. Hypertension 1997;30:1410-5.
• 10. Franklin S, Khan S, Wong N, Larson MG, Levy D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham heart study. Circulation 1999;100:354-60.
• 11. Millar J, Lever A, Burke V. Pulse pressure as a risk factor for cardiovascular events in the MRC Mild Hypertension Trial. J Hypertens 1999;17:1065-72.
• 12. Chae CU, Pfeffer MA, Glynn RJ, Mitchell GF, Taylor JO, Hennekens CH. Increased pulse pressure and risk of heart failure in the elderly JAMA 1999;281:634-9.
• 13. Franklin SS, Gustin W 4th, Wong ND, Larson MG, Weber MA, Kannel WB, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 1997;96:308-15.
• 14. Ogihara T, Hiwada K, Morimoto S, Matsuoka H, Matsumoto M, Takishita S, et al. Guidelines for treatment of hypertension in the elderly 2002 revised version. Hypertens Res 2003;26:1-36.
• 15. Nichols WW, O'Rourke MF, eds. McDonald's Blood Flow in Arteries: Theoretical, Experimental and Clinical Principles. Fifth Edition. Oxford: Hodder Arnold; 2005. p.193-213.
• 16. Covic A, Goldsmith DJ, Panaghiu L, Covic M, Sedor J. Analysis of the effect of haemodialysis on peripheral and central arterial pressure waveforms. Kidney Int 2000;57:2634-43.
• 17. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I, Laloux B, Guize L, et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension 2001;37:1236-41.
• 18. McEniery CM, Yasmin, McDonnell B, Munnery M, Wallace SM, Rowe CV, et al; Anglo-Cardiff Collaborative Trial Investigators. Central pressure: variability and impact of cardiovascular risk factors: the Anglo-Cardiff Collaborative Trial II. Hypertension 2008;51;1476-82.
• 19. Yarows SA, Qian K. Accuracy of aneroid sphygmomanometers in clinical usage: University of Michigan experience. Blood Press Monit 2001;6:101-6.
• 20. Canzanello VJ, Jensen PL, Schwartz GL. Are aneroid sphygmomanometers accurate in hospital and clinic settings? Arch Intern Med 2001;161:729-31.
• 21. van Montfrans GA. Oscillometric blood pressure measurement: progress and problems. Blood Press Monit 2001;6:287-90.
• 22. Amoore JN, Scott DH. Can simulators evaluate systematic differences between oscillometric non-invasive blood-pressure monitors? Blood Press Monit 2000;5:81-9.
• 23. Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003;362:1527-35.
• 24. Roman MJ, Okin PM, Kizer JR, Lee ET, Howard BV, Devereux RB. Relations of central and brachial blood pressure to left ventricular hypertrophy and geometry: the Strong Heart Study. Hypertension 2010:28:384-8.
• 25. Boutouyrie P, Bussy C, Lacolley P, Girerd X, Laloux B, Laurent S. Association between local pulse pressure, mean blood pressure, and large-artery remodeling. Circulation 1999;100:1387-93.
• 26. Blacher J, Guerin AP, Pannier B, Marchais SJ, Safar ME, London GM. Impact of aortic stiffness on survival in end-stage renal failure. Circulation 1999;99:2434-9.
• 27. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP, Kannel WB, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation 2001;103:1245-9.
• 28. Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, L'Italien GJ, Lapuerta P. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III. Hypertension 2001;37:869-74.
• 29. Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A, Collier D, et al.; CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006;113:1213-25.
• 30. Williams B, Lacy PS; CAFE and the ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) Investigators. Impact of heart rate on central aortic pressures and hemodynamics: analysis from the CAFE (Conduit Artery Function Evaluation) study: CAFE-Heart Rate. J Am Coll Cardiol 2009;54:705-13.
• 31. Morgan T, Lauri J, Bertram D, Anderson A. Effect of different antihypertensive drug classes on central aortic pressure. Am J Hypertens 2004;17:118-23.
• 32. Mackenzie IS, McEniery CM, Dhakam Z, Brown MJ, Cockcroft JR, Wilkinson IB. Comparison of the effects of antihypertensive agents on central blood pressure and arterial stiffness in isolated systolic hypertension. Hypertension 2009;54:409-13.
• 33. Sesso HD, Stampfer MJ, Rosner B, Hennekens CH, Gaziano JM, Manson JE, et al. Systolic and diastolic blood pressure, pulse pressure, and mean arterial pressure as predictors of cardiovascular disease risk in Men. Hypertension 2000;36:801-7.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Nov 2012
• Data do Fascículo
  Set 2012

Histórico

• Recebido
  27 Fev 2012
• Aceito
  16 Jul 2012