Índice tornozelo-braquial elevado prediz eventos e mortalidade cardiovasculares nos pacientes em hemodiálise com hiperparatireoidismo secundário grave

Resumo

Introdução:

A calcificação vascular relacionada ao hiperparatireoidismo secundário (HPTS) grave é uma causa importante de complicações cardiovasculares e ósseas, levando a alta morbidade e mortalidade em pacientes com doença renal crônica (DRC) em hemodiálise (HD). O presente estudo objetivou analisar se o índice tornozelo-braquial (ITB), uma ferramenta diagnóstica não invasiva, pode predizer desfechos cardiovasculares nesta população.

Métodos:

Selecionamos 88 adultos em HD há pelo menos 6 meses, com PTHi sérico>1.000pg/mL. Coletamos dados clínicos, parâmetros bioquímicos e hormonais, e ITB (sonar-Doppler). A calcificação foi avaliada por radiografia lateral do abdome e por escore de calcificação vascular simples (ECVS). Esta coorte foi monitorada prospectivamente entre 2012 e 2019 para desfechos cardiovasculares (óbito, infarto do miocárdio (IM), acidente vascular cerebral e calcifilaxia) para estimar a precisão do ITB neste cenário.

Resultados:

Os valores basais foram: PTHi: 1770±689pg/mL, P: 5,8±1,2 mg/dL, Ca corrigido: 9,7±0,8mg/dL, 25(OH)vit D: 25,1±10,9ng/Ml; 65% dos pacientes apresentaram ITB>1,3 (variando de 0,6 a 3,2); 66% tiveram ECVS≥3, e 45% calcificação da aorta (Kauppila≥8). A avaliação prospectiva (51,6±24,0 meses) forneceu os seguintes desfechos cardiovasculares: 11% de óbitos, 17% de IM não fatal, um AVC, 3% de calcifilaxia. Após ajustes, pacientes com ITB≥1,6 tiveram risco 8,9 vezes maior de eventos cardiovasculares (p=0,035), e ITB≥1,8 apresentaram risco 12,2 vezes maior de mortalidade cardiovascular (p=0,019).

Conclusão:

A presença de calcificações vasculares e rigidez arterial foi altamente prevalente em nossa população. Sugerimos o ITB, uma ferramenta diagnóstica simples e econômica, para ser usada em ambulatório para prever eventos cardiovasculares em pacientes com HPTS grave em HD.

Descritores:
Índice Tornozelo-Braço; Evento Cardiovascular; Diálise Renal; Hiperparatireoidismo Secundário; Calcificação Vascular

Abstract

Introduction:

Vascular calcification related to severe secondary hyperparathyroidism (SHPT) is an important cause of cardiovascular and bone complications, leading to high morbidity and mortality in patients with chronic kidney disease (CKD) undergoing hemodialysis (HD). The present study aimed to analyze whether ankle-brachial index (ABI), a non-invasive diagnostic tool, is able to predict cardiovascular outcomes in this population.

Methods:

We selected 88 adult patients on HD for at least 6 months, with serum iPTH>1,000pg/mL. We collected clinical data, biochemical and hormonal parameters, and ABI (sonar-Doppler). Calcification was assessed by lateral radiography of the abdomen and by simple vascular calcification score (SVCS). This cohort was monitored prospectively between 2012 and 2019 for cardiovascular outcomes (death, myocardial infarction (MI), stroke, and calciphylaxis) to estimate the accuracy of ABI in this setting.

Results:

The baseline values were: iPTH: 1770±689pg/mL, P: 5.8±1.2 mg/dL, corrected Ca: 9.7±0.8mg/dL, 25(OH)vit D: 25.1±10.9ng/mL. Sixty-five percent of patients had ABI>1.3 (ranging from 0.6 to 3.2); 66% had SVCS≥3, and 45% aortic calcification (Kauppila≥8). The prospective evaluation (51.6±24.0 months), provided the following cardiovascular outcomes: 11% of deaths, 17% of nonfatal MI, one stroke, and 3% of calciphylaxis. After adjustments, patients with ABI≥1.6 had 8.9-fold higher risk of cardiovascular events (p=0.035), and ABI≥1.8 had 12.2-fold higher risk of cardiovascular mortality (p=0.019).

Conclusion:

The presence of vascular calcifications and arterial stiffness was highly prevalent in our population. We suggest that ABI, a simple and cost-effective diagnostic tool, could be used at an outpatient basis to predict cardiovascular events in patients with severe SHPT undergoing HD.

Keywords:
Ankle Brachial Index; Cardiovascular event; Renal Dialysis; Hyperparathyroidism, Secondary; Vascular Calcification

Introdução

A calcificação vascular é um forte marcador prognóstico de mortalidade cardiovascular e total em pacientes em hemodiálise¹. A ocorrência deste processo pode ser tanto passiva quanto ativa, com a presença de calcificação de placas ateroscleróticas, lesão à parede do vaso devido à uremia, estresse oxidativo ou inflamação, e depende do equilíbrio entre indutores (sialoproteína óssea, fosfatase alcalina, osteocalcina, osteonectina, BMP-2) e inibidores da calcificação vascular (proteína GLA da matriz, osteoprotegerina, fetuina-A, pirofosfato, BMP-7)^2-4.

As células do músculo liso vascular podem se diferenciar em células do tipo osteoblasto, que produzem proteínas, colágeno e fosfatase alcalina e predispõem à deposição de hidroxiapatita na parede vascular, levando à rigidez vascular². Este processo ativo de alteração fenotípica é acionado pela ativação do fator de ligação central α-1 (Cbfa-1, do inglês core binding factor α-1) promovido pelo fósforo. O acúmulo de fósforo com a progressão da doença renal crônica (DRC) está diretamente envolvido na patogênese do hiperparatireoidismo secundário (HPTS)⁵. Além disso, o HPTS grave aumenta a renovação óssea, o que eleva ainda mais a fosfatemia pelo aumento da reabsorção óssea devido à atividade osteoclástica⁶. Ambos os fatores contribuem para a progressão da calcificação vascular.

Além da hiperfosfatemia, o PTH elevado está associado a várias outras alterações, como distúrbios do cálcio, aumento do produto CaxP, baixos níveis de vitamina D, e anemia. Estes fatores podem ser responsáveis pelo aumento da morbidade e mortalidade encontradas em pacientes com HPTS grave⁷. O depósito de cálcio na parede do vaso pode ser detectado por exame radiográfico. Adragão et al. (2012)¹⁰ sugeriram um escore de calcificação vascular simples (ECVS) semiquantitativo usando radiografias da pelve e da mão⁸ e o escore de Kauppila detecta calcificação da aorta lombar⁹. Todos estes métodos são preditores bem conhecidos de eventos cardiovasculares na população em diálise^8,9. Além disso, o índice tornozelo-braquial (ITB), uma ferramenta simples e barata, que pode ser realizado no exame físico, também pode ser aplicado para avaliar a rigidez do vaso. A doença arterial obstrutiva pode ser identificada por ITB baixo (<0,9), enquanto ITB alto (>1,3) tem sido associada à calcificação vascular devido à incompressibilidade arterial^10,11. Em pacientes em diálise, ITB baixo e alto foram relacionados a eventos e mortalidade cardiovasculares^10,12-14.

O objetivo deste estudo foi investigar o papel do ITB na predição de desfechos cardiovasculares em pacientes em hemodiálise com HPTS grave.

Materiais e Métodos

Este estudo prospectivo, observacional e de centro único avaliou 88 pacientes da clínica ambulatorial para distúrbio mineral ósseo da doença renal crônica (DMO-DRC) no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). O protocolo foi aprovado pelo comitê de ética local, de acordo com a Declaração de Helsinque. Incluímos pacientes maiores de 18 anos, em hemodiálise há pelo menos 12 meses, que apresentavam PTHi>1000pg/mL. Excluímos pacientes com doença óssea identificada (Paget, mieloma múltiplo, metástases) e fazendo uso de medicamentos que afetam o metabolismo ósseo ou a calcificação vascular (anticonvulsivantes, varfarina e corticosteroides). Pacientes com menos de 12 meses de acompanhamento também foram excluídos.

Analisamos dados clínicos e laboratoriais, radiografias e medição do ITB mensurados no início do estudo. Em relação aos testes laboratoriais, avaliamos cálcio sérico total (8,5-10,5mg/dL), fósforo (2,5-4,5mg/dL), fosfatase alcalina (65-300U/L), PTHi (ensaio imunométrico quimioluminescente de segunda geração, 12-65pg/mL), 25(OH) vitamina D (30ng/mL), albumina (3,6-4,8g/dL), proteína C reativa (0-5mg/dL), ferritina (28-365ng/mL), índice de saturação da transferrina (20-50%), hemoglobina (12-16g/dL) e bicarbonato (22-26mmol/L). O ITB foi determinado usando um esfigmomanômetro adequado para circunferências de braço e perna e um sonar-Doppler Medpej DF7001VN, sonda de 10MHz. O exame foi realizado no período interdialítico com o paciente em decúbito dorsal com as extremidades no mesmo nível do coração, após 10 minutos de repouso. Medimos a pressão arterial no braço sem fístula arteriovenosa e em ambos os membros inferiores. O ITB foi calculado dividindo a pressão arterial sistólica do tornozelo (PAS) / PAS braquial. Valores abaixo de 0,9 estão associados à doença arterial periférica, entre 0,9 e 1,3 são normais, e valores maiores que 1,3 estão associados à calcificação vascular e à incompressibilidade do vaso¹¹.

As radiografias foram analisadas por dois autores, mas o nome, resultados bioquímicos e valor de ITB dos pacientes foram ocultados no momento desta análise. Avaliamos o ECVS (escore de Adragão) por radiografias da mão e pelve. Cada filme foi dividido em 4 quadrantes e somente calcificações lineares foram consideradas na topografia do vaso. A presença de calcificação em cada quadrante contabilizou 1 ponto, com o escore total variando de 0 a 8 pontos⁸. A calcificação da aorta foi analisada pela radiografia lateral do abdome e calculamos o escore de calcificação da aorta abdominal (CAA) desenvolvido por Kauppila⁹, que avalia a calcificação na parede anterior e posterior da aorta na altura da primeira à quarta vértebra lombar (L1-L4); o comprimento da calcificação menor que 1/3 da vértebra recebeu 1 ponto, menor que 2/3 recebeu 2, e maior que 2/3 recebeu 3 pontos, com escore total de 0 a 24.

A população do estudo foi monitorada prospectivamente em regime ambulatorial entre Abril de 2012 e Outubro de 2019. Os desfechos cardiovasculares foram óbito, arritmia cardíaca (documentada por estudo eletrocardiográfico), infarto agudo do miocárdio (confirmado por cateterismo cardíaco), acidente vascular cerebral (diagnosticado por tomografia computadorizada do cérebro), ou calcifilaxia (confirmada por exames radiológicos e histopatológicos).

A análise estatística foi realizada utilizando o SPSS v24. Os dados são expressos como porcentagens ou média ± desvio padrão. Testes t de Student não pareados (variáveis contínuas) e testes Qui-quadrado (variáveis categóricas) foram usados para comparação entre dois grupos independentes. O ponto de corte do ITB foi calculado pela curva Receiver Operating Characteristic (ROC), e análise de sobrevida de Kaplan-Meier com teste de Log rank, seguido pelo Modelo de Regressão de Cox para predição de perigos e riscos. O valor de P<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Dos 88 pacientes, 46% eram homens e 50% tinham a cor da pele branca, com média de idade de 47,4±10,8 anos, e em hemodiálise há quase dez anos. As principais características clínicas e laboratoriais são mostradas na Tabela 1. A hipertensão foi a principal causa de doença renal, em 23% a causa era indeterminada, e apenas 2 pacientes tinham diabetes mellitus. Os pacientes estavam em hemodiálise intermitente (três sessões por semana), com concentração de cálcio no dialisato de 3,0mEq/L. Na admissão, 9% tinham histórico de fraturas, 100% dos pacientes estavam em uso de quelantes de fósforo (sevelâmer e/ou carbonato de cálcio), 61% em uso de análogos de vitamina D (12% usavam colecalciferol, 57% calcitriol e 3% paricalcitol), e 36% em uso de cinacalcet.

Tabela 1
Parâmetros clínicos e bioquímicos da população total

Parâmetros (N=88)	Média ± DP ou N (%)
Idade (anos)	47,4±10,8
Sexo (M)	40 (46%)
IMC (kg/m2)	24,1±4,8
Tempo de HD (meses)	117±54,2
Causas de DRC
Hipertensão	32 (36%)
Indeterminada	20 (23%)
Glomerulonefrite crônica	6 (7%)
DRPAD	5 (6%)
Pielonefrite crônica	5 (6%)
Diabetes	2 (2%)
Ca (mg/dL)	9,7±0,8
P (mg/dL)	5,8±1,2
PTHi (pg/mL)	1770±688,9
25OHVitD (ng/mL)	25,1±10,9
FA (UI/L)	1466,9±1156,2
Alb (g/dL)	3,8±0,5
Hb (g/dL)	10,9±2,1
HCO3 (mmol/L)	21,7±5,4
Mg (mg/dL)	2,2±0,5
IST (%)	28,2±13,6
Ferritina (ng/mL)	903,9±872,7
PCR (mg/L)	25,6±31,5
ITB	1,8±0,7

• IMC: índice de massa corporal; DRPAD: doença renal policística autossômica dominante; HD: hemodiálise; ITB: índice tornozelo-braquial; PTHi: paratormonio; FA: fosfatase alcalina; Alb: albumina; Hb: hemoglobina; IST: índice de saturação da transferrina; PCR: Proteína C reativa.

Todos os pacientes estavam na lista de paratireoidectomia, mas apenas 50% realizaram o procedimento cirúrgico. Onze por cento morreram antes do procedimento e 16% apresentaram doença coronariana ou disfunção cardíaca que contraindicavam a cirurgia. Durante o período de acompanhamento, todos os pacientes foram tratados com medicamentos (análogos de vitamina D, calcimimético, quelante de fósforo ou reposição de cálcio) de acordo com os resultados laboratoriais, enquanto aguardavam pela paratireoidectomia. Cabe ressaltar que o uso de calcitriol diminuiu, enquanto o calcimimético e o análogo seletivo da vitamina D aumentaram significativamente durante o acompanhamento.

O ITB médio no início foi de 1,8±0,7 (variando de 0,6 a 3,2) e apenas cinco pacientes apresentaram um ITB<0,9. Sessenta e cinco por cento dos pacientes apresentaram ITB>1,3. Na avaliação do escore de calcificação vascular baseada em filmes radiográficos simples de pelve e mão (ECVS ou Escore de Adragão), 66% dos pacientes apresentaram ECVS ≥ 3. Na avaliação do escore de calcificação vascular baseada na calcificação da aorta lombar por raio-X (escore CAA ou Kauppila), 45% dos pacientes apresentaram escore CAA ≥ 8.

Na avaliação de acompanhamento (51,6±24,0 meses), observamos: 11% de óbitos, 17% de IM não fatal, um AVC, e 3% de calcifilaxia. Entre as causas dos óbitos, uma foi morte súbita e as outras foram IM fatal.

Usamos a curva ROC para encontrar o valor de ITB mais preciso para prever eventos cardiovasculares e mortalidade. Um ITB de 1,6 apresentou AUC de 0,773 (95%IC 0,67-0,85, p=0,0001), com 92% de sensibilidade e 60% de especificidade para predizer eventos cardiovasculares, enquanto um ITB de 1,8 apresentou AUC de 0,840 (95%IC 0,75-0,90, p=0,0001), com 90% de sensibilidade e 63% de especificidade para predizer mortalidade cardiovascular (Figura 1). As curvas de Kaplan-Meier foram aplicadas para avaliar a ocorrência de eventos, comparando os grupos ITB≥1,6 versus ITB<1,6 ou ITB≥1,8 versus ITB<1,8 (Figura 2). O grupo ITB≥1,6 (p=0,029) teve significativamente mais eventos cardiovasculares, e os pacientes do grupo ITB≥1,8 (p=0,007) tiveram significativamente mais óbitos cardiovasculares. No Modelo de Regressão de Cox, a razão de risco para os eventos cardiovasculares foi de 9,7 (95%IC 1,26-75,0; p=0,03) no grupo ITB≥1,6. A razão de risco para a mortalidade cardiovascular foi de 9,9 (95%IC 1,25-78,4; p=0,03) no grupo ITB≥1,8. Após ajuste para idade e sexo, a razão de risco para eventos cardiovasculares foi de 8,9 (95%IC 1,17-69,0; p=0,035) no grupo ITB≥1,6, e a mortalidade cardiovascular foi de 12,2 (95%IC 1,51-99,7; p=0,019) no subgrupo ITB≥1,8.

Figura 1
Analise da curva de caracteristica de operacao do receptor (ROC) do indice tornozelo-braquial (ITB) para evento cardiovascular (ESQUERDA) e mortalidade cardiovascular (DIREITA).

Figura 2
Curvas de Kaplan-Meyer para ocorrencia de eventos cardiovasculares (ESQUERDA) comparando o grupo com indice tornozelo-braquial (ITB) abaixo de 1,6 versus grupo ITB acima de 1,6 e mortalidade cardiovascular (DIREITA) comparando o grupo ITB abaixo de 1,8 versus grupo ITB acima de 1,8. *Log Rank (Mantel Cox).

Com base nestas diferenças significativas nos desfechos cardiovasculares, analisamos as características clínicas, laboratoriais e de imagem de cada grupo classificado pelo ITB. Como foi demonstrado na Tabela 2, os pacientes com ITB≥1,8 apresentaram maior fosfatemia e tempo de HD, enquanto ambos os grupos apresentaram fosfatase alcalina mais elevada e maior calcificação vascular (ECVS≥3 e escore CAA≥8).

Tabela 2
Características basais de participantes do estudo de acordo com o ITB (Índice Tornozelo-Braquial)

	ITB < 1,6 (n=40)	ITB ≥ 1,6 (n=48)	Valor de p*	ITB < 1,8 (n=47)	ITB ≥ 1,8 (n=41)	Valor de p*
Idade (anos)	46,3±11,8	48,3±9,9	0,401	46,6±11,6	48,3±9,8	0,453
Tempo de HD (meses)	108,3±57,7	124,3±50,5	0,168	104,7±55,3	131,2±49,9	0,021
IMC (Kg/m2)	24,0±4,9	24,2±4,8	0,876	24,3±5,0	24,0±4,5	0,751
Ca (mg/dL)	9,6±0,9	9,7±0,8	0,624	9,6±0,9	9,7±0,8	0,533
P (mg/dL)	5,5±1,1	6,0±1,3	0,085	5,4±1,1	6,2±1,3	0,004
Mg (mg/dL)	2,1±0,6	2,3±0,4	0,276	2,2±0,5	2,3±0,4	0,484
25OH vit D (ng/mL)	29,3±13,9	25,8±7,4	0,143	29,0±13,1	25,5±7,4	0,144
FA (U/L)	1196,3±953,9	1692,4±1266,7	0,044	1232,5±926,2	1735,6±1334,8	0,041
PTHi (pg/mL)	1774,9±784,7	1765,9±606,2	0,952	1750,3±747,4	1792,5±623,5	0,776
Albumina (g/dL)	3,9±0,5	3,9±0,5	0,949	3,9±0,5	3,8±0,5	0,648
HCO3 (mmol/L)	22,0±5,3	20,9±6,4	0,438	22,1±5,2	20,6±6,5	0,267
IST (%)	30,2±13,2	26,6±13,9	0,239	29,4±12,6	26,8±14,8	0,384
Ferritina (ng/mL)	902,1±863,2	905,3±889,4	0,987	943,7±867,2	860,2±887,6	0,664
PCR(mg/L)	20,5±24,7	29,9±35,9	0,178	21,4±23,5	30,5±38,5	0,188
Hb (g/dL)	11,0±1,9	10,8±2,2	0,620	10,9±1,9	10,9±2,3	0,888
ECVS≥3	10(26%)	47(98%)	<0,001	17(36%)	41(100%)	<0,001

• HD: hemodiálise; IMC: índice de massa corporal; FA: fosfatase alcalina; PTHi: paratormonio; IST: índice de saturação da transferrina; PCR: proteína C reativa; Hb: hemoglobina; ECVS: escore de calcificação vascular simples (Adragão); CAA: escore de calcificação da aorta abdominal (Kauppila).
• ^*
  Teste T ou Qui-quadrado.

Discussão

Apesar de vários medicamentos estarem disponíveis para o tratamento de hiperparatireoidismo secundário, esta condição é altamente prevalente, especialmente em países em desenvolvimento onde sua gravidade é maior. De acordo com o estudo DOPPS II, 26,3% dos pacientes apresentam PTHi>300pg/mL¹⁵, enquanto esta prevalência atinge 51,4% na Argentina¹⁶. Na América do Sul há uma alta prevalência de hiperparatireoidismo grave (PTHi>1000pg/mL), chegando a 13,3% na Argentina e 10,7% no Brasil¹⁷. Com relação aos achados bioquímicos, o último censo brasileiro de diálise¹⁸, assim como dados da Europa, Estados Unidos e Japão^19,20, todos têm documentado consistentemente a alta prevalência de distúrbios minerais e hormonais, embora esses documentos não forneçam subanálise de PTH. Em comparação com estes dados, nossos pacientes com HPTS grave (PTHi>1.000pg/mL) apresentaram mais hiperfosfatemia e hipovitaminose D. Os altos níveis de PCR e ferritina encontrados em nossa população sugerem fortemente uma inflamação crônica. A associação de inflamação e acidose metabólica também desempenha um papel no osso ao reduzir a atividade osteoblástica, aumentar a osteoclástica e piorar o HPTS, pois aumenta a liberação de PTH, o número de receptores de PTH e a atividade deste hormônio em seus receptores, aumentando as complicações cardiovasculares e ósseas²¹.

Em nosso estudo, o tempo de HD foi um risco para o desenvolvimento de HPTS grave, exigindo paratireoidectomia²². Entre as principais causas de DRC terminal, a hipertensão foi a mais prevalente em nosso estudo. No entanto, apesar de o diabetes mellitus (DM) ser a segunda causa de disfunção renal no Brasil¹⁸, sua prevalência neste estudo foi baixa. Isto pode ocorrer pois pacientes diabéticos apresentam níveis 20-50% mais baixos de PTH e baixa remodelação óssea, seja por hiperglicemia (acúmulo de produtos finais da glicação), redução do fator de crescimento semelhante à insulina 1 (que estimula a proliferação de osteoblastos), aumento da esclerostina ou alterações hormonais (disfunção gonadal)²³.

A presença de calcificação vascular está associada a um alto risco de evento e mortalidade cardiovascular¹. A rigidez dos vasos aumenta a pós-carga, levando à hipertrofia ventricular esquerda (HVE), aumento da demanda miocárdica e subsequente disfunção diastólica e sistólica. Além disso, a doença coronariana e a redução da perfusão coronariana por HVE aumentam o risco de infarto agudo do miocárdio, disfunção cardíaca, arritmias e insuficiência cardíaca^24-26. A calcifilaxia ou arteriolopatia urêmica calcificante (CUA, do inglês calcific uremic arteriolopathy) é uma calcificação grave de pequenos vasos, como derme e arteríolas subcutâneas, e também pode determinar reduções no fluxo sanguíneo arteriolar e sérias complicações, levando a alta mortalidade e morbidade²⁷.

Para a medição do ITB, usamos o método com a melhor acurácia (sonar-Doppler). Segundo a American Heart Association, os valores normais para ITB estão entre 0,9 e 1,3; um ITB≥1,4 está relacionado à incompressibilidade vascular devido à calcificação vascular. Deve ser enfatizado que a presença de vasos rígidos não exclui lesões oclusivas, mas a doença estenótica não pode ser detectada pelo ITB¹¹. Em nosso estudo, a maioria dos pacientes apresentou rigidez vascular segundo o ITB, provavelmente devido à gravidade do HPTS e à alta prevalência da hiperfosfatemia. Apesar de vários estudos em que um ITB>1,3 demonstrou uma maior ocorrência de eventos cardiovasculares, em pacientes em diálise^10,12-14 ou não^28-32, não encontramos estudos em pacientes com HPTS grave. London et al. (2015)³³ demonstraram que a baixa renovação óssea estava relacionada à doença arterial periférica (DAP) e inversamente relacionada à paratireoidectomia (PTX). Além disso, esse estudo demonstrou que mais de 54% dos pacientes com ITB>1,4 haviam sido submetidos a PTX, e esse fato pode sugerir o aumento da calcificação vascular em pacientes que apresentaram PTH elevado.

É bem conhecido que o ITB<0,9 está associado à DAP e que valores decrescentes estão relacionados com a gravidade da doença, pois pacientes com ITB<0,4 apresentam DAP grave³⁴. No entanto, o mesmo não ocorre com o ITB elevado, pois se sabe que está relacionado com a incompressibilidade do vaso, mas não há graduação de gravidade. Como a prevalência do ITB>1,3 em nosso estudo foi muito alta, avaliamos se pacientes com valores de ITB mais altos apresentaram mais desfechos. A curva ROC definiu o valor de ITB≥1,6 como o melhor preditor de evento cardiovascular e ITB≥1,8 um preditor de mortalidade cardiovascular. Estes achados sugerem que quanto maior a rigidez dos vasos, maior a gravidade do desfecho cardiovascular.

Em 2004, Adragão et al.¹⁰ avaliaram pacientes em diálise, independentemente do nível de PTH, e sugeriram um método simples para avaliar a calcificação vascular pela presença de depósito de cálcio nos vasos de cada quadrante nas radiografias de mão e pelve, com o máximo de 8 pontos⁸. Estes autores demonstraram a associação deste escore com eventos cardiovasculares quando o ECVS foi ≥3. A observação de depósitos lineares de cálcio em pequenos vasos, como na mão, um local geralmente resistente à aterosclerose, indica uma calcificação média³ e consequentemente uma maior rigidez vascular. Em nosso estudo, quase todos os pacientes com ITB≥1,6 tinham ECVS≥3 e escore CAA≥8. Usando o sonar-Doppler, a incompressibilidade causada pelos depósitos de cálcio na parede vascular, visualizada nas radiografias da aorta, pelve e mãos, pode ser examinada à beira do leito. Também encontramos uma forte correlação positiva entre o ITB e o ECVS, em acordo com Adragão et al. (2012)¹⁰. Eles demonstraram que um ITB>1,3 estava associado à calcificação das artérias periféricas e distais e a um aumento do risco de mortalidade cardiovascular e total dos pacientes.

Quando analisamos os grupos de acordo com o ITB, ambos os grupos ITB≥1,6 e ITB≥1,8 apresentaram fosfatase alcalina mais elevada. A elevação deste marcador de atividade osteoblástica pode refletir o aumento na renovação óssea promovida pelo PTH elevado, que estimula tanto a formação como a reabsorção óssea e pode estar associado ao aumento do efluxo de fósforo e cálcio para o sangue³⁵. As fraturas também podem aumentar os níveis deste biomarcador³⁶, mas em nosso estudo não houve diferença em pacientes com fraturas entre grupos. Entretanto, estudos já demonstraram que o aumento da fosfatase alcalina tecidual inespecífica pode estar relacionado à calcificação vascular, já que o pirofosfato, inibidor da calcificação vascular, pode ser degradado pela fosfatase alcalina tecidual, contribuindo assim para a deposição de hidroxiapatita e, consequentemente, para a calcificação arterial^3,4,37.

Observamos também que a hiperfosfatemia apresentou uma diferença significativa no grupo ITB≥1,8, sugerindo o papel do fósforo na fisiopatologia da calcificação vascular³, aumentando a expressão de Runx-2 e a diferenciação de células do músculo liso vascular em células semelhantes ao osteoblasto. O estudo NEFRONA³⁸ demonstrou que um ITB>1,4 está relacionado à HD e à hiperfosfatemia. Vários autores encontraram uma correlação positiva entre o fósforo sérico e a calcificação vascular, sendo ambas variáveis também associadas a eventos cardiovasculares^1,39,40. A associação do ITB elevado com o tempo de HD encontrada neste estudo também foi observada por outros autores^33,40, sugerindo que pacientes expostos a distúrbios minerais por longo período de tempo podem desenvolver maior rigidez.

Nossa população de estudo foi composta por pacientes com hiperparatireoidismo muito grave e consequentes distúrbios ósseos e extraesqueléticos. A prevalência de calcificação vascular nesses pacientes foi bastante alta e detectada por uma ferramenta amplamente disponível e de baixo custo, como o sonar-Doppler. Segundo nosso conhecimento, este foi o primeiro estudo a avaliar o ITB como preditor de desfecho cardiovascular em pacientes em hemodiálise com hiperparatireoidismo grave. Mostramos que pacientes com ITB≥1,6 demonstraram um risco nove vezes maior de apresentar um evento cardiovascular, enquanto pacientes com ITB≥1,8 apresentaram um risco doze vezes maior de óbito cardiovascular. Esta informação deve ser considerada ao escolher uma terapia. Como afirmado anteriormente, o HPTS grave é uma realidade em muitos países ao redor do mundo, seja pela dificuldade em adquirir os medicamentos ou realizar a paratireoidectomia em centros especializados. Além disso, estudos futuros podem avaliar se níveis mais elevados de ITB podem representar diferentes graus de gravidade, como já ocorre com níveis baixos de ITB.

A principal limitação do presente estudo foi o desenho observacional de centro único, com um número relativamente pequeno de pacientes. Além disso, utilizamos apenas os testes laboratoriais disponíveis na prática clínica e não fomos capazes de avaliar biomarcadores, como o FGF-23 ou a fetuína A, que forneceriam mais informações sobre a fisiopatologia da calcificação vascular.

Em conclusão, o presente estudo mostrou que o uso do ITB por sonar-Doppler pode proporcionar melhor conhecimento sobre a prevalência de calcificações vasculares em HPTS grave, bem como desfechos clínicos. Sugerimos que esta simples ferramenta de diagnóstico seja usada como preditor de eventos cardiovasculares e mortalidade, especialmente em doentes com ITB≥1,6 em pacientes em HD com HPTS grave. Esta ferramenta fácil e relativamente econômica pode contribuir para a decisão terapêutica e ajudar a selecionar os pacientes que devem ser priorizados para a paratireoidectomia.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Maio 2021
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2021

Histórico

• Recebido
  02 Out 2020
• Aceito
  23 Mar 2021